« Les Infections sexuellement transmissibles et leur retentissement sur la santé de la reproduction » Dispositif dappui nutritionnel aux PVVIH et leurs

« Les Infections sexuellement transmissibles et leur retentissement

sur la santé de la reproduction »

Dispositif d’appui nutritionnel aux PVVIH et leurs familles: stratégies et mise en ouvre d’un

programme opérationnel

Dr Gilles RaguinDr Aldo Trylesinski

Vendredi 1 Décembre 2006

DIPLÔME UNIVERSITAIRE

SOMMAIRE

IntroductionIntroduction Épidémiologie et impact socialÉpidémiologie et impact social La physiopathologie de la dénutritionLa physiopathologie de la dénutrition PrésentationPrésentation

Syndrome cachectique et le retard de la croissance

Les déficits des micronutriments Le syndrome de Lipodystrophie

Évaluation Évaluation TraitementsTraitements

INTRODUCTION

Fréquentes

La physiopathologie de la dénutrition est multifactorielle

Associes a une évolution clinique défavorable

Il faut identifier 3 différents types de entités:

Le syndrome cachectique: perte >10% poids idéal, avec fièvre et diarrhée >30 j; (Serwadda 1985) et le retard de la croissance


Les Perturbations Nutritionnels au cours de l’infection à HIV/AIDS:

SOMMAIRE

Introduction Épidémiologie et impact socialÉpidémiologie et impact social La physiopathologie de la dénutritionLa physiopathologie de la dénutrition PrésentationPrésentation




Dans le pays du sud la malnutrition protéino-énergétique était déjà endémique, l'épidémie VIH/SIDA la encore aggravée.

Selon un récent rapport de la FAO (30 octobre 2006):

854 millions de personnes sont sous alimente dans le monde (<1900 cal/jour) dont 820 millions dans les PVD (vs 823 en 1990). Cette situation est encore plus grave en Érythrée, Liberia, Burundi, Sierra Leone et la République du Congo (du à la guerre).

En diminuant les revenus des familles, en augmentant la part des ménages alloués aux soins médicaux (ce qui diminue la portion consacrée aux autres dépenses telles que la nourriture), le VIH/SIDA contribue à l'insécurité alimentaire des ménages.

EPIDEMIOLOGIE ET SOCIOLOGIE (1)

Du fait de leurs infections, les personnes vivant avec le VIH (PVVIH) ont souvent des besoins énergétiques accrus, et des difficultés dans l'ingestion et la digestion des aliments.

La Faim n’est pas seulement la conséquence de la pauvreté elle est aussi l’une des causes

Dans ce contexte spécifique, il devient important de considérer la nutrition comme une composante essentielle du suivi des PVVIH.

EPIDEMIOLOGIE ET SOCIOLOGIE (2)

INFECTION A VIH ET SECURITE ALIMENTAIRE

ADULTE MALADE DU VIH

CAPACITE TRAVAIL REDUITE

ACTIVITE DE REMPLACEMENTNECESSAIRE

INFECTION A VIH ET SECURITE ALIMENTAIRE

DIMINUTION ACCRUE DES RESSOURCES DU MENAGE,

INCAPACITE PAIEMENT LOYER, REDUCTION TAILLE PROPRIETE OU EVICTION ENFANTS PAR LE VEUF

MIGRATION DES FEMMES

INSECURITE ALIMENTAIRE

SOMMAIRE





nutritionaldeficiencies

Acute phase response

Organ-specific manifestations

Apports alimentaires absorption/diarrhée besoin énergétiques excretion NAIDS

Behaviour

Pathogenicity

InfectionsFriis et al 2005

Acute and Chronic malnutrition-food

• Augmentation du stress oxydatif,• Accélération de la réplication VIH• Immunodépression accentuée• Évolution rapide de la maladie• Morbidité accrue

Cercle vicieux malnutrition et VIH/SIDA (Semba et Tang, 1999)

Viral replication and energy utilization

Dietary intake

Wasting/growthfailure

Viral replication

Energy shunt

Acute phase reactants

cell turnover

cytokine elaboration

Secondary infections

Viral suppression improves growth and body composition abnormalities

Large studies detect improvements in growth (wt>ht) attributable to protease inhibitor use (Buchacz 2001, European Collaborative 2003)

Improvements in ht and wt gain, are greatest among “responders” (Purswani 1999, Melvin 1997, Miller 2001,Verweel 2002)

Improvements in gut absorption also reported (Canani 1999)

Dietary intake is stable with ART (Miller 2001).

12-month growth velocity(cm/yr) vs HIV viral load (HIV RNA copies/ml) performed in HIV-infected children (n=42)

Growth velocity is inversely related to viral load

Arpadi 2000

SOMMAIRE



Les déficits des micronutrientes Le syndrome de Lipodystrophie


By age 1y >50% of HIV-infected children have growth failure

K-M estimates of the proportion of Congolese infants (HIV-infected uninfected and control) > -2.0 z-score for length for age (Bailey et al 1999)

Ugandan infants with low wt. in the 1st year of life had a 5-fold increase in risk of death by age 25 mos. (Berhane 1997).

