ACTUALISATION DU SYSTiME DE BETHESDA

Christine Bergeron a,*

R&urn6 1. Introduction

Le systbme de Bethesda est un modele de rbponse concernant

I’interpktation du frottis du col utCrin. Ce systbme existe depuis

1988 et est tr&s utilisb aux itats-Unis. L’Anaes a recommandb son

utilisation en 1998. Ce systbme a BtB r&actuali& en avril 2001.

Les principales modifications concernent : la catbgorie cf satisfai-

sant mais limit6 par ‘a qui a et& supprimee, les modifications

benignes qui sont r&intbgrbes dans les frottis normaux, les atypies

des cellules malpighiennes qu ont BtB diviskes en atypie de signifi-

cation indbterminke et ne permettant pas d’exclure une l&ion

de haut grade, les atypies glandulaires oti I’ad6nocarcinome in situ

a BtB individualis& Les l&ions malpighiennes intrabpithkliales

L e systeme de Bethesda a kte propose pour la premiere fois en 1988

[lo] comme un modble de reponse de I’interprktation du frottis du

col uterin. Cobjectif de ce systkme Btait d’uniformiser la terminologie et

d’amkliorer ainsi la prise en charge des patientes. Aprks I’utilisation de

cette terminologie pendant quelques an&es, une deuxieme confbrence

s’est tenue en 1991 pour I’kaluer 1191. Plus de 90% des laboratoires

utilisent actuellement ce systkme de rkponse aux ttats-Unis [41, et ce

systkme a et& propose par I’Anaes lors des recommandations sur la prise

en charge des frottis anormaux en 1998 111.

Cobjectif de la conference de Bethesda 2001 qui s’est rkunie du

30 avril au 2 mai 2001 Btait de r&valuer la terminologie utilisbe depuis

1991, et si nkcessaire de faire de nouvelles propositions 1171. Des de bas grade et de haut grade sont dbfinies comme auparavant. groupes de 6 & 10 personnes ont Me rkunis autour d’un theme comme

Des recommandations ont et& faites sur les comptes rendus

I

la qualite du pr&%ement, les modifications bknignes, les cellules endo-

concernant un examen automatisk et sur les tests auxiliaires, metriales... et ont propose des recommandations soumises B dis-

comme la recherche de I’ADN du papillomavirus humain.

Dbpistage - cancer du col ut&in - terminologie - papillo-

mavirus humain.

Summary

The Bethesda system is a system of terminology for reporting the

results of cervical cytology. It has been developed since 1988

and is widely used in the US and has been recommended

by the ANAES. This system has been updated in April 2001.

The most important modifications are the following : the suppres-

sion of the category n satisfactory but limited by )), the reintegration 1

cussion sur un site web pendant 6 mois. Chacun de ces groupes

incluait un cytopathologiste, un cytotechnicien, un clinicien parmi des

experts internationaux. La conference a rkuni plus de 400 rep&en-

tants incluant des cytologistes, des cytotechniciens, des pathologistes,

des mbdecins g&&alistes, des mbdecins de Sante publique et des

epidkmiologistes. Cette conference a Btk organisbe par I’lnstitut natio-

nal du cancer (NHI) et parrainbe par 44 soci&s de cytologic. Plus

de vingt pays ktaient repr&ent&.

Les recommandations ont Btk blabokes & partir d’une revue de la lit-

tbrature, des opinions d’experts et des remarques transmises sur le site

web pendant les six mois avant et apr&s la confkrence d’avril 2001 [I 71.

of benign modifications in the normal category, cc atypical squa-

mous cells of undetermined significance JJ which have been

named << atypical squamous cells 11 and subdivided in <c atypical

squamous cells of undetermined significance tt and <c cannot

exclude high grade squamous intraepithelial lesion pa and endocer-

vicai adenocarcinoma in situ which is now a separate entity. The

low grade squamous intraepithelial lesions and high grade squa-

mous intraepithelial remain unchanged. Recommendations have

been proposed concerning automated review and ancillary testing.

Screening - cervical carcinoma -terminology - human

papillomavirus.

