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Le quotidien au bloc: Quel seuil transfusionnel? Dr Sylvain Ausset Hôpital dinstruction des Armées Percy

Ausset topo mapar neige

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Le quotidien au bloc:

Quel seuil transfusionnel?  

Dr Sylvain Ausset Hôpital d’instruction des Armées Percy

L’équilibre circulatoire :

Doit-on transfuser sur la seule valeur de l’hémoglobine ?

Dr Sylvain Ausset Hôpital d’instruction des Armées Percy

3  

La notion de seuil en physiologie  

Diapo: Lienhart A. AFSSAPS 2002

Transport de l'oxygène (TaO2)

Con

som

mat

ion

en o

xygè

ne (V

O2)

. .

≈ Q x [Hb] x 1,39 x SaO 2

. Portion horizontale : VO2 est indépendante de TaO2

.

Point d'inflexion

.

. Portion linéaire : VO2 proportionnel à TaO2

.

Pente = ERO2 . TaO2crit

4

Les données de base: L’anémie tue

Carson Jl et col. Transfusion 2002;42:812-8.

300 patients >18 ans refusant toute transfusion

Hb Ht (g/dl) (%)

1,4 3,7 Valeur la plus basse publiée avec survie sans transfusion Brimacombe, 1991 (sous coma et hypothermie induits)

4 Seuil critique du transport de l'O2 van Woerkens, 1991 chez un patient (décédé à 1,6 g/dl)

5 Seuil peranesthésique d'apparition d'anomalies du segment ST chez des Singbartl, 1992 sujets ASA I ou II

5 Seuil périopératoire de surmortalité chez les témoins de Jéhovah non cardiaques Viele, 1994

dans la littérature 1970-1993

8 Taux préopératoire à partir duquel apparaît Carson, 1988 une surmortalité chez les témoins de Jéhovah si le saignement dépasse 500 ml

Donnée Référence

(≈ 6) Seuil à partir duquel la mortalité diminue Harrison, 1985, 1988 par transfusion (Nigeria)

20

La notion de seuil en clinique  

Illustration des « seuils »

1 2 3 4 5 6 7 8 9

10 11 12 13 14 15

0

étage

« Jusqu’ici, tout va bien… » (Mathieu Kassovitz)

[Hb] (g/dl)

Logistique

Transfusion conseillée

Derniers survivants

Limite habituelle de tolérance

Perte de conscience

Transfusion avant 1990

Les données des essais randomisés •  19  essais  –  6264  pa.ents  •  Probabilité  d’être  transfusé  diminuée  de  1/3  avec  une  stratégie  

retric.ve      

Carson JL, et al. Cochrane Database Syst Rev 2012; 4

Les données des essais randomisés •  19  essais  –  6264  pa.ents  •  Probabilité  d’être  transfusé  diminuée  de  1/3  avec  une  stratégie  

restric.ve      

Carson JL, et al. Cochrane Database Syst Rev 2012; 4

       8    vs    2  CGR  8    Vs  9  9    vs    10  8    vs    1  CGR  puis  10  8    vs    10  8    vs    10  8    vs    10  7    vs    10  7    vs    10  7    vs    9,5  9    vs    TAD  systéma.que  

Conclusion  1  •  Le  seuil  de  7-­‐8  g  d’hémoglobine/dl  est  valide  pour  le  tout  venant  

Le seuil transfusionnel:

Transfuser quand apparaissent les symptomes?  

Dr Sylvain Ausset Hôpital d’instruction des Armées Percy

Transfuser quand apparaissent les symptomes  

•  Signes  de  mauvaise  tolérance  habituellement  retenus  dans  la  liSérature:  – angor  –  insuffisance  cardiaque  conges.ve  – hypotension  et/ou  une  tachycardie  inexpliquée  ne  répondant  pas  au  remplissage  vasculaire    

11  11  Carson JL, et al. Transfusion 2010;50:2073–5.

Carson JL, et col. N Engl J Med 2011 12

156/1007  (15,5%)  

Nombre  de  pa.ents  transfusés  pour  des  symptômes  de  mauvaise  tolérance  de  l’anémie  

53/1006  (5,3%)  

Quels sont les organes cibles sensibles à l’anémie ?

