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« Calories » et obésité : quantité ou qualité ?

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  • C C « ‘ 6 0 d ahiers de nutrition et de diététique (2010) 45, 180—189 OMPORTEMENT ALIMENTAIRE Calories » et obésité : quantité ou qualité ?� ‘Calories’’ and obesity: Quantity or quality ? Audrey Bergouignana, Stéphane Blancb, Chantal Simonc,∗ a Division d’endocrinologie, métabolisme et diabète, centre de nutrition humaine, université de Colorado-Denver, 12800 E, 19th avenue, Aurora, Colorado 80045, États-Unis b CNRS, UMR 7178, université de Strasbourg, IPHC, 23, rue Becquerel, 67087 Strasbourg, France c Faculté de médecine Lyon-Sud—Charles-Mérieux, université de Lyon, Lyon, France Reçu le 21 janvier 2010 ; accepté le 18 mars 2010 Disponible sur Internet le 11 mai 2010 MOTS CLÉS Macronutriments ; Balance énergétique ; Lipide alimentaire ; Glucide ; Poids corporel Résumé Bien que la génétique joue un rôle, l’augmentation de la prévalence à l’obésité dans la population mondiale souligne la contribution des facteurs environnementaux à ce pro- blème de santé publique. Sans nier les méfaits de la sédentarité, les apports caloriques ont récemment été désignés comme un responsable majeur de l’évolution pondérale des popula- tions modernes. Le rôle des macronutriments dans la régulation de la balance énergétique reste cependant débattu. Dû à leur haute densité énergétique, leur palatabilité et leur faible capacité d’adaptation oxydative, les lipides contribuent à une balance énergétique positive. Néanmoins, ils ne résument pas à eux-seuls l’évolution pondérale récente et d’autres facteurs tels les sucres simples participent à l’impact de l’alimentation sur l’obésité. Les recommandations visant à réduire l’apport lipidique semblent toutefois appropriées pour prévenir une prise de poids et les maladies chroniques. Rappelons enfin que le comportement alimentaire ne résulte pas seulement de l’élément aliment mais aussi de facteurs individuels et environnementaux. © 2010 Société française de nutrition. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. KEYWORDS Macronutrients; Energy balance; Dietary lipid; Carbohydrate; Body weight Summary Although genetics play a role, the increased obesity prevalence in the world popula- tion suggests the major contribution of the environmental factors in this public health problem. Without denying the deleterious effects of the sedentary behaviors, the caloric intake has recently been considered a key element in the body weight evolution of the modern socie- ties. The role of the macronutrients in the energy balance regulation is, however, still in debate. Because of their high energy density, palatability and weak adaptative capacity to increase their own oxidation, lipids promote a positive energy balance. However, they cannot explain by themselves the recent increase in obesity prevalence and other factors, such as free sugar, contribute to the impact of diet on obesity. Nevertheless, the public recommendations � Texte issu d’une conférence de Chantal Simon à la 50e Journée annuelle de nutrition et de diététique à Paris en janvier 2010. ∗ Auteur correspondant. Service d’endocrinologie, diabètes, nutrition, centre hospitalier Lyon-Sud, 165, chemin du Grand-Revoyet, 9310 Pierre-Bénite, France. Adresse e-mail : chantal.sion@recherhce.univ-lyon1.fr (C. Simon). 007-9960/$ — see front matter © 2010 Société française de nutrition. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. oi:10.1016/j.cnd.2010.04.003 dx.doi.org/10.1016/j.cnd.2010.04.003 mailto:chantal.sion@recherhce.univ-lyon1.fr dx.doi.org/10.1016/j.cnd.2010.04.003
  • pear , it is indi nut «Calories » et obésité : quantité ou qualité ? promoting low fat intake ap of chronic diseases. Finally from the diet but also from © 2010 Société française de Introduction Sans méconnaître l’impact bénéfique de l’évolution de l’offre alimentaire sur certains aspects de la santé des populations, il faut bien admettre qu’avec la généralisa- tion d’un comportement de type sédentaire, elle génère de nouvelles problématiques de santé publique : l’obésité bien sûr mais aussi le diabète de type 2, l’hypertension arté- rielle, les maladies cardiovasculaires et certains cancers. L’inadéquation des apports caloriques aux besoins énergé- tiques joue un rôle incontournable et admis par tous dans la genèse de l’obésité et ses comorbidités. Différents travaux indiquent que l’excès calorique chronique aurait de plus des conséquences délétères pour la santé qui n’impliquent pas ses seuls effets sur la masse grasse. D’un autre côté, même si les effets propres de