2. La qualit du prt+vement

CBvaluation de la qualit du pr&vement a 6th un des Gments les

plus innovants des propositions faites en 1988. II avait BtB propose

trois catbgories : - prkkvement satisfaisant,

- pr&vement satisfaisant mais limit& par.. ., - et prkkvement non satisfaisant.

La deuxikme catbgorie Btait utiliske pour les frottis ne contenant pas

de cellules endocervicales ou de cellules m&aplasiques, qui sont le

tkmoin d’un pr&vement effect& au niveau de la zone de transfor-

mation ou pour des frottis partiellement inflammatoires. Cette catbgorie

a r% supprimke, car elle embarrassait les cliniciens qui se sentaient

le plus souvent obliges de refaire le frottis. II a dtk conseilk de dkcrire

dans le compte rendu I’absence ou la prksence de moins de 10 cel-

lules endocervicales, I’inflammation g&ant I’interprktation de moins

de 75 Yo du frottis, et de laisser le clinicien decider de refaire ou non

le p&vement. a Laboratoire Pasteur-Cerba 95066 Cergy Pontoise cedex 9

‘Correspondance. E-mall : bergeron@pasteur-cerba.com

article req le 6 mai, accept6 le 19 juin 2002.

0 Elsevier, Paris

Si le frottis est jug4 non satisfaisant, la raison doit en &tre prkcis6e.

Concernant la cellularit&, 8 000 & 12 000 cellules malpighiennes doi-

vent &re prksentes sur le frottis conventionnel et 5 000 sur le frottis

en milieu liquide. Les autres raisons qui empkhent I’interpr8tation du

frottis sont identiques aux propositions de 91. Les frottis sans iden-

Revue FranCake des Laboratoires, octobre 2002, N” 346 37

Cytologie : le frottis est-ii toujours d’actualite ?

- Satisfaisant pour &valuation

Qualit6 du prblbvement

- Non satisfaisant pour evaluation (preciser la raison)

InterprQation/R&wltats

- Pas de I&ion intra6pithMale ou de cellule suspecte de malignit

l Microorganismes (Trichomonas vagina/is ; elements my&liens, ; anomalies

de la flore vaginale evoquant une vaginose bacterienne ; batteries de type

Actinomyces ; modifications cellulaires evoquant un herpes simplex).

l Autres modifications non neoplasiques : modifications reactionnelles

(inflammation, irradiation, ou presence d’un dispositif intra-uterin).

l Cellules glandulaires benignes apres une hysterectomie.

l Atrophie.

- Anomalies des cellules malpighiennes

l Atypies cellulaires

- Atypies cellulaires malpighiacees : de signification indeterminee

(ASC-US*).

- Ne permettant pas d’exclure une lesion de haut grade fASC-H*).

l Lesion malpighienne intraepitheliale de bas grade fLSlL*), y compris

ko’ilocytes / dysplasie legere I C/N 1 * l Lesion malpighienne intraepitheliale de haut grade (HSIL’), y com-

pris dysplasies mod&e et severe, C/S” I C/N 2* et C/N 3*. Le cas

echeant, presence d’elements faisant suspecter un processus invasif

(sans autre precision).

* Carcinome malpighien.

-Anomalies des cellules glandulaires

l Atypies endocervicales, endometriales ou glandulaires.

* Atypies glandulaires ou endocervicales evoquant une neoplasie.

l Adenocarcinome endocervical in situ.

l Adenocarcinome : endocervical, endometrial, extra-&&in, ou d’origine

non precisee.

- Autres neoplasies malignes (preciser).

- Autre : cellules endometriales (chez une femme Bgee de plus de 40 ans).

Examen automatisb (prbciser la technique utilisbe et les r&ultats)

Recherche de I’ADN du papillomavirus (preciser la technique utilisee et les resultats)

Notes et recommandations

* ASC-US : Atypical squamous cells of undetermined significance

*ASC-H : Atypical squamous cells cannot exclude HSIL

* LSIL : Low grade squamous intraepithelial lesion

*GIN 1: Cervical intraepithelial neoplasia grade 1

‘HSIL : High grade squamous intraepithelial lesion

‘ClN2ou3. Cervical intraepithelial neoplasia grade 2 ou 3

* CIS : Carcinome in situ

tification de la patiente ou les frottis dont les lames arrivent cassees

au laboratoire doivent etre consider&s comme non satisfaisants.

