Journal de Radiologie Diagnostique et Interventionnelle (2014) 95, 13—18

MISE AU POINT / Digestif

Biopsie hépatique par voie transjugulaire :indications, technique et résultats�

A. Dohana,b,c, Y. Guerrachea, M. Boudiafa,J.-P. Gavini a,b, R. Kacid, P. Soyera,∗,b,c

a Department of Abdominal Imaging, hôpital Lariboisière, Assistance publique—Hôpitaux deParis, 2, rue Ambroise-Paré, 75010 Paris, Franceb Université Paris-Diderot, Sorbonne Paris Cité, 10, avenue de Verdun, 75010 Paris, Francec UMR Inserm 965-Paris 7 « angiogenèse et recherche translationnelle », 2, rue Amboise-Paré,75010 Paris, Franced Department of Pathology, hôpital Lariboisière, Assistance publique—Hôpitaux de Paris, 2,rue Ambroise-Paré, 75010 Paris, France

MOTS CLÉSBiopsie hépatiquetransjugulaire ;Prélèvementtissulaire ;Maladie hépatiquediffuse

Résumé La biopsie hépatique par voie transjugulaire est une technique sûre, efficace et trèsbien tolérée, permettant d’obtenir des prélèvements tissulaires hépatiques chez des patientsayant une contre-indication à la biopsie percutanée, notamment une ascite ou des troublessévères de la coagulation. Elle est presque toujours réalisable. Le guidage échographique dela ponction de la veine jugulaire interne permet de diminuer l’incidence des complicationsmineures cervicales. L’utilisation de systèmes de prélèvement semi-automatiques permet unexcellent rendement diagnostique dans les maladies diffuses du foie avec un très faible taux decomplications. Ses inconvénients sont un temps de procédure plus long que l’abord percutané,

un coût plus élevé, une irradiation du patient et la nécessité d’un radiologue expérimenté poursa réalisation.© 2013 Éditions françaises de radiologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

La biopsie hépatique par voie transjugulaire est une technique éprouvée pour obtenirdes prélèvements histologiques chez des patients atteints d’hépatopathie aiguë ou chro-

nique ayant des anomalies sévères de la coagulation ou une ascite [1,2]. Bien que nécessi-tant une durée de procédure plus longue, un opérateur dédié et ayant un coût plus élevéque la biopsie percutanée, la biopsie hépatique par voie transjugulaire est nécessaire dansde nombreuses circonstances. Ainsi, elle permet l’analyse histologique du parenchyme

DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.diii.2013.08.009.� Ne pas utiliser, pour citation, la référence francaise de cet article, mais celle de l’article original paru dans Diagnostic and Interventional

Imaging, en utilisant le DOI ci-dessus.∗ Auteur correspondant.

Adresse e-mail : philippe.soyer@lrb.aphp.fr (P. Soyer).

2211-5706/$ — see front matter © 2013 Éditions françaises de radiologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.http://dx.doi.org/10.1016/j.jradio.2013.05.011

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épatique qui est l’examen clé pour le diagnostic et larise en charge de nombreuses pathologies hépatiques [3].our des patients ayant des anomalies sévères de la coa-ulation ou une ascite, la biopsie hépatique standard paroie percutanée a un risque élevé d’hémopéritoine pouvantettre en jeu le pronostic vital [1,4]. Afin de s’affranchire ces risques, la biopsie par voie transjugulaire est unelternative satisfaisante et mieux tolérée par les patients3,5]. La technique de prélèvement à l’aide d’un sys-ème semi-automatisé a été adoptée par presque tous lespérateurs.