certains macronutriments sur la régulation pondérale sont difficiles à mettre en évidence et restent débattus, leurs effets à court- terme sur la prise alimentaire, la dépense énergétique ou le devenir et le stockage des nutriments énergétiques sont expérimentalement plausibles. Les limites méthodologiques intrinsèques aux études épidémiologiques nutritionnelles expliquent en partie des résultats apparemment discor- dants. Il convient toutefois de garder en tête que les aliments ne se résument pas à une somme de calories et de macronutriments et que d’autres caractéristiques intrinsèques de l’alimentation sont susceptibles d’induire une surconsommation ou de favoriser une augmentation de la masse grasse. Des phénomènes compensatoires peuvent également venir contre-balancer les effets attendus d’une modification alimentaire. Enfin, la compréhension du rôle de l’alimentation dans la physiopathologie de l’obésité néces- site d’intégrer cette dernière dans un schéma plus complexe prenant en compte les caractéristiques propres de l’individu mais aussi le contexte (la niche écologique) dans lequel il évolue. Apports caloriques et obésité En accord avec la première règle de la thermodynamique, l’inadéquation des apports caloriques aux besoins énergé- tiques totaux de l’individu est une cause incontournable de l’obésité : tout excès calorique induit une prise de poids s’il est prolongé ; inversement, quel que soit le détermi- nisme génétique, l’obésité ne peut survenir que s’il existe préalablement un déséquilibre du bilan énergétique, un excès des apports énergétiques par rapport aux dépenses (ce qui n’exclut pas une inégalité génétique face à la prise de poids). De façon similaire, si la réduction du niveau d’activité physique augmente la vulnérabilité des sujets face à l’obésité, elle ne peut conduire à une prise de poids que si elle est associée à l’absence d’adaptation de la prise alimentaire. Le rôle d’une augmentation des apports énergétiques dans le développement de l’obésité a longtemps été débattu au vu d’études qui ne trouvaient pas d’excès de consomma- tion calorique chez le sujet obèse. Dans les années 1980, 181 appropriate to prevent body weight gain and the development important to note that the feeding behavior not only results vidual and environmental factors. rition. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved. l’utilisation de la méthode de l’eau doublement marquée a permis de montrer qu’en fait les apports énergétiques sont souvent sous-estimés par les sujets obèses [1]. En uti- lisant de telles données isotopiques, Swinburn et al. [2] ont récemment montré que l’augmentation moyenne du poids observée entre 1970 et 2000 chez les enfants et les adultes américains (4 kg et 8,6 kg respectivement) était largement expliquée par l’augmentation des apports éner- gétiques quotidiens (350 kcal/j chez les enfants et 500 kcal/j chez les adultes !) et en accord avec l’évolution de la disponibilité calorique alimentaire aux États-Unis (ajustée pour les pertes) sur la même période. Ces données qui désignent les apports caloriques comme un responsable majeur de l’évolution pondérale récente de la population américaine n’exclut pas le rôle propre de l’inactivité phy- sique qui expliquerait l’augmentation rapide de l’obésité dans ce pays. À l’inverse, le maintien d’une activité phy- sique plus importante dans certains pays européens pourrait avoir contribué à ralentir l’épidémie de l’obésité dans ces derniers. Macronutriments et régulation de la balance énergétique Une des questions des dernières décennies les plus contro- versées en nutrition humaine concerne l’impact sur la balance énergétique de la contribution des différents macronutriments (lipides, glucides et protides) aux apports énergétiques totaux. La réponse à cette question est impor- tante car si des apports énergétiques sous forme d’un macronutriment donné plutôt qu’un autre est plus à même d’induire une balance énergétique positive, cela pourrait représenter la base de recommandations à la fois pour l’obtention d’une perte de poids chez les sujets obèses et pour la prévention de l’excès de poids dans la population générale. Macronutriments et densité énergétique L’ensemble de l’énergie ingérée consommée sous forme d’aliments et de boissons apporte des calories à l’organisme qui pourront être métabolisées et ainsi utilisées pour four- nir de l’énergie. Néanmoins, les macronutriments ont des teneurs énergétiques différentes. Tandis que les lipides four- nissent l’énergie la plus élevée par unité de poids (9 kcal/g), les glucides et les protides ont la valeur énergétique la plus faible (4 kcal/g). Une densité énergétique élevée est asso- ciée à un volume plus réduit du bol alimentaire et à un effet satiétogène limité, ce qui favorise une surconsommation ali- mentaire et la prise de poids. Macronutriments et plaisir gustatif La densité énergétique élevée des lipides est en grande partie responsable de l’effet d’hyperphagie, ou surconsom- mation passive, que montrent de nombreux sujets exposés à des aliments riches en graisse [3]. L’apport énergétique