➡ Le  coeur  ➡ Le  cerveau  ➡ Le  rein  

13  

Quels sont les organes cibles sensibles à l’anémie ? Quelles sont les situations cliniques modifiant la tolérance à l’anémie?

➡ Le  coeur  ➡ Le  cerveau  ➡ Le  rein  

➡ Les  “pa.ents  à  risque”  ➡ Les  hémorragies  massives  

14  

•  L’anémie  tue  -­‐  La  transfusion  est  délétère  •  L’hémorragie  tue  -­‐  Le  remplissage  est  délétère  

????  

16

Quels sont les organes cibles sensibles à l’anémie : Le syndrome coronarien

Wu WC, et al. N Engl J Med 2001; 345: 1230-6

78  974  pa.ents  de  plus  de  65  ans  hospitalisés  pour  infarctus  du  myocarde  

La  transfusion  ↘  la  mortalité  

La  transfusion  ↗  la  mortalité  

30%  ht  =  10  hb/dl  

17

Quels sont les organes cibles sensibles à l’anémie : Le syndrome coronarien

Rao SV, et al. JAMA 2004; 292: 1555-62

24  112  pa.ents  hospitalisés  pour  syndrome  coronarien  sans  eleva8on  du  segment  ST  

La  transfusion  ↘  la  mortalité  25%  ht  =  8  hb/dl  

La  transfusion  ↗  la  mortalité  

18

Quels sont les organes cibles sensibles à l’anémie : Le syndrome coronarien

Kansagara D, et al. Ann Intern Med 2013;159:746–57.

Mortalité  

Morbidité  CV  

Coeur et transfusion:

Transfuser seulement en cas de symptomes?

20  

Transfuser quand apparaissent les symptomes: une fausse bonne idée  

Botto F, et al. Anesthesiology 2014;120:564–78.

21  

Transfuser quand apparaissent les symptomes: une fausse bonne idée  

Botto F, et al. Anesthesiology 2014;120:564–78.

15  065  pa.ents  de  plus  de  45  ans  opérés  de  chirurgie  non  cardiaque  

Dosage  systéma.que  de  la  troponine  J1  –  J3  

Recherche  systéma.que  des  symptomes  cliniques  quand  tropo  >  0,04  (n=941)  

1  200  pa.ents  avec  tropo  détectable  (8%)  

22  

Transfuser quand apparaissent les symptomes: une fausse bonne idée  

Botto F, et al. Anesthesiology 2014;120:564–78.

23  

Transfuser quand apparaissent les symptomes: une fausse bonne idée  

Botto F, et al. Anesthesiology 2014;120:564–78.

58%  des  ischémies  myocardiques  ne  

sa.sfaisaient  pas  à  la  défini.on  universelle  de  

l’infarctus  

24

Transfuser quand apparaissent les symptomes: une

fausse bonne idée

24 Beahe  WS  et  al.  Can  J  Anaesth.  (2012)  59:1013–1022    

51  701  pa8ents  consécu8fs    

Les  2/3  des  ischémies  myocardiques  postopératoires  sont  asymptoma.ques  

Seuil transfusionnel:

Et les patients à risque?

2016  pa.ents  opérés  de  fractures  de  hanche    

Seuil  transfusionnel  à  8g/dl   Seuil  transfusionnel  à  10g/dl  

97%  de  pa.ents  transfusés  41%  de  pa.ents  transfusés  

6,6  %  de  DC  à  60  jours   7,6  %  de  DC  à  60  jours  

Carson JL, et col. N Engl J Med 2011 26

27 10  

Van  Klei,  et  al.  Anesthesiology.  111(4):717-­‐724,  October  2009.  

Hb  mini  >  10g/dl    

Hb  mini  <  10g/dl    

5158  pa.ents  (arthroplas.es  réglées)  

Les données des études de cohorte : La nature du traitement compte

28 10  

Van  Klei,  et  al.  Anesthesiology.  111(4):717-­‐724,  October  2009.  