Le but de cette mini-revue est de rappeler les indicationst les contre-indications de la biopsie hépatique effectuéear voie transjugulaire, de proposer une technique de réa-isation rigoureuse et de faire le point sur les résultatsapportés dans la littérature en fonction du matériel deiopsie utilisée.

ndications et contre-indications

ndications

a biopsie hépatique par voie transjugulaire est utiliséeour obtenir des prélèvements tissulaires hépatiques en case maladie hépatique diffuse associée à une coagulopa-hie sévère, une ascite ou une association des deux [1].insi, les prélèvements hépatiques sont nécessaires pouriagnostiquer une cirrhose, une insuffisance hépatocellu-aire aiguë, une hépatite virale et grader son activité, savoir’il existe une stéatohépatite non alcoolique (NASH) oun cas d’hépatite fulminante pour déterminer le pronos-ic et poser l’indication d’une transplantation hépatique enrgence [4,6]. Le diagnostic de l’hépatite alcoolique aiguëst à ce jour la grande indication de la biopsie hépatiquear voie transjugulaire en raison du besoin d’une théra-eutique spécifique par corticoïde et de la fréquence desroubles de l’hémostase lors de cette pathologie [7]. Deême, juste après transplantation hépatique, les troublese l’hémostase sont fréquents et une histologie est souventécessaire [8].

La réalisation des prélèvements à travers le systèmeeineux diminue les risques de saignement, en raison de’absence de franchissement de la capsule de Glisson [9,10].e plus, lorsqu’un saignement se produit, il retourne direc-ement dans le système veineux plutôt que dans le péritoine.n général, les indications résultent de contre-indications

la biopsie percutanée. On retient alors un taux de pro-hrombine inférieur à 50 ou 60 % selon les centres, un tauxe plaquettes inférieur à 60 000/mL, une ascite abondante,e besoin de mesurer les pressions des veines hépatiques,e l’oreillette droite, de la veine cave inférieure et la pres-ion intra portale (pression dite bloquée ou précapillaire),n traitement anticoagulant ou antiagrégant plaquettairevec impossibilité de l’arrêter [4]. D’autres indications sontetenues par certains auteurs en l’absence d’anomalie dea coagulation ou d’ascite, comme un échec de la biop-ie percutanée, une obésité morbide, un foie atrophique,

ne suspicion d’amylose, un foie cardiaque, l’hémodialyset l’insuffisance rénale chronique, une péliose hépatique eta maladie de Rendu-Osler, qui toutes augmentent le risqueémorragique [4,11].

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A. Dohan et al.

ontre-indications

a biopsie hépatique par voie transjugulaire est générale-ent contre-indiquée ou non réalisable en cas de thrombosee la veine jugulaire interne droite [4]. Mais dans ce cas ilxiste des voies d’abord alternatives. Certains auteurs ontroposé un abord par la veine jugulaire externe droite, laeine jugulaire interne gauche ou la veine fémorale. Cepen-ant, ces abord sont à risque, destinés à des opérateurs trèsxpérimentés et à utiliser en tout dernier recours.

Les autres contre-indications de la biopsie hépatique paroie transjugulaire sont la thrombose des veines hépatiques,e kyste hydatique, l’angiocholite et l’absence de coopéra-ion du patient [4].

atient et technique

réparation

e patient recoit une prémédication qui consiste en unerise orale de 100 mg d’hydroxyzine (Atarax®, UCB PharmaA) et selon les équipes de 1 g de paracétamol codéïnéDafalgan codéine®, Bristol-Myers Squibb) deux heures avanta procédure. La pose d’un Emlapatch® 5 % (AstraZeneca) sure site de ponction cervicale une heure avant est régulière-ent effectuée. Au cours de la biopsie qui est effectuéeans une salle de radiologie interventionnelle, dans desonditions d’asepsie strictes, les signes vitaux du patientont contrôlés par un enregistrement répété de la pressionrtérielle et un monitorage continu du cycle cardiaque afine détecter une arythmie lors du passage du cathéter à tra-ers l‘oreillette droite [12]. Le patient est perfusé au brasroit. Il est classiquement recommandé de laisser le malade

jeun strict, dans le cas très improbable où une anesthésieénérale serait nécessaire pour une prise en charge chirur-icale d’une complication sévère de la biopsie.

odalités de ponction

a biopsie hépatique par voie transjugulaire est effectuéear un opérateur expérimenté avec l’aide d’un techniciene radiologie. La check-list de radiologie interventionnelleénérique de la HAS doit être utilisée. Elle est accessible enuivant le lien suivant (en francais, accédé le 15 avril 2013) :ttp://sficv-com.micrologiciel.com/images/files/Checkist Rx derniere version relu DF.pdf.