  • 1 t p t i l d e l f e q e d d d l M s A l a ê l l e p l q d m r r c d d t l f e d d d d l q p l p m c P b m e e v g L l D l B d d é r l s s c c r [ l d c 82 otal est aussi influencé par la sensation agréable que rocurent les aliments au niveau buccal, aussi appelée pala- abilité. Le plaisir que procure les aliments joue ainsi un rôle mportant sur le comportement alimentaire [3]. Par ailleurs, a sapidité des aliments joue sur la vitesse de consommation es aliments et sur la sensation de faim au cours des repas t entre ceux-ci. Il a été montré que la consommation de ipides à travers le plaisir gustatif qu’ils procurent et leur aible effet sur la satiation tend à faire pencher la balance n faveur d’un bilan énergétique positif. Bien que les glucides semblent avoir un impact plus mar- ué sur le système de satiété de l’organisme [3], le sucré st l’un des goût les plus puissants et qui procurent le plus e plaisir. L’industrie agroalimentaire a largement tiré parti e ces observations et a élaboré en proportions croissantes es aliments sucrés riches en graisses de manière à accroître eur sapidité et leur consommation. À RETENIR La prise de poids ne s’explique que par une augmentation des apports énergétiques (apports alimentaires) et/ou une diminution de la dépense énergétique totale (activité physique). acronutriments, capacité d’oxydation et de tockage de l’organisme u-delà de son effet sur la quantité d’énergie ingérée, a composition du régime alimentaire en macronutriments git également sur la quantité d’énergie en excès qui va tre stocké dans l’organisme. Il existe une hiérarchie dans ’oxydation des substrats d’origine exogène qui dépend de a capacité de stockage de l’organisme pour chacun d’entre ux [4]. Ceux ayant une faible capacité de stockage sont référentiellement oxydés lorsque les apports dépassent es besoins. La capacité de stockage des protéines, bien u’importante, est très coûteuse puisque la mobilisation es protéines ne peut se faire qu’à travers une perte de asse maigre (masse musculaire) et celle des glucides est estreinte et limitée au niveau des stocks de glycogène. En evanche, la capacité de stockage des lipides est considérée omme quasi illimitée. Ainsi, toute consommation en excès e glucides ou de protides stimule leurs propres oxydations e sorte qu’à court terme, les balances glucidique et pro- idique sont finement réglées. Cette régulation rapide de ’oxydation des substrats s’explique aussi par l’importance onctionnelle des protéines et par la dépendance du cerveau nvers les glucides. En revanche, toute surconsommation e lipides n’est pas associée à une augmentation immé- iate de l’oxydation lipidique. Par conséquent, la régulation e la balance lipidique en réponse à un repas hyperlipi- ique ne s’effectue pas par une augmentation de l’oxydation ipidique mais par un stockage initial. Cela est vrai tant u’un nouvel équilibre entre lipides ingérés et oxydés n’est as établi. En réalité, cet équilibre sera atteint lorsque a masse grasse de l’individu aura augmenté entraînant ar effet de masse une augmentation de la masse maigre étaboliquement active ainsi qu’une oxydation lipidique orrespondant à la proportion contenue dans l’alimentation. ar conséquent, il existe une relation positive entre la alance lipidique et la balance énergétique [5]. d g s d m o o a a l r a l q r v t l n ê g t t s s A. Bergouignan et al. Le maintien d’un poids stable dépend donc essentielle- ent de la balance lipidique, liée aux apports lipidiques t à la capacité d’oxydation des lipides, qui elle-même st influencée par la balance glucidique et sujette aux ariations des apports énergétiques et de la dépense éner- étique. À RETENIR Une surconsommation de lipides, du fait de leur haute densité énergétique, leur sapidité, leur palatabilité et leur capacité oxydative réduite et leur capacité de stockage élevée, contribue à une balance énergétique positive et entraîne une prise de poids. ’obésité : un problème de balance ipidique positive u point de vue énergétique, l’obésité est définie comme e résultat d’une balance énergétique positive chronique. asée sur les différences d’ajustement des balances oxy- atives, l’obésité peut aussi être définie comme un