Arrêté du 2 mars 2009Inscription des implants cochléaires et du tronc cérébral

sur la liste des produits et prestations (LPP)remboursables

(article L.165-1 du code de la sécurité sociale) ----------

Sa lecture attentive et son analyse

Pr Bernard MEYERCentre de référence d’implantation cochléaire et du tronc cérébral de l’adulte

de l’AP-HP

Hôpital Beaujon

Historique

• Avant 2001 : financement par l’hôpital• A partir de la circulaire du 25/10/2001 : soutien financier exceptionnel

– par une dotation nationale de financement des MIGAC (Mission d’Intérêt Général et Aide à la Contractualisation)

– à certains établissements (cf liste révisée en 2007)• Depuis le 2 mars 2009 : inscription sur la LPP (Liste des Produits et

Prestations) remboursables par l’Assurance Maladie– à la suite de la demande des fabricants– après reconnaissance du service médical rendu par la CEPP

(Commission d’Evaluation des Produits et Prestation) de l’HAS (Haute Autorité de Santé)

– après fixation du tarif de remboursement par le CEPS (Comité Economique des Produits de Santé)

– Sous réserve que la pose soit faite dans des établissements figurant sur des listes établies par les directeurs des ARH (Agences Régionales de l'Hospitalisation) : étape en cours aujourd’hui ?

Liste des centres soutenus en 2007 à l’aide de dotations MIGAC

IMPLANTS COCHLEAIRES

Régions Etablissements

Alsace Hôpitaux Universitaires de StrasbourgHôpital de Hautepierre

Aquitaine CHU Bordeaux

Auvergne CHU Clermont Ferrand

Bourgogne CHU Dijon

Bretagne CHU Rennes

Bretagne CHU Brest Hôpital Morvan

Centre CHRU Tours Hôpital Bretonneau

Champagne-Ardenne CHU Reims

Franche-Comté CHU Besançon

Ile de France AP-HP : Hôpitaux Avicenne, Beaujon,Tenon, Trousseau et R. Debré

Languedoc-Roussillon CHU Montpellier Hôpital Gui de Chauliac

Lorraine CHU Nancy

Midi-Pyrénées CHU Toulouse Purpan

Nord-Pas-de-Calais CHU Lille Hôpital Salengro

Basse-Normandie CHU Caen

Haute-Normandie CHU Rouen

Pays de la Loire CHU Nantes

PACA AP-HM Hôpital La Timone

PACA CHU de Nice Hôpital Pasteur

Rhône-Alpes HCL Hôpital E. Herriot

Rhône-Alpes CHU de Grenoble

IMPLANTS DU TRONC CEREBRAL

Régions Etablissements

Nord-Pas-de Calais CHU Lille Hôpital Salengro

Ile de France AP-HP Hôpital Beaujon

La limitation des centres est justifiée par :le coût des dispositifsle haut niveau de compétence requis

pour l’indicationpour la réalisation de l’acte

les exigences particulières de suivi au long cours

Donc limitation aux établissements répondant aux exigences de qualité et sécurité des soinsaux critères de volume d’activité recommandée par l’HAS

Arrêté du 2 mars 2009Inscription des implants cochléaires et du tronc cérébral

sur la liste des produits et prestations remboursables (LPPR)

(article L.165-1 du code de la sécurité sociale)

Où le consulter ?

http://www.legifrance.gouv.fr

Mode de prise en charge par l’assurance maladie

• Le GHM (Groupe Homogène de Malades) est un système de classification médico-économique des soins de courte durée qui permet de donner une valeur financière réaliste à chaque hospitalisation : groupe homogène de séjour (GHS)

• Chaque GHS a un coût moyen qui dépend de la maladie et du type personnalisé de malade– Exemple : une pose de prothèse de hanche a le même coût pour

tous les patients « standards », mais sera plus élevé chez un diabétique instable et encore plus s’il est grand obèse. Le coût tient compte du dispositif médical implanté (DMI)

• Depuis 2006, existe un GHM « pose d’implants cochléaire »

Mode de prise en charge par l’assurance maladie

• Le GHS « implant cochléaire » couvre le coût de l’intervention et de l’hospitalisation lors de l’implantation, uniquement dans les établissements inscrits sur la liste de l’ARH pour l’implant cochléaire

• L’implant cochléaire (DMI) est facturé en plus (22 000€)

• Le coût lié au suivi, à la réhabilitation et aux réglages reste financé par la dotation nationale du MIGAC sous le libellé « Centres de référence d’implantation cochléaire » et par les actes facturables en ambulatoire.

• Donc les Centres de référence d’implantation cochléaire doivent estimer les coûts de la file active des patients suivis

L’arrêté du 2 mars 2009 est décomposé en 2 parties :

• Titre II, chapitre 3, section 4 concerne les personnes implantées cochléaires ou implantés du tronc cérébral et affiliés à la sécurité sociale

• Titre III, chapitre 4, section 12 concerne les fabricants et les centres implanteurs

Titre II, chapitre 3, section 4

Concerne l'entretien et les réparations des processeurs d’implant cochléaire (IC) et d'implants auditifs du tronc cérébral (IATC)

• Code 2325090 (120,00 €/ oreille en 2009) : sans prescription médicale– Forfait annuel de piles jetables (non compatible avec

le forfait du chargeur de batterie) :• Ou code 2326941 (600,00 €/oreille en 2009) : sans

prescription médicale– Renouvellement du chargeur de batteries et des

batteries rechargeables, à l’issue des 5 ans après la primo-implantation (non compatible avec le forfait de piles jetables)

Titre II, chapitre 3, section 4 (suite)

