Journal de pédiatrie et de puériculture 19 (2006) 184–187

doi:10.1016/j.jpp.2006.04.003

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Cette maladie qui signifie en swahili : « maladie quibrise les os » ou « maladie de l'homme courbé », provoquede fortes douleurs articulaires aux conséquences dramati-ques pour ceux qui en souffrent.

Le nombre de victimes du virus Chikungunya (CHIK) necesse d'augmenter depuis son apparition sur l'île de la Réu-nion en mars 2005. Après avoir fait 93 décès directs ou indi-rects, le chikungunya, maladie (mortelle) transmise par lesmoustiques, a touché un quart de la population réunion-naise et continue de faire des ravages.

L'épidémie de chikungunya qui sévit actuellement surl'île de La Réunion ne cesse de s'étendre non seulement surl'île mais également sur les territoires avoisinants (Mayotte,les Seychelles, Maurice). Plus inquiétant encore, le virusaurait changé de forme et de virulence. Mais surtout, levirus Chikungunya ne serait pas le seul arbovirus à reveniren force.

Historique

Le chikungunya n'est pas une maladie nouvelle. Le virusChikungunya a été isolé pour la première fois en 1952–1953lors d'une épidémie de fièvre qui sévissait sur le plateau duMakonde, dans la province de Newala au Tanganyika(actuelle Tanzanie). La maladie est responsable d'affectionsévissant sous forme endémique en zones rurales d'Afriquesubtropicale, et sous forme épidémique dans des popula-tions non immunes, en particulier urbaines (Afrique, Inde,Vietnam). Elle a également été signalée dans le sud del'Asie. L'affection se propageant rapidement au sein et à lapériphérie des villages durant la saison des pluies de juilletà février fut nommée par les villageois « chikungunya »,terme d'une langue bantoue différente du kiswahili.

Des épidémies de chikungunya antérieures à 1952 ont puêtre identifiées rétrospectivement à la lumière des connais-sances actuelles de la maladie, en Égypte, en Inde et enChine au XIXe siècle, ainsi qu'en Birmanie (actuel Myanmar)au début du siècle dernier. En effet, la coexistence desvirus de la dengue et Chikungunya dans ces régions avaientorienté, à l'époque, vers la première maladie infectieuse.

Depuis 1952, plusieurs épidémies de fièvre de chikungu-nya, confirmées biologiquement, ont été décrites en Afri-que sub-saharienne, dans le sous-continent indien, dans lesud-est de l’Asie et dans de nombreuses îles du Pacifique.Aucun cas de chikungunya n'a encore été rapporté dansl'hémisphère occidental, mais la présence de moustiquesréunionnais vient d'être signalée dans les Alpes-Maritimes.

Réservoir

Il est principalement représenté par les singes. D'autresespèces peuvent être infectées, notamment l'Homme.

Mode de contamination

En zones urbaines où est décrite la majorité des épidémies,la maladie se transmet d'homme à homme par l'intermé-diaire de moustiques du genre Aedes notamment(Aedes aegypti, Albopictus, Polynesiensis).

Pour l'épidémie apparue à la Réunion, le moustique sus-pecté d'être le vecteur est Aedes albopictus. C'est un vec-teur diurne avec un pic d'activité en début et en fin dejournée.

À Mayotte, le moustique suspecté d'être le vecteur estAedes aegypti. En milieu naturel, la maladie passe du singeau singe par le biais des moustiques Aedes furcifer etAedes africanus.

FLASH INFO

Actualités sur le virus Chikungunya

Le chikungunya : « la maladie qui brise les os »

P. Molkhou

Consultation d'allergologie, hôpital Saint-Vincent-de-Paul, 74–82, avenue Denfert-Rochereau, 75674 Paris cedex 14, France

Adresse e-mail : paul.molkhou@libertysurf.fr (P. Molkhou).

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Épidémiologie

Cette pathologie se répartit en Afrique, en Asie du Sud-Estet dans le sous-continent indien. En Afrique, des cas clini-ques ont été décrits de 1957 à 1974 au Transvaal, enOuganda, au Congo, au Nigeria, au Ghana, en Rhodésie duSud. Les enquêtes sérologiques ont également permis demettre ce virus en évidence au Sénégal, au Burkina Faso, enRépublique centrafricaine, au Cameroun, en Guinée portu-gaise. Enfin, il a été répertorié en Asie, notamment aux Phi-lippines, en Malaisie, au Cambodge, au sud de l'Inde et auPakistan.

