27 mai 2008, HIT 2008, Pascale MARTIN Etat des réformes du financement et de l'assurance maladie au 01/09/2007 et impacts sur les systèmes dinformation

27 mai 2008, HIT 2008, Pascale MARTIN

Etat des réformes du financement et de l'assurance maladie au 01/09/2007

et impacts sur les systèmes d’information des établissements de

santé

Principales conclusions

2EtatdesRéformes-GMSIH-HIT2008

Le projet mené par le GMSIH

Objectifs Actualiser les travaux initiés en 2004 Identifier les impacts des réformes sur les SIH et les difficultés de

mise en œuvre Remettre en perspective le projet global à mener Fixer une première architecture cible

Une étude pour Les établissements : pour structurer leur projet en interne et

préparer leur trajectoire de migration Les éditeurs : pour faire évoluer leur offre en cohérence avec

les besoins des établissements

Démarche Groupe de travail établissements + instances nationales 6 mois de travail, publication en décembre 2007




IntroductionIntroduction

Depuis 2004, les établissements de santé publics et privés sont confrontés à des évolutions majeures en matière de financement et de suivi de leur activité

La mise en œuvre des réformes nécessite d’adapter en permanence les organisations et les systèmes d’informations

La trésorerie et le chiffre d’affaire deviennent directement liés à la capacité à produire des factures médicalisées, de qualité, dans les délais les plus courts possibles

L’enjeu pour les établissements réside donc dans la mise en place d’une chaîne de facturation performante et des outils de pilotage associés


Les réformes s’articulent autour de 4 Les réformes s’articulent autour de 4 grands thèmesgrands thèmes

Campagne tarifaire annuelle



La bonne prise en compte de ces réformes présente des enjeux importants pour tous les établissements de santé

• Optimiser la trésorerie• Valoriser financièrement chaque

activité réalisée• Disposer d’informations fiables

pour le pilotage de l’établissement et la gouvernance par pôle

Trois enjeux majeurs

EXHAUSTIVITÉ

QUALITÉ

RAPIDITÉ

Une performance à atteindre autour de 3 notions phares


La réponse à ces enjeux passe par un SIH performant

• Une aide à la productivité

• Une aide à la qualité

• Une aide à la saisie

• L’adaptabilité aux nouvelles réformes/évolutions réglementaires à venir

Disposer d’un SIH performant devient donc un véritable facteur différenciant pour les établissements de santé, dans leur capacité à être

rémunérés pour leurs activités, et à disposer d’un pilotage efficient.

Qualité, exhaustivité et rapidité ne sont obtenues à des niveaux de performance élevés que si le SI assure :



IntroductionIntroduction

•Multiplicité des réformes

•Diversité des impacts

•Délais restreints

•Manque de documentation SI

•Gestion au « coup par coup »

• Solutions palliatives « en rustine »

•Impression d’accumulation

•Adaptation de circonstance des organisations

•Pas de gestion d’animation du changement

• Evolution du SIH par strates et en silos



Le périmètre du processus de Le périmètre du processus de facturation/contrepartie est large et s’appuie facturation/contrepartie est large et s’appuie sur la production des soinssur la production des soins

Processus de facturation Processus qui alimentent le processus de facturation

Soins Sortie

Facturation / Contrepartie

EntréeProduire

les factures Transmettre les factures

Obtenir les contreparties

Gérer les retours

Gérer les informations de venue


Les réformes impactent fortement les Les réformes impactent fortement les différents processus et de nombreux acteursdifférents processus et de nombreux acteurs

Soins Sortie

Facturation / Contrepartie

Gérer les informations de venue

EntréeProduire

les factures Transmettre les factures

Obtenir les contreparties

Gérer les retours

AMOAMC

PatientARH

Comptable

Professionnel de santé,

Soignant

Professionnel de santé,

Soignant

Bureau des

entréesSecrétaire médicale

Bureau des

entréesSecrétaire médicale

DIM/ DAF/Contrôle de gestion/DSIO/

Régie

DIM/ DAF/Contrôle de gestion/DSIO/

Régie

Direction GénéraleDirection Générale



Les établissements rencontrent trois Les établissements rencontrent trois types de difficultéstypes de difficultés

Organisationnel

les Techniques Animation du changement


Illustration des principales difficultés Illustration des principales difficultés d’architecture rencontréesd’architecture rencontrées

