ECE.002.DOC.001 - Page 1/4

Cadre réservé à l’administration Candidat : finançable non finançable

Inscription en première année Implantation : Ath Charleroi Mons Morlanwelz Mouscron Saint-Ghislain Tournai

Catégorie agronomique Catégorie arts appliqués Section : Agronomie Sciences agronomiques

Section : Arts graphiques Arts graphiques et infographie

Catégorie économique Section : Assurances Commerce extérieur Comptabilité Droit E-business Gestion hôtelière

Section : Immobilier Informatique de gestion Marketing Secrétariat de direction Tourisme Langue : Allemand Espagnol

Catégorie paramédicale Catégorie pédagogique Section : Diététique Ergothérapie * Logopédie * Soins infirmiers Technologue de laboratoire médical Sage-femme * Kinésithérapie * * Candidat résident belge Candidat non résident

Section : Educateur spécialisé Instituteur préscolaire Instituteur primaire Professeur en secondaire Economie familiale et sociale Education physique Français - Morale Français -langues étrangères Langues germaniques Mathématiques Sciences humaines

Catégorie sociale Catégorie technique Section : Assistant social Communication Conseiller social Ecriture multimédia

Section : Aéronautique Biotechnique Chimie Electromécanique Informatique et systèmes Sciences de l’ingénieur industriel

Inscription pour les autres années : 2e - 3e - 4e - 5e

Section : Finalité / Option:

BULLETIN D’INSCRIPTION

ECE.002.DOC.001 - Page 2/4

NOM DE L'ETUDIANT(E) (une lettre majuscule par case s.v.p.)

PRENOM SEXE

M F

TELEPHONE GSM

ADRESSE E-MAIL

N° CARTE D’IDENTITE ou DU PASSEPORT

NATIONALITE

DATE DE NAISSANCE

ETAT CIVIL Jour Mois Année

LIEU DE NAISSANCE PAYS

DOMICILE (PARENTS ou PERSONNEL) RUE ET NUMERO

CODE POSTAL LOCALITE

PAYS PLAQUE VOITURE

RESIDENCE POUR ETUDES (si différente du domicile) RUE ET NUMERO

CODE POSTAL LOCALITE

TELEPHONE REGIME (*)

INTERNAT / EXTERNAT

NOM ET PRENOM DU PERE / MERE OU DU RESPONSABLE (pour les étudiant(e)s mineur(e)s) OU DU GARANT (étranger hors C.E.E.)

RUE ET NUMERO (si différent du domicile)

CODE POSTAL LOCALITE

PAYS TELEPHONE

ECE.002.DOC.001 - Page 3/4

CESS obtenu le : ..... / ..... / ...... Etablissement : .................................................................. Commune : .................................................................. BAC obtenu le : ..... / ..... / ...... Etablissement : ................................................................... Commune : ................................................................... PAYS : ...................................................................

Equivalence du baccalauréat étranger : obtenue / en cours de demande / non demandée (*). Etudes et/ou activités effectuées après l’obtention du CESS ou du BAC (**) :

Année(s) Académique(s)

Ecole supérieure ou secondaire, université ou employeur si travail

Section(s) ou domaine / chômage

Année(s) d’études Réussie(s) (***)

…… / …… .................…………..... ..…….………......... ................ oui - non …… / …… .................…………..... ..…….………......... ................ oui - non …… / …… .................…………..... ..…….………......... ................ oui - non …… / …… .................…………..... ..…….………......... ................ oui - non …… / …… .................…………..... ..…….………......... ................ oui - non

(*) Biffer la (les) mention(s) inutile(s). (**) Voir exemple ci-après.

(***) Cocher les cases adéquates.

Exemple :

2004 / 2005 Université de Lille Pharmacie 1re oui - non 2005 / 2006 Université de Lille Pharmacie 2e oui - non 2006 / 2007 HEPH -Condorcet. Bachelier en Diététique 1re oui - non 2007 / 2008 FOREM Demandeur d’emploi - -

Diplôme(s) obtenu(s) APRES le CESS ou le BAC: ................................……........... en..... / ...... ................................……........... en ...... / ...... Introduction d'une demande de bourse d'études : OUI - NON (*) N° de compte financier : ................................................................. Titulaire : ....................................................…................................. Adresse : .............................................................................................................................. Téléphone : ........................................ (*) Biffer la mention inutile.

NUMERO(S) D’APPEL EN CAS D’URGENCE (CHAMP OBLIGATOIRE)

ECE.002.DOC.001 - Page 4/4

Je reconnais avoir reçu le document ECE.002.DOC.002 reprenant l’endroit où se trouvent :

le dossier d’inscription la grille horaire spécifique de la section de l’année académique les règlements organique, d’ordre intérieur, des études, des examens et des jurys, de

procédures disciplinaires et de recours de la HEPH - Condorcet le projet pédagogique, social et culturel

Pour les étudiants en kinésithérapie : l’arrêté royal du 3 mai 1999 tel que modifié par les A. R. du 23/11/2003 et du 7/10/2003 fixant le nombre global de kinésithérapeutes agréés par l’INAMI.

Je déclare sur l'honneur que je n'émarge pas à l'ONEM (concerne les candidats belges) et que les renseignements fournis sont complets et exacts. J'ai été averti(e) que mon inscription ne sera effective que lorsque le paiement du droit d'inscription aura été enregistré et que mon dossier administratif sera complet. J’accepte que des informations relatives à ma situation soient communiquées : au bureau qualité pour traitement statistique oui - non aux recruteurs potentiels oui - non

Le ....... / ....... / 20.....

Inscrire la mention « Lu et approuvé », Signature de l’étudiant(e),

Je m'engage à signaler au secrétariat tout changement aux renseignements fournis ci-dessus.