échec ans la régulation de la balance lipidique. La lipogenèse tant négligeable chez l’homme [6], cet « échec » pour- ait représenter plus spécifiquement une perturbation de a répartition des lipides alimentaires entre oxydation et tockage. De nombreuses données montrent que l’obésité ’accompagne d’une incapacité à utiliser les lipides omme substrat énergétique [7]. Une altération de la apacité du muscle à oxyder les acides gras libres a été apportée en situation post-absorptive [8] et post-prandiale 9,10] et au cours d’un exercice [11]. L’oxydation des ipides alimentaires après une charge orale de graisses est iminuée de 50% chez le sujet obèse. De façon intéressante, hez les sujets de poids normal, une partie importante es lipides alimentaires est retrouvée au niveau des acides ras libres, alors que cette réponse est diminuée chez les ujets obèses, suggérant une captation plus importante es lipides par le tissu adipeux chez ces derniers [9]. De ême, chez les rats non obèses, les lipides exogènes sont rientées préférentiellement vers le muscle pour y être xydés, alors que chez les rats obèses Zucker, les lipides limentaires sont essentiellement dirigés vers le tissu dipeux [12]. Il est intéressant de noter qu’aucune amé- ioration dans l’oxydation lipidique n’est observée après etour à un poids normal chez l’humain [13,14]. Certains uteurs ont alors suggéré que cette incapacité à oxyder les ipides serait causale dans l’étiologie de l’obésité, plutôt u’adaptative. Il est communément accepté que la génétique joue un ôle dans la capacité à oxyder les lipides de chaque indi- idu. En effet, l’oxydation lipidique a été définie comme un rait familial avec une héritabilité de 30% [15]. Néanmoins, es importantes altérations environnementales qu’ont subies os sociétés modernes au cours du siècle dernier peuvent tre vues comme l’élément déclencheur de la croissance alopante de l’obésité observée sur la même échelle de emps. Nous avons vu précédemment que les facteurs diété- iques, en particuliers les lipides, ont une forte répercussion ur la régulation de la balance lipidique. Par ailleurs, ils emblent être les facteurs modifiables impliqués dans les
  • «Calories » et obésité : quantité ou qualité ? balances énergétique et oxydative les plus influencés par les facteurs externes, tels que l’environnement. Les lipides alimentaires Association entre les lipides alimentaires et l’obésité L’immense majorité des études épidémiologiques écolo- giques et transversales, y compris celles des 15 dernières années décrivent une relation positive entre la contri- bution des graisses à l’apport énergétique total et le risque d’obésité au niveau des populations et individuel. Par exemple, la quantité de lipides du régime alimen- taire a été associée à la prévalence de l’obésité dans une étude cross-sectionnelle de Bray et al. [16] basées sur des enquêtes alimentaires nationales. Celle-ci met en évidence une corrélation positive entre le pourcentage de lipides dans l’alimentation et le pourcentage d’individus en surpoids dans les populations de 20 pays différents. Les observa- tions faites à partir de l’impact des migrations de certaines populations d’un environnement à un autre amènent des évidences supplémentaires. Par exemple, dans l’étude de la migration du Ni-Hon-San [17], 8006 hommes japonais vivant à Honolulu ont été comparés à 2183 hommes vivant à Hiroshima et Nagasaki. Tandis que l’énergie ingérée était légèrement supérieure à Honolulu qu’à Hiroshima et Naga- saki, le pourcentage provenant des lipides était deux fois plus élevé à Honolulu. L’indice de masse corporelle moyen était aussi plus élevé à Honolulu où deux fois plus d’hommes étaient obèses. Une étude longitudinale en Chine sug- gère aussi qu’une augmentation dans la quantité lipidique consommée mène à une élévation du poids [18,19]. Dans ces études, les paramètres confondants potentiels de la rela- tion entre la quantité de lipides dans le régime alimentaire et le poids, tels que l’âge, le sexe, l’activité physique et la consommation de tabac mais aussi la proportion de macro- nutriments non lipidiques (protides et glucides) et l’énergie ingérée totale, ont été pris en compte. Un effet significa- tif de la quantité de lipides dans l’alimentation sur l’indice de masse corporelle a été montré : une augmentation de 100 kcal est associée à une augmentation d’environ 0,05 et 0,01 de l’indice de masse corporelle chez les adolescents et les adultes, respectivement. Au contraire, une augmen- tation de 100 kcal de glucides et de protides combinés résulte en une augmentation de seulement 0,01 et 0,0007 de l’indice de masse corporelle chez les adolescents