Hb  mini  >  10g/dl    

Hb  mini  <  10g/dl    

Pa.ents  β-­‐bloqués  

Pa.ents  non  β-­‐bloqués  

4387  pa.ents  

Beahe,  W;  et  al.  Anesthesiology.  112(1):25-­‐33,  January  2010.  

5158  pa.ents  (arthroplas.es  réglées)  

Les données des études de cohorte : La nature du traitement compte

29 10  Le  Manach  Y,  et  al..  Anesthesiology  2012;  117:  1203-­‐11  

Pa.ents  β-­‐bloqués  

Pa.ents  non  β-­‐bloqués  

4387  pa.ents  

Beahe,  W;  et  al.  Anesthesiology.  112(1):25-­‐33,  January  2010.  

Les données des études de cohorte : La nature du traitement compte

1801  pa.ents  opérés  d’anévrysmes  infra  rénaux  β-­‐bloquant+:675  β-­‐bloquant+:1126  

30  Carson JL, et al. Cochrane Database Syst Rev 2012; 4: CD002042

Seuil transfusionnel & cerveau: Les données des essais randomisés

•  AVC  

31  

Le cerveau: Anémie chez le cérébro-lésé:

DSC  

DSC   DS

C  

DSC  

Transport  d

’oxygène

 

CaO2  

CaO2  

CaO2  

CaO2  

Normal  

➡ 8  études  disponibles  dans  la  liSérature  

➡ Aucune  randomisée  

➡ Mauvaise  qualité  méthodologique  

 

➡ Conclusions  contradictoires  

Kramer AH, Zygun DA. Crit Care 2009; 13: R89

Hémodilu.on  modérée  

Anémie  modérée  

Anémie  sévère  

32  Carson JL, et al. Cochrane Database Syst Rev 2012; 4: CD002042

Le rein: Les données des essais randomisés

•  Insuffisance  rénale  

33  Karkouti K, et al. Circulation 2009; 119: 495-502

Le rein

3500  pa.ents  de  chirurgie  cardiaque  -­‐  7  hopitaux  

34  

Le rein:

Walsh M, et al. Anesth Analg 2013;117:924–31.

27  381  pa.ents/33  330  chirurgies  non  cardiaques  

⬆︀︁︂︃︄︅︆︇︈︉︊︋︌︍︎️du  risque  d’insuffisance  rénale  avec  la  ⬇︀︁︂︃︄︅︆︇︈︉︊︋︌︍︎️de  l’hémoglobine  postopératoire  

⬇︀︁︂︃︄︅︆︇︈︉︊︋︌︍︎️du  risque  avec  la  correc.on  de  l’anémie??  

35

Le volume de l’hémorragie

Wu  WC,  et  al.  Annals  of  surgery  2010;  252:  11-­‐7  

240  000  pa.ents  de  chirurgie  non  cardiaque  >  65  ans    18  646  transfusés    

35

Transfusion:  ➚DC  d’⅓    Transfusion  pour  ht  <24:  ➘DC  de  40%    

Les données des études de cohorte: Le volume de l’hémorragie compte

46  608  pa.ents  de  chirurgie  non  cardiaque  >  65  ans  présentant  une  hémorragie  >  500  ml    

36 Wu  WC,  et  al.  Annals  of  surgery  2012;  255:  708-­‐14  

➘mortalité  ajustée  de  0,7%  pour  chaque  ➚  de  10%  du  taux  de  transfusion  

La notion de seuil  •  Le  seuil  de  7-­‐8  g  d’hémoglobine/dl  est  valide  pour  le  tout  venant  

•  Trois  situa.ons  à  risque  risque  jus.fiant  un  seuil  transfusionnel  “haut”  (10  g  hb/dl)  peuvent  être  iden.fiées:  –  Le  syndrome  coronarien  aigu  –  L’hémorragie  périopératoire  importante  (>500  ml)(10  g  hb/dl)  

–  Le  pa.ent  β-­‐bloqué  •  Certaines  chirurgies  réclament  une  an.cipa.on  des  pertes,  même  en  postopératoire  

37  37  

38

Qu’est ce qu’une transfusion massive? •  Défini.ons  conven.onnelles  

–  Une  masse  sanguine  en  moins  de  24  heures  –  10  CGR  en  moins  de  24  heures  