JEJUNUM NORMAL

JEJUNUM d’un patients atteint d’un le SIDA avec une ATROPHIE des VILLOSITES et une HYPERPLASIE des CRYPTES

Types des DénutritionTypes des Dénutrition

Protein

Fat

Carbohydrates

Protein

Fat

Carbohydrates

Water-soluble vitaminsFat-soluble vitaminsMinerals and trace

elements

Water-soluble vitaminsFat-soluble vitaminsMinerals and trace

elements

Macronutrients Micronutrients

Diouf et al on décrit une dénutrition chez 20% des 205 pts sous ARV suivis à Dakar

Malnutrition-infection complex

Macro-micronutrientdeficiencies

Acute phase response

Organ-specific manifestations

intake absorption requirements excretion NAIDS

Behaviour

Pathogenicity

Infections

Friis 2005

VIH ET ETAT NUTRITIONNEL

MALABSORPTION DES LIPIDES

Pre-HAART: stéatorrhée chez 40-60% des enfants et des adultes

Absorption diminuée des nutriments et vitamines liposolubles

MALABSORPTION DES GLUCIDES

Pre-HAART: malabsorption des glucides chez 25% des enfants

Intégrité intestinale dépend de Vit A et du Zinc, donc cercle vicieux

Métabolisme dans le VIH/SIDA

Modifications de la synthèse des protéines (celles impliquées dans l’immunité, foie, muscle)

Changements endocriniens L’infection à VIH augment les besoins

énergétiques: VIH asymptomatique(10-15%) SIDA (20-30%) Infection opportuniste > 50% et même jusqu’a 100% chez l’enfant

Micronutrients and HIV infection

viral load

HIV+ HIV+++

CD4

Oxidativestress

NAIDS

InfectionsMicronutrientdeficiencies

H. Friis

Selected Micronutrients & Their Function

PRE-HAARTSignificativement plus bas chez les pts HIV+ vs HIV-:

Selenium plasmatique Zinc. Vitamin B12 Vitamin C Vitamin A; diminue chez:

Homosexual hommes: 2–11% IVDU: 15% Femmes enceinte dans des pays du sud: 30–60%

Beta-carotene et/ou carotenoids total

L’interprétation est difficile car au cours des maladies aigue les micronutriments vont migrer entre les différents secteurs de l’organisme par exemple: le zinc et le rétinol plasmatique vont diminue pendant la phase de réponse aigue alors le cuivre et la ferritine vont augmenter.

D ’autre part la plus part des pts évalues dans ces études avaient une IO et ne nous disposons pas d’autres info sur d’autres infections

Post-HAART

Sélénium, Zinc et Fer plasmatique diminue chez des pts avec CD4<250mm3 et amélioration sous HAART

Vitamine B12 et folâtes: moindres chez les pts sous HAART Vitamine E: 30% Vitamines A: 82%

Vitamin A et croissance

Villamor et al 2002

Zinc par voie orale chez des enfant infectées avec le VIH en Afrique du Sud

Zinc 10 mg/jour vs placebo x 6 mois

Réductions de la diarrhée et la pneumonie

Pas de différences sur la croissance

Pas de différences sur les CD4 ou CV

Bobat 2006

MicronutrimentsConsensus de Durban

Les apports quotidiens en micronutriments aux quantités recommandées doivent être assurés chez les adultes et les enfants à travers une alimentation diversifiée, des aliments fortifiés des suppléments en micronutriments si nécessaire.

Les recommandations de l’ OMS concernant la vitamine A, le zinc, le fer, les folates, et les diverses supplémentations en micronutriments demeurent inchangées

Les suppléments en micronutriments ne sont PAS une alternative au traitement global du sida incluant les ARV.

Il y a un besoin d’études complémentaires permettant de

mieux comprendre les liens entre supplémentation en micronutriments et bénéfices possibles pour la santé des PVVIH.

Conclusions temporaires sur l’impact des Suppléments en Multiple Micronutrient (MM) dans l’infection par le VIH

(Andrew Tomkins, Chair SCN HIV/AIDS Working group)

La malnutrition en micronutriments survient au cours du VIH/SIDA et plusieurs des éléments concernés ont un rôle clef dans l’immunité et la réparation tissulaire (e.g Vit A, béta carotène, vitamines C, D et E, zinc and sélénium)

Les suppléments améliorent la prise de poids chez la femme enceinte, le résultat de la grossesse (petit poids de naissance, mortinatalité ), et ralentissent la progression de la maladie

Les résultats cliniques ne dépendent pas seulement de l’amélioration du nombre de CD4

3 suppléments en MM de compositions différentes ont été évalués

La formulation optimale n’est pas encore connue

STRESS OXYDATIF

•• déséquilibre entre pro-oxydants and anti-oxydants déséquilibre entre pro-oxydants and anti-oxydants entraînant une suroproduction d’intermédiaires entraînant une suroproduction d’intermédiaires d’oxygène actif (ROIs): radicaux superoxydés, radicaux-d’oxygène actif (ROIs): radicaux superoxydés, radicaux-OH, peroxyde d’hydrogène, etc...OH, peroxyde d’hydrogène, etc...

