Angioplastie transluminaledes artères coronaires

M AngioïN Danchin

Résumé. – L’angioplastie transluminale coronaire percutanée est devenue une technique derevascularisation myocardique de référence. Les améliorations successives dont elle a fait l’objet ces dernièresannées font qu’elle peut dorénavant être envisagée chez la plupart des patients, dans des situations cliniquesvariées (angor stable, angor instable, ischémie silencieuse, infarctus aigu, postinfarctus) et pour une grandemajorité des lésions coronaires. L’angioplastie coronaire est donc parallèlement devenue très sûre, avec enparticulier un taux de complications hospitalières majeures faible grâce à la fois aux progrès réalisés sur lematériel (en particulier sur les stents) et à l’émergence de nouvelles thérapeutiques antithrombotiques. Elleest la technique de choix pour la revascularisation des atteintes monotronculaires. Pour les atteintesmultitronculaires, de nombreuses études comparatives avec la chirurgie ont permis de montrer que lesrésultats en termes de survie et de survenue d’infarctus étaient similaires pour les deux techniques chez lespatients non diabétiques. Néanmoins, le problème de la resténose reste le talon d’Achille de la technique enétant la source principale de réintervention chez les patients dilatés. À ce sujet, des progrès très importantsont été obtenus dans certaines indications grâce à l’utilisation des endoprothèses coronaires qui ont permisde diminuer significativement les taux de resténose. Enfin, l’angioplastie s’est avérée être une thérapeutiquede reperfusion à la phase aiguë de l’infarctus très efficace entre les mains d’équipes entraînées.© 2000 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Introduction

L’angioplastie transluminale coronaire (ATC) percutanée est unetechnique de revascularisation myocardique qui a été décriteinitialement par Andreas Gruentzig et qui est utilisée chez l’hommedepuis 1977. Elle est devenue, au fil des années, une méthode derevascularisation myocardique de référence, au même titre que lachirurgie coronaire. Durant ces dernières années, de nombreuxprogrès techniques ont rendu l’ATC plus sûre et ont donné lapossibilité de traiter la majorité des lésions coronaires. Enfin, elle aacquis, grâce aux études comparatives randomisées angioplastie-chirurgie, un niveau de preuve suffisant de son efficacité. De ce fait,et compte tenu de sa facilité de mise en œuvre, l’activitéd’angioplastie est actuellement en constante augmentation. En 1995,278 982 angioplasties coronaires ont été réalisées en Europe (dont53 724 en France), alors que seulement 184 330 interventions derevascularisation par pontages étaient réalisées [64].

Angioplastie coronaire : différentestechniques et mécanismes d’action

MODE D’ACTION IMMÉDIAT

L’objectif technique de l’ATC est le rétablissement d’un diamètreendoluminal le plus satisfaisant possible au niveau d’un segment

Michaël Angioï : Praticien hospitalier.Nicolas Danchin : Professeur des Universités, praticien hospitalier.Service de cardiologie, hôpitaux de Brabois, centre hospitalier de Nancy, allée du Morvan,54511 Vandœuvre-lès-Nancy, France.

artériel significativement rétréci. Le traitement s’effectue donc in situet c’est ce qui différencie la chirurgie coronaire par pontage del’angioplastie. Plusieurs techniques peuvent être utilisées pour yparvenir, avec des modes d’action qui sont différents au niveau dela plaque et de la paroi artérielle adjacente. La technique de base estla dilatation au ballon qui a pour effet d’élargir la lumière artériellegrâce à plusieurs mécanismes. D’autres techniques sont disponibles :l’athérectomie (directionnelle ou rotative) et le laser, qui peuvent êtreutilisées seules ou qui, plus généralement, précèdent l’angioplastieau ballonnet. Enfin, les endoprothèses coronaires sont utilisées aprèsla dilatation au ballon, soit pour traiter certaines des complicationsliées aux lésions induites par le ballon, soit pour en améliorer lesrésultats, ce qui est le cas le plus fréquent.

¶ Angioplastie au ballonnetL’action du ballon de dilatation au niveau des lésionsd’athérosclérose a pu être étudiée chez l’homme, d’abord par desétudes anatomopathologiques et, plus récemment, par l’échographieendocoronaire. En pratique, le ballon qui est amené au niveau de lalésion (cf infra) est gonflé progressivement pour la dilater. C’est doncpar l’application d’une contrainte de pression sur toute lacirconférence de l’artère que la dilatation s’effectue. Le ballon agit àla fois sur la lésion athéromateuse et sur les parois saines adjacentes.L’élargissement de la lumière artérielle est consécutif à plusieursmécanismes qui peuvent chacun être prédominants en fonction dela nature de la lésion dilatée. Schématiquement, le ballon induit unétirement et/ou une rupture de la plaque qui s’accompagne(nt)presque obligatoirement d’une dissection sous-intimale plus oumoins profonde et plus ou moins étendue. L’importance, enprofondeur et de façon transversale, de cette dissection conditionnegénéralement la survenue de complications au décours del’angioplastie. Les phénomènes de compression-redistribution de laplaque jouent un rôle beaucoup plus modeste que ce qui avait étédécrit initialement. L’étirement des zones saines, contiguës à la

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Toute référence à cet article doit porter la mention : Angioï M et Danchin N. Angioplastie transluminale des artères coronaires. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés),Cardiologie, 11-030-T-10, 2000, 12 p.

lésion ou controlatérales en cas de sténose excentrique, contribueégalement à l’élargissement de la lumière. Le résultat final au sitedilaté est donc un mélange de ces différentes actions (compression,rupture, fracture, dissection, étirement des parois saines adjacentes)et dépend en fait à la fois de la force appliquée et de la nature deslésions traitées (morphologie et consistance). Par exemple, pour unelésion concentrique, le mécanisme prédominant est larupture/dissection. En revanche, pour une lésion très excentrique etdure, l’élargissement de la lumière est souvent lié à l’étirement de laparoi saine controlatérale, qui est en fait la zone de moindrerésistance.Le coup de ballon entraîne également un effet abrasif en superficieet il s’ensuit une désendothélialisation de la paroi artérielle. Leslipides de la plaque d’athérome qui a été rompue se trouvent doncen contact avec le sang et induisent, en conjonction avec d’autresstimuli, une activation des systèmes d’hémostase. Il en résulte doncune situation à risque thrombogène qui doit être contrôlée par untraitement antithrombotique adéquat.

¶ Endoprothèses coronaires

Les endoprothèses coronaires ont un effet mécanique sur la paroi.Elles constituent un véritable système d’étayage qui maintient laparoi artérielle en place grâce à leur support. Elles permettent deprévenir ou de traiter un retour élastique de la paroi et constituentle traitement de choix des dissections coronaires en les « recollant »contre la paroi. Nous verrons ultérieurement qu’il s’agit de laméthode qui permet généralement d’obtenir les meilleurs résultatsinitiaux en termes d’élargissement de la lumière artérielle. Par ceteffet de restauration d’un calibre artériel optimal, elles permettentégalement de combattre un des facteurs favorisant la thrombose queconstitue le ralentissement circulatoire lié à une obstructionpersistante, même partielle.

¶ Autres techniques

Ces techniques ont un objectif commun qui est différent du ballon :c’est l’ablation de la plaque (debulking). Elles peuvent constituer àelles seules le geste d’angioplastie, mais comme dans la plupart descas l’élargissement de la lumière artérielle obtenu est insuffisant, unedilatation complémentaire est habituellement nécessaire.

Athérectomie rotative à haute vitesse (Rotablatory)

L’ablation de la plaque est, dans ce cas, assurée par une fraisemétallique recouverte de copeaux de diamant qui tourne à hautevitesse (jusqu’à 200 000 tours/min). L’effet de la fraise s’exerceuniquement au niveau des segments artériels pathologiques grâce àla différence de consistance et de topologie avec la paroi saine. Ainsi,théoriquement, la fraise se contente de repousser la paroi saineélastique et abrase les segments pathologiques, pulvérisant la plaqueen particules d’environ 5 mm en laissant une surface abrasée lisse etrégulière. Ces microparticules sont projetées dans le lit d’aval etdrainées par la microcirculation. La quantité embolisée est fonctionde l’importance de la lésion et du nombre de passages de la fraise.Plusieurs conséquences sont possibles : des phénomènes de flux lentavec élévation enzymatique liée à l’embolisation de ces débris quisont alors responsables de multiples foyers de micro-infarcissementset de phénomènes de spasme coronaire. L’utilisation de ce systèmeest généralement réservée aux lésions calcifiées et aux cas où il estimpossible de lever une lésion au ballon.