Le tableau I est un resume du systeme de Bethesda 2002.

3. La classification g&&ale

C’est une categoric optionnelle qui permet de faire des evaluations

statistiques des principales categories : absence de cellule suspecte

de malignite, anomalies Bpitheliales et autre (voir ci-dessous).

4. Interpr&ation/r&ultats

4.1. Absence de cellule suspecte de malignit

La catbgorie << absence de lesion intraepitheliale ou de cellule sus-

pecte de ma/ignite )J regroupe les categories (( normal J) et (c modifi-

cations benignes a>. Le terme cs infections a) est remplace par 1~ microor-

ganismes )a et la liste a retenir est un peu modifiee (tableau 0. Les modi-

fications reactionnelles induites par une inflammation, une irradiation

ou la presence d’un sterilet sont classees dans les frottis normaux.

4.2. Les anomalies des cellules malplghlennes

4.2.1. Les atypies cellulaires

Apres de nombreuses discussions sur I’utilite de garder ou non une

categoric equivoque, il a ete decide de garder cette categoric qui est

associee a environ 10 % de neoplasie intraepitheliale de haut grade

sur la biopsie [5, 161. En revanche, les subdivisions de cette categoric

ont ete modifiees (tableau 0. Le terme general de cette categoric equi-

voque nest plus cc atypie cellulaire de signification indeterminee ”

(ASCUS). II est remplace par le terme cc atypie cellulaire 1). Le terme

(c atypie cellulaire de signification indeterminee )) (ASC-US) est main-

tenu pour les anomalies suggerant une lesion intraepitheliale de bas

grade sans pouvoir I’affirmer ou pour des atypies non specifiques. Cette

categoric ne devrait pas correspondre a plus de 3 Vo des frottis [51.

38 Revue Fran&e des Laborators, octobre 2002, N” 346

Cytologic : le frottis esf-il foujours d’actualite ?

Les atypies de signification indeterminee associees a une inflamma-

tion sont sorties de ce groupe et doivent etre integrees dans les frot-

tis normaux.

Le terme << afypie cellulaire ne permetfant pas d’exclure une lesion

intraepifheliale de haut grade ee (ASC-H) est propose pour definir les

cas qui evoquent sans pouvoir I’affirmer une lesion intraepitheliale de

haut grade. Ce terme devrait correspondre a 5 a 10 O/o des atypies

cellulaires et etre plus souvent associe a une lesion intraepitheliale de

haut grade confirmee par la biopsie sous colposcopie 112, 13, 14].

4.2.2. Les l&ions intrabpith6liales

Le systeme de Bethesda 2001 maintient les deux categories propo-

sees en 1988 qui sont tc lesion intraepitheliale de bas grade ” et

qq lesion infraepifheliale de hauf grade u (tableau 1). Ces deux cate-

gories sont associees a des virus oncogenes ou a haut risque, mais

ont une histoire naturelle differente. Les lesions intraepitheliales de bas

grade regressent souvent spontanement et evoluent lentement vers

une lesion intraepitheliale de haut grade [l].

Les lesions intraepitheliales de haut grade sont associees a une infec-

tion virale persistante et a des neoplasies intraepitheliales de haut grade

sur la biopsie qui peuvent progresser vers une lesion invasive [l].

4.2.3. Les anomalies des cellules glandulaires

4.2.3.1. Les a fypies glandularres

Les termes qq atypies cellulaires endocervicales, endomefriales ou glan-

dulaires - remplacent le terme cc atypie des cellules glandulaires de

signification indeferminee aa (AGUS) (tableau I).

La nature des cellules glandulaires, endocervicales ou endometriales,

est precisee, si possible, ce qui permet d’avoir une approche dia-

gnostique differente, biopsie du col et curetage de I’endocol pour iden-

tifier une lesion endocervicale ; biopsie d’endometre pour identifier une

lesion endometriale [6].