et les adultes, respectivement. Au contraire, différentes études d’intervention randomisées, ayant fait l’objet de plusieurs méta-analyses, démontrent qu’une alimentation ad libitum restreinte en lipides et riche en glucides s’accompagne d’une réduction de l’apport calorique spontané, et d’une perte de poids modeste mais significative (16 g/j correspon- dant à une perte de 2,9 kg en six mois en moyenne, pour une diminution de 10% de l’apport en lipides). L’ensemble de ces résultats mettent ainsi en avant le rôle majeur des lipides dans la régulation du poids comparés aux protides et aux glucides. Il est important de noter que des travaux récents ont aussi montré que les lipides alimentaires favorisent les anoma- lies associées à l’obésité, telles qu’une insulinorésistance, un diabète de type 2, un état pro-inflammatoire ou des anomalies hépatiques, par une action directe au niveau du microbiote intestinale favorisant une endotoxinémie infra- clinique. 183 L’influence de la nature des acides gras Une seconde dimension est à considérer quant aux apports lipidiques. Les acides gras varient en fonction de deux paramètres : la longueur de la chaîne carbonée et le degré d’insaturation. Suivant leur nombre de double liai- son, les acides gras sont classés en trois grandes catégories : les acides gras saturés (sans double liaison), les mono- insaturés (une seule double liaison) et les polyinsaturés (plusieurs doubles liaisons). Il a été montré que le pour- centage de lipides saturés, mono-insaturés ou polyinsaturés dans le régime alimentaire peut influencer la prise de poids. Par exemple, un lien entre l’apport alimentaire en acides gras saturés, moins satiétogènes, et le statut pondé- ral a été observé dans plusieurs études épidémiologiques [20,21]. Dans un groupe de 128 hommes de l’étude Qué- bec Family, un pourcentage élevé en graisses saturées dans l’alimentation est associé à un tour de taille plus élevé [22]. Quelques études d’intervention menées sur de petits échan- tillons indiquent qu’une augmentation de la part des acides gras polyinsaturés dans l’alimentation s’accompagne d’une réduction de la masse grasse [23]. Ces résultats peuvent s’expliquer par l’influence de la nature des acides gras sur les balances énergétique et lipi- dique et de manière ultime, sur la régulation de la masse et de la composition corporelle. À l’aide d’un marquage iso- topique, DeLany et al. [24] ont montré chez six hommes sains qu’à la suite d’un repas standardisé, les acides gras poly- et mono-insaturés sont plus oxydés que les acides gras saturés et que plus la chaîne carbonée est longue et moins les acides gras sont oxydés. Basée sur ces résultats, une étude d’intervention [25] a proposé à des sujets sains de suivre pendant 28 jours un régime alimentaire riche en acide palmitique ou en acide oléique et a montré une réduc- tion de l’oxydation lipidique post-prandiale et de la dépense énergétique totale à la suite du régime riche en acide pal- mitique et aucun changement après le régime riche en acide oléique. En substituant les acides gras saturés (crème) par des acides gras mono-insaturés (huile d’olive) dans le régime alimentaire pendant quatre semaines de sujets en surpoids, Piers et al. [26] ont mis en évidence une perte significa- tive de masse corporelle et de masse grasse (−1,6± 1,1 kg et −1,1± 0,7 kg, respectivement) sans aucun changement de l’apport énergétique et lipidique. En conséquence, au- delà des apports lipidiques totaux, la nature des acides gras est un élément de l’alimentation important à prendre en compte. L’oxydation des acides gras de différents types semblent aussi être dépendants d’un autre facteur largement influencé par l’environnement, l’activité physique. Nous avons ainsi montré qu’un alitement prolongé [27,28], uti- lisé comme modèle d’inactivité, ou un désentraînement de quatre semaines chez des sujets modérément actifs (Simon & Blanc, données non publiées) s’accompagnait d’une réduction sévère de l’oxydation lipidique touchant préférentiellement le palmitate (principal acide gras saturé de notre alimentation) alors que l’oxydation de l’oléate n’était pas affectée (Fig. 1). Au contraire, un exercice physique d’intensité modérée effectué avant un repas aug- mente l’oxydation des acides gras mono-insaturés mais ne modifie pas celle des acides gras saturés [29]. Dans le même ordre d’idée, des travaux expérimentaux indiquent que les acides gras saturés induisent, contrairement aux acides gras mono-insaturés et polyinsaturés, une insulinorésitance et un diabète chez l’animal et l’homme [20,30,31], probablement du fait d’un métabolisme intra-musculaire différent [32].