Athérectomie directionnelle

Il s’agit d’une technique peu employée en Europe, mais plus utiliséeen Amérique du Nord. L’ablation de la lésion se fait parl’intermédiaire d’un athérotome coupant dans un plan de l’espaceavec un système de guillotine. Les problèmes posés par ce typed’intervention sont liés à son encombrement, au positionnementoptimal par rapport à la lésion à traiter et au contrôle de laprofondeur de l’ablation. Son utilisation préférentielle estreprésentée par les lésions focales, courtes, proximales et

excentriques. L’émergence de l’échographie endocoronaire commesystème de contrôle du positionnement de l’athérotome et de laqualité de l’ablation, ne semble cependant pas devoir élargir lesindications de l’athérectomie directionnelle qui sont actuellementlimitées.

Laser

De nombreuses technologies sont développées dans ce domaine,mais la technique qui est employée actuellement est celle du laserExcimer. Le rayonnement induit par le laser agit sur les tissus en lestransformant en un mélange de gaz et de petites particules créé parla rupture des ponts moléculaires. Il en résulte une véritablevaporisation de la plaque d’athérome avec un effet thermiquemodéré. Outre l’infrastructure et le coût de la méthode, le problèmetechnique majeur est également le contrôle de l’importance del’ablation qui est vraisemblablement à l’origine des résultatsdécevants.

CICATRISATION DE LA PAROI ARTÉRIELLEAPRÈS ANGIOPLASTIE ET RESTÉNOSE

Les lésions causées par le système d’angioplastie induisent une sériede réactions locales qui vont aboutir à la cicatrisation de la paroilésée. La resténose, réapparition d’une sténose significative au sitedilaté, est considérée comme la conséquence d’une cicatrisationpathologique et survient généralement dans les 6 premiers moissuivant la dilatation. Elle représente un problème majeur pourl’angioplastie puisqu’elle en limite l’efficacité à moyen terme etqu’elle peut nécessiter de nouvelles interventions pour la traiter. Sonincidence est diversement appréciée et varie de 30 à 60 % pour lesévaluations les plus pessimistes dans des populations à risque etdans le cas d’une dilatation exclusive au ballon. L’utilisation desendoprothèses coronaires a récemment modifié ces données.Un certain nombre de réactions de la paroi artérielle sont induitespar l’angioplastie qui peuvent concourir à la perte du résultat initial.La première est quasi immédiate, c’est le retour élastique de la paroi(recoil) qui peut être observé durant la dilatation. Il peut en résulterune diminution très importante du calibre de la lumière et faireperdre jusqu’à 50 % du gain obtenu initialement. Ensuite, concernantla réparation vasculaire proprement dite, il est classique dedifférencier deux éléments dans la cicatrisation artérielle : lanéoprolifération intimale et le remodelage.La formation d’une néo-intima est la conséquence d’uneprolifération cellulaire et extracellulaire. La prolifération cellulaireest essentiellement constituée par des cellules musculaires lisses. Elleest initiée par la réaction inflammatoire post-traumatique liée àl’angioplastie et par la sécrétion de facteurs de prolifération pard’autres cellules, en particulier par les plaquettes présentes auniveau des thrombi générés au contact du site dilaté. Cette néo-intima est également formée par le dépôt d’une matriceextracellulaire qui peut être quantitativement majoritaire.Ensuite, le remodelage de la paroi artérielle est un concept plusrécent, il peut être décrit chez l’homme in vivo, grâce à l’échographieendocoronaire. Cependant, les mécanismes par lesquels il survientsont encore mal connus. On désigne par remodelage l’ensemble desmodifications de la géométrie de la lumière et de la paroi artérielleinduites par la dilatation et leur évolution dans le temps. On peutdonc constater que la diminution de la lumière artérielle peut êtreliée non pas à la formation d’une néo-intima mais à la rétraction del’ensemble du vaisseau à partir de l’adventice, ce qui est désignépar le terme de remodelage négatif (shrinkage).La resténose est donc la conséquence d’un remodelage négatif et/oude la constitution d’une néoprolifération intimale excessifs. Lemécanisme prédominant est en fait différent suivant la techniqued’angioplastie pratiquée. Schématiquement, le remodelage estprédominant avec le ballon et les systèmes d’athérectomie, et lanéoprolifération intimale avec les endoprothèses coronaires.En effet, il est à l’heure actuelle bien démontré qu’un des effetspositifs des endoprothèses coronaires est de prévenir le remodelage

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négatif de la paroi artérielle. En revanche, la prolifération intimaleest quantitativement plus importante qu’avec l’utilisation du ballonseul. Comme nous le verrons plus loin, le bénéfice observé sur letaux de resténose dans certaines circonstances avec lesendoprothèses par rapport au ballon seul est donc lié au fait que laprévention du remodelage prévaut sur l’importance de lanéoprolifération induite par le stent.

Réalisation de l’angioplastietransluminale coronaire par voiepercutanée

MATÉRIEL UTILISÉ

¶ Cathéters guides

Ils sont également appelés « sondes porteuses ». Ils servent àcathétériser l’ostium coronaire de l’artère sur laquelle siège la lésioncible. Un certain nombre de caractéristiques les différencient de ceuxutilisés pour une coronarographie simple.Il s’agit d’une part de leur diamètre interne, car c’est à l’intérieur deces sondes que sera glissé et amené tout le matériel de dilatation(guide, ballonnet, endoprothèses, fraises, athérotome, etc). Il doitdonc être suffisamment large pour laisser passer ce matériel sansfrottement et pour pouvoir réaliser des injections de produit decontraste pour vérifier le positionnement des systèmes au niveau dela lésion à traiter. La majorité des angioplasties en France est réaliséeen 6 ou 7 french (1 french = 0,33 mm) ; la majorité du matérielcourant est donc compatible 6 F. Pour les systèmes d’athérectomies,des tailles supérieures ou égales à 8 F sont souvent nécessaires.D’autre part, les cathéters guides doivent posséder des qualités desupport leur permettant de faciliter le passage du ballon quandcelui-ci rencontre une résistance à sa progression à l’intérieur del’artère. Le support est fonction de la rigidité des cathéters, de leurtaille (plus le diamètre est grand, plus il y a de support) et de leurforme. Les cathéters permettant un appui sur la paroi aortiquecontrolatérale à l’ostium coronaire (back-up) sont dotés d’un bonsupport. Afin de minimiser les risques de traumatisme des ostia,l’extrémité distale est plus souple que le corps du cathéter. Denombreuses formes de cathéters guides sont disponibles, adaptéesaux différentes morphologies de l’aorte, à la position et à la directiondes ostia coronaires, ce qui permet, presque toujours, de pouvoircathétériser l’ostium et de réaliser l’angioplastie dans de bonnesconditions.

¶ Guides dirigeables

Il s’agit d’un fil métallique dont la fonction est de franchir la lésionà dilater. C’est le point commun à tous les systèmes d’angioplastie,il est obligatoire de franchir la lésion avec un guide pour pouvoir latraiter que ce soit au ballon, avec une fraise de Rotablatory, unathérotome ou un laser Excimer. Les guides sont dirigeables del’extérieur par des mouvements de rotation (torque). Leur extrémitédistale est radio-opaque afin de pouvoir vérifier leur positionpendant les manœuvres de progression. Toute une gamme de guidesest disponible en fonction de leur rigidité. Plus le guide est rigide,plus il est susceptible de créer un traumatisme de la paroi de l’artèredans laquelle il chemine, mais inversement il offre un bon supportau ballon pour sa progression. Schématiquement, il existe des guidesflexibles (floppy), intermédiaires et durs (guides standards). Ladernière catégorie n’est utilisée que pour franchir les occlusions.Quel que soit le type de guide utilisé, l’extrémité distale est toujoursmoins rigide que le corps du ballon et une courbe en « J » plus oumoins marquée lui est généralement imprimée pour pouvoir suivreles courbes de l’artère et pour empêcher le guide de se piquer dansla paroi et d’entraîner des lésions (dissection, perforation). Desguides hydrophiles (entièrement ou seulement à leur extrémitédistale) à usage intracoronaire sont également disponibles depuis

peu. Leur intérêt par rapport aux guides classiques n’a pas encoreété précisé, mais semble être le franchissement des occlusions.

¶ Cathéters à ballonnet

Plusieurs types de cathéters à ballonnet sont disponibles. Ondistingue les ballons sur guide et les ballons à guide intégré. Cesderniers ne sont quasiment plus utilisés. Pour les autres, comme leurnom l’indique, le ballon est glissé sur le guide qui a préalablementfranchi la lésion. Le guide est donc logé dans une lumière internedans le cathéter. Soit il existe une lumière interne centrale sur tout lelong du cathéter et le système est alors dit coaxial, soit cette lumièrequitte le cathéter quelques centimètres en amont de l’extrémitédistale du ballon et il s’agit alors d’un système d’échange rapide oumonorail. Ce dernier système permet des échanges de ballons plusaisés qu’avec un système coaxial avec lequel on doit utiliser desguides plus longs. Le système d’échange rapide est le plus utilisé enFrance. Les ballons utilisés actuellement sont faits en polymères etpossèdent un excellent profil (capacité à franchir des lésions serrées).La longueur standard est de 20 mm, mais des ballons plus longs ouplus courts sont également disponibles. Pour chaque ballon, il existeune relation entre la pression exercée pour le gonflage et le diamètredu ballon ainsi déployé qui définit la courbe de compliance. Lesballons compliants ont un diamètre qui augmente en fonction de lapression de gonflage, alors que les non-compliants ont un diamètrequi varie peu avec la pression exercée. Chacun de ces ballons a uneutilité propre.