•• surproduction de radicaux libres altère membranes surproduction de radicaux libres altère membranes cellulaires, DNA, et augmente la réplication viralecellulaires, DNA, et augmente la réplication virale

•• principaux antioxydants d’origine alimentaire : principaux antioxydants d’origine alimentaire : caroténoïdes, vitamine E, vitamine C, séléniumcaroténoïdes, vitamine E, vitamine C, sélénium

Prévalence et conséquences métaboliques des lipodystrophies associées au Tx ARV chez des sujets Africains infectés par le VIH (1)

La prévalence des lipodystrophies (LD) chez les pts VIH sous HAART en Afrique Sub-saharienne est inconnue

L’étude est réalisée chez 571 pts rwandais traités par HAART (81,6 % des patients ont bénéficié d’un traitement associant: NVP/3TC/d4T x 6 mois

Les lipodystrophies ont été observées chez 34 % des pts avec une prévalence de 69,8 % chez ceux qui étaient traités par HAART > 17 mois

Le cholestérol total était : plus élevé dans le groupe LD VIH+ : 3,6 [1,38] mmol/l que dans le groupe non-LD VIH+ : 3,19 [0,65] mmol/l (p < 0,005) que dans le groupe VIH négatif :3,13 [0,70] mmol/l (p < 0,0005)

Une glycémie à jeûn anormale (> 5,6 mmol/l) était observée : chez 18 % des patients LD VIH+ chez 16 % des patients non-LD VIH+ chez 2 % des patients VIH négatif (p < 0,01 et p < 0,05 versus LD et non-LD

respectivement)

E Mutimura et al. 8th IWADRL HIV, 2006, poster # 28

HAARTTC

(HIV + Lipo)

TG

(HIV + Lipo)

WIR ratio

(HIV + Lipo)Glucose

d4T, 3TC, NVP

AZT, 3TC, NVP

AZT, 3TC, EFV

d4T, 3TC, EFV

No HAART,

HIV neg.

3,47 (1,48)++

4,09 (1,24)++

3,96 (0,96)

3,96 (1,79)

3,13 (0,70)

1,36 (0,53)

1,39 (0,36)

1,23 (0,57)

1,47 (0,32)

1,16 (0,38)

0,98 ± 0,04+++

0,98 ± 0,04+++

0,99 ± 0,03+++

0,99 ± 0,04+++

0,84 ± 0,05

4,93 ± 0,75++

4,79 ± 0,76

4,80 ± 0,65

4,58 ± 0,87

4,44 ± 0,49

P value for trend < 0,0001 0,027 < 0,0001 0,003

Caractéristiques métaboliques selon les différentes combinaisons d’antirétroviraux

Les données exprimées en moyenne ± SD ou médiane [IQR] +++ p < 0,0005 ++ p <0,005 + p < 0,05 versus le groupe no-HAART

Prévalence et conséquences métaboliques des lipodystrophies associées au traitement antirétroviral chez

des sujets Africains infectés par le VIH (2)

E Mutimura et al. 8th IWADRL HIV, 2006, poster # 28

Prevalence of lipodystrophy after at least 1 year of WHO first-line ART in Rwanda

MethodsMethods 2 MSF HIV centres in Kigali, Rwanda between 12 MSF HIV centres in Kigali, Rwanda between 1stst October 2005 and 20 October 2005 and 20thth

February 2006 February 2006 On WHO first-line HAART for >1 year On WHO first-line HAART for >1 year Assessed for lipodystrophy using a Lipodystrophy-Case-Definition-Study-Assessed for lipodystrophy using a Lipodystrophy-Case-Definition-Study-

based questionnaire (? Validated) and clinical examinationbased questionnaire (? Validated) and clinical examination

ResultsResults 226 patients were assessed

• d4T/3TC/NVP (n=187)• d4T/3TC/EFV (n=20)• AZT/3TC/NVP (n=13)• AZT/3TC/EFV (n=6)

Van Griensven J, et al. XVI International AIDS Conference 2006; #WEPE0140

Prevalence of lipodystrophy after at least 1 year of WHO first-line ART in Rwanda

Body fat changes were clinically confirmed in 56 patients (24.8%):• lipoatrophy in 24 patients (11.8%)• mixed patterns in 23 patients (10.7%)• lipohypertrophy in 9 patients (4.5%)