  • 184 F a a p b s n l c c p C R p B r p l v a • • • é c c d m ( p m e r i m a e à d n c i a p s c t g m c t l c t igure 1. Oxydation de l’oléate et du palmitate, principaux cides gras mono-insaturé et saturé de l’alimentation occidentale, vant et après deux mois d’alitement strict (modèle d’inactivité hysique) mesurée chez huit hommes sains et normopondéraux. En ref, l’oléate et le palmitate ont été marqués à l’aide d’isotopes tables (13C et 2H, respectivement) et mélangés à un petit déjeu- er standardisé. Chaque heure après le repas, nous avons mesuré e pourcentage de récupération du 13C et 2H dans le dioxyde de arbone (13CO2) excrété et dans l’eau (2H2O) des urines. Le pour- entage de récupération correspond au pourcentage d’oléate et de almitate exogènes oxydés 11 heures après le petit-déjeuner. À RETENIR L’oxydation des acides gras mono-insaturés et polyinsaturés est plus élevée que celle des acides gras saturés. L’activité physique augmente l’oxydation des acides gras mono-insaturés. Au contraire, l’inactivité physique diminue l’oxydation des acides gras saturés. ontroverses : lipides versus glucides emise en cause du rôle des lipides dans la révalence de l’obésité ien que différentes études longitudinales montrent une elation positive entre la consommation de graisses et la rise de poids, certains scientifiques remettent en cause e rôle prépondérant des lipides alimentaires dans la pré- alence croissante de l’obésité [33]. Les trois principaux rguments de cette hypothèse sont que : p d q l s m p c t L S d n r l l l t q s o s d A. Bergouignan et al. la prévalence de l’obésité a augmenté tandis que le pour- centagemoyen de lipides ingérés a diminué dans le régime alimentaire des pays occidentaux ; d’autres études épidémiologiques n’ont pas été capables d’identifier une relation entre les lipides alimentaires et la masse grasse ; une diminution des lipides alimentaires n’a qu’un faible effet sur la perte de poids. De nombreuses limites méthodologiques intrinsèques aux tudes épidémiologiques nutritionnelles peuvent expliquer es difficultés à identifier une relation causale entre la onsommation de lipides et le poids. Il convient tout d’abord e considérer la possibilité que les individus en surpoids odifie leur alimentation dans le sens de ce qu’ils pensent ou de ce qui est couramment admis) pouvoir favoriser une erte pondérale (relation causale inverse). Citons égale- ent le fait que la sous-estimation des apports caloriques t des nutriments jugés comme nutritionnellement incor- ects est en général plus importante chez l’obèse. À cela l faut ajouter que nous ne mangeons pas des nutriments ais des aliments complexes et que du fait de l’importante utocorrélation existant entre les différents nutriments, il st souvent difficile de distinguer ce qui revient à l’un, l’autre, à plusieurs d’entre eux ou à l’interaction de ifférents nutriments. Il a ainsi été montré qu’une dimi- ution des lipides saturés n’avait pas les mêmes effets si es lipides étaient remplacés par des acides gras mono- nsaturés ou par des glucides [34]. De plus, les apports limentaires et la qualité du reporting peuvent être affectés ar de nombreuses caractéristiques individuelles de confu- ion (âge, sexe, niveau socioéconomique, connaissance et omportements de santé, activité physique. . .), imparfai- ement prises en compte par les ajustements statistiques lobaux. Cela est aggravé par le fait que les comporte- ents « sains » ou moins favorables sont souvent associés hez les mêmes individus. À titre d’exemple, l’effet délé- ère des lipides a parfois été observé que chez les individus es plus sédentaires. Enfin, pour des raisons évidentes, les aractéristiques biologiques des individus et les effets fac- eurs génétiques de susceptibilité, pourtant essentiels, ne euvent pas être totalement appréhendés dans ce type ’études. Quelques études récentes soulignent toutefois ue la prise de poids associée à une alimentation hyper- ipidique pourrait dépendre de la réponse insulinique des ujets [35]. D’autres [36] indiquent que suivant leur patri- oine génétique, les individus pourraient répondre de façon lus ou moins favorable à une diététique portant sur la omposition en macronutriments, telle qu’une diète médi- erranéenne par exemple [37]. es glucides sont-ils vraiment innocents ? ’il existe incontestablement des arguments indiquant que es apports lipidiques excessifs favorisent la prise de poids, otamment chez les sujets prédisposés ou inactifs, ils ne ésument pas à eux seuls ni l’impact de l’alimentation sur e risque d’obésité, ni l’évolution récente de celle-ci dans a majorité des pays. À l’appui de cette affirmation, citons e contraste entre la diminution de la consommation rela- ive des lipides rapportée dans différents pays alors même ue l’augmentation de la prévalence de l’obésité se pour- uit, voire même s’accélère. C’est le cas aux États-Unis, ù sous l’impact des campagnes no fat, l’apport en lipides erait passé de 40 à 30% de l’apport énergétique au cours es dernières décennies [38] mais aussi dans différents pays