¶ Endoprothèses coronaires

Les endoprothèses, ou stents, sont généralement faites en acierinoxydable. De nombreux modèles d’endoprothèses coronaires sontdisponibles actuellement. On distingue deux grandes familles : lesprothèses autoexpansibles et les prothèses expansibles par ballon,qui sont les plus nombreuses et les plus utilisées. Les prothèsesautoexpansibles sont montées en position « contrainte » entre deuxcathéters coaxiaux et c’est le retrait du cathéter externe qui permet àla prothèse de se déployer. Les prothèses expansibles par ballon sontactuellement le plus souvent serties industriellement sur un ballonet déployées par le gonflage de celui-ci. En fonction du dessin de laprothèse et de la façon dont elle est assemblée, on distingue lesprothèses tubulaires, cellulaires et monofilamentaires (coil). Plusieurscaractéristiques mécaniques sont importantes, essentiellement lesupport radial qu’offre la prothèse, puisque sa fonction est desoutenir l’artère, et sa flexibilité qui conditionne l’accessibilité à lalésion à traiter. Schématiquement, les prothèses tubulaires sont faitesd’un seul bloc et sont celles qui ont le meilleur support, mais ellessont plus rigides. Les monofilaments sont les plus flexibles au prixd’un support moindre. Les modèles cellulaires ont des propriétésintermédiaires. Plus récemment, des modèles de stents couverts ontété développés afin d’améliorer la biocompatibilité de l’acierinoxydable en l’isolant à la fois de la paroi artérielle et des élémentsfigurés sanguins. Les biomatériaux utilisés à cette fin peuventégalement contenir des agents pharmacologiques et leur servir desystème de largage.

PLATEAU TECHNIQUE ET COMPÉTENCES HUMAINESNÉCESSAIRES À LA RÉALISATION

D’UNE ANGIOPLASTIE CORONAIRE

La Société française de cardiologie a édité des recommandations à lafois sur les plateaux techniques nécessaires à la réalisation dans desconditions de sécurité optimale d’une angioplastie coronaire, ainsique sur la formation et l’activité des médecins réalisant les gestesinterventionnels [35]. Celles-ci se rapprochent des recommandationsen vigueur aux États-Unis [46]. Nous ne nous attarderons pas sur lesconsidérations propres à l’équipement d’angiographie et sur lesmoyens de stockage des images. Concernant les centresd’angioplastie coronaire, ils doivent pratiquer environ200 angioplasties annuelles après 2 ans de fonctionnement du centre,avec au moins deux praticiens qui ont satisfait aux critères deformation. Chaque praticien doit effectuer au moins 75 angioplasties

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par an. Outre le médecin qui pratique l’angioplastie, doivent êtreprésents dans la salle un anesthésiste ou un cardiologue et deuxparamédicaux (infirmière, manipulateur de radiologie outechnicien). Un éventail large de matériel (cathéters, guides, ballons,endoprothèses coronaires) doit être disponible pour la réalisation dugeste et pour la gestion d’une occlusion aiguë perprocédurale, etune assistance circulatoire par contre-pulsion intra-aortique doitpouvoir être mise en place. Une couverture chirurgicale doit êtreorganisée sur site, mais peut l’être également hors site par uneconvention signée impliquant le service d’hémodynamique, dechirurgie cardiaque et le Samu (service d’aide médicale urgente).Dans ce cas, le délai entre la décision du recours à la chirurgie et lamise en place d’une circulation extracorporelle ne doit pas dépasser60 minutes. Les centres d’angioplastie doivent être capablesd’intervenir 24 h/24 pour traiter les complications différées. Ilsdoivent également pouvoir prendre en charge, en coordination avecles unités de soins intensifs ou de réanimation cardiologique, letraitement de l’infarctus du myocarde. Enfin, un registre desangioplasties ainsi que de leurs résultats doit être tenu.

INFORMATION DU PATIENT

Que l’angioplastie soit réalisée tout de suite après l’examencoronarographique (ATC ad hoc) ou de façon différée, le patient doitrecevoir une information sur la réalisation pratique du geste, sonutilité, avec les bénéfices qu’il est susceptible d’apporter ainsi queles risques immédiats encourus. Une recherche d’antécédentsd’allergie à l’iode ou aux divers traitements antithrombotiquesutilisés habituellement doit également être effectuée.

RÉALISATION PROPREMENT DITE

¶ Prémédication

L’ATC ne nécessite habituellement pas d’anesthésie générale. Uneprémédication par antihistaminique est la règle et parfois uneneuroleptanalgésie peut être réalisée.

¶ Sélection du produit de contraste

Trois classes de produits de contraste sont disponibles : lesmonomères ioniques hyperosmolaires, les non ioniques hypo-osmolaires et les dimères ioniques hypo-osmolaires. Compte tenudes effets systémiques générés par ces produits, l’utilisation deproduits hypo-osmolaires est préférable. Des études comparativesont été menées avec les dérivés hypo-osmolaires qui ont donné desrésultats contradictoires : la plupart des premières études ont montréune incidence significativement accrue d’événements coronariensthrombotiques avec les non ioniques ; cela ne semble pas être le casdes études plus récentes. Actuellement, la plupart des centrespréfèrent utiliser les dimères ioniques hypo-osmolaires pendant lesangioplasties.

¶ Voie d’abord

L’ATC est généralement réalisée par voie fémorale droite. Outre lesfémorales, d’autres abords artériels sont utilisés au niveau dumembre supérieur : l’artère radiale et l’artère humérale. L’abordfémoral est celui qui offre le plus grand confort technique pourl’opérateur, tant au niveau de la ponction que de la manipulationdes sondes. La voie radiale, quand elle est utilisable, offre lapossibilité de mobiliser très précocement le patient et a l’avantagede la quasi suppression des complications hémorragiques, ce quipeut permettre de diminuer la durée d’hospitalisation. La ponctionradiale est en revanche plus douloureuse que la fémorale. Ellenécessite, pour être employée, que l’on s’assure que la suppléancepalmaire par l’artère cubitale est fonctionnelle (test d’Allen).

Après la ponction artérielle, un introducteur (Désilet) souple est misen place et y reste pendant tout le geste d’angioplastie. C’est à

travers celui-ci que les cathéters guides sont montés jusqu’auxcoronaires. Le diamètre des introducteurs est fonction de la tailledes cathéters guides que l’on veut utiliser.

¶ Geste proprement dit (fig 1 à 7)

Dans un premier temps, l’ostium coronaire est cathétérisé par lasonde porteuse, puis une injection de dérivés nitrés intracoronaireest réalisée (isosorbide dinitrate : 2 à 3 mg, ou molsidomine : 1 mg),qui peut être renouvelée ultérieurement. La raison principale del’injection de dérivés nitrés en intracoronaire avant de débuter l’ATCest qu’ils permettent d’éliminer et/ou de prévenir un facteur

1 Angioplastie de la bifurcation interventriculaire antérieure proximale (IVA)et première diagonale (D1). Sténose serrée excentrée avec retard de flux sur l’IVA (typeB2) englobant le départ de D1, elle-même le siège d’une sténose ostiale.

2 Angioplastie de la bifurcation interventriculaire antérieure proximale (IVA)et première diagonale (D1). Guides en place dans les deux artères (technique de kissing)et ballon gonflé au niveau de la bifurcation IVA. L’empreinte de la lésion sur le ballonest bien visible.

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spastique, et d’obtenir un calibrage reproductible de la taille del’artère. Dans un second temps, l’opérateur passe la lésion avec leguide. Enfin, un ballon de taille adaptée au diamètre de la lumièreartérielle est glissé sur le guide jusqu’au niveau de la lésion, puis estgonflé à une pression suffisante pour lever la lésion. L’obtentiond’un bon résultat (cf infra) peut nécessiter l’utilisation de plusieurstailles de ballons gonflés à des pressions plus ou moins importantes,et enfin la mise en place d’une endoprothèse coronaire. La procédurepeut également débuter par des techniques d’athérectomie afin defaciliter l’angioplastie au ballon. Toute la procédure est réalisée soussurveillance continue électrocardiographique et des pressionsintracoronaires, via le cathéguide relié à un kit de pression.

TRAITEMENTS ANTITHROMBOTIQUES ENTOURANTLE GESTE

¶ Protocole classique

Afin de diminuer le risque d’occlusion, un traitementantithrombotique est systématiquement administré au début de laprocédure, une fois l’introducteur artériel mis en place. Il estconstitué d’un bolus intraveineux d’aspirine (250 à 500 mg) etd’héparine (généralement 10 000 UI), un bolus supplémentaire de5 000 UI d’héparine est administré si la dilatation dure plus de1 heure. L’efficacité de la posologie d’héparine administrée sur lesparamètres de coagulation peut être contrôlée en mesurant l’ACT(activated clotting time) en salle de cathétérisme avec un appareillage

3 Angioplastie de la bifurcation interventriculaire antérieure proximale (IVA)et première diagonale (D1). Résultat final après pose d’un stent sur la bifurcation IVAà cheval sur D1 et dilatation au ballon de D1 en passant à travers le stent.

