�9 Masson, Paris. Ann Fr Anesth Reanim, 8 : 667-669, 1989 CAS CLINIOUE

Anesth sie chez le sportif de haut niveau

Anaesthesia in high level athletes

L. DOMINICI, S. DUBOS, R. GONDRET, P. DELIGNE

Departernent d'Anesth~sie-R6animation, H6pital Tenon, 4, rue de la Chine, 75020 Paris

RC:SUMr : L'observation presentEe rapporte un cas d 'anesthesie chez I'athl~te de hau t niveau. Le ,r c0eur d'athl~te >> simule des cardiopathics en particulier isch6miques. Toutes ces anomalies disparaissent ~t I'effort. La bradycardie prat iquement constante necessite I 'administration de doses importantes d 'atropine b. l ' induction (1,25 ixg. kg 4). Ces <r c0eurs d 'a thletes ,~ sont de plus en plus souvent rencontres en pratique anesthesique.

Mots cles : ANESTHff , SIE G ~ N ~ R A L E ; Caz'UR.

La vogue actuelle pour les sports d 'endurance comme le triathlon et le marathon fait rencontrer en anesth6sie des patients presentant des ,, coeurs d'athl~tes >>. Les anomalies cardio-vasculaires fre- quentes chez les sportifs de haut niveau doivent 6tre 6tudiees au cours d 'un examen clinique pr6o- p6ratoire soigneux. La litt6rature concernant ce sujet est actuellement tr~s pauvre.

OBSERVATION

Un h o m m e de 49 ans doit 6tre oper6 sous anesthesie gene- rale d 'une volumineuse cicatrice chelo'ide retroauriculaire recidi- vante, due & un accident sur la voie publique survenu cinq ans auparavant . I1 s 'agit d 'un patient d'origine antillaise, professeur d 'educat ion physique. Les antec6dents se resument & deux interventions pour la meme indication. L 'examen clinique per- met de noter une frequence cardiaque de 40 b . rain -~. Le reste de I 'examen cardio-vasculaire est s tr ictement normal.

Devant cette seule bradycardie, a priori cliniquement isolee, un interrogatoire plus approfondi r6vele que ce patient pratique le triathlon, qu'il s 'entrafne regulierement de maniere tres in tens ive : soit dans une semaine 150 kilom5tres de course & pied, 4 heures de piscine, 200 kilometres & bicyclette. Aucune symptomatologie coronarienne ou syncopale n 'es t retrouvee.

Un 61ectrocardiogramme (fig. 1) est pratique. On constate aiors : une bradycardie sinusale ,h 45 b - rain -~ ; des troubles de la repolarisation avec un sus-decalage du segment ST de 2 m m en V3 V~ Ve, une onde T n~gative en V, et V+, et un espace QT allong6 en rapport avec la bradycardie ; un bloc incomplet droit ; un axe QRS h 60~ un indice de Sokolow ~ 44 mm (SV~ ou V2 + RV5 ou V6). Ces anomalies sont dejh connues et disparaissent Iors de l 'e lectrocardiogramme d'effort (visite medico-sportive six mois auparavant) .

~ ~ _ _ . _ j . ~

D~ [)2 D3 aVI aVf aVr

Vl V2 Va V4 V~ Ve

Fig. 1. - - Trace ECG lors de la consultation d 'anesthesie : fc 45 b �9 min ~ ; sus-decalage du segment ST en V3 V4 V5 ; indice de Sokolow : 44 m m ; onde T negative en V+.

La radiographie thoracique revele un cceur augmente de volume dans son ensemble, d 'allure globuleuse et ronde, sans rectitude des differents contours. Les examens biologiques sont strictement normaux. Une pr6medication par 5 mg de midazo- lam (Hypnovel | per os est administree 30 min avant I'induc- tion.

Au bloc operatoire, l 'electrocardioscope, avec bande tra- qante, pos~ en CM~ montre un rythme cardiaque de base entre 38 et 40 b . rain ~. Le sphygmomanomet re regle toutes ies 2 min montre une Pasys de base de 120 m m l l g .