•  Définie  à  présent  sur  des  délais  plus  courts,  plus  proches  des  probléma.ques  cliniques  de  l’hémorragie  massive  :  –  0,5  masse  sanguine  (5  CGR)  en  trois  heures  –  ou  plus  de  huit  CGR  en  six  heures.  –  Plus  de  150  ml/min  ?  –  Nécessité  d’au  moins  trois  CGR  à  l’admission  (trauma)  

èElle  implique  implicitement  un  débit  de  saignement  élevé  

39

Enjeux – contexte

•  Mortalité  de  l’ordre  de    25  –  40%  

•  Hémorragie  aigue:  30%  des  décès  en  traumatologie  

Kauvar  DS,  J  Trauma  2006;60:S3–11.  

40

Stratégie transfusionnelle

2,5  2,0  1,5  1,0  0,5  0,0  0  

20  

40  

60  

80  

100   CGR  

Volume  plasma8que  

Volume  érythrocytaire  

Masse  sanguine  

%  

Masse  sanguine  

%  Facteurs  de  coagula8on  

2,5  2,0  1,5  1,0  0,5  0,0  0  

20  

40  

60  

80  

100  

41

Stratégie transfusionnelle

5293  blessés  de  guerre  (nov  2003  -­‐  sept  2005)  à  Bagdad  246  (4.6%)  TM  

Borgman  MA,  J  Trauma  2007;63:805–13.  

42

Stratégie transfusionnelle

5293  blessés  de  guerre  (nov  2003  -­‐  sept  2005)  à  Bagdad  246  (4.6%)  TM  

Borgman  MA,  J  Trauma  2007;63:805–13.  

Hemorrhagie

43

Stratégie transfusionnelle Mortalité & coagulopathie

Hess  JR,  et  al.  Transfusion  2009;49:34–9.  

Etude  monocentrique  –  6  ans  d’ac.vité  –    23  506  pa.ents  avec  ISS  >  5    

44

Stratégie transfusionnelle

•  26  études  de  cohortes  en  traumatologie  (6  655  pa.ents,          1  099  blesses  de  guerre,  5  556  polytrauma.smes  de  temps  de  paix)  –  22  civiles-­‐  4  militaires  –  17  en  faveur  d’un  apport  

massif  et  précoce  de  produits  de  coagula.on  –  5  non  concluantes  

Holcomb  et  al.  Ann  Surg  2008;248:447-­‐458  

466  TM  de  traumatologie  civile  

îPlt  îPlasma  

ìPlt  ìPlasma  

ìPlt  îPlasma  

îPlt  ìPlasma  

Ho  AM,  et  al.  Anesthesiology  2012  

45

Stratégie transfusionnelle Un biais de survie?

de  Biasi  AR,  et  al.  Transfusion  2011;  51:  1925-­‐32  

835  pa.ents  transfusés  en  extrème  urgence  

Transfusion  massive  an.cipée  et  protocolée  (pack  de  TM):  délai  médian  d’obten.on  du  plasma  =  40  mn  

CGR  –  plasma  <  2  

CGR  –  plasma  >  6  

46

Stratégie transfusionnelle Plaquettes?

8  618  blessés  de  guerre-­‐  2  024  (23%)  transfusés  –  694  (8,1%)  transfusion  massives  avec  u.lisa.on  de  plaqueSes  de  banque  (n=566  –  6,6%)  et/ou  de  sang  total  (n=128  –  1,5%)  

Perkins  JG,  et  al.  The  Journal  of  trauma  2009;  66:  S77-­‐84;  discussion  S-­‐5  

47

Les solutions transfusionnelles Les solutions classiques

1  CGR   1  Plasma   1  unité  plaqueSaire  +   +  

PLASMA  LYOPHILISÉ:  Plyo  

•  Issued  from  a  pool  of  ≤  10  donors  

•  Fits  for  every  ABO  type  •  Easy  to  prepare  •  Volume:  250  mL  •  Storage:  +2  à  +25  °C  •  Shelf  life:  2  years  