4 Angioplastie du segment vertical de la coronaire droite. Sténose excentriquedu segment vertical de la coronaire droite (type B1) qui est par ailleurs trèsathéromateuse.

5 Angioplastie du segment vertical de la coronaire droite. Résultat final après an-gioplastie avec pose d’un stent.

6 Angioplastie de l’interventriculaire antérieure proximale en phase aiguë d’infarc-tus du myocarde. Sténose subocclusive avec retard de flux (le lit distal de l’artère n’estpas opacifié par le produit de contraste).

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de mesure spécifique, en se fixant comme objectif un ACT comprisentre 300 et 350 secondes. Des mesures itératives peuvent alors êtreeffectuées, surtout en cas de procédure longue où la pratique desbolus répétés reste de nature empirique. Certaines études ontdocumenté l’intérêt de ces systèmes qui permettent de diminuer àla fois le risque thrombotique et hémorragique [36]. Par la suite, soitle Desilet est enlevé précocement et l’héparine n’est pas poursuivie,soit le Desilet est enlevé de façon différée et il est habituel de laisserle patient quelques heures sous héparine par voie intraveineuse.

¶ Mise en place d’une endoprothèse coronaire

En cas de mise en place d’une endoprothèse coronaire, le traitementcomporte, immédiatement après la mise en place de celle-ci, uneassociation d’antiagrégants, aspirine et ticlopidine 250 mg, deux foispar jour, sans autre thérapeutique antithrombotique associée [32, 47].Ce traitement est poursuivi 4 semaines sous surveillancehématologique (une prise de sang tous les 15 jours) en raison durisque de survenue d’une neutropénie sous ticlopidine. Par la suite,la ticlopidine est interrompue. Le clopidogrel qui bloque la mêmevoie d’agrégation que la ticlopidine sans en avoir les effetssecondaires hématologiques est vraisemblablement amené à laremplacer prochainement dans cette indication. Certaines équipespréfèrent « prétraiter » systématiquement les patients par laticlopidine dans les jours précédant l’angioplastie.

¶ Inhibiteurs des récepteurs glycoprotéiques IIb/IIIa

Les inhibiteurs des récepteurs plaquettaires glycoprotéiques IIb/IIIasont, à l’heure actuelle, les agents antiagrégants les plus efficacespuisqu’ils permettent un blocage complet de l’agrégationplaquettaire. À ce jour, le seul pour lequel des études de validationont été réalisées concernant son utilisation au décours del’angioplastie coronaire est l’abciximab (Réoprot) [29, 33, 54-57, 60]. Il s’agitdu fragment c7E3 Fab monoclonal d’une immunoglobuline G (IgG)qui induit un blocage irréversible des récepteurs IIb/IIIa sur lesquelsil est fixé. Compte tenu de son immunogénicité potentielle, saréadministration n’est pour le moment pas recommandée passé ledélai habituel de production des anticorps. De nombreuses étudesont démontré sa supériorité sur les protocoles classiquesd’antithrombotiques dans des circonstances variées (angioplastie àhaut risque, angor instable réfractaire, angioplastie tout-venant, poseélective ou non planifiée d’endoprothèses coronaires) [29, 33, 54-57, 60].

Compte tenu des implications médicoéconomiques quidécouleraient de sa prescription systématique, son utilisation est àl’heure actuelle confinée aux situations dans lesquelles son bénéficeclinique est maximal, à savoir essentiellement les syndromescoronariens aigus.Différents protocoles d’administration ont été validés sous la formed’un bolus, suivi d’une perfusion en intraveineuse continue de12 heures. En plus de la prescription concomitante de l’aspirine, lebolus d’héparine doit être adapté au poids, et la perfusiond’entretien pour obtenir un TCA entre une fois et demie et deux foisle témoin, afin de ne pas majorer le risque de complicationhémorragique.

ABLATION DE L’INTRODUCTEUR ARTÉRIEL

Les Desilets étaient classiquement enlevés quelques heures après laprocédure pour ne pas avoir à reponctionner le patient en raison dela survenue d’une complication périprocédurale précoce.Cependant, le niveau de sécurité actuel de l’ATC, surtout avec poseélective d’endoprothèse coronaire, est en train de modifier cesdonnées et l’on peut envisager une ablation immédiate après legeste. Pour les dilatations par voie radiale, l’ablation est dans tousles cas faite immédiatement après le geste. Les temps decompressions manuelles (ou pneumatiques) pour obtenir unehémostase au point de ponction sont fonction de la taille du systèmeutilisé. Des systèmes de fermeture percutanés sont développés,utilisant soit un système de suture vrai, soit des colles biologiques.

SURVEILLANCE HOSPITALIÈRE IMMÉDIATEAPRÈS LE GESTE

La surveillance dans les heures suivant le geste est essentiellementclinique (récidive douloureuse et surveillance des points deponctions). Un électrocardiogramme postprocédural estsystématiquement réalisé chaque fois que la clinique le requiert.Certaines équipes préconisent le dosage systématique des CPK(créatine phosphokinase) et de leur fraction MB (isoenzyme)quelques heures après l’ATC afin de ne pas méconnaître desélévations enzymatiques chez des patients asymptomatiques,élévations qui pourraient avoir une traduction pronostique à longterme. Une surveillance biologique liée à la prescription d’héparineet/ou d’abciximab est également nécessaire.La durée d’hospitalisation en cas d’angioplastie réglée et noncompliquée est courte, d’environ 3 jours.

Résultats globaux de l’angioplastie

RÉSULTATS HOSPITALIERS

¶ Définitions du succès d’une angioplastie

Deux critères sont habituellement utilisés pour juger des résultatsimmédiats d’une angioplastie. Tout d’abord le succès technique, quicorrespond au résultat angiographique à l’issue de la procédure. Ilfait l’objet d’un large consensus et on considère comme une réussiteune angioplastie avec une diminution d’au moins 20 % de la lésioninitiale avec une sténose résiduelle inférieure à 50 % du diamètre dela lumière de l’artère [6]. Néanmoins, au vu des éléments apportéspar les études comparatives stent/ballon sur la relation entre lediamètre minimal postprocédural et la survenue d’une resténose, onpeut considérer qu’il s’agit d’un objectif minimal. De plus, l’absencede survenue d’une complication majeure durant la phasehospitalière (décès, infarctus du myocarde, chirurgie coronaire enurgence sont les trois critères habituellement retenus) est nécessairepour considérer l’intervention comme un succès clinique.

¶ Succès technique

Actuellement, les taux de succès techniques sont globalement élevés(supérieurs à 95 %), y compris pour la mise en place d’endoprothèse

7 Angioplastie de l’interventriculaire antérieure proximale en phase aiguë d’infarc-tus du myocarde. Résultat final après angioplastie et pose de stent sous abciximab.

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coronaire. Ils sont en net progrès par rapport aux premièrespublications et sont liés à la fois à l’expérience accumulée et auxprogrès techniques réalisés. Le taux de succès est essentiellementinfluencé par des critères angiographiques. L’ACC/AHA (AmericanCollege of Cardiology/American Heart Association) avait établi dès1988 une classification des lésions (qui a été modifiée au cours desannées suivantes) [19] à partir de caractéristiques angiographiques(tableau I), permettant une stratification à la fois sur le taux de succèstechnique et le taux de complications, à partir des résultats desgrands registres nord-américains. Cette classification est largementutilisée et même si les chiffres donnés n’ont pas été récemmentactualisés, elle reste valide avec schématiquement un taux de succèstechnique plus élevé pour les lésions de type A et B1 que pour cellesde type B2 et C. Les occlusions coronaires totales et chroniquesrestent des lésions à part, difficiles à dilater, pour lesquelles le tauxde succès est relativement bas en raison de la difficulté de franchirl’occlusion avec le guide [40].

¶ Complications majeures

Bien que le profil des patients soumis à une angioplastie soitactuellement plus défavorable (patients plus âgés, plus souventmultitronculaires, fractions d’éjection plus basses, antécédentsd’infarctus plus fréquents) qu’auparavant, les taux de complicationsmajeures sont faibles si l’on se réfère aux grandes séries. Leursurvenue est généralement liée à celle d’une occlusion per- oupériprocédurale du vaisseau dilaté ou, plus accessoirement, à cellede l’une de ses collatérales.