  • «Calories » et obésité : quantité ou qualité ? européens, tels que la Finlande par exemple, ou chez les enfants français. Ces données étant pour une part basées sur des statistiques nationales, un biais lié à une augmen- tation de la sous-estimation des apports lipidiques au fur et mesure que les campagnes de santé publique incitant à réduire les graisses alimentaires se sont généralisées, ne peut à lui seul expliquer ces résultats. Et, comme souligné plus haut, il faut noter que cette tendance s’accompagne plutôt d’une augmentation des apports énergétiques quo- tidiens. On ne peut exclure qu’à la faveur des campagnes stigmatisant les lipides, les individus consomment sans res- triction des aliments « allégés » en lipides dont certains ont une densité énergétique et une palatabilité élevées ou que l’offre alimentaire ait favorisé l’éclosion d’apports calo- riques excessifs sous d’autres formes. Il est aujourd’hui bien établi que les lipides qui agissent en partie par le biais de la densité énergétique et de la palatabilité de notre alimentation n’en sont pas le seul déterminant. Les glucides font partie des macronutriments énergétiques et peuvent donc contribuer eux aussi à des apports énergétiques excessifs et à une prise de poids. Il n’existe pas d’argument expérimental ou épidémiolo- gique fort indiquant qu’une augmentation de la proportion de glucides dans l’alimentation est un déterminant impor- tant de la prise alimentaire. En revanche, il a été montré qu’un régime alimentaire limité en sucre simples est associé avec une réduction de l’apport énergétique total et induit une perte de poids [39]. Il existe également des données fortes indiquant que la consommation de boissons sucrées n’induit pas la même satiété qu’un apport glucidique équi- valent sous forme solide [40]. Une étude clinique a montré que la consommation de boissons riches en sucres simples (sucrose) est liée à une augmentation de l’apport énergé- tique total et entraîne une augmentation progressive du poids comparé à la consommation de boissons sucrées artifi- ciellement mais ne contenant pas de sucres simples [41]. Or l’augmentation de la consommation de boissons sucrées est une modification importante du comportement alimentaire des dernières décennies et différentes études épidémiolo- giques transversales et prospectives récentes montrent un lien indiscutable entre la consommation de boissons sucrées, le gain de poids et le risque de l’obésité chez l’enfant et l’adolescent [42,43]. Le fructose — qui pour l’instant est surtout l’apanage du continent américain, où il est utilisé en remplacement du saccharose (sous forme notamment de high fructose corn syrup [HFCS]/isoglucose) comme édul- corant dans les boissons, les pâtisseries et autres denrées alimentaires sucrées—pourrait jouer un rôle particulier du fait d’un moindre pouvoir rassasiant mais aussi d’un méta- bolisme hépatique spécifique [44]. Il inhibe l’oxydation des lipides et sa consommation en grande quantité est associée à une augmentation du risque de prise de poids mais éga- lement à une augmentation des triglycérides et un risque accru de stéatose hépatique et de stéatohépatite non alcoo- lique (NASH syndrome) [44]. Le rôle de l’index glycémique dans la régulation éner- gétique reste discuté. Les données des études sur l’index glycémique d’un aliment ne permettent pas de conclure quant à un éventuel effet sur le poids. En revanche, les fibres alimentaires sont associées à un risque moins élevé de gain de poids dans les études épidémiologique d’observation [45,46]. Expérimentalement, l’incorporation de fibres à l’alimentation s’accompagne d’une augmentation du ras- sasiement et de la satiété, expliquée par leurs effets sur la densité énergétique des aliments [45,46]. D’autres mécanismes sont également susceptibles d’avoir un effet 185 satiétogène : l’augmentation du travail et du temps néces- saires à la mastication du fait de leurs caractéristiques physicochimiques (viscosité), la diminution de la palata- bilité, la modification de la vidange gastrique ou encore l’augmentation de la phase intestinale de la digestion des nutriments. Bien qu’il soit difficile d’établir avec certitude que les fibres plutôt que d’autres caractéristiques soient res- ponsables des effets observés, la consommation de céréales complètes, de légumes et de fruits semblent les sources les plus appropriées de glucides, en termes de régulation pondérale. À RETENIR Les sucres simples et notamment le fructose contenu dans les boissons sucrées inhibent