Results Females were more likely to have lipodystrophy (p=0.01) Use of d4T was significantly associated with lipodystrophy (p=0.04),

particularly lipoatrophy (p=0.02) No association of lipodystrophy/lipoatrophy was seen with clinical or

immunologic parameters, age or time on HAART

Van Griensven J, et al. XVI International AIDS Conference 2006; #WEPE0140

Lipodystrophie chez: 2,4% des pts naïves, 23,3% HAART sans IP et 75% avec IP

N= 4695 pts

Adherence to HAART declines with the development of lipodystrophy

Adherence rate according to time since self-reported of morphological alterations

100

92

82

75

0

8

18

25

0 - 6 months 6 - 12 months 12 - 24 months > 24 months

Adherents Non adherentsN=83 pts

Definition of treatment adherence: Having missed one or more dose of antiretroviral drugs during the preceding week

Time since self-reported morphological alterations

Adherence rate declining by 7 to

9% per year

Guaraldi G et al. HIV Clin Trials 2003;4(2):99-106

Ad

her

ence

rat

e

Consequences

SOMMAIRE





1. définir l’état nutritionnel

2. décrire les bonnes techniques de mesure du poids, de la taille et des circonférences savoir utiliser les instruments de mesure de l’état nutritionnel

3. prendre correctement le poids, la taille, les circonférences du corps de la personne

4. apprécier / apprécier l’état nutritionnel anthropométrique et clinique

Évaluation de l’état Nutritionnelle

Causes of Death in Cohorts

Entebbe CohortDeaths (Rate/100PY)

Post-Antiretroviral Therapy: DART

Deaths (Rate/100PY)

Specific HIV-related causes 118 (17.9) 27 (1.5) Cryptococcus 64 (9.7) 4 (0.2) Cryptosporidium 18 (2.7) 2 (0.1) TB 16 (2.4) 10 (0.5) HIV-related malignancy 11 (1.7) 6 (0.3) Other (bacteremia, CMV,

severe anemia) 9 (1.4) 5 (0.3)

Syndrome likely HIV related 176 (26.7) 18 (1.0) Wasting (± diarrhea) 111 (16.9) 1 (0.1) Febrile event 48 (7.3) 12 (0.7) Neurologic event 17 (2.6) 5 (0.3)

Cause not HIV related 4 (0.6) 6 (0.3)

Unknown cause 82 (12.6) 11 (0.6)

Total deaths 380 (57.7) 62 (0.3)

Munderi P, et al. IAC 2006. Abstract THLB0208.

Weight (kg) S-Crea (mg/dl)

Weeks from ART initiation

• Weight increase up to week 48 but stabilisation thereafter

0

.01

.02

.03

.04

.05

0

1

2

3

4

5

6

7

0 4 12 24 36 48 60 72 84 96

.06

.07

Reid AJC, et al. XVI International AIDS Conference, 2006; #THAB0105.

Weight DART Trail

Tour de taille : analyse descriptive et association avec les paramètres métaboliques chez des hommes VIH+

L’augmentation du tissu adipeux viscéral (VAT= est associé dans la population générale aux maladies métaboliques et cardiovasculaires

Cette étude explore la relation entre le tour de taille et les variations du VAT

Étude rétrospective chez 319 patients dont 265 étaient sous HAART de manière prolongée

Résultats de l’étude :• l’analyse complète des données est réalisée chez 164 patients• dans ce groupe, le tour de taille est corrélé avec

Age (r = 0,195 ; p = 0,012), PAS (r = 0,17 ; p = 0,03) et PAD (r = 0,265 ; p = 0,001), CT (r = 0,182 ; p = 0,02), le taux de triglycérides (r = 0,212 ; p = 0,006) et le

ratio CT/HDL (0,218 ; p < 0,0001), HOMA (r = 0,339 ; p < 0,0001), sous-groupe ayant bénéficié d’un DEXA

la masse grasse tronculaire (r = 0,660 ; p < 0,0001) le pourcentage de graisse tronculaire rapporté à la totalité de la masse grasse

tronculaire (r = 0,585 ; p < 0,0001)

J Falutz et al. 8th IWADRL HIV, 2006, poster # 74

COMMENT EVALUE- T-ON L’ETAT NUTRITIONNEL

Plusieurs méthodes sont utilisées pour évaluer l’état nutritionnel de la personne humaine.

On distinguera l’évaluation de l’état nutritionnel par:

l’anthropométrie, la clinique, l’évaluation de l’état nutritionnel par les données biochimiques.

Dans le cas de cette formation, nous mettrons l’accent sur l’utilisation des données anthropométriques et cliniques

Évaluation de l’état nutritionnel par les mesures anthropométriques

Appréciation de la forme à partir de l’indice de masse corporelle (IMC)

Les mesures anthropométriques sont une importante méthode d’appréciation objective de l’état nutritionnel.

la taille et le poids sont 2 paramètres employés pour évaluer tant la

croissance et le développement des enfants que les excès et les déficits pondéraux chez les adultes

Les tables du poids et de la taille constituent un instrument de travail très utile pour les nutritionnistes, les endocrinologues et tout autre spécialiste de la santé. La table du poids et de la taille de la compagnie d’assurance-vie La Métropolitaine est la plus couramment utilisée en clinique.