Une perfusion de macromolecules est plac6e d~s I'arrivee du patient. Une preoxyg6nation en oxygene pur et une atropinisa-

Re~u le 30 mai 1989, accepte apr~s revision le 31 ao0t 1989. Tir6s g~ part: L. Dominici.

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tion (1 rag) permettent d'obtenir une fr6quence cardiaquc 50 b �9 min ~. Puis, l'induction est r6alis6e par injection intravei- neuse directe de propofol (Diprivan | 2,5 mg. kg t en 30 s) et d'alfentanil (Rapifen | 15 I~g - kg '). L'intubation est r6ali- s6e avec une anesth6sie topique de la glotte h I'aide d'un pisto- let CCO (xyloca'ine 5 %). L'anesth6sie est entretenue par une injection de bromure de v6curonium (Norcuron | 0,08 mg - kg-t), des r6injections it6ratives d'alfentanil et I'inha- lation d'isoflurane (For~ne | h une concentration de 0,5 %. Au cours de l'anesth6sie, et bien que la Pa,y, soit rest6e stable, c'est-'/t-dire entre 90 et 100 mmHg, le rythme cardiaque sinusal, inf6rieur ~t 40 b - min ~, a n6cessit6 une r6injection d'atropine de 0,5 rag.

Au r6veil, 70 min apr/~s l'induction, le patient a retrouv6 sa frdquence cardiaque et sa Pa de base.

DISCUSSION

Chez un sportif tr~s entrain6 I 'association de ~ gros ceeur >>, d 'anomalies ~ 1'61ectrocardio- gramme qui se normalisent ~ l 'effort , et de brady- cardie, est connue des cardiologues et des m6de- cins qui suivent les sportifs de haut niveau. L 'ensemble des anomalies de ce coeur de sportif constituent le ~ synd rome de coeur d'athl~te ,,.

Lors de la consultation d'anesth6sie, un coeur de sportif a 6t6 diagnostiqu6. L'avis cardiologique demand6, 6tant donn6 l'&ge du patient, a confirm6 le diagnostic. Ce patient pr6sente plusieurs symp- t6mes du ~ syndrome de ceeur d'athl~te >~ qui peu- vent tt juste titre faire craindre une cardiopathie.

Bradycardie sinusale

Elle est bien connue [4, 5-7, 11]. Elle refl6te rintensit6 de l 'entrainement [6, 7] et ne serait pas l 'apanage des sportifs dits d 'endurance, travaillant en a6robie, comme pour le mara thon et la course de fond, mais aussi de ceux dits en puissance, travaillant en ana6robie, par exemple en halt6ro- philie et en sprint. Le m6canisme exact n 'est pas

�9 encore 61ucid6 : I 'hypertonie vagale associ6e ~ une diminution du tonus sympathique est reconnue par t o u s l e s auteurs [4], mais ces deux facteurs sont insuffisants pour tout expliquer. I1 existe un fac- teur intrins~que myocardique d6montr6 par des 6tudes chirurgicales chez l 'animal et des dEnerva- tions pharmacologiques par atropine et b6ta-blo- quants chez l ' homme [8, 12]; cette bradycardie n6cessite des doses plus importantes d 'a tropine, ce qui renforce l 'hypoth~se de ce facteur intrins~que myocardique [3, 6].

Anomalies de la repolarisation

Elles sont fr6quentes. Le sus-d6calage de ST de 2 mm en V3 V4 avec ascension du point J chez ce patient mime une cardiopathie isch6mique ; mais

elle est consid6r6e comme b6nigne si elle est retrouv6e dans les d6rivations pr6cordiales V1 V2 V3 et V4 [1, 5, 7, 14]. II est h noter qu 'une onde T n6gative en V4 peut faire partie du ,~ syndrome de coeur d ' a t h l 6 t e , mais qu'il peut s 'agir aussi d 'une anomalie fr6quente chez le sujet de race noire. ZEPPEL] et coll. [14] ont propos6 une classi- fication des anomalies de la repolarisation chcz le sportif de haut niveau :

Type I : aspect biphasique ou n6gatif de l 'onde T dans les pr6cordiales VI, V2, V3 et V4.