Mar.naud  C,  et  al.  Anesthesiology,  2012  Aug;117(2):339-­‐46    Mar.naud  C,  et  al.  The  Journal  of  trauma  2011;  71:  1761-­‐5  Sailliol  A,  et  al.  Transfusion,  2013;53:65S-­‐71S    48

Les solutions transfusionnelles Les solutions innovantes

49

Les solutions transfusionnelles: Les plaquettes

Solutions traditionnelles: •  Ravitaillement hebdomadaire •  Aphérèse sur place •  Plaquettes congelées

50

Les solutions transfusionnelles innovantes:

Le sang frais total

51

Le sang frais total: Bénéfice global

1  unité  de  sang  frais  total:  500  ml  

38-­‐50  %  Ht  

150-­‐400  000  plt/ml  

100%  ac.vité  des  facteurs  de  coagula.on  

1  RBC+1plasma+1plt:  660  ml  

29  %  Ht  

80-­‐90  000  plt/ml  

65  %  ac.vité  des  facteurs  de  coagula.on  

Armand  R,  Hess  JR.  Transfus  Med  Rev  2003;  17:  223–3143  

52

Le sang frais total: Bénéfice global

1  unité  de  sang  frais  total:  500  ml  

38-­‐50  %  Ht  

150-­‐400  000  plt/ml  

100%  ac.vité  des  facteurs  de  coagula.on  

1  RBC+1plasma+1plt:  660  ml  

29  %  Ht  

80-­‐90  000  plt/ml  

65  %  ac.vité  des  facteurs  de  coagula.on  

Kauvar  DS,  et  al.  The  Journal  of  trauma  2006;  61:  181-­‐4  

Une  seule  unité  de  sang  frais  total  aurait  l’ac.vité  hémosta.que  de  10  unités  plaqueSaires  

Mohr  R,  et  al.  J  Thorac  Cardiovasc  Surg  1988;96:530–4  

53

Le sang frais total: Bénéfice global

1  unité  de  sang  frais  total:  500  ml  

38-­‐50  %  Ht  

150-­‐400  000  plt/ml  

100%  ac.vité  des  facteurs  de  coagula.on  

1  RBC+1plasma+1plt:  660  ml  

29  %  Ht  

80-­‐90  000  plt/ml  

65  %  ac.vité  des  facteurs  de  coagula.on  

Kauvar  DS,  et  al.  The  Journal  of  trauma  2006;  61:  181-­‐4  

Une  seule  unité  de  sang  frais  total  aurait  l’ac.vité  hémosta.que  de  10  unités  plaqueSaires  

Mohr  R,  et  al.  J  Thorac  Cardiovasc  Surg  1988;96:530–4  

U.lisé  “frais”  n’accroit  pas  l’hypothermie  

Con.ent  seulement  des  erythrocytes  “jeunes”  

U.lisé  “frais”  fournit  des  plaqueSes  fonc.onnelles  

54

Le sang frais total

Perkins  JG,  et  col.  Transfusion  2011;  51:  242-­‐52  

55

Le sang frais total

Perkins  JG,  et  col.  Transfusion  2011;  51:  242-­‐52  

100  pa.entsè  254  pa.entsè  

96%  

88%  

95%  

82%  

56

Le sang frais total: Bénéfice global

968  pa.ents  blessés  en  Afghanistan  &/ou  Irak  ayant  reçu  ≥  1  CGR  entre  janvier  2004  et  Octobre  2007  354  reçurent  seulement  du  sang  frais  total  (FWB)  ou  une  transfusion  par  composant  (CT=  CGR  +  plasma  +  plaqueSes)    

Spinella  PC,  et  col.  The  Journal  of  trauma  2009;66:S69-­‐76.  

100  pa.entsè  254  pa.entsè  

96%  

88%  

95%  

82%  

57

Le sang frais total: Bénéfice global

Spinella  PC,  et  col.  The  Journal  of  trauma  2009;66:S69-­‐76.  

Le fibrinogène

•  ↓Fibrinogène:  marqueur  de  gravité  •  La  supplémenta.on  améliore  l’hémostase???  •  Quel  seuil/objec.f?    2  g/L??  •  Risque  thrombo.que  •  Cout+++  

58

(n=148)  (n  =  168)  

(n=258)  

(n  =  758)  

OR=0,6  

OR=0,4  

Le fibrinogène

59

1  flacon  (10  ml)  -­‐>  0,25  mg  de  fibrinogène  (+von  Willebrand-­‐factor/VIII  complex  &  facteur  XIII)  

Morrison  JJ  et  al.  JAMA  Surg  2013;148:218–25.  