Le poids et la taille décrivent la forme extérieure du corps. Ces paramètres permettent la construction d’indices de la masse relative. C’est le cas de l’Indice de Masse Corporelle (IMC) qui utilise

Le Poids

Poids usuel du sujet connu: Le poids est pris chez le malade déshabillé le plus possible, pieds nus, sur une balance bien tarée.

Calcul du pourcentage de perte de poids

% de perte de poids = Poids Usuel -Poids Actuel x 100

Poids Usuel

Lorsque le poids usuel n’est pas connu, il est possible de déterminer le poids théorique à partir de la taille grâce à la formule de Lorentz décrite ci-dessous

PIT = poids idéal théorique (kg)T = taille (cm)k = 2 chez la femme k = 4 chez l’homme

PIT = T – 100 -T-150

K

IMC (kg /m2) État nutritionnel

≥ 30 Obésité

25 – 29,9 Surpoids

18,5 – 25 Normal

17,0 – 18,49 Maigreur légère (degré 1)

16,0 – 16,99 Maigreur modérée (degré 2)

< 16 Maigreur grave (degré 3)

Classification de l’état nutritionnel en fonction de l’IMC

Cet indice est aujourd’hui adopté par l’OMS pour apprécier l’état nutritionnel dela personne (la normale est entre 18 et 25).

Ainsi, l’IMC permet la classification de l’état nutritionnel des adultes De cet indice, découle l’attribution de l’état nutritionnel

Évaluation de l’état nutritionnel par la composition du corps

La masse corporelle est constituée de : masse maigre masse adipeuse dont

• 83 % de lipides• 15 % d’eau • 2 % de protéines

Comment mesure-t-on ces compartiments pour apprécier l’état nutritionnel d’un individu ?

Pour des raisons pratiques, nous nous appuierons sur la circonférence brachiale et celle du mollet.

Technique de mesure de la circonférence brachiale

La mesure de la circonférence brachiale est prise au milieu du bras semi fléchi non contracté, à mi-chemin entre l’acromion et l’olécrâne. .

CB (cm) ETAT NUTRITIONNELHomme Femme

< 23 < 22 Malnutrition

< 20 < 19 Malnutrition sévère

< 17 < 16 Malnutrition extrême

Les valeurs normales en moyenne: 29,5 cm chez l’homme et 28,5 cm chez la femme

Circonférence du molletLa circonférence du mollet (CM) : évalue la masse musculaire. Une CM inférieure à 31 cm est un signe de dénutrition Les circonférences du mollet et du bras évaluent la masse musculaire

Données anthropométriques et interprétation chez les enfants

Etat nutritionnel Poids / taille en Z Scores

P/T en % de la médiane

Périmètre brachial

Malnutrition aiguë modérée

-3 et < -2 Entre 70 et < 80% Entre 110 et < 125 mm

Malnutrition aiguë sévère

< - 3 ou oedèmes < 70 % ou oedèmes < 110 mm ou oedèmes

Malnutrition aiguë globale

< - 2 ou oedèmes < 80 % ou oedèmes < 125 mm ou oedèmes

Indice Poids pour Taille: C’est le rapport du poids de l’enfant sur le poids d’un enfant de même taille que celui dont le poids est mesuréIndice Poids pour Age: C’est le rapport du poids de l’enfant sur le poids d’un enfant de même âge que celui dont le poids est mesuréIndice Taille pour Age: C’est le rapport de la taille mesurée chez l’enfant observé sur la taille de référence d’un enfant de même âge sur la table

Signes cliniques d’une malnutrition chez la personne humaine

TISSUS / ORGANES SIGNES

Cheveux Cheveux ternes, secs, clairsemés, fins, droits et faciles à arracher.

Taches plus pâles ou plus foncées dans la chevelure

Visage Visage enflé, joues foncées, cernes autour des yeux.

Peau rugueuse ou squameuse sur le nez et les lèvres.

Hypertrophie des glandes parotides

Yeux Yeux ternes.

Membranes sèches, trop pâles ou au contraire trop rouges

Tâches grises triangulaires et brillantes sur la conjonctive, commissure des paupières rouges et fendillées.

Anneau injecté de sang autour de la cornée.

Lèvres Rouges et gonflées, surtout aux commissures.

Langue Gonflée, pourpre, irritée, présentant des ulcères enflés et des papilles anormales.

Signes cliniques d’une malnutrition chez la personne humaine

TISSUS / ORGANES SIGNES

Dents Manquantes ou déchaussées, cariées ou marquées de taches foncées.

Gencives spongieuses, saignant facilement.

Cou Hypertrophie de la glande thyroïde.

Peau Sèche, squameuse, gonflée, d’aspect tendu, marquée de taches pâles ou foncées rappelant parfois des ecchymoses.

Ongles Bombés, cassants, striés.

Aspect physique Muscles atrophiés, jambes arquées ou cagneuses, protubérance sur les côtes, articulations enflées.