4.2.3.2. Les adenocarcinomes in situ

La categoric cc adenocarcinome in situ aa est une nouvelle categoric,

qui correspond a des anomalies morphologiques specifiques pour les

auteurs qui I’utilisent depuis plusieurs an&es [3,8, 151. Ces anomalies

se recoupent aussi avec les anomalies morphologiques des adeno-

carcinomes invasifs d’origine endocervicale.

Cette categoric conduit a une approche diagnostique plus agressive,

telle une conisation diagnostique en cas de negativite du bilan initial.

4.2.3.3. Les adenocarcinomes

La categoric f( afypies glanduiaires ou endocervicales evoquant une

neoplasie aa est une categoric mal definie sur le plan morphologique.

Elle devrait permettre d’identifier plus precocement des lesions

glandulaires intraepitheliales, mais demande confirmation par des

etudes prospectives. La categoric des adenocarcinomes invasifs reste

identique.

4.2.4. Autre

La cytologic cervicale nest pas un bon test de depistage pour le can-

cer de I’endometre. Les cellules endometriales benignes morpholo-

giquement n’etaient mentionnees que chez les femmes menopausees

dans le systeme de Bethesda 1988.

La categoric n aufre *a ete proposee pour classer des frottis sans ano-

malies morphologiques, mais qui comportent des cellules endome-

triales, le plus d’aspect benin, chez des femmes de plus de 40 ans.

II est considere que la presence de ces cellules confere un risque

augmente d’avoir un cancer de I’endometre [9, 111. II est done conseille

de faire une biopsie de I’endometre.

Revue Fran&e des Laboratolres, octobre 2002, N” 346

La presence de cellules glandulaires benignes apres une hysterectomie

doit etre integree dans les frottis avec (( absence de cellule suspecte

de ma/ignite n (tableau I).

5. Cexamen automatid

Le systeme utilise pour lire les lames doit etre mention& dans le

compte rendu et le resultat dorm6 par la machine. Si la lame est aussi

revue au microscope, ceci doit etre mentionne dans le compte rendu

differemment.

6. Les tests auxiiiaires

II a ete juge utile de proposer un certain nombre de recommandations

pour les tests auxrliaires qui sont utilises en conjonction avec la cyto-

logie. Les propositions concernant la detection de I’ADN d’un papil-

lomavirus humain (HPV) doivent done etre considerees comme le

premier exemple concernant le compte rendu d’un test auxilialre

associe a la cytologic.

Ces recommandations ont ete discutees durant la conference de la

Societe de colposcopie et pathologie cervicale nord americaine

(ASCCP) qui a lieu du 6 au 9 septembre 2001 avant d’etre consi-

derees comme definitives 1211.

6.1. Description des methodes utilisees

Plusieurs methodes peuvent etre utilisees pour detecter I’ADN d’un

HPV. Certaines permettent de detecter un type specifique et d’autres

utilisent un cocktail de sondes permettant de detecter les types onco-

genes ou non oncogenes. Chaque methode a une sensibilite et une

specificite particuliere qui depend du seuil de detection utilise pour

definir la positivite du test. II nest pas indispensable de faire la

recherche des HPV consider&s a bas risque ou non oncogenes dans

la plupart des cas.

Le compte rendu doit preciser la methode utilisee et les types d’HPV

oncogenes recherches. Si la methode utilise un cocktail de sondes,

le resultat doit btre seulement decrit comme positif ou negatif.

6.2. Indications cliniques

dans la prise en charge d’un frottis anormai

Les donnees actuellement publiees indiquent que la recherche de

I’ADN d’un HPV oncogene peut etre utile pour une patiente qui a un

diagnostic cytologrque de ff cellules malpighiennes atypiques de signi-

fication indeterminee >> [2, 16, 211.