1332  blessés  de  guerre  ayant  reçu  au  moins  un  CGR  

Intérêt de l’acide tranexamique Kek, BMJ 2012  

transfusion   mortalité  

L’ Acide tranexamique

61

L’ Acide tranexamique

62

+  de  20  000  pa8ents  474  centres  40  pays  

Shakur  H,  et  al.  Lancet  2010;376:23-­‐32  

Facteur VIIa

63

•  Produit  des.né  aux  hémorragies  chez  l’hémophile  avec  inhibiteur  

Logan  AC,  et  al.  Ann  Intern  Med  2011;154:516–22.  

Facteur VIIa

64 Logan  AC,  et  al.  Ann  Intern  Med  2011;154:516–22.  

•  16  essais  randomisés  contrôlés  

•  26  études  compara.ves  observa.onnelles  

•  22  études  observa.onnelles  non  compara.ves.  

•  Produit  des.né  aux  hémorragies  chez  l’hémophile  avec  inhibiteur  

•  Méta-­‐analyse  des  essais  portant  sur  les  indica.ons  «  hors-­‐AMM    »  

Yank  V,  et  al.  Ann  Intern  Med  2011;154:529–40.  

Facteur VIIa

66

•  16  essais  randomisés  contrôlés  

•  26  études  compara.ves  observa.onnelles  

•  22  études  observa.onnelles  non  compara.ves.  

•  Produit  des.né  aux  hémorragies  chez  l’hémophile  avec  inhibiteur  

•  Méta-­‐analyse  des  essais  portant  sur  les  indica.ons  «  hors-­‐AMM    »  

Yank  V,  et  al.  Ann  Intern  Med  2011;154:529–40.  

En  traumatologie,  le  rFVIIa  n’est  pas  non  plus  associé  à  une  réduc.on  de  la  mortalité.  Il  n’est  pas  associé  à  une  fréquence  accrue  d’évènements  thromboembolique  et  semble  être  associé  à  une  diminu.on  modeste  (5%)  du  risque  de  SDRA.    

Pas  de  bénéfice  à  l’u.lisa.on  de  rFVIIa  en  chirurgie  cardiaque  ou  de  transplanta.on  hépa.que  en  terme  de  mortalité  ou  d’épargne  transfusionnelle  au  prix  d’un  accroissement  du  risque  thromboembolique    

Facteur VIIa

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•  18  638  blessés  de  guerre  enregistrés  de  2003  à  2009  

•  2050  transfusés  (11%)  •  506  reçoivent  du  FVIIa  (1/4)  

Wade,  C.E.  J  Trauma.  2010;69:  353–359  

L’expérience  américaine  en  médecine  de  guerre      

Facteur VIIa

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•  18  638  blessés  de  guerre  enregistrés  de  2003  à  2009  

•  2050  transfusés  (11%)  •  506  reçoivent  du  FVIIa  (1/4)  

Wade,  C.E.  J  Trauma.  2010;69:  353–359  

L’expérience  américaine  en  médecine  de  guerre      

Les  données  de  la  traumatologie  de  temps  de  paix    

Hauser  CJ,  et  al.  J  Trauma.  2010;69:  489-­‐500  

Etude  CONTROL  -­‐  100  hôpitaux  -­‐20  pays  -­‐573  pa.ents  (481  trauma  fermés  et  92  trauma  pénétrants)    

Les complexes prothrombiniques

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•  Apport  de  (trois)  quatre  facteurs  de  coagula.on  sous  un  faible  volume:  II,  VII,  IX,  X  

•  Ac.vitée  prothrombo.que  •  Quatre  études  animales  •  Trois  études  humaines  observa.onnelles  

– Qualité  discutable  – Conflit  d’intérèt  des  auteurs  +++  

Godier  a,  et  al.  Transfus  Clin  Biol  2013;20:55–8.