Occlusion aiguë per- ou périprocédurale

L’occlusion aiguë du vaisseau dilaté est la cause principale descomplications majeures survenant pendant ou peu de temps aprèsla procédure. Sa survenue était associée à un risque de décèsmultiplié par 10 [34]. Elle est généralement liée à une thrombose et/ouune dissection. Son incidence est en nette diminution par rapportaux premières études sur l’angioplastie et était estimée dans lesannées 1990 entre 3 et 9 % [14]. La première cause bien documentéede sa diminution est la prescription d’aspirine et d’héparine à doseadéquate en péri- et perprocédural. Plus récemment, les études surl’abciximab administré de façon prophylactique dans des situationsd’angioplastie à haut risque ont confirmé l’importance desthérapeutiques antithrombotiques. L’autre raison de cettediminution est l’utilisation des endoprothèses coronaires qui sontactuellement à la fois le traitement curatif de choix des dissectionsocclusives et le traitement prophylactique des dissectionsmenaçantes [45]. L’impact global d’une utilisation large desendoprothèses sur ce paramètre (pas uniquement en traitement desdissections menaçantes) n’est paradoxalement pas encore bienévalué.Différents facteurs prédictifs de la survenue d’une occlusion ont étédécrits. Il s’agit de paramètres angiographiques, de certains sous-groupes de patients et de situations cliniques à risque [17] (ceux quireviennent le plus souvent dans la littérature sont cités dans le

tableau II). En ce qui concerne la présence d’une dissection après ladilatation, il existe une classification à visée pronostique qui permetde différencier celle avec un haut risque d’occlusion [26]. Lareconnaissance des dissections avec un mauvais pronostic estimportante, puisqu’elle permet actuellement de poser l’indication dela pose d’une endoprothèse coronaire pour prévenir l’occlusion. Dela même façon, la connaissance des situations à risque thrombotiqueet/ou la constatation d’un thrombus sur l’angiographie permetd’adapter le traitement antithrombotique de façon prophylactique.L’implantation d’une endoprothèse implique elle aussi un risqued’occlusion, compte tenu de la thrombogénicité intrinsèque desmatériaux utilisés pour leur fabrication. Néanmoins, grâce à laprophylaxie par ticlopidine-aspirine, les taux d’occlusion des stentssont actuellement faibles, de l’ordre de 1 à 2 % [28, 32, 47]. Les facteursde risque de survenue d’une occlusion d’endoprothèse avec cetraitement sont : l’angor instable, la taille des artères (augmentationdu risque avec les petites artères), la pose d’un stent en raison d’uneocclusion perprocédurale, une sténose résiduelle supérieure à 50 %et la couverture incomplète d’une dissection [28, 32].

Infarctus, pontage en urgence et décès

Nous disposons de plusieurs sources pour évaluer les complicationsmajeures : d’une part les grands registres, d’autre part les patientsinclus dans des études randomisées récentes. En ce qui concerne lesregistres, dans la série de l’Emory University Hospital [62], sur10 785 patients dilatés entre 1980 et 1991, les taux de mortalité sontrespectivement, pour les mono-, bi- et tritronculaires de 0,2, 0,4 et1,2 %, d’infarctus avec onde Q de 0,8, 0,9 et 0,2 % et de chirurgiecoronaire en urgence de 1,7, 3 et 3,2 %. Le taux global d’environ3,5 %, tous événements majeurs confondus, est également retrouvépar d’autres grandes séries. Néanmoins, ces études ne prennent pasen compte la fréquence des infarctus sans onde Q qui est importante

Tableau I. – Classification modifiée des lésions coronaires de l’ACC/AHA (American College of Cardiology/American Heart Association) [19].

Lésion de type A(taux de succès élevé, risque faible)

Lésion de type B(taux de succès modéré, risque modéré)

B1 : un critère présentB2 : au moins deux critères présents

Lésion de type C(taux de succès bas, risque élevé)

- courte < 10 mm - tubulaire (10-20 mm) - lésion diffuse (> 20 mm)- concentrique - excentrique - tortuosité importante du segment proximal- contours lisses - contours irréguliers - angulation importante du segment sténosé (> 90°)- peu ou pas de calcification - calcifications modérées à importantes - occlusion de plus de 3 mois- pas de problème d’accessibilité - tortuosité modérée du segment proximal - impossibilité de protéger une bifurcation- pas d’angulation du segment sténosé (< 45°) - angulation modérée du segment sténosé (45-90°) - vieux greffon saphène dégénéré avec lésion friable- non occlusive - occlusion de moins de 3 mois- pas ostiale - localisation ostiale- pas de thrombus - présence de thrombus- pas de lésion significative d’une collatérale au niveaude la lésion

- lésion d’une bifurcation nécessitant un kissing

Tableau II. – Facteurs de risque de survenue d’une occlusion coronaireper- ou périprocédurale.

Facteurs associés à un risque accru d’occlusion per- ou périprocédurale

Clinique- sexe féminin- angor instable- diabète

Traitement antithrombotique mal conduit

Perprocédure- thrombus intracoronaire- sténose subocclusive- sténose longue- lésion d’une bifurcation- lésion angulée (> 45°)

Postprocédure- dissection longue (> 10 mm) ou de type C, D, E ou F [26]

- échec technique de dilatation (sténose résiduelle > 50 %)- occlusion transitoire perprocédure

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et est difficilement appréciable avec précision dans des sériesrétrospectives. En revanche, si on prend comme référence lesrésultats d’études randomisées récentes [56] sur de l’angioplastie tout-venant, on obtient, pour le groupe contrôle de l’étude EPILOG(angioplastie au ballon, aspirine et héparine à dose habituelle), untaux de décès de 0,8 %, d’infarctus avec onde Q de 0,8 %, d’infarctussans onde Q de 7,9 % (5,6 % si l’on tient compte uniquement destaux de CPK supérieurs à 5 fois la normale) et de chirurgie coronaireen urgence de 1,7 %, ce qui fait un taux d’événements, infarctus sansonde Q compris, de 11,2 %. La survenue de ce type d’infarctus estcertainement moins péjorative que pour ceux avec onde Q, mais leursignification pronostique exacte fait à l’heure actuelle l’objet dediscussions.Il existe en fait de grandes disparités suivant les caractéristiques despatients et des lésions dilatées. Comme le déterminant principald’une complication majeure est la survenue d’une occlusion, on saitparfaitement que celle-ci n’aura pas les mêmes conséquences danstoutes les situations cliniques (terrain fragile, fraction d’éjectionbasse, dilatation sur la seule artère alimentant un territoire viable...).En fonction de la présence ou de l’absence d’un ou plusieurs facteursde risques, les taux de complications majeures peuvent varier de1,3 % pour des cohortes à bas risque jusqu’à quasiment 30 % pourdes cohortes à très haut risque [30].

¶ Autres complications

D’autres complications cardiaques sont possibles. Parmi lescomplications perprocédurales, on peut retenir les perforationscoronaires au guide et les ruptures qui sont en augmentation avec lapose des endoprothèses avec des pressions élevées. Des dissectionstraumatiques des ostia par les cathéguides sont possibles, ainsi quedes spasmes coronaires.Parmi les complications extracardiaques, les complications au pointde ponction, les complications rénales (insuffisance rénale auxproduits iodés) et les allergies au produit de contraste sont aupremier plan. Les complications au point de ponction vont del’hématome bénin sans déglobulisation au volumineux hématomeavec déglobulisation et nécessité de transfusion, à la plaie artériellenécessitant une réparation, à la fistule artérioveineuse ou au fauxanévrisme. La fréquence de ces complications augmente avec l’âgeet la taille des cathéters utilisés, ainsi qu’avec le niveaud’anticoagulation. Par ailleurs, l’abord radial permet de réduiresignificativement ce type de complications par rapport au fémoral.Les complications infectieuses locales ou générales sont rares et lescas d’infections sur endoprothèses coronaires apparaissentexceptionnels au vu du nombre de stents posés.

RÉSULTATS À MOYEN TERME :PROBLÈME DE LA RESTÉNOSE

¶ Définition et incidence de la resténose

La définition de la resténose est angiographique et correspond à laréapparition au site dilaté d’une sténose hémodynamiquementsignificative (réduction du diamètre de la lumière artérielle de plusde 50 % par rapport au diamètre de référence). D’autres définitionsutilisant des critères quantitatifs différents existent mais ne sont pasutiles en pratique courante. La resténose survient généralement dansles 6 mois suivant la dilatation. Elle reste la référence pour évaluerl’efficacité à moyen terme des différentes techniques de dilatation etimplique donc, pour la détermination de son incidence, des sériesavec un contrôle coronarographique exhaustif. La resténose est leproblème majeur limitant l’efficacité de la technique, en particulieren comparaison à la chirurgie. Néanmoins, la resténose necorrespond pas à un besoin obligatoire de revascularisationultérieure. En effet, les resténoses modérées ont un bon pronostic et,du fait que le bénéfice essentiel de l’angioplastie réside dansl’amélioration du statut angineux, toute resténose ne justifie pas parelle-même une redilatation.Les taux de resténose rapportés pour l’angioplastie au ballonnet sonttrès variables. Dans les études de références, les taux rapportés

varient de 30 à 40 % [11, 39], mais pour certains sous-groupes ilspeuvent atteindre presque 60 % [61]. Certains états cliniquesprédisposant à sa survenue ont été décrits. Toutes les études neconcordent pas sur ce sujet, mais on peut citer le diabète,l’insuffisance rénale au stade de la dialyse et peut-être l’angorinstable. De même, plusieurs types de lésions ont un taux deresténose élevé ; c’est surtout le cas des occlusions coronaires (où letaux de resténose est lié à l’incidence de la réocclusion), des lésionslongues, des bifurcations et des ponts saphènes.

