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Antiseptiques en parodontie O. Jame V. Orti P. Bousquet I. Calas P. Gibert Résumé. L’étiologie bactérienne des affections parodontales est aujourd’hui parfaitement établie ; l’utilisation d’antiseptiques dans le traitement de ces affections s’impose donc comme une thérapeutique incontournable. Quand et comment les utiliser ?, Quelle spécialité ? Pour quelle pathologie ?, Indications et contre-indications ? Effets positifs, effets négatifs ? Cet article énumère donc les principales molécules antiseptiques ainsi que leur mode d’utilisation. © 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots-clés : Antiseptiques ; Biofilm ; Bain de bouche ; Irrigation ; Bactéries Introduction Il a été longtemps considéré que la quantité de plaque et le temps de contact de celle-ci avec les tissus étaient les principaux déterminants de la maladie parodontale. Les techniques chirurgicales étaient basées sur la résection des poches par gingivectomie-gingivoplastie et ostéoectomie- ostéoplastie. Actuellement, les mécanismes pathogéniques précis des maladies parodontales ne sont pas entièrement élucidés. Il semblerait que la présence de certaines bactéries virulentes, telles que Actinobacillus actinomycetemcomitans (Aa), Porphyromonas gingivalis (Pg), Prevotella intermedia (Pi), Fusobacterium nucleatum (Fn), … pourrait favoriser le développement d’une maladie parodontale plus ou moins générale et plus ou moins agressive. Cependant, l’unique présence de ces bactéries ne peut à elle seule tout expliquer. En effet, il faut prendre en compte la réponse de l’hôte face à l’agression bactérienne. Cette réponse (notamment les défenses immunitaires) est génétiquement déterminée mais peut être modifiée sous l’effet de paramètres multiples (tabac, stress, apparition de maladies générales …). Le but de cet article est d’étudier les différents antiseptiques permettant de lutter contre la formation de plaque appelée aujourd’hui le « biofilm ». Biofilm [2] Ce concept a émergé il y a une dizaine d’années après la constatation de phénomènes contradictoires comme : – la persistance au niveau de la cavité buccale de bactéries anaérobies dans un milieu les conditions aérobies prédominaient ; – la présence de bactéries anaérobies parodontopathogènes ne provoquerait pas systématiquement la maladie ; – la sensibilité de certaines bactéries à des molécules antibiotiques serait différente in vivo, qu’in vitro. Ces différents phénomènes trouveraient un début d’explication si l’on considère la plaque bactérienne non pas comme une accumulation de 400-450 espèces de bactéries, mais plutôt comme une communauté spécifique de bactéries adhérentes sur une surface, les unes aux autres, en interaction et dans une structure complexe appelée « biofilm [2] . DÉFINITION Un biofilm est une communauté bactérienne adhérant à une surface, enchâssée au sein d’une matrice d’exopolymères. MODE DE FORMATION D’UN BIOFILM [18] La formation d’un biofilm se fait selon trois étapes majeures : – attachement ; – colonisation ; – croissance. Certaines bactéries comme Fusobacterium nucleatum jouent un rôle très important car elles adhèrent à la pellicule exogène acquise très rapidement ; on parle de bactéries colonisatrices primaires ou pionnières. Cette agrégation permet à d’autres bactéries également d’adhérer et de se fixer entre elles [16] . Peu à peu, la communauté s’organise, s’accroît et l’on peut voir l’apparition comme la disparition de certaines bactéries au fur et à mesure que la communauté se développe. Par exemple, les Neisseria sont capables d’éliminer tout l’oxygène présent dans le milieu. Cela entraîne donc la mort ou le détachement des bactéries aérobies, et cela favorise le développement des bactéries anaérobies. De la même façon, les streptocoques et les Prevotella jouent le rôle d’alimenteurs primaires. En effet, elles dégradent des molécules complexes en produits plus simples qui vont être plus facilement utilisés par d’autres bactéries. Des canaux aqueux au sein du biofilm permettent en outre les échanges de nutriments et les communications intercellulaires. O. Jame (Assistant hospitalo-universitaire) V. Orti (Assistante hospitalo-universitaire) P. Bousquet (Maître de conférences) I. Calas (Attachée hospitalière). P. Gibert (Professeur des Universités) Adresse e-mail: [email protected] UFR d’Odontologie de Montpellier, 545, avenue Professeur Jean-Louis Viala, 34193 Montpellier cedex 5, France. Encyclopédie Médico-Chirurgicale 23-445-E-11 (2004) 23-445-E-11