La ponction de la veine jugulaire interne droite sous repé-age et guidage en temps réel échographique est hautementecommandée pour en améliorer la sécurité [13]. Le guidagechographique permet d’éviter une ponction accidentellee la carotide homolatérale et un pneumothorax. Il permete choisir le point de ponction le plus adapté en fonctione l’anatomie individuelle, avec une augmentation négli-eable de la durée de la procédure [14]. Il est indispensablen cas de cou court. Le repérage échographique permetgalement de s’assurer de la perméabilité de la veine jugu-aire interne droite [13,14]. Lorsque la veine jugulaire a

n faible diamètre ou est collabée, il est possible de laistendre en inclinant prudemment la table d’angiographieour surélever les pieds du patient et augmenter la pré-harge ou, plus rarement d’augmenter la volémie par une

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Biopsie hépatique par voie transjugulaire : indications, tech

perfusion veineuse. Le revêtement cutané cervical est dés-infecté à l’aide d’un antiseptique local. Un champ stérilepré perforé est utilisé pour recouvrir le patient. L’anesthésielocale est effectuée à l’aide de lidocaïne à 2 %. Une inci-sion cutanée est ensuite effectuée au moyen d’une lame descalpel à usage unique. La veine jugulaire interne droite estponctionnée à l’aide d’une aiguille-cathéter de 18-Gaugesous guidage échographique à l’aide d’une sonde linéairesuperficielle à haute fréquence enveloppée d’une protectionstérile et du gel échographique stérile. Après introductiond’un guide métallique de 0,035-Inch à bout en J, un intro-ducteur de 9-French et de 10 cm de long est placé selon latechnique de Seldinger. Le cathétérisme de la veine hépa-tique droite est obtenu à l’aide d’un cathéter de 5-French àtrou distal et d’un guide hydrophile souple de 0,035-Inchà bout en J. Pour s’assurer que le cathéter est bien enplace dans la veine hépatique droite, un contrôle angiogra-phique sous fluoroscopie est effectué avec 10 mL de produitde contraste iodé injectés à la main. Un guide rigide de0,035-Inch d’une longueur de 145 cm (Amplatz extra-stiff,Cook ou autre) est ensuite introduit dans le cathéter de 5-French permettant un échange et l’introduction du cathéterporteur à extrémité courbe de 7-French [13]. Pour faciliterl’introduction du cathéter porteur, il est demandé au patientd’inspirer profondément et de bloquer la respiration. Cetteétape est importante car elle permet d’ouvrir l’angle entrela veine cave inférieure et la veine hépatique droite, ren-dant la procédure plus aisée (Fig. 1). Après retrait du guiderigide, le système de prélèvement est introduit de manièrecoaxiale pour effectuer la biopsie [13].

La procédure est contrôlée régulièrement par un usagemodéré de la fluoroscopie. Il est important de s’assurerque l’extrémité distale de l’aiguille de ponction ne soit

Figure 1. Ponction hépatique par voie transjugulaire. Le cathéterporteur (flèche) est dans la veine hépatique droite. L’angle entre laveine cave inférieure et la veine hépatique droite est très ouvert,ce qui rend la procédure plus aisée.

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as positionnée trop près de la capsule du foie, car lorse la biopsie le système de prélèvement semi-automatiquevance d’au moins 24 mm [15,16]. À cet égard, pourieux contrôler la distance entre la capsule hépatique

t l’extrémité de l’aiguille, il est préférable d’utiliser laeine hépatique droite. De même, en cas d’ascite, laituation exacte de la capsule hépatique est estimée parne échographie abdominale ou un examen tomodensito-étrique préalable. Après chaque prélèvement, certains

xperts recommandent d’effectuer une opacification dea veine hépatique abordée pour rechercher une effrac-ion capsulaire et une fuite de produit de contraste. Ilst recommandé d’effectuer trois prélèvements, mais deuxassages semblent suffisants [12,15,17,18]. Le choix entreeux ou trois passages doit être laissé à l’appréciation de’opérateur, en fonction de la taille totale des deux premiersrélèvements et de leur fragmentation.