• … 2350922 (100,00 €/oreille en 2009), sur prescription médicale et facture– forfait annuel de remplacement d’accessoires :

antenne ; aimant ; corne ; boucle à induction ; boucle d’attache ; câbles antenne, audio, TV, adaptateur, FM ; boitier de piles ; couvercles de boîte à piles, d’antenne ; microphone ; cordons alimentation, microphone ; écouteurs

– Réparation du processeur, hors garantie

En pratique

• Vous adressez votre demande au fabricant ou à l’IFIC (pour les piles et le les accessoires et pour les patients qui y sont inscrits) avec, éventuellement, une ordonnance

• Le fabricant vous adresse – votre matériel – L’ordonnance éventuelle– La facture acquittée– Et une feuille de soins

• Le remboursement est fait après avoir envoyé tous ces papiers au centre de sécurité sociale

Titre III, chapitre 3, section 12

• Concerne la prise en charge des IC et IATC• 1ère intention et renouvellement dans établissement de santé (adulte et /ou enfant)

• Etablissement de santé pour adultes– Sélectionné selon les critères défini dans l’arrêté (≥20 IC/an)– Réunion de médecins ORL (audiologie, vestibulométrie), chirurgien otologiste, orthophonistes

spécialisés, psychologues, médecins ou techniciens électrophysiologistes, audioprothésistes• Avec , en plus, éventuellement en réseau, généticiens, gériatres, neuropsychologues, radiologue

spécialisés en otologie– Et inscrit sur liste (Agence Régionale de l’Hospitalisation (ARH), après appel à candidature de

l’ARH– Liste révisée périodiquement sur les statistiques d’activité annuelle– Bilan pré-implant, implantation, réglages (sous responsabilité médicale), bilan post-implant, suivi

(minimum 1 an dans le même centre), lien avec associations et médecin du travail– Rencontre d’implantés et de futurs implantés (associations)– Réseau pour le suivi à long terme (éventuellement commun à plusieurs centre d’implantation)

Titre III, chapitre 3, section 12• Etablissement de santé (enfant)

– Sélectionné selon les critères défini dans l’arrêté (≥10 IC/an)• Réunion de médecins ORL (audiologie, vestibulométrie spécifiques de l’enfant),

chirurgien otologiste pédiatrique, orthophonistes spécialisés en pédiatrie audiologique, médecins ou techniciens électrophysiologistes, audioprothésistes

• Avec , en plus, éventuellement en réseau, généticiens, pédiatres, neuropédiatres, pédopsychiatres, ophtalmologistes pédiatres, réanimateur pédiatres, anesthésistes pédiatres, radiologue spécialisés en otologie

– Et inscrit sur liste (ARH) après appel à candidature de l’ARH– Liste révisée périodiquement sur les statistiques d’activité annuelle– Bilan pré-implant, implantation, réglages (sous responsabilité médicale) , bilan post-

implant, suivi (minimum 5 ans dans le même centre), lien avec professionnels impliqués dans la prise en charge de l’enfant (orthophonistes, éducateurs, instituteurs..)

– Rencontre d’implantés et famille avec futurs implantés et famille (Associatons)– Réseau pour le suivi pédagogique et orthophonique et relais avec réseau adulte

Titre III, chapitre 3, section 12

• Relevé régulier d'activité fourni annuellement• Registre : résultat de niveau perceptif,

complications éventuelles, devenir des personnes implantés

• Implant : Garantie ≥ 10 ans– Renouvellement n’est pris en charge qu’à l’issue de la

garantie– Assurance ??

• Processeur : garantie ≥ 5 ans– Renouvellement n’est pris en charge qu’après une

période minimale de 5 ans– Assurance !!

Titre III, chapitre 3, section 12

• Indication d’IC chez l’enfant – Unilatéral

• Enfant avec surdité profonde, sans bénéfice de l’ACA ou avec surdité sévère et discrimination de la parole ≤ 50% à 60dB avec prothèses : mettre IC unilatérale le + vite possible après bilan

• Enfant avec surdité profonde ou totale, sans appétence à la communication orale, pas d’IC après 5 ans

• Enfant entré en communication orale : IC quel que soit l’âge (y compris adulte jeune)

• Enfant avec surdité fluctuante plusieurs fois/mois et/ou avec retentissement sur le langage

– Bilatéral• Surdité après méningite, traumatisme, Usher (audition et vision)

Titre III, chapitre 3, section 12

• Indication d’IC chez l’adulte – Unilatéral

• Pas d’âge limite, sauf si trouble neuro-cognitifs• Surdité avec discrimination ≤ 50% (Fournier) à 60 dB avec prothèses• Surdité fluctuante retentissant sur la communication

– Bilatéral• Risque d’ossification cochléaire bilatérale (ex. méningite, fracture

bilatérale des rochers)• Perte du bénéfice audioprothétique du côté opposé à l’IC avec

retentissement socioprofessionnel ou perte d’autonomie (personnes âgées)

Bilatéralité• Sur un plan tarifaire, en vue de la prise en charge par l’assurance maladie,

est considérée comme bilatérale, toute implantation de la seconde oreille intervenant dans un délai de 6 mois après l’implantation de la première oreille, chez l’enfant comme chez l’adulte

• Comment interpréter cet arrêté ??– Enfant : Surdité après méningite, traumatisme, Usher (audition et vision)– Adulte :

• Risque d’ossification cochléaire bilatérale (ex. méningite, fracture bilatérale des rochers)

• Perte du bénéfice audioprothétique du côté opposé à l’IC avec retentissement socioprofessionnel ou perte d’autonomie (personnes âgées)

– Si on n’est pas dans ces indications, le 2 ème IC mis en même temps que le 1 er ou dans les 6 mois qui suivent, n’est pas pris en charge

Date de fin de prise en charge

• 28 février 2014 ….

• Et après ?.. Cela dépendra du bilan de ces 5 ans !!

• Donc soyons rigoureux