En 2005, la maladie a d'abord touché les Comores, puisl'île Maurice et Mayotte, et enfin La Réunion, atteignantainsi pour la première fois le territoire français. L'épidémies'est développée sur le mode exponentiel à La Réunion aucours de l'été austral 2005–2006 et a de nouveau atteintMayotte du fait des échanges privilégiés entre ces deux îles.

Il faut savoir que seule la femelle pique car elle a besoinde sang pour la maturation de ses œufs. Les femelles Aedesacquièrent les virus en piquant un hôte infecté qui peut êtrel'Homme, les singes (Cercopithecus [singes verts et ver-vets], Papio [babouins], Pan Troglodytes [chimpanzés],Macaca [macaques d'Asie], Presbytis [entelles d'Asie]),d'autres animaux (oiseaux, rongeurs [Histomys albidanta-tus], mouton, bœuf, chèvre, cheval, âne, chauves-souris[Afrique orientale, Sénégal], reptiles [Cambodge]). Lamaladie se manifeste pendant la saison des pluies, quand ladensité de moustiques vecteurs est forte. La reproductiondes Aedes est rapide et se fait en eau claire (eau de pluie).Les œufs ont la particularité d'être résistants à la dessicca-tion, et de pouvoir s'accrocher aux parois de tout récipientpotentiel (carcasse de pneus, pots de fleurs, etc.).

Contrairement aux anophèles (vecteurs du paludisme),les Aedes piquent durant la journée. Leur rayon d'action estlimité (inférieur à 200 m). Le moustique qui pique vit dansun environnement immédiat, d'où la nécessité de veiller àla destruction des gîtes larvaires autour des habitations.

Les femelles Aedes sont infectées par le virus Chikungu-nya lors d'un repas sanguin effectué sur un sujet virémique.Elles ne deviennent infectantes qu'après une courte périodedurant laquelle le virus se multiplie au sein des cellules dumoustique et gagne les glandes salivaires. Ce n'est donc pasle sang contenu dans l'estomac du moustique qui est conta-minant, mais la salive qu'il injecte au moment de piquer saproie. Le moustique Aedes reste infectieux pendant toute ladurée de son existence (quatre à huit semaines), et pourraittransmettre l'infection à sa descendance (œufs et larves). Ànoter toutefois que certains auteurs estiment possible queles pièces buccales du moustique puissent transmettremécaniquement le virus Chikungunya dans un délai de huitheures après un repas contaminant.

Le virus

L'agent du virus Chikungunya, qui est un arbovirus de lafamille des Togaviridae, du genre alphavirus, infected'abord le moustique, se multiplie dans ses intestins ets'achemine ensuite dans les glandes salivaires. C'est lorsqu'ilest en concentration suffisante qu'il infecte l'homme.

Il s'agit d'un virus à ARN monocaténaire linéaire, desymétrie cubique, d'un diamètre de 60 à 70 nm, avec enve-loppe (d'où le préfixe « toga », qui signitie « toge »). Ilexiste une relation antigénique entre ce virus (CHIK) et lesvirus Mayaro, Ross River et Semliki (Semliki forest com-plex). Le virus O'Nyong Nyong (ONN), isolé en 1959 enOuganda, est très proche du virus CHIK avec lequel il par-tage vraisemblablement un ancêtre commun.

Le moustique Aedes albopictus est plus célèbre pour sonrôle majeur dans la transmission du virus de la dengue. Il futen effet le seul impliqué dans l'épidémie de cette maladieen 1977 et en 2004. Ce moustique est l'arthropode le plusrépandu parmi les 11 espèces de moustiques qui peuplentl'île de La Réunion. Il se développe tant dans les zones rura-les qu'urbaines, et son activité est maximale en début et enfin de journée. S'il se fait oublier pendant la saison sèche,c'est pour revenir en force au moment de la saison despluies. L'homme, le primate et le rongeur constituent lesprincipaux réservoirs de la maladie. Une fois dans l'orga-nisme, le virus met quatre à sept jours pour se répliquer etles personnes infectées peuvent le transmettre sans pourautant présenter les signes caractéristiques de la maladie.

Il pourrait exister différents sous-types géographiques devirus Chikungunya comme le suggèrent les études phylo-génétiques ainsi que les études de neutralisation virale parle sérum de volontaires sains ayant reçu une souche de virusCHIK atténué.

Structure virale

Le virion est une particule sphérique composée de troisdifférentes structures protéiques enveloppant un simplebrin d'ARN :

le génome viral, molécule unique constituant unsimple brin d'ARN ;la nucléocapside, constituée de 240 monomères pro-téiques C, enveloppant l'ARN viral ;l'enveloppe virale, lipoprotéique de forme sphérique.