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Antiseptiques en parodontieO. JameV. OrtiP. BousquetI. CalasP. Gibert

Résumé. – L’étiologie bactérienne des affections parodontales est aujourd’hui parfaitement établie ;l’utilisation d’antiseptiques dans le traitement de ces affections s’impose donc comme une thérapeutiqueincontournable. Quand et comment les utiliser ?, Quelle spécialité ? Pour quelle pathologie ?, Indications etcontre-indications ? Effets positifs, effets négatifs ? Cet article énumère donc les principales moléculesantiseptiques ainsi que leur mode d’utilisation.© 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Antiseptiques ; Biofilm ; Bain de bouche ; Irrigation ; Bactéries

IntroductionIl a été longtemps considéré que la quantité de plaque et le tempsde contact de celle-ci avec les tissus étaient les principauxdéterminants de la maladie parodontale.Les techniques chirurgicales étaient basées sur la résection despoches par gingivectomie-gingivoplastie et ostéoectomie-ostéoplastie.Actuellement, les mécanismes pathogéniques précis des maladiesparodontales ne sont pas entièrement élucidés.Il semblerait que la présence de certaines bactéries virulentes, tellesque Actinobacillus actinomycetemcomitans (Aa), Porphyromonasgingivalis (Pg), Prevotella intermedia (Pi), Fusobacterium nucleatum(Fn), … pourrait favoriser le développement d’une maladieparodontale plus ou moins générale et plus ou moins agressive.Cependant, l’unique présence de ces bactéries ne peut à elle seuletout expliquer.En effet, il faut prendre en compte la réponse de l’hôte face àl’agression bactérienne.Cette réponse (notamment les défenses immunitaires) estgénétiquement déterminée mais peut être modifiée sous l’effet deparamètres multiples (tabac, stress, apparition de maladies générales…).Le but de cet article est d’étudier les différents antiseptiquespermettant de lutter contre la formation de plaque appeléeaujourd’hui le « biofilm ».

Biofilm [2]

Ce concept a émergé il y a une dizaine d’années après la constatationde phénomènes contradictoires comme :

– la persistance au niveau de la cavité buccale de bactériesanaérobies dans un milieu où les conditions aérobiesprédominaient ;

– la présence de bactéries anaérobies parodontopathogènes neprovoquerait pas systématiquement la maladie ;

– la sensibilité de certaines bactéries à des molécules antibiotiquesserait différente in vivo, qu’in vitro.Ces différents phénomènes trouveraient un début d’explication sil’on considère la plaque bactérienne non pas comme uneaccumulation de 400-450 espèces de bactéries, mais plutôt commeune communauté spécifique de bactéries adhérentes sur une surface,les unes aux autres, en interaction et dans une structure complexeappelée « biofilm [2].

DÉFINITION

Un biofilm est une communauté bactérienne adhérant à une surface,enchâssée au sein d’une matrice d’exopolymères.

MODE DE FORMATION D’UN BIOFILM [18]

La formation d’un biofilm se fait selon trois étapes majeures :

– attachement ;

– colonisation ;

– croissance.Certaines bactéries comme Fusobacterium nucleatum jouent un rôletrès important car elles adhèrent à la pellicule exogène acquise trèsrapidement ; on parle de bactéries colonisatrices primaires oupionnières.Cette agrégation permet à d’autres bactéries également d’adhérer etde se fixer entre elles [16].Peu à peu, la communauté s’organise, s’accroît et l’on peut voirl’apparition comme la disparition de certaines bactéries au fur et àmesure que la communauté se développe.Par exemple, les Neisseria sont capables d’éliminer tout l’oxygèneprésent dans le milieu.Cela entraîne donc la mort ou le détachement des bactéries aérobies,et cela favorise le développement des bactéries anaérobies.De la même façon, les streptocoques et les Prevotella jouent le rôled’alimenteurs primaires.En effet, elles dégradent des molécules complexes en produits plussimples qui vont être plus facilement utilisés par d’autres bactéries.Des canaux aqueux au sein du biofilm permettent en outre leséchanges de nutriments et les communications intercellulaires.

O. Jame (Assistant hospitalo-universitaire)V. Orti (Assistante hospitalo-universitaire)P. Bousquet (Maître de conférences)I. Calas (Attachée hospitalière).P. Gibert (Professeur des Universités)Adresse e-mail: [email protected] d’Odontologie de Montpellier, 545, avenue Professeur Jean-Louis Viala, 34193 Montpellier cedex 5,France.