Après obtention d’un prélèvement tissulaire, celui-ci estxaminé visuellement par l’opérateur pour décider d’unrélèvement supplémentaire. Un prélèvement d’au moins0 mm de long est indispensable [15,16]. Les prélèvementsont ensuite habituellement fixés dans le formol à 10 % pournalyse différée. Ils sont ensuite inclus en paraffine et tran-hés au microtome sur trois niveaux. Plusieurs colorationsont systématiques incluant l’hématoxyline-éosine-safran,e trichrome de Masson ou le rouge Sirius, la colora-ion de Pearls pour estimer la surcharge en fer [15].’autres préparations particulières, telles que la coloratione Gordon-Sweet pour la réticuline, sont effectuées à laemande en fonction de la pathologie recherchée. Un mini-um de 6 espaces portes est nécessaire pour un diagnostic

t grader la sévérité d’une hépatopathie aiguë ou chronique8,12].

L’usage de l’aiguille de Colapinto (système aspiratif) até remplacé par un système semi-automatique. L’aiguillee Colapinto est maintenant réservée ou presque à la créa-ion d’un shunt porto-cave intra-hépatique [19]. Le systèmespiratif est associé à un taux de prélèvement insuffisantompris entre 12,5 et 29 % et nécessite des prélèvementsultiples [20]. En revanche, un système semi-automatiqueermet d’obtenir des prélèvements plus reproductibles, delus grande taille et moins fragmentés [15]. De plus, un seulrélèvement permet d’obtenir des prélèvements de qualitéans 72 % des cas, donc de diminuer le nombre de passaget par conséquence la dose d’irradiation délivrée au patient10,12]. Enfin, l’usage du système semi-automatique per-et de diminuer significativement la durée moyenne de larocédure d’environ 30 % (15,5 minutes contre 22,6 minutes,espectivement) [20].

Il existe deux systèmes semi-automatiques. Actuelle-ent, seul le Quick-Core® Biopsy Needle a été évalué pare multiples études (Fig. 2) [21]. L’autre système (Flexcore®

iopsy Needle) a fait l’objet de peu d’études compa-atives mais la comparaison était en faveur du systèmelexCore® en termes de fragmentation et d’espaces portes20,21].

La mesure du gradient de pression hépatique est obte-ue par la mesure de la pression bloquée et de la pressionibre dans la veine hépatique [22]. Sa valeur normale est

nférieure à 5 mm Hg. Cette mesure nécessite une mise enlace minutieuse du système de mesure des pressions etllonge le temps de procédure. Elle n’est donc pas faite

16 A. Dohan et al.

Figure 2. Système de biopsie hépatique par voie transjugulaire semi-automatique (Quick-Core® Biopsy Needle). Les quatre différentséléments présents sont de haut en bas. A. L’aiguille métallique de biopsie en position « armée ». B. Le cathéter blanc de navigation de5-French à trou distal utilisé pour cathétériser la veine hépatique droite. C. Le cathéter porteur bleu à extrémité courbe de 7-French équipéd ui sed

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e sa valve anti-reflux. D. Le cathéter noir 5-French à trou distal qescente sur un guide métallique rigide.

e manière systématique mais est réservée à des indi-ations spécifiques, d’autant qu’il existe des moyens nonnvasifs d’évaluer indirectement la pression intra-portale.’échographie de contraste avec microbulles de CO2 estécemment apparue comme une technique non invasive pro-etteuse mais la mesure sanglante reste la référence [23].

a mesure directe du gradient de pression permet d’évaluer’évolution de la pression intraportale après un traitementédicamenteux ou pour prédire le risque de saignement par

upture de varices œsophagiennes ainsi que la survie et leisque d’encéphalopathie hépatique [24,25]. Cette mesurest utile pour surveiller la réponse au traitement antivirales patients atteints d’hépatite virale C chronique [15].

urveillance

la fin de la procédure, il est recommandé de comprimeranuellement le point de ponction pendant 10 minutes pour

viter un hématome cervical. Après la procédure, le patienteste allongé et est habituellement surveillé cliniquement etémodynamiquement pendant au moins 4 heures. Il n’existeas de consensus quant à la durée de surveillance. Lesurées varient de 4 à 24 heures. En cas de douleur abdo-inale après la biopsie, il est recommandé d’effectuer

ne mesure du taux d’hémoglobine sérique et un examenchographique de l’abdomen ou en cas de déglobulisation.ependant, un examen tomodensitométrique de l’abdomenst plus couramment effectué.