Réplication virale (concepts généraux communs aux alphavirus)

Le génome du virus Chikungunya est constitué d'une simplemolécule d'ARN.

Cycle du virus

Comme chez toutes les espèces de moustiques, seule lafemelle est hématophage et donc capable de transmettreles virus. Les mâles étant des suceurs de sève d'herbacées,ils sont donc démunis de pièces buccales capables de percerla peau des vertébrés. Cette capacité « vectorielle » de lafemelle Aedes s'explique par une faculté à dupliquer le virus(et non pas la quantité de sang absorbé, bien insuffisante).Contrairement aux idées reçues, ce n'est pas en absorbantle sang mais juste avant, en injectant un peu de salive anti-coagulante dans un vaisseau sanguin de sa victime, que lemoustique infecte l'hôte.

Un moustique s'infecte, en effet, en piquant un humaincontaminé. Le sang traverse ensuite la frontière stomacalede l'animal pour passer dans ses glandes salivaires. Lafemelle devenue infectante, le reste toute sa vie, soit envi-ron un mois. Or, elle pique et pond tous les quatre joursenviron. Sept à huit transmissions par moustique sont donc

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envisageables. Une femelle Aedes pond environ 300 œufsau cours de son existence.

Les connaissances actuelles n'ont pas permis de trouverde cas de transmission verticale, c'est-à-dire que les œufspondus par une femelle infectée ne sont a priori pas conta-minés, contrairement à la dengue.

Les manifestations cliniques

Les premiers symptômes peuvent faire penser à une crise depaludisme. Après une incubation de quatre à sept jours enmoyenne (mais qui peut être comprise entre 1 et 12 jours),apparaît brutalement une fièvre élevée accompagnéed'arthralgies qui peuvent être intenses, touchant principa-lement les extrémités des membres (poignets, chevilles,phalanges). Surviennent également des myalgies (douleursmusculaires), des céphalées et une éruption maculopapu-leuse. Des hémorragies bénignes à type de gingivorragiessont aussi possibles, surtout chez les enfants. Enfin, lesinfections asymptomatiques sont considérées comme fré-quentes et l'immunité acquise paraît durable.

L'évolution clinique est variable. Elle peut être rapide-ment favorable lorsque le patient répond bien au traite-ment symptomatique ; mais la maladie peut aussi évoluervers une phase chronique marquée par des arthralgies per-sistantes et incapacitantes. Pendant la convalescence, quipeut durer plusieurs semaines, le patient présente uneasthénie importante.

Sur l'ensemble des cas signalés depuis mars 2005 à LaRéunion, des atteintes méningoencéphalitiques et de trans-mission maternofœtale ont été constatées chez un petitnombre de patients. Une telle transmission n'avait jamaisété rapportée dans la littérature médicale internationale.Ces observations ont pu être faites grâce à la qualité du sys-tème de surveillance et de soins existant à La Réunion. Cesformes font l'objet d'investigations très poussées afin demieux les comprendre.

Par ailleurs, plusieurs certificats de décès, survenusdepuis le mois de janvier 2006, mentionnent le chikungunyaconfirmé biologiquement parmi les maladies associées audécès. Dans la plupart des cas, le diagnostic de chikungunyaest porté en diagnostic associé, et la cause première dudécès est autre. L'analyse des certificats et l'investigationauprès des médecins ayant pris en charge ces personnesmontrent qu'il s'agit essentiellement de sujets âgés, fragili-sés par d'autres pathologies chroniques. Toutefois, desdécès sont rapportés, chez des personnes plus jeunes con-taminées par le virus Chikungunya, sans pouvoir les ratta-cher pour l'instant à une autre cause ou une maladie sous-jacente. Une étude approfondie sur les certificats de décèset sur la mortalité est en cours.

Pour rappel, avant 2005, des formes graves n'avaient pasété décrites pour le virus Chikungunya, et aucun cas morteln'avait été relevé dans la littérature. On retrouve tout auplus deux publications mentionnant, sans plus de précision,le cas d'un enfant cambodgien de 5 ans avec des signes cli-niques évocateurs d'encéphalite en 1965 et le cas d'unenfant thaïlandais avec des signes évocateurs de méningitelors d'une grosse épidémie en Thaïlande entre 1962 et 1964.