Pas de remontée complète des informations nécessaires vers le

système de pilotage

Production de soins

17

Gestion Administrative(Accueil, droits, mouvements

administratifs)

Urgences

PMSI

Pharmacie

1

7 8 9

Unité de soins 2

Consultations

externes

RadiologieLaboratoire

bloc

4

Facturation

AMO

AMC

Patient

ARH

126

14

Pilotage

15

Fichier de structure

2

3

Pas de prescription informatisée

Unité de soins 1

Thésaurus et base de connaissance partagée

Manque de référentiels partagés

Pas de thésaurus et de base de connaissance partagés

5

Pas de dossier médical patient

Pas de lien IPP et N° de venue

Pas de gestion partagée des mouvements

Pas de gestion du déclaratif médecin

Pas de circuit commun de l’information : pas de recoupement entre

les données

Pas de gestion automatisée des

rejets (dont ATIH) et contentieux

Pas de suivi des conventions demande de prise en charge mutuelles

Pas de contrôle des droits/ pas de suivi de la mise à jour des

droits

10

ExterneTélétransmission à

généraliser13

17

11

Base patient (IPP)Annuaire PS

Interne

Métiers non couverts par le SIH ou non intégrés dans le SIH



Quel SI pour répondre aux difficultés ?

Développer la notion de processus de facturation comme un prolongement du processus de production de soins et non pas comme un processus à part Apparier les données médicales et administratives

Mettre en perspective la notion de workflow contrôler et valider Suivre les délais

Décliner les impacts des réformes sur l’urbanisation du SI et donc sur le schéma directeur Relier les parties du SI pour apparier les données Partager les fonctions : saisie unique des données Utiliser des référentiels partagés

Mettre en perspective l’ensemble des chantiers à mener, pour identifier les zones de « souplesse » nécessaires dans les applications


Le SI soutient le processus de facturation autour de 3 fonctions

Processus métiers

Passer des données sources aux prestations

Structurer les prestations en

supports d’envoi

Fournir des supports d’envoi aux

destinataires et gérer les retours

Fonctions SIH

Entrée Soins Sortie Facturation / Contrepartie

Gestion des informations de venue


La cible SI : une approche adaptée aux nouvelles contraintes

En 2004, le DRV « Dossier Résumé de Venue » décrit l’articulation entre les données source (saisies et issues des référentiels) et les informations élaborées (GHM...).

En 2007, le DRV détaillé s'inscrit dans une logique de workflow (cf. diapositive suivante)


La cible SI : une approche adaptée aux nouvelles contraintes

REFERENTIELS

Données patientDonnées patient

RECEPTION / CONTREPARTIERECEPTION / CONTREPARTIE

Flux B2

Flux B2

H titreNOENOE

CONTRÔLE ET VALIDATIONCONTRÔLE ET VALIDATION

APPARIEMENTAPPARIEMENT

Données de venueDonnées de venue

Cslt. et soins externes

Dépassements honoraires

Suppl. SéancesFrais Forfaits Médic. et DMI

GHS/GHT/GHJ/RIM-P

ENVOI / TRANSMISSIONENVOI / TRANSMISSION

Flux B2Flux B2Flux B2Flux B2 H titreNOENOE

RSS RAPSSRSFVID

HOSPANOHOSP RHA SSRHA

RSFACE/RAFAEL

Données de soinsDonnées de soins

Reje

ts

/Conte

ntieux

Reje

ts

/Conte

ntieux

Rétrocession

FICHSUP / FICHCOMP

Facture AMC

Facture AMO

Facture Patient

Titre recettes

REFERENTIELS/

ANNUAIRE S

CONTRÔLE ET SYNCHRONISATIONCONTRÔLE ET SYNCHRONISATION

TRESORTRESOR PATIENTPATIENTAMCAMCAMOAMOARH / DHOSARH / DHOS

EE--PMSIPMSIEE--PMSIPMSI

Dossier Résumé de VenueDossier Résumé de Venue

Fonctions SIFonctions SI


Le SI soutient le workflow dans le cadre du processus de facturation


Une nouvelle fonction essentielle : la gestion Une nouvelle fonction essentielle : la gestion des retours d'information (rejets et paiements)des retours d'information (rejets et paiements)