Organes internes Rythme cardiaque supérieur à 100,

Hypertrophie du cœur, arythmie, hypertension ;

Hypertrophie du foie et de la rate ;

hémorragies musculo - squelettiques.

Système nerveux Irritabilité et confusion d’esprit, sensations de brûlure ou de picotement dans les mains et les pieds, troubles de l’équilibre et affaiblissement des réflexes rotuliens et achilléen.

Principales manifestations cliniques du SIDA retrouvées chez l’Africain

MANIFESTATIONS FREQUENCE

Amaigrissement > 10 % 80 – 100 %

Fièvre prolongée > 1 mois 60 – 90 %

Diarrhée chronique > 1 mois 40 – 80 %

Candidose orale 40 – 60 %

Toux 35 – 45 %

Prurigo 40 – 50 %

Dysphagie 25 – 40 %

Prurit 20 – 40 %

Dyspnée 15 – 30 %

Lymphadénopathie généralisée 15 – 30 %

Zona 10 – 20 %

Analyse de laboratoires

Des modifications du métabolisme des protéines constituent l’expression biologique de la malnutrition protéino - calorique.

L’évaluation de la masse protéique viscérale peut se faire au moyen du dosage de certains constituants plasmatiques ou urinaires, de la numération des lymphocytes et de l’épreuve d’hypersensibilité cutanée.

D’après les normes utilisées dans la plupart des programmes cliniques de support nutritionnel,

Taux d’albumine sérique: 3,5 à 3 g / 100 ml: carence légère. 3,0 à 2, 5 g / 100 ml: carence moyenne < 2,5 g/100 ml: carence grave.

Définition du syndrome métabolique

Définition de l’ATP-III ; au moins 3 critères parmi les suivants :

Tour de taille > 88 cm chez la femme et > 102 cm chez l’homme Triglycérides > 1,7 mmol/l HDL-c : > 1,29 mmol/l chez la femme et > 1,04 chez l’homme Glycémie > 6,1 mmol/l Pression artérielle > 130/85 mmHg

Définition de l’IDF (International Diabetes Federation)

Tour de taille > 80 cm pour la femme et > 94 cm pour l’homme Plus au moins 2 des signes suivants :

TG ≥ 1,7 mmol/l HDL-c > 1,29 mmol/l chez la femme et < 1,03 mmol/l chez

l’homme Glycémie à jeûn ≥ 5,6 mmol/l Pression artérielle ≥ 130/85 mmHg

SOMMAIRE





PRISE EN CHARGE PRATIQUE Information grand public

Information patient et entourage

Règles d’hygiène

Grossesse et enfants

Rôle du diététicien (ne)

• Entretien • Coordination: unité de soin et service de diététique• Prévention de la découverte de la maladie• Approche psychosocial• Le soutien nutritionnel est bénéfique pour le retour à l’autonomie• Accélérer la récupération au cours des IO• Prévenir la déshydratation • Prise en charge de l’amaigrissement

PRISE EN CHARGE PRATIQUE

Prise en charge de l’amaigrissement

1. Apport énergétique : 40-45 Kcal/jour/kg

2. Apport protéique: 1,5 à 2 g/jour/kg

3. Variété des apport permettent une couverture des besoins en vitamines et minéraux

4. Corriger seulement les carence avérées

5. Enrichir les plats

6. Utiliser des aliments à densité énergétique élevé

7. Fractionner les repas

8. Présentation agréable

PRISE EN CHARGE PRATIQUE

En cas de nausées et vomissement:

1. Manger avec appétit sans obligation des respecter des horaires

2. Avoir toujours sur soi des collations

3. Ne pas forcer lors des nausées intenses

4. Éviter les odeurs de cuisine

5. Utiliser des produits déjà cuisines

6. Privilégier des repas en petites quantités

7. Privilégier les produits laitiers

8. Enrichir les préparations

9. Privilégier les protéines animales

10. Privilégier les produits d’origine végétal

11. Utiliser des produits facile à transporter

12. Boissons++++

Quelques plats africains

Sakasaka Tô Dakatine Ndole Poulet Yasa Tiepdiem

Enhancement of growth associated with combination ART

No or monotherapy

Combination Therapy

P-value

Mean z score(SE)

Mean z score (SE)

Height

Mild/mod -1.13(.07) -0.69 (.05) <.001

Severe -2.1 (.17) -0.354(.31) <.001

Weight

mild/mod -.89(.05) -0.91(.19) <.001

severe -2.7(.19) .23 (.23) <.001European Collaborative Study 2003

ARV et Etat nutritionnel

La prise des ARV peut améliorer le statut nutritionnel: Les enfants traités avec les NRTI montrent un gain

temporaire de poids et une croissance linéaire. La réduction de la charge virale a un effet positif sur la croissance des enfants

Chez les adultes, un gain de poids durable et une augmentation de l’IMC ont été associés à la thérapie ARV.