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Cette collaboration interbactérienne, ces échanges nutritionnels, cetteprotection, sont tels que beaucoup de concepts thérapeutiqueschimiques sont remis en question de nos jours.D’après Wilson [30] et Pratten [22], plus le biofilm est mature moins lesantibiotiques et antiseptiques sont efficaces.De même, Gilbert [10] indique qu’il existe un autre facteur pouvantexpliquer ces phénomènes de résistance du biofilm : l’efflux pompsystem.Ce sont des pompes capables d’éliminer rapidement l’antibiotiqueou l’antiseptique, qui n’a alors plus le temps d’agir.

Antiseptiques

Les antiseptiques sont des agents antibactériens d’utilisation localeutilisés en complément du débridement mécanique.Ils font partie de notre arsenal thérapeutique avec leurs avantages etleurs inconvénients.Par définition, ils préviennent et arrêtent la croissance bactériennesoit en inhibant l’action des micro-organismes, soit en lesdétruisant [21].Un large choix de molécules antiseptiques est disponible(chlorhexidine, héxétidine, sanguinarine, dérivé iodé, …) [1, 13], sousdifférentes formes d’utilisation (bains de bouche, sprays, gels,dentifrices, …).La difficulté pour le praticien est de savoir dans quel cas il estpréférable d’utiliser telle ou telle molécule, sous quelle forme, àquelle concentration et pendant combien de temps [7, 19].

CHLORHEXIDINE

La chlorexidine est un biguanide chloré.C’est un désinfectant largement employé dans de nombreuxdomaines de la médecine, en raison de sa faible toxicité et de sonlarge spectre antibactérien [29].À concentration habituelle, son effet serait bactériostatique enaltérant la structure de surface de la paroi bactérienne.Selon Sixou et Hamel [26], elle serait bactériostatique à faible dose etbactéricide à forte dose.En effet, à faible concentration, la membrane cellulaire serait lésée,ce qui entraînerait la fuite des éléments cytoplasmiques, tandis qu’àforte concentration les protéines et les acides nucléiquesprécipiteraient.La forme chimique la plus utilisée est le digluconate dechlorhexidine.Il semblerait que son efficacité optimale se situerait dans desconcentrations situées entre 0,1 % et 0,2 % [6, 27].Il est clair que son efficacité est liée à sa concentration mais aussi etsurtout à son pouvoir d’adhésion et de rétention sur les surfacesdentaires.Trente pour cent de la quantité de produit introduit persiste après1 minute de rinçage [29].Donc, l’efficacité de la chlorhexidine resterait stable pendant 8 à12 heures.Elle est inactivée par le pus, le sang et certaines bactéries.Pg possède des vésicules qui inhiberaient l’action de lachlorhexidine [12].Son efficacité est différente suivant les micro-organismes, et est sousl’influence de différents facteurs comme le Ph, la formulation, laconcentration [26].Présentée le plus souvent sous la forme de bains de bouche, on peutla retrouver dans des gels ou des dentifrices.On peut également l’utiliser dans un système à libération lente, ellesemblerait alors avoir une action plus efficace que sous la forme debain de bouche [28].

Ce produit se présente sous la forme d’une plaquette (appeléePeriochipt) qui est introduite directement à l’intérieur de la pochegingivale ou parodontale et laissée en place jusqu’à dissolutioncomplète (7 à 10 jours).Ces différents supports ont été développés pour diminuer voiresupprimer les effets secondaires de ce produit sous la forme de bainde bouche.Il est vrai que l’emploi à long terme entraîne l’apparition derésistances, mais les effets secondaires les plus évidents sont :

– les colorations noirâtres des dents ;

– la desquamation de la muqueuse ;

– la perturbation du goût.

HEXÉTIDINE

C’est un antiseptique de synthèse dérivé de la pyrimidine.Son action serait antibactérienne en bloquant la synthèsed’adénosine triphosphate (ATP), et antifongique.Elle présenterait une action in vitro supérieure ou égale à lachlorhexidine sans les effets secondaires.Malheureusement les résultats in vivo sont différents, il semblenotamment que cet agent possède une capacité de rétention auxsurfaces dentaires bien moins importante que la chlorhexidine [14].

