Droit Déontologie & Soin 14 (2014) 8–13

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Chronique

Actualités de jurisprudence en gynéco-obstétrique

Nadir OuchiaARAMIS, 11, avenue Camille-Rousset, 69500 Bron, France

Disponible sur Internet le 3 mars 2014

Résumé

Chronique de jurisprudence récente en matière de gynéco-obstétrique, montrant les précautions pourqualifier la faute. Dans plusieurs affaires, on voit qu’à l’origine, le recours a été engagé en fonction del’importance du préjudice, et que la procédure bute ensuite sur la preuve de la faute. Certaines affairesmontrent des fautes qui semblent s’inscrire dans des carences lourdes dans le fonctionnement, notamments’agissant de la communication dans l’équipe.© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

La jurisprudence reste abondante en matière de gynéco-obstétrique, mais le principe restetrès net que seule la faute prouvée engage la responsabilité, et des affaires qui peuvent paraîtrespectaculaires restent sans suites si ne sont pas établis la faute, le préjudice, et le lien de causalité.L’examen des décisions montent aussi le rôle décisif joué par le dossier médical, et les experts.

1. Mauvaise prise en charge obstétricale

• CAA Marseille, 5 décembre 2013, 11MA02627

FaitsUne parturiente, âgée de 36 ans, a donné naissance le 25 août 2006 vers 22 heures, par voie de

césarienne pratiquée en urgence, à son quatrième enfant au service de maternité de l’hôpital Nordde Marseille.

Elle a présenté le 26 août vers 2 heures du matin un premier épisode hémorragique, néces-sitant la suture de la plaie utérine gauche, qui s’est révélée inefficace, puis un second épisodehémorragique, nécessitant vers 15 heures 30 une première reprise chirurgicale, qui a été suivie, enl’absence d’amélioration de son état de santé, d’une deuxième reprise à 19 heures consistant en

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une hystérectomie subtotale, laissant en place les ovaires et le col utérin et enfin, eu égard à unerécidive de métrorragies abondantes, en l’ablation le 27 août à 2 heures 30 du col restant.

En droitAux termes de l’article L.1142 du CSP :« I. - Hors le cas où leur responsabilité est encourue en raison d’un défaut d’un produit de

santé, les professionnels de santé mentionnés à la quatrième partie du présent code, ainsi quetout établissement, service ou organisme dans lesquels sont réalisés des actes individuels deprévention, de diagnostic ou de soins ne sont responsables des conséquences dommageablesd’actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu’en cas de faute ».

AnalyseLa patiente soutenait en première instance que le CH Nord à Marseille avait commis deux

manquements lors de la prise en charge de son accouchement le 25 août 2006, à savoir d’une part,un retard du diagnostic et du traitement de la plaie de l’artère utérine et, d’autre part, un retard àpratiquer d’emblée une laparotomie.

Les premiers juges ont écarté la faute de l’hôpital s’agissant du retard à pratiquer immé-diatement la suture de la plaie sus-mentionnée, en l’absence de saignement effectif de l’artèreutérine, mais ont retenu en revanche le second manquement invoqué par la requérante. Ils estimentque le CH avait commis une faute en ne pratiquant pas une laparotomie le 26 août 2006 dès2 heures 30, au lieu d’attendre 15 heures 30, pour confirmer le diagnostic de l’hémopéritoine etpour ligaturer immédiatement les artères hypogastriques, alors que le saignement se situait déjàau niveau de la cicatrice utérine et s’évacuait vers la cavité utérine puis vers le péritoine, ce quiaurait pu permettre d’interrompre, selon l’expert, le saignement par la ligature du pédicule utéringauche et d’éviter une hémorragie interne, ainsi que les complications ultérieures qui ont nécessitéfinalement l’hystérectomie de la patiente.

L’AP–HM soutient que le CH n’a pas commis de faute en ne pratiquant pas cette laparotomiedès 2 heures 30, dès lors que :

• aucun élément suffisant ne permettait de penser que cette intervention était nécessaire dès cetteheure-là, au motif que l’échographie réalisée en urgence après l’hémorragie extériorisée parvoie génitale, présentée à 2 heures du matin par la patiente, avait permis de constater l’absencede saignement passant par l’utérus, et donc d’hémorragie interne ;

• l’examen minutieux réalisé à cette heure-là par le médecin au bloc opératoire avait seulementmis en évidence une plaie cervicale d’1 cm, qui laissait croire que c’était cette plaie, qui a étéimmédiatement suturée, qui était à l’origine du saignement, d’autant qu’à 4 heures du matin, ilaurait été noté une absence de récidive de saignement.

