ASPERGILLOSE ET MUCOVISCIDOSE

M. GUILLOT¹, C. EL HACHEM¹, M. AMIOUR¹P. REINERT², B. DELAISI³

¹CRCM Lisieux²Centre Mucoviscidose, Créteil

³CRCM Robert Debré GPIP, 2003

Saint-Vincent de Paul, 75014 Paris

Pourquoi Aspergillus ?

Champignon omniprésent et ubiquitaire (10 spores / mm3)

Diamètre de 2 à 3 µm, thermophilie

Pousse sur les débris organiques (foins et grains moisis+++), climatiseurs, humidificateurs, sols, vêtements

Capacités d’adhésion (fibrinogène, laminine, complément)

Sécrétion de protéases Inhibition des défenses de l’hôte

DEFINITIONS 1. Colonisation aspergillaire > 3 ECBC +

pendant 6-12 mois +/- précipitines anti-aspergillus

2. Aspergillose Broncho-Pulmonaire Allergique (ABPA)

3. Aspergillose Broncho-Pulmonaire Invasive (ABPI)

Physiopathologie (d’après Knutsen )

ABPA, critères cliniques Détérioration clinique: toux,

expectoration, sibilances, tolérance à l’effort diminuée, baisse du VEMS > 10%

Anomalies radiologiques récentes: infiltrats, atélectasies

Bouchons mycéliens à l’endoscopie

ABPA, critères biologiques

IgE > 500 UI/ml ou taux x 2

Tests cutanés Af + en lecture immédiate

Précipitines > 2 arcs

ABPA, diagnostic positif

Tous les critères biologiques +/- un critère clinique

Quel screening?

• Dosage d’IgE / an après 6 ans (2 fois / an chez les atopiques?)

– IgE > 500 -> bilan complet– Si IgE entre 2OO et 500 -> répéter le

dosage

ABPI Critères histologiques (infiltration

intra-parenchymateuse)

ABPI nécrosante localisée ABPI diffuse ABPI diffuse avec localisations

extra-thoraciques

ABPI, traitement hors transplantation Observation I: Lisieux 1989, M. Guillot G 13A; F 508/508 Colonisation chronique à Pyo slime+ depuis

l’âge de 7 A ABPI nécrosante localisée

Amphotéricine B 1mg/Kg/j, dose totale 2 g 5 Flucytosine 140 mg/Kg/j pendant 1 mois

Guérison

ABPI, traitement hors transplantation Observation II: Calgary 2002, L. Chow F 29 A; Mutation non précisée ABPI + aspergillome pulmonaire Hémoptysie massive à répétition Chirurgie impossible Embolisation échec Amphotéricine B Insuffisance Rénale Voriconazole 10 mois de traitement

Réduction significative de la taille de l’aspergillome Disparition des hémoptysies Guérison, 2 ans de recul

ABPI, traitement hors transplantation Observation III, Créteil 2003, P.

Reinert F 2,5 A. F 508/508 Colonisations bronchiques: staph, pyo,

mycobactéries atypiques ABPI Diffuse (biopsie pulmonaire+)Amphotéricine B liposomale 3

mg/Kg/j

5 Flucytosine 195 mg/Kg/j

Échec

5 Flucytosine même dose

Capsofungine 1,2 mg/Kg/j

Voriconazole 8 mg/Kg/j

INF- 90 / sem

6 mois Guérison, 2 moisDe recul

ABPI, traitement pré transplantation

Recherche systématique d’Af Précipitines

Si + traitement préventif

Itraconazole 2000 <taux résiduel itra + hydroxy-itra <6000

ng/ml

ABPI, traitement post transplantation Si colonisation pré transplantation

poursuite de l’ Itraconazole 6 mois

Si aspergillose confirmée par TDM thoracique (lésion nodulaire, excavée)

Si endoscopie + (Af +/ sutures bronchiques)

Voriconazole 1ère intention

Capsofungine 2ème intention

ABPA, traitement 1ere intention

Prednisone: 0,5 mg/kg/j 1 à 2 semaines puis 1 j/2 6-8 semaines puis réduction de 5-10 mg tous les 15 j

Dosage des IgE / 6 semaines 1 an

ABPA, traitement d’appoint Itraconazole:10 mg/Kg/j en 2 prises

Épargne corticoïdes si nouvelle poussée d’ABPA en phase de décroissance (Nepomuceno, Chest 1999; Stevens NEJM 2000)

Stigmates cliniques et biologiques d’ ABPA incomplètes (réduction de la charge Ag et prévention de l’ ABPA avérée) (Courcoux, thèse Paris Ouest 1999)

Surveillance surrénale si association corticoïdes inhalés +++ (Parmar, Thorax 2002)

CONCLUSION ABPA +++ Critères cliniques et biologiques Corticoïdes faible dose +/- Itraconazole ABPI+ Histologie Exceptionnelle sur un terrain non-

immunodéprimé Hors, pré et post transplantation Nouvelles molécules: Itraconazole,

Voriconazole, Capsofungine Effets secondaires: surrénales, œil…