SANGUINARINE

C’est un alcaloïde de synthèse extrait de Sanguinaria canadensis quia des propriétés antibactériennes et anti-inflammatoires.Il inhiberait les mécanismes d’adhésion des bactéries à la pelliculeexogène acquise.Malgré tout, cet agent tend à disparaître de la plupart des spécialités,car son activité in vivo reste faible.En effet, certains ont démontré une activité tant sur les bactéries quesur l’inflammation gingivale, d’autres semblent mettre en doutel’efficacité du produit [29].

DÉRIVÉS IODÉS

La PVP-I, plus connu sous le nom de Bétadinet, est formée parl’association de l’iode et d’un agent surfactant, la polyvinylpyrrolide(PVP), qui solubilise l’iode.L’iode est un oxydant capable de pénétrer la paroi bactérienne desmicro-organismes très rapidement [26].Les mécanismes d’action demeurent inconnus.À l’intérieur de la cellule, l’iode provoque une réaction avec desenzymes de la chaîne respiratoire et un blocage des protéinescytoplasmiques.Son activité antibactérienne est bonne aussi bien sur les bactéries àGram positif que sur les bactéries à Gram négatif.Des phénomènes d’allergies ont souvent étaient décrits, mais pas derésistance.Greenstein [11] décrit les effets secondaire de la PVP-I lors de sonutilisation régulière en odontologie. Il explique que ce produitpourrait provoquer la coloration des dents et de la langue (mais celade manière réversible) ; il serait contre-indiqué chez les femmesenceintes, chez les femmes qui allaitent, chez les personnesallergiques à l’iode. Il pourrait aussi induire des dysfonctionnementsde la thyroïde si son utilisation est excessive.Son utilisation est indiquée sous la forme de gargarismes et de bainsde bouche à une concentration de 10 %.Elle présenterait un spectre d’action large avec une action bactéricidepar simple contact.L’efficacité de la PVP-I comme antiseptique oral a été mise en avantdans la prévention du risque d’endocardite à porte d’entréeparodontale ou postextractionnelle [23].

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PHÉNOLS

Ils agissent en dénaturant les protéines et la membranecytoplasmique en fonction de leur concentration [26].Les principaux dérivés phénoliques retrouvés dans des bains debouche sont :

– la listérine. C’est une huile essentielle, qui présenterait un spectred’action large en inhibant les enzymes bactériennes. Elle présenteraitune activité antiplaque et anti-inflammatoire, mais très peu d’effetssecondaires (certaines sensations de brûlures ou altérations du goûtont pu être décrites) [3] ;

– le triclosan. C’est un antibactérien de synthèse. Utilisé dans lesdentifrices et les bains de bouches, son action semble positive vis-à-vis de la formation de la plaque. Cette molécule possèderait un largespectre d’action et une action sélective vis-à-vis de certaines espècesbactériennes, notamment sur Streptocossus mutans, Actinomycetesviscosus. Associé au citrate de zinc ou au sulfate de zinc, le triclosanverrait son action potentialisée envers Fusobacterium nucleatum,Porphyromonas gingivalis [25]. Il a une action sur les bactéries à Grampositif et à Gram négatifs, ainsi que sur les anaérobies.

AMMONIUMS QUATERNAIRES

Ce sont des antiseptiques cationiques utilisés principalement sous laforme de bains de bouche.Le plus connu est le chlorhydrate de cétylpyridinium (Alodontt), onretrouve également le benzalconium chloride.Les ammoniums quaternaires se sont révélés fort décevants [20].En effet, Luc et al. [17] montraient en 1991 une activité bactéricidequasi nulle envers les principaux germes impliqués dans lesparodontites, constatation confirmée par les travaux de Gelle et al. [9]

en 2001.

AGENTS OXYDANTS

Les agents oxydants (peroxyde d’hydrogène ou « eau oxygénée »)ont des propriétés antiseptiques par libération d’oxygène.Le spectre d’activité est large, il concerne principalement lesbactéries anaérobies (par libération d’oxygène) ainsi que les virus.Longtemps utilisés pour diminuer l’inflammation gingivale (pâte deKeyes [eau + eau oxygénée + bicarbonate de potassium]) leurefficacité n’est pas remise en doute, mais leur utilisation à long termeest fortement déconseillée.En effet, Cummins et al. [5] ont démontré qu’à long terme celaprovoquerait des ulcérations gingivales, des retards de cicatrisationainsi que la coloration de la langue (noire villeuse).

