AQUAMÔME

Saison 2014/2015

Nous précisons que votre enfant doit être âgé de 3 ans minimum. Cette fiche est à adresser à la Communauté de Communes (Service Piscine) – 9 bis rue d'Amboise 37 530 Nazelles-Négron ou à remettre à la caissière de la piscine Georges Vallerey.

Informations relatives à l'enfant

NOM :……………………………………………….Prénom :………………………………………………... Date de Naissance : ………. /………. /………. Allergies connues :…………………………………………………………………………………………….. Traitement médicaux en cours : …………………………………………………………………………. Contre indication connue à la pratique de la natation : ........................................... …………………………………………………………………………………………………………………………

Informations relatives aux parents de l'enfant Noms et Prénoms des parents (ou du responsable légal) : ……………………….............. ………………………………………………………………………………………………………………………… Adresse : ……………………………………………………………………………………………............... ………………………………………………CP :…………………. Ville :……………………………………… Téléphone : ……/……/……/……/……Mail :………………………………………………………………. Personnes à contacter en cas d'urgence : ……………………………………………….............. ………………………………………………………………………………………………………………………… Personnes autorisées à venir chercher l'enfant : …………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………

Tarifs Séance test 5.00€ (Obligatoire pour toute inscription) Val d'Amboise Trimestre 48.00€ Hors Val d'Amboise Trimestre 66.00€ Semestre 72.00€ Semestre 95.50€ Année 136.00€ Année 178.50€

Créneau retenu (horaires dans l'eau) Samedi 11h00 / 11h45

Règlement Espèces ou chèque à l'ordre du trésor public. Le règlement est à fournir lors de la première séance.

Pièces à fournir (avant de commencer l'activité) Certificat médical datant de moins de 3 mois et un justificatif de domicile. Je soussigné ……………………………………..Autorise mon enfant à pratiquer la natation. Date : Signature :