Si la patiente a été correctement surveillée en salle de réveil, de 23 heures 15 à 1 heures 20,après sa césarienne, elle n’a fait l’objet d’aucune surveillance à partir de 1 heures 20, ce qui n’apas permis au médecin, à 2 heures 30, d’évoquer le diagnostic d’hémopéritoine débutant, lors dela constatation de l’hémorragie vaginale, alors que le médecin qui avait pratiqué la césarienneavait eu connaissance, pendant l’intervention, d’une plaie du paramètre gauche et que le tauxd’hémoglobine de la patiente ne cessait de baisser depuis lors.

L’assistance publique–hôpitaux de Marseille ne conteste pas utilement ces dires en se bornant àaffirmer que la patiente ne pouvait présenter une hémorragie interne de 2 heures du matin jusqu’à14 heures, alors qu’elle était régulièrement surveillée en salle de réveil et que l’hémorragie internen’aurait commencé en réalité qu’en fin de matinée ou en début d’après-midi. L’avis sur piècesdu 14 mars 2008 du Dr Viguier produit par l’assistance publique–hôpitaux de Marseille, qui ne

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critique pas ce point précis du rapport de l’expert judiciaire, n’est pas de nature à remettre encause les dires précis et circonstanciés de l’expert.

Par la suite, c’est à bon droit que les premiers juges ont déclaré l’assistance publique–hôpitauxde Marseille responsable du préjudice résultant pour la patiente du retard fautif dans le diagnosticet la prise en charge de l’hémopéritoine.

2. Responsabilités réceptives du gynécologue traitant et du gynécologue de garde

• Cass. Civ. 1◦, 27 novembre 2013, no 12-26007

FaitsUne femme s’est présentée à la Polyclinque Urbain V le 24 janvier 2003, le terme de sa grossesse

étant dépassé depuis le 20 janvier. Renvoyée à son domicile, elle est revenue le 26 au soir, souffrantde contractions et a été hospitalisée. M. Y. . ., gynécologue de garde, appelé par la sage-femme,s’est rendu auprès d’elle à plusieurs reprises, puis qu’à 8 heures du matin le 27 janvier, M. Z. . .,gynécologue qui avait suivi la grossesse, a pris son service et décidé de démarrer le travail.

Devant des anomalies du rythme cardiaque, il a pris la décision de pratiquer une césarienne.L’enfant, né en état de mort apparente, a été réanimé mais présente une encéphalopathie sévère.

Les parents, en leur nom personnel et au nom de leur enfant mineur, ont recherché la respon-sabilité des deux médecins.

La cour d’appel de Nîmes, le 22 mai 2012, a jugé que le Docteur Z. . ., gynécologue traitant, acommis une faute dans la prise en charge de la patiente lors de son accouchement, et que lesditesfautes ont participé à une perte de chance de guérison ou de limitation du risque à hauteur de 70 %des préjudices subis par l’enfant Gabriel X. . . et ses proches, puis d’allouer à ces derniers diversesprovisions à valoir sur la réparation de leurs préjudices. Elle a estimé que M. Y. . ., gynécologuede garde, n’avait commis aucune de nature à engager sa responsabilité et de rejeter les demandesformées à son encontre.

Le gynécologue traitantÀ huit heures, lors de sa prise de service, M. Z. . . avait pris connaissance de l’ensemble du

dossier de Mme X. . . Il disposait des informations sur les anomalies du rythme cardiaque fœtalprécédemment constatées. Il avait décidé de diriger le travail de l’accouchement et avait étéappelé plusieurs fois dans la matinée du 27 janvier 2003 par la sage-femme, qui le tenait informéde l’évolution du travail et de la mauvaise progression de la présentation céphalique fœtale envariété postérieure et des anomalies répétées du rythme cardiaque fœtal.