Les formes arthralgiques persistantes ont été décritesen 1980, notamment en Afrique du Sud. En 1983, uneétude rétrospective était réalisée dans ce pays auprès decas d'infections prouvées à chikungunya. Tous les patients

avaient contracté la maladie au moins trois ansauparavant : 87,9 % étaient tout à fait guéris, 3,7 %avaient des raideurs ou une gêne modérée de manière épi-sodique, 2,8 % avaient des raideurs articulaires persistan-tes sans douleur. Mais 5,6 % avaient des articulations dou-loureuses et raides de manière persistante : ces patientsavaient tous des taux élevés d'anticorps contre le virusChikungunya.

Un signal d'alarme d'une réémergence de virus

La Réunion est aujourd'hui un terrain d'observation privilé-gié pour les virologues qui constatent que l'épidémieapporte des informations inquiétantes sur la virulence ainsique sur certaines des propriétés du virus. Ainsi, pour la pre-mière fois, une transmission de la mère à l'enfant a été miseen évidence. Le Chikungunya est suspecté de provoquer deslésions neurologiques graves chez le fœtus, pouvant entraî-ner son décès in utero. En outre, cette pathologie,jusqu'alors non mortelle, a été reconnue responsable de93 décès « directs ou indirects ».

Diagnostic

Le diagnostic clinique est rapidement évoqué dans un con-texte épidémique et peut être confirmé par sérodiagnosticà partir de réactifs fournis par le centre national de réfé-rence des arboviroses. Les IgM sont identifiées en moyenneà partir du cinquième jour après l'apparition des signescliniques. Un diagnostic plus précoce peut aussi être obtenupar amplification génique (PCR).

Traitement

Uniquement symptomatique (anti-inflammatoires non sté-roïdiens, antalgiques non salicylés).

Mesures préventives

La transmission du virus d'homme à homme n'est, à cejour, pas démontrée. Côtoyer des personnes atteintes duchikungunya ne présente pas de risques directs. Il y acependant de fortes suspicions de transmission in uteroentre la mère et l'enfant. En piquant une personne infec-tée, le moustique récupère le virus et peut ainsi le propa-ger. On ne sait pas si le moustique infecté est immédiate-ment contagieux ou si le virus doit d'abord évoluer dans lecorps du moustique.

Au niveau individuel, la prévention passe préférentielle-ment par l'utilisation de moyens de protection physiques(vêtements, moustiquaires…). L'utilisation de répulsifs estrecommandée avec des précautions à respecter chez lafemme enceinte et l'enfant de moins de 12 ans (dans ce cas,il est indispensable de prendre conseil auprès d'un médecinou d'un pharmacien). Pour les nouveau-nés de moins de3 mois, il est recommandé de n'utiliser aucun produit répulsifet de privilégier l'emploi de moustiquaires imprégnées.

Au niveau communautaire, des actions de lutte contreles vecteurs diurne et urbain doivent être mises en œuvre :

la mesure la plus efficace à moyen et long terme est laréduction du nombre de gîtes larvaires par suppressionde toutes les réserves d'eau stagnante dans et à proxi-mité des maisons, et lorsque cette suppression n'est paspossible, par application de traitements larvicides ;

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en zone infectée, des pulvérisations spatiales d'insecti-cide permettent à court terme de lutter contre la pro-lifération des moustiques adultes et de réduire les ris-ques de transmission par piqûres.

Ces différents traitements pourraient limiter la flambéede l'épidémie mais ils ne sont pas efficaces à 100 %.

De 1954 à 1972, des recherches ont été effectuées parl'armée américaine sur un vaccin anti-chikungunya, mais lamise en évidence d'effets indésirables graves et d'une duréede protection insuffisante l'ont fait rayer des listes vaccina-les possibles.

En 2000, un nouvel essai vaccinal contre le chikungunyaa été mis en œuvre par l'armée américaine avec un vaccinvivant atténué. Il a inclu des tests sur 73 volontaires, dont

59 vaccinés. Ce vaccin a semblé être bien toléré, toute-fois, il entraînait des arthralgies dans un nombre nonnégligeable de cas. Aucune suite n'a aujourd'hui étédonnée à cet essai.

Il n'existe donc pas, à l'heure actuelle, de vaccin anti-chikungunya disponible, ayant une autorisation de mise surle marché (AMM) et l'utilisation d'un vaccin expérimental nepeut pas constituer un élément de réponse à court oumoyen terme pour contrôler l'épidémie actuelle.

C'est pourquoi, les mesures de protection individuelledemeurent le meilleur rempart contre l'infection, d'autantplus que l'épidémie de chikungunya pourrait être le signeavant-coureur d'autres épidémies, plus graves.