¶ Limitation et prévention de la resténoseNous n’avons pas, à l’heure actuelle, d’étude convaincante sur laprévention pharmacologique de la resténose. Les progrès réalisésactuellement sur ce sujet sont liés à l’utilisation des endoprothèsescoronaires, à certaines techniques d’athérectomie et à l’optimisationdes résultats initiaux de l’angioplastie. Par ailleurs, la radiothérapieendovasculaire, si l’on s’en tient à ses résultats initiaux, pourraitdevenir une technique d’avenir, à condition de faire preuve de soninnocuité.Si l’on s’en tient uniquement aux études randomisées, l’utilisationdes endoprothèses coronaires pour certains types de lésions permetde diminuer le taux de resténose par rapport à l’angioplastie auballon seul et de diminuer les événements liés à la resténose. Dansles deux études de référence sur ce sujet, BENESTENT I et STRESS[21, 48], les taux de resténose pour les patients traités avec uneendoprothèse étaient respectivement de 22 et 31,6 % contre 32 et42,1 % pour ceux traités par ballon seul en première intention. Letype de lésions traitées dans ces études était similaire, à savoir deslésions courtes (couvertes par un stent de 15 mm), sans difficultéd’accès, dans des artères d’au moins 3 mm de diamètre. Par la suite,dans l’étude BENESTENT II [49] qui utilisait un stent hépariné, le tauxde resténose rapporté était encore plus bas à 16 % (31 % au ballon),alors que les critères d’entrée dans l’essai étaient moins stricts quedans BENESTENT I. L’origine de la supériorité des endoprothèsesest que leur utilisation permet un gain de lumière initial (évalué parla mesure du diamètre minimal au site dilaté) supérieur à celuiobtenu dans des conditions standards par le ballon et qu’ellepréviennent le remodelage négatif. Hormis ce qu’il est classiqued’appeler les lésions STRESS-BENESTENT, la pose d’endoprothèsecoronaire permet également de diminuer le taux de resténose pourles occlusions complètes [51]. Le mécanisme de ce bénéfice est là peut-être un peu différent puisque, dans ce cas, c’est le taux deréocclusion qui est considérablement diminué. À l’heure actuelle, letaux de pose de stent dépasse très largement le cadre de cesindications et on peut penser, au vu d’études de registre, que lesendoprothèses diminuent les taux de resténose d’autres types delésions par rapport au ballon seul et dans des situations cliniquesvariées [4, 61]. Le revers de l’utilisation large des endoprothèses estque les resténoses intraprothétiques de type diffus sont actuellementdifficiles à traiter.Pour l’athérectomie directionnelle, alors que les premières étudesrandomisées n’avaient pas permis de retrouver de supériorité parrapport au ballon, le dernier essai a mis en évidence une diminutiondu taux de resténose par rapport au ballon seul [3]. Ce résultat a étéobtenu en adoptant une stratégie d’athérectomie plus agressivesuivie d’un complément de dilatation au ballon. Le même type derésultat qu’avec les endoprothèses a été obtenu, à savoir l’obtentiond’un meilleur diamètre minimal initial en utilisant l’athérectomie, cequi était corrélé à une diminution du taux de resténose à 6 mois.Ces études ont toutes été menées avec des moyens d’analyseangiographique quantitative centralisée et ont en fait mis enévidence que, si l’on se place dans l’optique d’une diminution de laresténose, les résultats angiographiques initiaux jouent un rôleimportant et qu’il faut donc envisager l’utilisation de tous lesmoyens utiles pour parvenir à un résultat angiographiquesatisfaisant, si la dilatation au ballon ne le permet pas. De plus,l’analyse des patients traités par angioplastie au ballon dans cesétudes a montré que les résultats dits stent-like avaient égalementun taux de resténose réduit. Cette constatation a conduit às’interroger sur la façon d’optimiser les résultats du ballon et, pour

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ce faire, l’intérêt d’utiliser d’autres moyens de guidage de ladilatation est actuellement évalué : l’échographie intracoronaire (enremplacement de l’angiographie) et le calcul de la réserve coronairepar doppler et des gradients de pressions translésionnels (encomplément).

Résultats et indications actuellesde l’angioplastie

L’indication de la réalisation d’une angioplastie coronaire est baséesur un certain nombre de considérations. Le préambule est bienentendu qu’il existe une sténose avec un retentissementhémodynamique et une ischémie myocardique. La sténose estconsidérée comme hémodynamiquement significative quand laréduction du diamètre de la lumière à son niveau en angiographie,mesurée de façon objective, est supérieure ou égale à 50 % de celuidu calibre de référence. La présence d’une ischémie myocardiquedoit être documentée par toute méthode adéquate, s’il n’y pas demanifestations angineuses patentes. Une fois ces deux points acquis,la décision fait intervenir des critères de faisabilité technique auniveau de la lésion, le nombre de lésions significatives et leurlocalisation, l’évaluation du risque immédiat lié au geste, lesrésultats à court et long termes, le tout comparé aux résultats desthérapeutiques alternatives (traitement médical et revascularisationchirurgicale). Les indications actuelles de l’angioplastie coronairepeuvent donc être déduites des résultats des études randomiséesangioplastie versus chirurgie ou traitement médical, ainsi que desrésultats des grands registres.

Il n’y a pas à proprement parler de contre-indications formelles à laréalisation d’une angioplastie. Néanmoins, toute pathologiesusceptible d’induire ou de favoriser un saignement (étatd’hypocoagulabilité sanguine, lésions hémorragipares) expose à unrisque hémorragique qui peut compromettre le pronostic, comptetenu des traitements antithrombotiques utilisés durant l’angioplastie.

ANGIOPLASTIE VERSUS TRAITEMENT MÉDICAL

En cas d’atteinte monotronculaire, l’étude de référence sur le sujetest celle de Parisi [37] portant sur 212 patients, qui a montré quel’angioplastie dans cette situation clinique était supérieure autraitement médical pour améliorer les symptômes (64 % de patientsasymptomatiques versus 46 % à 6 mois) et permettait d’obtenir demeilleures performances à l’effort. Ce résultat favorable était obtenuen dépit d’un taux de succès de l’angioplastie de 80 %, ce qui peutêtre considéré actuellement comme faible. Bien entendu, chez lespatients dilatés, le traitement médical était très significativementallégé. Comme cela avait déjà été décrit pour la chirurgie, aucunbénéfice n’était retrouvé à long terme pour la survie ou la survenued’un infarctus du myocarde, ce qui n’est pas très étonnant comptetenu du fait que ce type de population a un excellent pronosticspontané. Concernant spécifiquement les patients porteurs d’unelésion isolée de l’interventriculaire antérieure proximale, il semblequ’un geste de revascularisation (chirurgicale avec l’artèremammaire interne ou par angioplastie) soit supérieur au traitementmédical [27]. Là aussi, on note une meilleure efficacité des techniquesde revascularisation sur les symptômes sans obtenir, après 3 ans desuivi, de bénéfice sur la survie sans infarctus.

Plus récemment, l’étude RITA-2 [42] a comparé les résultats del’angioplastie et du traitement médical dans une population où 40 %des patients étaient multitronculaires, avec les mêmes conclusions :une meilleure efficacité de l’angioplastie pour soulager lessymptômes. Cependant, dans cette étude, la réalisation d’uneangioplastie s’accompagnait d’un risque immédiat d’événementsmajeurs assez élevé, rendant le traitement médical significativementplus efficace à moyen terme pour la prévention du risque de décèsou d’infarctus.

ANGIOPLASTIE VERSUS REVASCULARISATIONCHIRURGICALE

De nombreuses études sont disponibles sur ce sujet [10, 23, 25, 31, 38, 41, 43,

50, 52] mais elles ont toutes été réalisées avant l’utilisation desendoprothèses coronaires. Compte tenu de la supériorité démontréedes endoprothèses coronaires dans bon nombre de situations parrapport au ballon, de nouveaux essais sont donc en cours quidevraient sensiblement modifier les enseignements tirés de cespremières études. Par ailleurs, il faut bien garder à l’esprit que lespatients inclus dans ces études devaient être porteurs de lésionstechniquement accessibles aux deux méthodes de revascularisation,ce qui n’est pas le cas de tous les patients.