La réduction de la prévalence de l’anémie et de la carence en micronutriments (vit B12, folate, sélénium et zinc) ont été observées.

IFPRI, 2005

HAART ET ANTIOXYDANTS

ANTIRETROVIRAUXCOMPOSANT (ug/dl) 0 1 2+ HAART P

Alpha-carotène 0.74 0.57 0.80 1.06 0.05

Béta-carotène 5.2 4.2 6.4 8.8 0.03

Béta-cryptoxanthine 2.5 2.1 2.8 3.8 0.02

Lycopène 17.8 15.6 20.1 22.1 0.28

Lutéine/zéaxanthine 14.5 12.7 13.4 15.2 0.46

Alpha-tocopherol 778 760 865 20760.0008

Tang A, et al. JAIDS 2000; 23:321-6

Évolution naturelle de l'infectionPhase de latence (séroconversion):2-4 semaines après l'infection, production d'anticorpsAsymptomatique dans 50 % des casParfois syndrome grippal (fièvre, courbatures, etc)Charge virale très élevée, chute transitoire des CD4Phase asymptomatique : (séropositivité )Réplication virale intense dans les lymphocytesÉquilibre stable entre la réplication virale et les défensesCD4 restent assez stables ainsi que la charge viraleDiminution progressive des CD4 Signes cliniques mineurs (ex : leucoplasie orale chevelue, poly adénopathies)Phase symptomatique (SIDA) : Réplication virale intenseChute des CD4 augmentation de la charge virale Infections de plus en plus graves proportionnellement à la diminution des lymphocytes, dégradation de l'état généralDécès

INFECTION A VIH et NUTRITION

Maladies opportunistes parmi les plus fréquentes : Candidoses Pneumonies bactériennes sévèresTuberculoseHerpès (génital et zona)Diarrhées (microsporidium)Sarcome de Kaposi (tumeur vasculo-épithéliale)Pneumonie à PneumocystisLymphomesMéningite à Cryptocoques>> Demande d’énergie accrueSymptômes parmi les plus fréquents au moment du diagnostic (Dr Mbaki, 2002, 3 j-21 patients, RDC)

Amaigrissement : 100 %Fièvre : 81%Toux : 67 %Éruption cutanée : 52 %Diarrhée 48 %

INFECTION A VIH et NUTRITION

IO fréquentes du système digestif pouvant perturber l'alimentation•Cavité buccale : Candidose, aphtes récidivants, parodontite•Oesophage : candidose, ulcères à CMV•Intestin : Diarrhées (cryptosporidium, isospora belli, salmonella, microsporidium)•Douleurs abdominales•Hémorragies intestinales (Sarcome de Kaposi)

Traitements disponibles•Traitement préventif des IO :Ex :Cotrimoxazole (PCP pneumonies et septicémies, toxo, diarrhée)•Traitement curatif des IO : antituberculeux, antibiotiques, antimycotiques, antiviraux (acyclovir)

Médicaments antirétroviraux : - Inhibiteurs de la transcriptase inverse (INT et INNT) :- Inhibiteurs de la protéase virale (IP)>> VIRUS PRESENT MAIS REPLICATION VIRALE BLOQUEE

INFECTION OPPOTUNISTE-NUTRITION

Nutritional therapies for HIV wasting

Treatment of underlying disease Food-based therapies Formula and protein supplements Appetite stimulants Non-volitional feeding - enteral, TPN Anabolic agents Cytokine inhibitors Resistance training exercise

LE DILEMNE DE L’ALLAITEMENT MATERNEL

425 mères VIH+; statut VIH de l’enfant et mortalité examinés au Kenya

Alimentation du nourrisson et du jeune enfant Recommandations de Durban (1)

For HIV-uninfected mothers and mothers who do For HIV-uninfected mothers and mothers who do not know their HIV status, exclusive breastfeeding not know their HIV status, exclusive breastfeeding for six months is the ideal practice because of its for six months is the ideal practice because of its benefits for improved growth, development and benefits for improved growth, development and reduced incidence of childhood infections. Safe and reduced incidence of childhood infections. Safe and appropriate complementary feeding and continued appropriate complementary feeding and continued breastfeeding for 24 months and beyond are breastfeeding for 24 months and beyond are recommended.recommended.

The risk of transmission of HIV through breast milk is constant throughout the period of breastfeeding and is greatest among women newly infected or with advanced HIV disease.

Alimentation du nourrisson et du jeune enfant Recommandations de Durban (2)

Exclusive breastfeeding is less associated with HIV transmission than mixed breastfeeding.

WHO and Unicef recommend that HIV-infected mothers should avoid breastfeeding when replacement feeding is acceptable, feasible, affordable, sustainable and safe.

The safety of infant feeding can be improved with adequate support, but health systems and communities are not providing this support.

Early cessation of breastfeeding is recommended for HIV-infected mothers and their infants.