Type II : onde T n6gative dans les d6rivations standards D2, D3 et aVF.

Type I I I : sus-d6calage de ST avec onde T ample.

Type I V : sous-d6calage de ST avec abaisse- ment du point J.

Indice de Sokolow

I1 est de 44 m m chez ce patient (80 kg pour 1,76 m) et t6moigne d 'une hypertrophie ventricu- laire gauche [4, 7, 9]. La cardiom6galie confirm6e par la radiographie avec gros ceeur dit ~ globu- leux >> des athl6tes est connue de longue date [4, 6, 7, 11]. Dans l 'observation de BULLOCK et coll., l 'association alfentanil, halog6ne et bromure de v6curonium a 6t6 responsable d 'un rythme jonc- tionnel qui a bien r6gress6 avec 1,2 mg d 'a t ro- pine [3]. L' induction de l 'anesth6sie dans le cas rapport6 a 6t6 faite avec alfentanil et propofol. Les effets du propofol sur le rythme cardiaque sont variables selon les 6tudes. BARALE et coll. [2] d6crivent une bradycardie de 7 % par rapport h la valeur de base. MmAKrnN et coll. [10] notent une augmentat ion du rythme cardiaque, quant ~ VAN AKEN et coll. [13] ils rel6vent une stabilit6 du rythme cardiaque. Dans l 'observation pr6sent6e la fr6quence cardiaque est rest6e stable grace h une administration d 'a t ropine avant l ' induction et une r6injection une heure apr6s, soit une dose totale de 1,5 mg.

CONCLUSION

Les anomalies cardio-vasculaires des sportifs de haut niveau miment des aspects pathologiques organiques qui doivent disparaltre lors des 6preuves d 'effort pour 6tre attribu6es h un ~ syn- drome de cceur d'athl6te ~>. Ce n 'est en rien un 6tat pathologique ; au contraire le coeur d 'athl6te est capable de performances remarquables. L 'anes- th6sie chez le sportif ne pose pas de probl6mes particuliers lorsqu'on prend la pr6caution d'injec- ter de l 'atropine suffisamment et en 6vitant d'utili- ser des m6dicaments trop chronotropes n6gatifs.

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ABSTRACT: A case of general anaesthesia in a 49 year old male, high level specialist in triathlon, is reported. At the preoperative assessment, the patient had a sinus bradycardia of 45 b - m i n -t. The electrocardiogram (ECG) exhibited 2 mm ST segment elevation in leads V~-Vs, an inverted T wave in leads V~ and V4, and a prolonged QT interval. The QRS axis was 60 ~ the Sokolow index 44 mm ; there was a partial right bundle branch block. These ECG anomalies disappeared during exercise. Heart sounds and blood pressure were normal. On chest X-ray the heart was enlarged. Five mg of midazolam were given orally 30 min before induction, and 1 mg atropine intravenously to increase the heart rate (40 b . min-I). Anaesthesia was induced with 2.5 m g . kg -I propofol and alfentanil 15 p , g - k g -t. Vec- uronium 0.05 m g - k g -~, alfentanil 0.5 mg, 0.5 % isoflurane in a mixture of 40 % oxygen and 60 % nitrous oxide were used to maintain anaesthesia. A further bolus of 0.5 mg atropine was necessary because of persisting sinus bradycardia. Surgery lasted 70 rain. Heart rate and blood pressure returned to their initial values when the patient recovered from anaesthesia. Cardiac abnormalities are common in athletes ; they must be distinguished from pathological conditions. When carrying out anaesthesia in these patients, it would seem highly recommendable to give 1-2 mg atropine, and to avoid associating negative chronotropic drugs.