¶ Monotronculaires

Peu d’études spécifiques sur cette population ont été conduites,vraisemblablement parce que la simplicité de mise en œuvre del’angioplastie par rapport à la chirurgie fait qu’elle constitue, chezces patients, la technique de revascularisation de premier choix.Néanmoins, la chirurgie classique offre également dans cettesituation de très bons résultats et le développement des techniquesde chirurgie mini-invasive pourrait modifier ces données. En effet,une étude randomisée comparant l’angioplastie (sans stent) à lachirurgie avec pontage mammaire interne sur l’interventriculaireantérieure [23], a montré que celle-ci permettait une meilleureamélioration fonctionnelle que la dilatation, qui nécessitait desgestes complémentaires durant le suivi en raison des resténoses. Iln’y avait pas, dans cette étude, de différence sur les événementsmajeurs.

¶ Multitronculaires

De nombreuses études randomisées ont été réalisées sur les résultatscomparés de l’angioplastie et de la chirurgie avec, pour certaines,plus de 1 000 patients inclus. Toutes celles dont les résultats sontdisponibles ont été menées dans la deuxième moitié des années 1980ou au tout début des années 1990 et ne pouvaient donc pas prendreen compte les deux avancées récentes de l’angioplastie (lesendoprothèses coronaires et les nouveaux antiagrégantsplaquettaires qui ont permis de diminuer les taux de complications)et l’amélioration des résultats qui en a découlé [1] ; en revanche, pourla chirurgie, l’utilisation de l’artère mammaire était déjà préconisée.À quelques différences mineures près, toutes ces études [10, 25, 31, 41, 43,

52], et les méta-analyses [38, 50] qui en ont été tirées, retrouvent lesmêmes données. Les deux techniques de revascularisation sontéquivalentes à long terme sur la survie et la survie sans infarctus,sauf chez les patients diabétiques. La chirurgie est responsable d’unemorbidité initiale plus importante, bien que, pour la mortalité et lesinfarctus hospitaliers, les deux méthodes soient équivalentes.L’angioplastie ne permet pas toujours de réaliser unerevascularisation complète (problème des occlusions totales) etnécessite des réinterventions, le plus souvent dans la premièreannée, qui sont liées au problème de la resténose. La probabilité desubir une nouvelle revascularisation est donc significativement plusélevée pour les patients dilatés (34 % versus 3,3 %) à l’issue despériodes de suivi dans la méta-analyse de Pocock [38] qui ne prenaitpas en compte l’étude BARI). Néanmoins, les événements liés aumaintien de la perméabilité des pontages saphènes apparaissentplus tard et la relativement courte durée du suivi de certaines de cesétudes a donc minoré leur importance. Enfin, il existe une tendanceà une meilleure efficacité de la chirurgie pour soulager lessymptômes.

Concernant spécifiquement les diabétiques, c’est l’étude BARI [52]

qui, compte tenu du nombre de patients inclus, a la première mis enévidence la surmortalité des diabétiques dilatés par rapport à ceuxopérés (probabilité de survie à 5 ans : 65 versus 85 %). Le choix de latechnique de revascularisation des diabétiques n’est pas pour autantrésolu définitivement car ce bénéfice n’est observé que si au moinsun des greffons utilisé est l’artère mammaire [53] et, plus récemment,un important registre n’a pas retrouvé cette supériorité de la

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chirurgie chez tous les types de diabétiques [63]. Enfin, il faut rappelerque l’analyse du sous-groupe des patients diabétiques dans l’étudeBARI a été réalisée a posteriori.Au terme de ces études, il apparaît que la chirurgie ou l’angioplastiesont deux méthodes qui permettent d’obtenir des résultatséquivalents, mais avec des inconvénients et des contraintesdifférentes : pour l’angioplastie, une technique peu invasive et deplus en plus sûre, mais avec un taux de réintervention plus élevé ;pour la chirurgie, une technique plus complète avec un taux deréintervention plus bas et plus tardif, mais une technique pluslourde avec une morbidité initiale plus importante. Les progrès del’angioplastie (diminution des complications et de la resténose parl’abciximab et les endoprothèses) rendent actuellement cettetechnique très intéressante dans cette indication.Bien entendu, le choix se pose uniquement pour les patientsporteurs de lésions accessibles à la fois à l’angioplastie et à lachirurgie, ce qui était le cas dans ces études. Un certain nombre delésions restent du ressort de la chirurgie, même si, dans la plupartdes cas, l’angioplastie peut se poser comme une alternative dans lespopulations à haut risque opératoire. C’est en particulier le cas deslésions non protégées du tronc coronaire gauche [18] qui étaientconsidérées, encore récemment, comme une contre-indication àl’angioplastie et qui sont désormais accessibles avec un bon niveaude sécurité, grâce à l’utilisation des endoprothèses coronaires chezdes patients pour lesquels la chirurgie est contre-indiquée.

RÉSULTATS SPÉCIFIQUES

¶ Infarctus aigu

L’angioplastie primaire en phase aiguë d’infarctus a connu undéveloppement important ces dernières années. Depuis ladémonstration de l’efficacité des traitements thrombolytiquespermettant une reperfusion en phase aiguë d’infarctus, plusieurséléments plaidaient en faveur de l’évaluation de l’angioplastie danscette indication. Les premiers rapports sur des séries de petite tailleavaient fait état d’excellents résultats de la dilatation en termes deperméabilité artérielle (> 90 % de flux TIMI 2 ou 3) avec des tauxd’événements ischémiques récurrents et des taux de saignement bas.Les premières comparaisons avec les traitements thrombolytiquesont été rapportées dès 1993 [22, 24, 65]. La plus grosse série était celle del’étude PAMI (primary angioplasty in myocardial infarction) [24] quicomparait l’angioplastie primaire et le t-PA administré sur 3 heuresqui retrouvait un taux de décès ou de réinfarctus hospitalier enfaveur de l’angioplastie (5,1 versus 12 %) avec un taux desaignement défavorable pour le traitement thrombolytique. Cettesupériorité n’a pas, par la suite, été confirmée de manière aussi nettesur des séries plus larges. D’abord, l’étude GUSTO IIb(1 138 patients), angioplastie versus t-PA protocole d’administrationaccélérée [58], n’a pas retrouvé de supériorité de l’un des deuxtraitements en termes de mortalité hospitalière (angioplastie 5,7 %,t-PA 7 %) ou de réinfarctus (4,5 versus 5,7 %). Ensuite, plusieursregistres nous ont apporté des données sur les résultats comparésdes deux traitements dans des populations non sélectionnées. Toutd’abord, le registre américain MITI, (12 331 patients consécutifstraités pour un infarctus du myocarde dans 19 hôpitaux deSeattle [20], 1 050 avaient eu une angioplastie primaire et 2 095 untraitement thrombolytique) confirmait l’équivalence des deuxthérapeutiques, mais surtout montrait clairement que les résultatsde la dilatation étaient corrélés au nombre de procédures réaliséesdans cette indication. Pour les hôpitaux utilisant l’angioplastieprimaire, pour plus de 40 % des infarctus reperfusables, la mortalitéhospitalière était significativement plus basse que dans les autrescentres (4,5 % versus 8,1 %). Le registre français USIK confirmaitégalement ces données avec en particulier l’absence de bénéfice à1 an d’un traitement sur l’autre [15].L’angioplastie primaire est donc une méthode donnant des résultatsau moins équivalents à la thrombolyse hospitalière et sans doutemême meilleurs dans certains cas, à condition d’être réalisée dansun centre entraîné. De plus, elle semble donner de meilleurs

résultats dans les cas où une reperfusion rapide est souhaitable,comme dans les états de choc cardiogénique primaire. Elle estégalement indiquée quand existe une contre-indication formelle à lathrombolyse. Comme pour les thrombolytiques, aucun bénéficeévident n’est démontré si l’angioplastie est réalisée après 6 heures.

¶ Postinfarctus

L’angioplastie systématique de l’artère coupable d’un infarctus horsphase aiguë est actuellement largement répandue, même si sonutilité reste débattue. En cas de persistance de symptômes angineuxou d’une viabilité résiduelle importante dans le territoire infarci,l’indication semble néanmoins tout à fait justifiable. De plus, dans lecas d’une obstruction persistante, la désobstruction systématiqueserait susceptible de limiter significativement le remodelageventriculaire gauche et ses effets délétères sur la fonction systoliqueglobale [13]. Des études comparatives avec les traitements médicauxqui ont fait la preuve de leur efficacité dans cette indication et entreles relations remodelage-viabilité résiduelle restent néanmoinssouhaitables pour valider définitivement ces indications.