Il avait pris la décision de procéder à une césarienne à 12 heures 20 après avoir réexaminé MmeX. . ., décision tardive dans le contexte dystocique avec des anomalies du rythme cardiaque fœtal.

S’était ajouté à ce retard, le délai entre la décision de pratiquer la césarienne à 12 heures 20 et laréalisation de celle-ci à 13 heures 20, alors que l’urgence de la situation justifiait une interventionrapide et qu’il appartenait à M. Z. . . de prendre immédiatement toutes les dispositions nécessaires.

Il existe un délai incompressible fixé à vingt minutes par les différentes études de la littératuremédicale, nécessaire entre le moment où une césarienne est décidée en salle de naissance et lemoment où cette césarienne est pratiquée au bloc opératoire.

M. Z. . ., au vu de l’ensemble des signes cliniques alarmants qu’il avait constatés depuis huitheures et sa connaissance de la patiente dont il avait suivi la grossesse, avait manqué de diligencedans la prise en charge de cette dernière.

La faute du praticien avait fait perdre à l’enfant des chances de se présenter dans un meilleurétat de santé à la naissance, d’avoir des séquelles moindres, voire de ne pas avoir de séquelles.

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Le gynécologue traitantM. Y. . . s’était déplacé à plusieurs reprises auprès de Mme X. . . pour l’examiner cons-

ciencieusement, la dernière fois à 3 heures du matin, heure après laquelle il n’avait plus étéappelé.

Si, selon les experts, la dystocie de démarrage pouvait être suspectée ou diagnostiquée le26 janvier 2003 dans un contexte de dépassement de terme patent et de probable macrosomiefœtale, ils ne s’expriment qu’a posteriori et en termes de probabilité, étant observé que le fœtusavait été considéré comme modérément macrosome par M. Z. . . lors des consultations préalables.

Puis, selon les mêmes experts, aucun signe clinique ne permettait avec certitude de la déceleret qu’à 3 heures du matin, il n’y avait pas d’indication de césarienne.

Aussi, aucune erreur de diagnostic fautive ne pouvait être reprochée à M. Y. . . et aucun desgriefs n’est fondé.

3. Absence de lien de causalité entre une césarienne et une phlébite

• CAA Nantes, 17 octobre 2013, no 12NT01463

FaitsUne femme a, le 8 décembre 2005, accouché par césarienne de son troisième enfant au CH de

La Roche-sur-Yon. Le 5e jour suivant l’intervention, une désunion de la cicatrice s’est produitenécessitant une suture sous anesthésie locale. Une semaine après avoir quitté l’établissement, uneinflammation de la cicatrice s’est déclarée, le prélèvement bactériologique alors réalisé mettanten évidence une infection par Escherichia coli qui a été traitée par une antibiothérapie.

En raison de douleurs pelviennes persistantes, la patiente a été hospitalisée à nouveau du9 janvier 2006 au 14 janvier 2006 au sein du même établissement, où une infection urinaire a étédiagnostiquée et soignée.

Le 13 mars 2006, une échographie réalisée après que l’intéressée eut ressenti une vive douleurà la cuisse droite a révélé une thrombose veineuse profonde. Mme C. . . a été transférée au CH deLa Roche-sur-Yon jusqu’au 18 mars 2006.

Le 19 juin 2007, elle a été reconnue travailleur handicapé au titre des séquelles de cettepathologie.

ProcédureLa CRCI des Pays de la Loire saisie par l’intéressée a, le 21 novembre 2007, rejeté l’ensemble

des prétentions indemnitaires présentées.La patiente a recherché devant le tribunal administratif de Nantes la responsabilité du CH

de La Roche-sur-Yon. Par un jugement du 29 mars 2012, le tribunal administratif, d’une part, areconnu le CH de La Roche-sur-Yon responsable des conséquences dommageables de l’infectionnosocomiale contractée par la patiente et condamné l’établissement à lui verser à ce titre la sommede 1000 euros, d’autre part, a rejeté la demande indemnitaire de l’intéressée relative aux séquellesde la thrombose veineuse profonde.

La patiente, qui demande la confirmation du jugement attaqué en ce qui concerne les consé-quences de l’infection nosocomiale, relève appel de ce même jugement en tant qu’il a écarté toutefaute du CH à raison du retard de diagnostic et dans la prise en charge thérapeutique de la phlébite.

