Algorithmes de l’oxygénation et de l’intubation difficile au bloc opératoire

Olivier LangeronDépartement d’Anesthésie-Réanimation

Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris

Olivier Langeron

Département d ’Anesthésie-Réanimation

Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris

Algorithmes de l’oxygénation et de l’intubation difficile

au bloc opératoire

Répartition des plaintes pour accidents respiratoires lors d’une anesthésie

Cause % ( %Total )

Ventilation inadéquate 38 ( 13 ) Intubation oesophagienne 18 ( 6 ) Intubation difficile 17 ( 6 ) Obstruction VAS 7 ( 2 ) Bronchospasme 6 ( 2 ) Inhalation 5 ( 2 ) Extubation prématurée 4 ( 1 ) Extubation accidentelle 3 ( 1 ) FiO2 inadéquate 2 ( 1 ) Intubation sélective 1 (< 1 )

Caplan Anesthesiology 1990

Recommandations

ASA : Practice Guidelines for management of the difficult airway Anesthesiology 1993

SFAR : Conférence d'experts AFAR 1996

Canadian Airway Focus Group Can J Anaesth 1998

Intubation prévue impossible

Intubation prévueDifficile

AG ± curares

Technique vigile

Fibroscopie02 transtrachéalIntubation rétrogradeTrachéotomie

AG Ventilation spontanée

Intubation difficileImprévue

Ventilation

au masqueEfficace

Algorithme 1

Ventilation au masqueInefficace

Algorithme personnel

Algorithme 2SFAR 1996

Ventilation au masque inefficace

Masque Laryngé

O2 transtrachéal

Chirurgie

Intubation Réveil

SuccèsEchec ou

contre-indication

Réveil

Succès

Autres techniques d'intubation

Succès Echec

Echec

Coniotomie ou Trachéotomie

Réveil

SFAR 1996

Ventilation au masque efficace

essai autre technique guides souples (2 essais , < 5min) autres

Succès

Chirurgie

Echec

Masque Laryngé

Succès Echec ou contre-indicationChirurgie

Réveil

Intubation

Fibroscope ou

Laryngoscopes Spéciaux

Succès RéveilEchec

SFAR 1996

Pourquoi des algorithmes ?

Défaut de contrôle des voies aériennes : 1ère cause de morbidité et de mortalité anesthésiqueCaplan Anesthesiology 1990, Cheney Anesthesiology 1991

Analyse des problèmes et des solutions, diffusion des infomations :

conférences de consensus ou d'experts, et recommandations pour la pratique clinique

Principes élémentaires d’utilisation des algorithmes

A chaque étape : réveil du patient ; surtout pas de situation de non retour

Algorithme décisionnel adapté aux circonstances, au patient et aux compétences

Sécurité logistique (matériel, surtout ressources humaines et répartition des tâches)

Stratégies pour résoudre une intubation difficile

Algorithmes (ASA /SFAR) :

Ventilation au masque efficace ou non

SFAR :

Algorithmes personnelsAlgorithmes avec choix de techniques

0

0

88

Ventilation au Masque

Laryngoscopie - Intubation

facile impossibleSouffrance cérébraleMort

Benumof JL Anesthesiology 1991

Difficultés du Contrôle des Voies Aériennes

Circonstances de mise en application des algorithmes

Ventilation au masque impossible

Intubation difficile imprévue

Intubation difficile prévue

Incidence de la Ventilation au Masque Difficile (VMD)

Rarement spécifiquement étudiée

De 0,07 % El-Ganzouri AR. Anesth Analg 1996

0,9 % Rose DK. Can J Anaesth 1994

1,4 % Asai T. Br J Anaesth 1998

5 % Francon D. AFAR 97, Langeron O. Anesthesiology 2000

A 15 % Williamson JA. Anaesth Intens Care 1993

Prédiction de la VMD

Impossible : - hypertrophie amygdales linguales

- laryngospasme / bronchospasme

Possible :- augmentation du risque après 3 échecs d’intubation

trachéale +++

- critères de VMD

Hypertrophie Amygdales Linguales

Coupe Sagittale langue et larynx normaux

Jones DH et al. Anesth Analg 1993

Prédiction de la VDM

Langeron O et al 2000

Analyse Univariée

+++

Langeron O et al 2000

Langeron O et al 2000

Prédiction de la VDM

Analyse multivariée

Ventilation au masque impossible / difficile

Causes multiples (Echecs d’intubation )

Facteurs prédictifs : barbe (OR 3.2) , IMC > 26 (OR 2.7) , édentation (OR 2.3), age

> 55 ans (OR 2.3), ronflement (OR 1.8)

Les priorités : maintien de l’oxygénation

prévention de l’inhalation

Johnson JO et al Anesthesiology 1999

VMD barbe

Ventilation au masque inefficace

Masque Laryngé

O2 transtrachéal

Chirurgie

Intubation Réveil

SuccèsEchec ou

contre-indication

Réveil

Succès

Autres techniques d'intubation

Succès Echec

Echec

Coniotomie ou Trachéotomie

Réveil

SFAR 1996

Masque Laryngé (ML) Masque Laryngé pour l’ID - Fastrach

ML : dispositif de sauvetage pour la ventilation et l’oxygénation Parmet JL et al. Anesth Analg 1998