¶ Ischémie silencieuse

Peu d’études ont été consacrées à l’intérêt des techniques derevascularisation et donc de l’angioplastie en cas d’ischémiesilencieuse. L’étude ACIP (asymptomatic cardiac ischemia pilot study)est la seule à ce jour à avoir comparé plusieurs stratégies detraitement médical et de revascularisation dans cette situationclinique [7, 44]. Les trois types de traitement envisagés étaient letraitement médical guidé par la suppression de l’ischémiesilencieuse, le traitement médical visant à empêcher l’apparition desymptômes et la revascularisation (angioplastie ou chirurgie), dansune population de coronariens dont 75 % avaient une atteintemultitronculaire. À 1 an, la revascularisation permettait de réduirela mortalité, la mortalité sans infarctus et la mortalité sansévénements cardiaques (infarctus, revascularisation non planifiée,hospitalisation pour angor). La cohorte des patients opérés avait demeilleurs résultats que celle des patients dilatés en termes desuppression de l’ischémie (clinique ou silencieuse), ce qui rejoint lesconclusions des études randomisées chez les multitronculaires. Lesconclusions de cette étude montrent qu’il n’est pas illogique deproposer une revascularisation à un patient coronarien avec uneischémie silencieuse. Néanmoins, les auteurs insistaient sur lanécessité de confirmer les résultats sur une étude à plus grandeéchelle (558 patients dans ACIP). De plus, dans cette étude, letraitement médical prévu n’avait pas encore intégré les traitementspar statines dont on sait avec certitude qu’ils diminuent la mortalitédes patients coronariens avérés. Enfin, on sait que l’étendue del’ischémie est un facteur important et que les patients porteurs d’uneischémie de faible étendue détectée par méthodes isotopiques ontun excellent pronostic spontané. Donc, si les patientsasymptomatiques porteurs d’une large ischémie devraient, en toutelogique, bénéficier des techniques de revascularisation, il n’en estprobablement pas de même pour les autres. Ces données demandentdonc à la fois des confirmations et des précisions.

¶ Angor instable et infarctus sans onde Q

L’angor instable est classiquement considéré comme un facteurfavorisant la survenue de complications lors de l’angioplastie [16].Néanmoins, il s’agit également d’un état clinique où il existe unrisque significatif d’évolution à court terme vers la constitution d’uninfarctus transmural. L’angioplastie coronaire est donc largementutilisée lors de la prise en charge des syndromes coronariens aigus(angor instable et infarctus sans onde Q). Dans ce cadre, nousdisposons d’études de stratégie thérapeutique validant l’utilisationde l’angioplastie d’emblée par rapport au traitement médical suiviéventuellement d’une revascularisation. L’étude, qui a longtempsfait référence sur le sujet en dépit de sa relative ancienneté, estl’étude TIMI-IIIB [59]. Dans cette étude, 1 473 patients (angor instableou infarctus sans onde Q de moins de 24 heures) ont été randomiséset deux stratégies étaient évaluées : stratégie invasive qui consistait

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en une coronarographie d’emblée (dans les 48 premières heures)avec revascularisation systématique en cas d’anatomie coronairefavorable (angioplastie de préférence) ou stratégie conservatrice aveccoronarographie et revascularisation uniquement après échec dutraitement médical (angor réfractaire ou ischémie résiduelle). Lespatients étaient également randomisés pour recevoir ou non durt-PA (recombinant tissue type plasminogen activator) en plus dutraitement antithrombotique classique par aspirine-héparine. Enterme du choix de la stratégie, la probabilité de survenue d’unévénement majeur (décès ou infarctus) était identique à 6 semaines(invasive 7,2 versus 7,8 %) ainsi qu’à 1 an (10,8 versus 12,2 %). Enrevanche, le pourcentage de réhospitalisation était significativementplus bas pour les patients assignés à une stratégie invasive, à6 semaines (8 versus 14 %) comme à 1 an (26 versus 33 %). En fait, ilfaut bien avoir à l’esprit qu’à 6 semaines la probabilité d’être dilatéétait de 38 % pour les patients coronarographiés d’emblée contre26 % pour les autres, et qu’à 1 an elle était de 39 % versus 32 % et, sil’on tient compte de tous les gestes de revascularisation effectués(angioplastie ou chirurgie), elle était de 61 versus 48 % à 6 semaineset de 64 versus 58 % à 1 an. Plus récemment, l’étude VANQWISH,réalisée chez des patients avec infarctus sans onde Q noncompliqué [5], a montré que le risque de décès ou d’infarctus étaitinitialement plus élevé avec une stratégie invasive ; à 2 ans, il n’y acependant pas de différence entre les deux types de stratégie. Iciencore, il faut souligner que le pourcentage des patientseffectivement revascularisés était très proche dans les deux groupes.À l’inverse, dans l’étude scandinave FRISC II (FRagmin and FastRevascularisation during Instability in Coronary artery diseaseInvestigators. Invasive compared with non-invasive treatment inunstable coronary artery disease: FRISC II prospective randomisedmulticenter study. Lancet 1999 ; 354: 708-715), menée chez despatients en angor instable initialement traités par une héparine debas poids moléculaire pendant 5 jours, la stratégie invasive s’avèresupérieure en termes de mortalité et de risque d’infarctus à 6 mois(9,4 versus 12,1 %). Dans cette étude, et à la différence des étudesTIMI IIIb et VANQWISH, la prise en charge effective des patients aété réellement différente dans les deux groupes puisque, 10 joursaprès l’inclusion, 71 % des patients du groupe invasif et seulement9 % des patients du groupe conventionnel avaient été revascularisés.L’émergence des inhibiteurs des récepteurs glycoprotéiques IIb/IIIaa très certainement modifié ces données car elle a permis d’améliorerà la fois la prise en charge médicale de ces syndromes et dediminuer les complications périprocédurales de l’angioplastie. Dece fait, les syndromes coronariens aigus constituent certainement lameilleure indication actuelle d’utilisation de l’abciximab. En effet,l’analyse des patients avec un angor instable de l’étude EPIC [33]

montrait que le traitement par abciximab diminuaitsignificativement la survenue du critère principal (4,8 versus 12,8 %)dès 30 jours, mais également le taux de décès et d’infarctus à 6 mois(respectivement : 0,7 versus 6,6 % et 2,4 versus 11,1 %), et cetteanalyse rétrospective de l’étude montrait que c’est pour ce sous-groupe de patients que le bénéfice de l’abciximab était le plusimportant. Par la suite, l’étude CAPTURE a analysé les effets d’unprétraitement de 18 à 24 heures par abciximab chez des patients enangor instable réfractaire au traitement médical, pour lesquels une

angioplastie était planifiée à la suite d’un examencoronarographique [54]. Les résultats étaient, là encore, favorables àl’utilisation de l’abciximab avec la survenue du critère de jugementprincipal (décès, infarctus, revascularisation non planifiée pourtraiter un nouvel épisode ischémique à 30 jours) pour 11,3 % despatients ayant reçu le traitement contre 15,9 % dans le groupecontrôle. De plus, le taux d’infarctus était significativement réduitpar l’abciximab et ce aussi bien avant (0,6 versus 2,1 %) qu’aprèsl’angioplastie (2,6 versus 5,5 %). Enfin, dans le cadre de la posed’une endoprothèse coronaire dans l’étude EPISTENT [57], c’estencore le sous-groupe des patients avec un angor instable de moinsde 48 heures traité par abciximab qui a la plus importante réductionde complications (4,5 versus 14,8 %).

¶ Angioplastie chez les patients âgés

L’âge constitue un des facteurs de risque de complications del’angioplastie régulièrement retrouvé. Néanmoins, la morbimortalitéde la chirurgie coronaire dans cette population est très élevée, alorsque l’augmentation du risque de l’angioplastie par rapport auxsujets plus jeunes est plus modérée. Elle constitue donc unetechnique de revascularisation moins agressive en cas de besoindans cette population, avec des résultats à long terme tout à faitsatisfaisants [9].

¶ Angioplastie chez les sujets jeunes

Inversement, le problème qui se pose chez le sujet jeune quidéveloppe un athérome coronaire significatif est l’évolutivité de lamaladie et la préservation de solutions thérapeutiques ultérieures.L’angioplastie, par rapport à la chirurgie, offre dans cette situationl’avantage de préserver l’avenir et, compte tenu du faible taux decomplications et du pourcentage de succès élevé, elle représentesouvent le meilleur choix thérapeutique [8].

¶ Angioplastie coronaire chez la femme

Comme cela avait déjà été décrit pour la chirurgie coronaire, lesrésultats immédiats de l’angioplastie sont moins bons chez la femmeque chez l’homme en raison d’un taux de complications plus élevé.En fait, plus que le sexe, il semble qu’il s’agisse d’un problème detaille des artères, celle-ci étant en relation avec la surface corporelle,avec un risque accru pour les artères de petit calibre [2]. Cette relationa été bien documentée pour l’angioplastie au ballon et n’a pas étéréévaluée avec les endoprothèses coronaires.

¶ Angioplastie chez les insuffisants rénaux

L’atteinte coronaire dans l’insuffisance rénale, surtout en casd’hémodialyse, est généralement diffuse et calcifiée. Dans cettesituation, les résultats de l’angioplastie ne sont pas bons etcomportent un risque de complications accru, un taux de succèsimmédiat diminué et de resténose élevé : en dépit d’une morbiditéinitiale élevée, la chirurgie coronaire constitue doncvraisemblablement la meilleure option thérapeutique en matière derevascularisation myocardique chez ces patients [12].

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