AnalyseLa patiente soutient que les symptômes présentés et les doléances exprimées par elle n’ont pas

été pris en compte par les services hospitalier alors qu’ils révélaient probablement une thrombosepelvienne présente dans les suites immédiates de son accouchement. Mais il résulte du rapport

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d’expertise qu’il n’est pas établi que la patiente ait souffert de douleurs pelviennes d’une manièrecontinue entre le mois de janvier et le mois de mars 2006. Si l’intéressée a effectivement étéhospitalisée pour de telles douleurs le 9 janvier, « ces douleurs n’avaient rien d’anormal aprèstrois césariennes », aucun élément ne permettant d’indiquer qu’elles aient pu être les symptômesd’une phlébite pelvienne.

En outre que le délai dans lequel la thrombose veineuse profonde est intervenue, soit plus detrois mois après la réalisation de la césarienne, n’est pas compatible avec une phlébite postopé-ratoire qui survient en principe dans le mois qui suit l’intervention. Un lien entre la césarienne etla phlébite veineuse ne pourrait être établi que par l’intermédiaire d’une phlébite pelvienne. Or,ni les examens d’échographie doppler ni le scanner pelvien réalisés en mars 2006 n’ont mis enévidence la présence d’une telle phlébite.

L’expert a exclu l’existence de tout lien de causalité direct et certain entre la césarienne réaliséeen décembre 2005 et la phlébite apparue en mars 2006, et la prise en charge de la patiente en matièrede traitement anticoagulant a été conforme aux règles de l’art. Dans ces conditions, aucune fautene saurait être reprochée au CH de La Roche-sur-Yon.

4. Mauvaise technique opératoire et apparition d’une fistule rectovaginale

• CAA Lyon, 7 novembre 2013, no 13LY00950

Après avoir accouché, le 8 août 2000, au CH de Sens, une patiente a présenté une fistulerectovaginale, traitée chirurgicalement le 29 août 2000 au CH de Colombes.

À la suite de l’apparition en 2003 d’une incontinence anale et urinaire, elle a recherché laresponsabilité du CH de Sens.

Eu égard au poids de l’enfant, l’accouchement a nécessité une épisiotomie et une extractioninstrumentale qui a provoqué des déchirures vaginales et cervicales.

Selon l’expert, lors de la suture de cette épisiotomie et de ces lésions, l’obstétricien a commisune faute en méconnaissant l’existence d’une plaie rectale et d’une déchirure sphinctérienne quia entraîné l’apparition d’une fistule rectovaginale qui est elle-même, pour partie, à l’origine del’état d’incontinence de la patiente.

Si l’expert a relevé que les troubles de l’incontinence ne sont apparus qu’à partir de l’année2003, il estime toutefois que cette circonstance, en l’absence d’événements nouveaux pouvantexpliquer cette évolution anatomique, ne permet pas de remettre en cause le fait que « l’étatactuel est bien évidemment le résultat de la survenue d’une fistule rectovaginale » lors de sonaccouchement. Dès lors, la responsabilité du CH de Sens se trouve engagée à l’égard de la patienteà raison de cette faute.

5. Grave handicap à la naissance mais absence de faute médicale

• Cass. Civ. 1◦, 2 octobre 2013, no 12-24259

Une parturiente, dont l’accouchement avait été déclenché quinze jours avant le terme prévu,a donné naissance, le 31 juillet 1987, à la maternité régionale de Nancy, à un enfant qui n’a pascrié et a présenté une importante cyanose ayant nécessité des manœuvres de réanimation, qu’il aultérieurement, été atteint de troubles de la marche et du langage ainsi que d’un important retardintellectuel.

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Au vu de la documentation médicale produite, l’encéphalopathie anoxique à terme relevaitd’un diagnostic répondant à des critères précis et cumulatifs qui ne se retrouvaient pas chez cetenfant. Il n’existait pas de présomptions graves, précises et concordantes de nature à établir queles causes ou les conséquences de sa pathologie seraient partiellement ou totalement imputablesà des faits ou des abstentions fautifs du médecin accoucheur, dont la responsabilité n’est pasengagée.