Différents supports

Le support le plus connu est le bain de bouche, mais il y a aussi lesgels, les sprays, les dentifrices, …

SPRAYS

Les sprays présenteraient plusieurs avantages :

– la quantité d’antiseptique utilisée sous cette forme est beaucoupmoins importante que sous la forme de bain de bouche [8] ;

– d’autre part, ce support présenterait un avantage pour lespersonnes handicapées.

GELS

Les gels sont intéressants car ils permettent de déposer la quantiténécessaire d’antiseptique et ceci dent par dent.Les résultats dépendent donc fortement de l’habileté du patient.Ce type de support est déconseillé pour les personnes handicapéesou présentant une mobilité réduite.

IRRIGATIONS

C’est Miller en 1890 qui a décrit le premier le principe de l’irrigation.Différentes molécules et différents moyens d’irrigation furent testésavec plus ou moins de succès.La chlorhexidine fut la molécule la plus utilisée lors des différentesexpérimentations.On peut distinguer deux types d’irrigation : l’irrigation personnelleou à domicile et l’irrigation professionnelle.

¶ Irrigation personnelle ou à domicile

Réservée pour les patients motivés car longue et fastidieuse, cetteméthode est aussi préconisée au niveau des secteurs faciles d’accès,c’est-à-dire les secteurs antérieurs.

¶ Irrigation professionnelle

En dehors de l’effet directement positif sur la flore bactérienne parl’utilisation d’antiseptiques, cette technique présente un réel intérêtcar elle vient compléter le traitement parodontal classique.De plus, cela permet de vérifier la cicatrisation, la maintenance ainsique la motivation de notre patient.Les voies de recherche sont à l’heure actuelle vers des produitscomme le peroxyde d’oxygène, capable de modifier le potentielredox jusqu’à un niveau suffisant pour interdire toute croissancebactérienne.La PVP-I (Bétadinet) possèderait une action bactéricide par simplecontact [15].Rosling et al. [24] ont obtenu une diminution de poche et uneréduction de la perte d’attache en utilisant la PVP-I en irrigation.Charon préconise, après avoir éliminé le maximum de tartre,l’irrigation de l’entrée de toutes les lésions avec une solution d’eauoxygénée à 10 volumes suivie d’une irrigation à l’aide d’une solutionde chlorhexidine à 0,12 % ou 0,2 % (Parodext) [4].

Conclusion

Le large choix d’antiseptiques, l’efficacité variable de ces molécules, lesdifférents supports, … ne facilitent pas le choix du praticien.Selon Sixou et Hamel [26], le choix de la prescription (Tableau 1) reposesur :

– l’évaluation in vitro puis in vivo de la molécule ;

– les publications scientifiques et professionnelles à grande diffusion ;

– l’activité des excipients et des adjuvants. En effet, les excipientspeuvent augmenter comme diminuer l’activité bactéricide du principe

Tableau 1. – Utilisation d’antiseptiques en parodontie

Gingivite (bain de bouche) Parondontite chronique (irrigation) Parondontite agressive (irrigation)

Chlorhexidine +++ +++ ++Hexétidine ++ ++ +Ammoniums quaternaires + - -Dérivés iodés ++ + +Agents oxydants - + ++

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actif. Ainsi, une solution de chlorhexidine à 0,1 % peut être plusactive qu’une solution à 0,2 % si l’excipient de la première permetune pleine expression des propriétés antibactériennes de la moléculeactive ;

– les résistances bactériennes au principe actif ;

– le choix d’une action antiseptique, anti-inflammatoire ouantalgique ;

– le respect de l’écosystème buccal ;

– la pathologie rencontrée.Dans une situation de parodontite agressive, avec une symptomatologieclinique intense, dans le cadre de la première phase de traitement (phase

d’attaque), Sixou et Hamel [26] préconisent l’utilisation de chlorhexidineà 0,2 % plutôt qu’à 0,12 %.Dans une situation de parodontite de l’adulte, avec unesymptomatologie modérée, l’utilisation de chlorhexidine à 0,12 % seraitpréférable.Une molécule de remplacement dans ce cas serait l’héxétidine à 0,1 %.Enfin il nous arrive fréquemment, suite à l’insistance du patient, deprescrire des antiseptiques malgré l’absence de pathologie.Dans ce cas, il serait souhaitable [26] de prescrire les moléculesprésentant l’activité la plus faible. On privilégie les ammoniumsquaternaires, la sanguinarine et les huiles essentielles, afin de préserverl’écosystème buccal.

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