L'établissement doit suivre les factures émises et gérer les retours d'information : Informations de réception (accusés de réception) Information de paiement : solder la créance et clore la venue Information de rejet : corriger les anomalies et produire une nouvelle facture

Les systèmes d’information ne permettent pas aujourd’hui d'assurer ce suivi ni d’exploiter les rejets

La fonction rejet doit permettre notamment de :



Pour faire évoluer son organisation et son SIH, il est Pour faire évoluer son organisation et son SIH, il est nécessaire de mettre en œuvre une gestion de projet nécessaire de mettre en œuvre une gestion de projet globaleglobale

Chantier organisationChantier organisation

Chantier système d’informationChantier système d’information

ChantierAnimation

duchangement

ChantierAnimation

duchangement


Une animation du changement Une animation du changement transverse pour soutenir une gestion transverse pour soutenir une gestion de projet fortede projet forte

Chantier organisation

Chantier système d’information

ChantierAnimation

duchangement

L’animation du changement va permettre aux professionnels de l’établissement de s’approprier le projet pendant tout son déploiement


Le chantier organisation débute en Le chantier organisation débute en avance de phase par rapport au avance de phase par rapport au chantier SIchantier SI



ChantierAnimation

duchangement

Principaux travaux du chantier organisation

Bilan /diagnostic du processus de

facturation existant


Evolution du processus de facturation

Impact pour le chantier SI

Pour aller plus loin : cf. publications MeaH sur le recouvrement des produits hospitalierswww.meah.sante.gouv.fr

Définir le workflowRôles et responsabilités


3 niveaux pour aboutir à l’architecture 3 niveaux pour aboutir à l’architecture cible, chacun améliorant la chaîne de cible, chacun améliorant la chaîne de facturationfacturation

Facturer aux Facturer aux différentsdifférents

débiteurs de débiteurs de manière exhaustive manière exhaustive

Facturer aux Facturer aux différents différents

débiteurs avec débiteurs avec exhaustivité, exhaustivité,

qualité et qualité et rapiditérapiditéPiloter Piloter

efficacement et efficacement et en routine le en routine le processus de processus de facturation facturation


débiteurs avec débiteurs avec exhaustivité, exhaustivité,

qualité et qualité et rapiditérapiditéPiloter Piloter

efficacement et efficacement et en routine le en routine le processus de processus de facturation facturation


débiteurs de débiteurs de manière manière

exhaustive et exhaustive et avec qualitéavec qualité



ChantierAnimation

duchangement


3 axes d'évolution par niveau3 axes d'évolution par niveau

Vers plus d’intégration

Fonctions SI

Vers plus de référentiels partagés

Référentiels

De l’organisation maîtrisée vers l’automatisation du workflow

Processus et automatisation

Appariement possible

InteropérabilitéDossier partagé

Tous les référentiels sont partagés, intégrés, mis à jour selon une procédure

connue de tous

Un dossier patient intègre production de soins et

données administratives

Le système d’information (circuit papier et système informatique) supporte un

workflow

Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3



ChantierAnimation

duchangement


Dans la continuité

Lancement du projet "définition de l'architecture fonctionnelle cible de la facturation dans les établissements MCO publics et privés" pour :

Détailler et modéliser le processus de facturation Définir une cible d'architecture du SI à atteindre (cartographie des

services fonctionnels) Identifier les services fonctionnels disponibles en externe Evaluer une trajectoire de migration

Groupe de travail établissements + instances nationales

Groupe de travail spécifique éditeurs

Publication prévue en septembre 2008


Les processus modélisés

Entrée : Pré-admettre le patient dans l'ES Admettre le patient dans l'ES

Soins : Accueillir le patient dans l’unité clinique/médico-technique Produire des actes cliniques/médico-techniques Gérer la sortie du patient de l’unité clinique/médico-technique

Sortie : Gérer la sortie du patient de l’ES

Facturation/contrepartie : Produire les factures Transmettre les factures Gérer les retours Obtenir les contreparties

Gérer les informations de venue (suivis, contrôles et validations)

Au total : 10 diagrammes, 135 activités (avec détail des tâches/rôles/données/points de complexité et bonnes pratiques)

Entrée Soins Sortie Facturation / Contrepartie

Gestion des informations de venue

Documents

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