ésultats

ésultats techniques

e temps moyen de procédure est de 41 minutes (extrêmes :5—48 minutes) [5,12]. Le nombre moyen de passages rap-orté dans la littérature est de 2,7 [12,26]. L’usage de

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igure 3. Prélèvement biopsique hépatique (carotte) obtenu par voieeu fragmenté (coloration HES, faible grossissement).

ra glissé co-axialement à l’intérieur du cathéter porteur avant sa

’aiguille de Colapinto est associé à un taux d’échec glo-al de 12 à 29 % [10,13]. En revanche, avec le systèmeemi-automatique le taux de succès est de 96,8 % et desrélèvements diagnostiques sont obtenus dans 96,1 % desas [20]. Dans le cas de biopsies effectuées sur greffonépatique, le succès technique est similaire mais la pro-édure peut être plus longue ou plus difficile en raison de’anastomose veineuse et des modifications anatomiques.

La taille moyenne des prélèvements avec un systèmeemi-automatique est de 12,8 mm ± 4,5 et le nombre moyen’espaces porte de 6,8 ± 2,3 [12,15]. Ces valeurs sont signi-cativement plus élevées que celles obtenues avec l’aiguillee Colapinto, mais restent légèrement inférieures à celleses prélèvements obtenus par biopsie percutanée. Le tauxe fragmentation moyen des prélèvements est de 34,3 %20]. La plupart des équipes considèrent même que la qua-ité des prélèvements obtenus pas voie transjugulaire estrès proche des prélèvements percutanés (Fig. 3) [3].

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e taux d’échec global est de 3,2 %, réparti en impossibilitée cathétériser la veine hépatique (43 %) ou la veine jugu-aire (26 %) et d’autres causes multiples [13]. Une angulationermée, inférieure à 90◦, entre l’axe de la veine cave infé-ieure et celui de la veine hépatique est la cause d’échec lalus fréquente et concerne environ 1 % des procédures [12].l a été également rapporté la réalisation non désirée derélèvements rénaux en raison d’un placement du systèmee prélèvement dans la veine rénale droite et non dans uneeine hépatique [22].

omplications

e taux global de complication est de 7,1 %, réparties enineures (6,5 %), majeures (0,6 %) et décès (0,1 %) [2,10,12].

l n’est pas corrélé au nombre de prélèvements [3]. Les

transjugulaire. Le prélèvement mesure 20 mm de long et est très

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Biopsie hépatique par voie transjugulaire : indications, tech

complications consistent en hémopéritoine (0,2 % des pro-cédures, généralement secondaire à un passage à traversla capsule de Glisson), arythmie (0,02 %), perforation cap-sulaire sans traduction hémodynamique (1,4 %), douleursabdominales transitoires (1,6 %), hématome intrahépa-tique limité (2 %), hématome cervical (0,8 %) et d’autrestrès exceptionnelles comme une fistule biliaire, un ané-vrysme de l’artère hépatique [12,27,28]. Les complicationsmineures telles que douleurs cervicales, hématome cervi-cal, ponction accidentelle de la carotide et pneumothoraxsont beaucoup plus rares lorsque le guidage échogra-phique de la ponction de la veine jugulaire est utilisé[8,12]. Les causes de mortalité sont presque exclusivementl’hémopéritoine (0,06 %) et l’arythmie ventriculaire (0,04 %)[29,30].

Conclusion

La biopsie hépatique par voie transjugulaire est indiquéedans les maladies diffuses du foie, pour des patients ayantdes contre-indications à un abord percutané. C’est une tech-nique relativement simple, aussi efficace que la biopsie parvoie transpariétale, bien tolérée et ayant très peu de contre-indication au prix d’une augmentation du temps et du coûtde la procédure. L’utilisation du guidage échographique pourponctionner la veine jugulaire interne permet de diminuerles complications mineures. L’utilisation de systèmes deprélèvement semi-automatiques a permis d’augmenter sub-stantiellement le rendement diagnostique des prélèvementstissulaires. Cette procédure a une morbidité et une mor-talité relativement faibles quand elle est effectuée par unradiologue expérimenté.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enrelation avec cet article.

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