En effet, la virologie a une meilleure sensibilite que le suivi cytologique

pour detecter la presence d’une neoplasie intraepttheliale cervicale

(GIN) de haut grade dans ce contexte. En revanche, la specificite de

la virologie est morns bonne que celle de la cytologic. La specificite

est la probabiiite qu’une femme qui n’a pas de neopiasie intraepithe-

lisle ait un test virologique negatif. Si l’on admet que la prevalence d’un

CIN de haut grade est de 5 O/o chez ces patientes, il faut comparer le

benefice de detecter plus tot un petit nombre de lesions precance-

reuses avec le cout additionnel suscite par des colposcopies inutiles

pour beaucoup de patientes [7]. Des etudes coat-efficacite doivent

etre faites dans chaque pays en tenant compte du prix de la colpo-

scopie, de la facilite d’acces a la colposcopie, du prix de la cytologic

en monocouche et de celui de la virologie. Seules ces etudes per-

mettront de savoir si la virologie doit etre consrderee comme une

meilleure prise en charge que le suivi cytologique pour une patiente

qui a un diagnostic cytologique d’atypie cellulaire de signification inde-

terminee.

39

Cytologic : le frottis est-il toujours d’actualitb ?

D’apres les donnees publiees, la recherche de I’ADN d’un HPV onco-

gene nest pas utile pour la majorite des patientes qui ont un diagnostic

cytologique de lesion intraepitheliale de bas grade ou de haut grade

12, 201 mais pourrait I’etre dans certains cas particuliers, comme celui

d’une patiente qui a une l&ion intraepitheliale qui persiste en cytolo-

gie et des biopsies negatives.

Peu de donnses sont a ce jour disponibles pour Btablir I’interet de la

recherche d’un HPV oncogene pour une patiente qui a un diagnos-

tic cytologique de cc cellules glandulaires atypiques * [18].

D’autres indications pour la recherche d’un HPV oncogene sont en

tours d’evaluation, mais les don&es publiees ne sont pas suffisantes

pour proposer une recommandation. Ces indications seraient les sui-

vantes.

- Le depistage pnmaire des femmes de plus de 35 ans.

- Le suivi des patientes traitees pour detecter la persistance ou la reci-

dive d’une lesion.

- Cassurance de qualite de la cytologic.

6.3. Mod&les de compte rendu

II est recommande de rendre les resultats cytologiques et virologiques

simultanement. Si les deux tests ne sont pas effect&s au m&me

endroit, il est recommanda que les deux tests se referent l’un a I’autre.

Les resultats peuvent etre donnes selon plusieurs modeles.

l Le modele N interprbtatif N considere les resultats de la cytologic

et de la virologie et donne un diagnostic definitif negatif ou lesionnel.

Le diagnostic cytologique d’atypie cellulaire de signification indeter-

mince (ASC-US) est reinterprete en fonction de la prasence ou de

I’absence d’un HPV oncogene. Par exemple, un diagnostic cytologique

d’ASC-US associe a un resultat virologique negatif est considere en

final comme negatif. Un diagnostic cytologique d’ASC-US associe a

la presence d’un HPV oncogene est considere en final comme une

lesion intraepitheliale de bas grade.

l Le modhle N probabilistique N donne un diagnostic cytologique et

un diagnostic virologique et un risque associe est propose selon le cas.

Par exemple, une note est ajoutee sur le compte rendu expliquant qu’un

diagnostic cytologique d’ASC-US associe a un rssultat virologique posi-

tif correspond a un risque de 10 a 20 % d’avoir un CIN (cervical intrie-

pithelial neoplasia) de haut grade associe.

l Le modBle dit te d’information additionnelle D donne les resul-

tats cytologiques et virologiques et propose une recommandation cli-

nique. Par exemple, il est recommands de faire une biopsie sous col-

poscopie en cas de diagnostic cytologique d’ASC-US et d’un rssultat

virologique positif.

Au tours de la conference de Bethesda, I’audience a don& une pre-

ference a la solution probabilistique. Le groupe qui a propose les

recommandations laisse le choix a chacun de donner les resultats selon

l’un de ces trois modeles. en fonction des facilites dans sa structure.

7. Notes et recommandations

Les conseils sur la prise en charge des patientes doivent etre clairs

et concis. lls doivent etre formules en terme de suggestions et en rap-

port avec les guides de bonne pratique nationaux ou internationaux.

Rbf&ences [ll Agence nationale d’accreditation et d’evaluation en Sante, Conduite & tenir diagnostique devant un frottis anormal du cot de I’uterus, Recommandations pour la pratique clinique, Paris, Anaes, 1998.

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