MERCI

INFECTIONS OPPORTUNISTES DIARRHE: diarrhea is an increase in stool weight (or volume) of more than 200 g (or ml) per 24

hours in a person on a Western diet. T he distinction between chronic and acute diarrhea is arbitrary: it is determined by

duration. Diarrhea is generally considered acute when it lasts less than two or three weeks. Such

diarrhea is frequently caused by an infectious agent, is usually self-limiting, and often resolves without treatment.

Diarrhea is categorized as chronic when it lasts more than two or three weeks. Chronic diarrhea has multiple causes. During the past three decades, studies have delineated several ion-transport mechanisms that may be disturbed in one or more diarrheal disorders Diarrhea is often classified as osmotic or secretory.

It is considered osmotic if luminal substances are responsible for the induction of the fluid secretion, and it is considered secretory if endogenous substances (often referred to as "secretagogues") induce fluid secretion that persists even when the patient is fasting. Textbooks frequently state that one can distinguish osmotic from secretory diarrhea by determining the electrolyte concentration in the stool: if there is an osmotic gap — that is, a substantial difference between the stool osmolality and twice the concentrations of sodium and potassium in the stool — the diarrhea is osmotic, and if not, it is secretory.

The assessment of stool electrolytes, however, is more useful for teaching purposes than at the bedside, I find it more helpful to assess the effect of a fast on stool output: when diarrhea ceases with fasting, a dietary nutrient is likely to be the cause; if diarrhea persists unabatedly with fasting, a dietary nutrient is not likely to be the cause .

INFECTIONS OPPORTUNISTES In the former case, malabsorption of carbohydrates, fats, or both is probably to

blame. The most common cause of carbohydrate malabsorption is lactose intolerance, secondary to primary lactase deficiency or lactase nonpersistence. In the absence of lactase deficiency, there are several uncommon defects in carbohydrate absorption — including sucrase–isomaltase deficiency — that may be responsible. In the absence of carbohydrate malabsorption in a patient with osmotic diarrhea, it is essential to determine whether steatorrhea is present. Although diarrhea alone may be responsible for an increase in fat excretion of up to 11 g per day (normally, less than 7 g of fat per day is excreted by persons consuming 100 g of fat per day), greater rates of fat malabsorption can be explained only by one or more defects in fat digestion and absorption, which consists of five well-characterized steps. Successful therapy will depend on the identification of the specific defect or defects in fat digestion and absorption. For example, the administration of pancreatic enzymes will reduce steatorrhea in patients with chronic pancreatitis or cystic fibrosis whose steatorrhea results from the reduced hydrolysis of dietary lipids by pancreatic lipase.

Central to almost all diarrheal disorders is the induction of fluid and electrolyte secretion in one or more segments of the small intestine, the large intestine, or both. In secretory diarrhea, secretagogues affect ion transport in the intestine both by stimulating chloride secretion through the activation of the cystic fibrosis transmembrane regulator and by inhibiting sodium and chloride absorption. In steatorrhea, diarrhea is caused by the induction of fluid and electrolyte secretion in the colon by nonabsorbed fatty acids.

Summary of experience in a AIDS wasting

Many modalities increase caloric intakeMany modalities increase caloric intake Increased food intake does not lead to BCM Increased food intake does not lead to BCM

repletion (repletion (wt and BF, wt and BF, ++ FFM and ht) FFM and ht) Anabolic agents promote BCM repletionAnabolic agents promote BCM repletion Resistance exercise and cytokine Resistance exercise and cytokine

inhibitors also promote BCM repletioninhibitors also promote BCM repletion Anti retrovirals are essential.Anti retrovirals are essential.

WASTING SYNDROME

•• DéfinitionDéfinition: perte poids>10% poids corporel : perte poids>10% poids corporel normal, avec fièvre et diarrhée >30 j; “slim normal, avec fièvre et diarrhée >30 j; “slim disease” en Ouganda (Serwadda 1985)disease” en Ouganda (Serwadda 1985)

•• peut être dû à métabolisme énergétique de base peut être dû à métabolisme énergétique de base augmenté, hypermétabolisme pouvant augmenté, hypermétabolisme pouvant engendrer perte de masse maigreengendrer perte de masse maigre

•• souvent associé à troubles digestifs et souvent associé à troubles digestifs et malabsorptionmalabsorption

• association à des déficits en micronutrimentsassociation à des déficits en micronutriments

Ossature

La mesure de la largeur du coude est une méthode objective simple pour évaluer le type d’ossature afin de mieux décrire la forme de la personne.

En fait, les mesures anthropométriques ne donnent qu’un aperçu de l’état nutritionnel de l’individu.

Quels sont les pièges auxquels qui vous guettent quand on mesure le poids ?

Chaque participant donnera sa réponse avant de conclure sur :

• l’œdème• l’obésité

C’est pourquoi, une évaluation de la masse maigre et des réserves lipidiques s’impose

Documents

« Les Infections sexuellement transmissibles et leur retentissement sur la santé de la reproduction » Dispositif dappui nutritionnel aux PVVIH et leurs