Mais pas de protection totale contre l’inhalation et difficultés pour intuber la trachée car : - tube trop long et trop flexible - passage difficile de la sonde à travers les bandelettes - obstacle de l’épiglotte

Fastrach Brain AI et al.Br J Anaesth. 1997

Fastrach

Courbe rapide d’apprentissage Baskett PJ et al. Anaesthesia. 1998

Chan YW et al Br J Anaesth. 1998

Réussite dans le cadre de l’intubation difficile Brain AI et al. Br J Anaesth. 1997 Brimacombe JR  Anesth Analg. 1997 Joo H and Rose K Can J Anaesth. 1998 Fukutome T et al. Anaesth Intensive Care. 1998 Parr MJ et al. Anaesthesia. 1998 Watson NC et al.Can J Anaesth. 1999 Cros AM et al Ann Fr Anesth Reanim. 1999

Fastrach et Intubation Difficile

96,5 %} 100 %

N = 254 patients Ferson DZ et al Anesthesiology 2001

Fastrach versus Fibroscopie

Langeron O et al 2001

Fastrach versus Fibroscopie

Langeron O et al 2001

Combitube

2 tailles adultes

37 F and 41 F

100 ml

5 to 15 ml

Combitube et intubation difficile

Blostein PA et al. J Trauma 1998 Staudinger T et al. Eur J Anaesthesiol 1995 Wagner A et al. Am J Emerg Med 1995 Baraka A & Salem R. Can J Anaesth 1993 Eichinger S et al. Br J Anaesth 1992

BENUMOF JL. LMA and the ASA difficult airway algorithm ANESTHESIOLOGY 1996

COMBITUBE

Cuffed Oropharyngeal Airway

Oxygénation intubation sous

fibroscope

Laryngeal Tube

Volker Dörges, Hartmut Ocker, Volker Wenzel, and Peter Schmucker Anesth Analg 2000 90: 1220-1222

Os hyoïde

Cartilage thyroïde

Membraneintercricothyroïdienne

Cartilage cricoïde

Trachée

Cordes vocales

Epiglotte

Abord direct de la trachée après ponction de la membrane intercricothyroïdienne

Principe : connection 3 bars + gachette

Jet ventilation : système

ManujetManujetTMTM

(vérifier l’expiration +++)

« + » : simple et rapide d’utilisation, faible coût« - » : injection manuelle, pas de mesure de la pression intratrachéale

EnkEnkTMTM modulator modulator

contrôle manuel du débit

Circonstances de mise en application des algorithmes

Ventilation au masque impossible

Intubation difficile imprévue

Intubation difficile prévue

Intubation difficile imprévue

Résulte d’une induction anesthésique inappropriée (perte de la VS) avec possiblement une curarisation déjà effectuée

Ventilation au masque inefficace

Ventilation au masque efficace

Ventilation au masque efficace

essai autre technique guides souples (2 essais , < 5min) autres

Succès

Chirurgie

Echec

Masque Laryngé

Succès Echec ou contre-indicationChirurgie

Réveil

Intubation

Fibroscope ou

Laryngoscopes Spéciaux

Succès RéveilEchec

SFAR 1996

Circonstances de mise en application des algorithmes

Ventilation au masque impossible

Intubation difficile imprévue

Intubation difficile prévue

.

Intubation difficile ou impossible prévue

Evaluation complète des difficultés et choix adapté des techniques :

d’intubation : Fibroscope bronchique +++ d’oxygénation d’anesthésie : vigile ou non

Intubation prévue impossible

Intubation prévueDifficile

AG ± curares

Technique vigile

Fibroscopie02 transtrachéalIntubation rétrogradeTrachéotomie

AG Ventilation spontanée

Intubation difficileImprévue

Ventilation

au masqueEfficace

Algorithme 1

Ventilation au masqueInefficace

Algorithme personnel

Algorithme 2SFAR 1996

membrane Cricothyroidienne

1 cm 1 cmEpiglotteCordes

Vocales

membrane Cricothyroidienne

Technique du second guide

Intubation TrachéaleRétrograde

Critères de choix d’une technique

Situation clinique

L’expérience de l’opérateur

Rapidité de la réalisation de la technique

Pourcentage attendu de réussite de la technique

Caractère invasif de la technique

Courbes d'apprentissage

Nombre de procédures

% de réussite

Propositions de techniques

LISTE MINIMALE (SFAR) LISTE COMPLETE

Laryngoscope à lame droite Laryngoscope à lame

droite Guides malléables Guides malléables

Masque Laryngé Masque Laryngé

Oxygénation transtrachéale Fastrach

Intubation rétrograde Oxygénation

transtrachéale

Intubation rétrograde

Fibroscope bronchique

Coniotomie (Seldinger)

Conclusion

Les algorithmes permettent une réflexion personnelle et collective face à une ID

Les algorithmes formalisent la distinction entre le premier impératif l’oxygénation et l’objectif "secondaire", l’intubation trachéale

La réactualisation des algorithmes avec les nouvelles techniques est une nécessité