l’oxydation lipidique et contribuent à la prise de poids. Recommandations sur la composition en macronutriments pour être en bonne santé En prenant en compte les effets des macronutriments sur la balance énergétique mais aussi sur le métabolisme et ainsi le rôle dans la genèse de l’obésité et de ses comorbidités au-delà des simples effets de masse, des recommandations sur la proportion des macronutriments dans le régime ali- mentaire ont été établies. Il faut toutefois rappeler que l’ensemble des macronutriments contribuent au fonction- nement de l’organisme et sont nécessaires pour maintenir l’organisme en bonne santé. Des proportions minimes de chaque macronutriment sont donc requises. Apports lipidiques recommandés L’Agence française de sécurité sanitaire des aliments (Afssa) dans son avis publié en mars 2010 a évalué l’apport lipidique total à 30 % des apports énergétiques totaux en prenant en compte les besoins physiologiques de l’organisme. En effet, un apport en lipides inférieur à 30% de l’apport énergétique conduit à réduire très significativement les apports en acides gras polyinsaturés essentiels (DHA) en dessous des besoins dans le contexte alimentaire des pays occidentaux. Cepen- dant, un pourcentage supérieur en matière grasse peut être conseillé. Plusieurs études indiquent que la forte diminution de la part des lipides en deçà de 35% de l’apport énergé- tique, au profit des glucides, n’induit qu’un faible bénéfice en termes de réduction du risque de pathologies telles que le syndrome métabolique, le diabète, les maladies cardio- vasculaires et les cancers. En revanche, une alimentation riche en graisses (40—60% de l’énergie ingérée) est décon- seillée puisqu’elle est associée aux maladies chroniques et aux pathologies précédemment citées. Ainsi, après considé- ration, des besoins physiologiques minimaux et optimaux, l’Afssa conseille un apport des lipides totaux de 35 à 40% de l’apport énergétique chez l’adulte pour un apport énergé- tique proche de 2000 kcal. Acides gras indispensables Au niveau des graisses, le régime alimentaire doit four- nir des acides gras essentiels, c’est-à-dire qui ne sont pas de novo synthétisés par l’organisme humain. Compte
  • 1 t b l d t d d a s o d e d p t c b l i 2 a a f d l l t fi f g l r d t d g c l A E p s l i r E m d i t l c ( p s A L m c e g g c s e p p b s s i c A L e l n N d a m l e a m d c d i Q u L 86 enu des données scientifiques disponibles, l’évaluation des esoins physiologiques chez l’homme et la femme adultes se imitent à trois acides gras indispensables : l’acide linoléique e type oméga-6 (C18 : 2 n-6), l’acide alpha-linolénique de ype oméga-3 (C18 : 3 n-3) et un de ses dérivés, le DHA (acide ocosahexanéoique, C22 : 6 n-3). Le caractère indispensable u DHA est lié à sa faible formation par conversion de l’acide lpha-linoléique et a conduit à la définition d’un besoin phy- iologique minimal. Une faible consommation d’acide linolénique de type méga-3 et donc un déséquilibre entre les deux familles ’acides gras polyinsaturés est préjudiciable à la synthèse t à la disponibilité de ses dérivés et à leur incorporation ans les tissus, ce qui pourrait accentuer des perturbations hysiologiques et contribuer à la survenue de pathologies elles que les affections neuropsychiatriques, les maladies ardiovasculaires, les pathologies inflammatoires et le dia- ète. Dans ce cadre, un rapport acide linoléique/acide alpha inolénique inférieur à 5 est généralement admis. Au total, l est conseillé que l’acide linoléique constitue au minimum % de l’énergie ingérée, ce qui équivaut à 4,4 g/j pour un pport énergétique de 2000 kcal/j. Précurseur de la famille n-3, l’indispensabilité de l’acide lpha-linolénique (C18 : 3 n-3) est liée à son rôle dans le bon onctionnement visuel et cérébral. Sur la base des données isponibles, le besoin physiologique minimal en acide alpha- inolénique est estimé à 0,8 % de l’apport énergétique pour ’adulte, ce qui équivaut à 1,8 g/j pour un apport énergé- ique de 2000 kcal/j. L’apport recommandé par l’Afssa est xé à 1% de l’apport énergétique compte tenu de données avorables déduites de nombreuses études épidémiolo- iques, d’observation dans le domaine cardiovasculaire, de a nécessité d’atteindre un total d’acide gras polyinsatu- és n-3 + n-6 favorable à la prévention cardiovasculaire et e maintenir un rapport linoléique/alpha-linolénique stric- ement inférieur à 5. Le DHA est un constituant majeur de la structure et u fonctionnement cérébral et visuel. Les données biblio- raphiques liées à la prévention des différents risques onduisent généralement à recommander des valeurs de ’ordre de 250mg/j. cides gras non indispensables n trop grandes quantités, les acides gras saturés et en articuliers les acides laurique, myristique et palmitique, ont athérogènes. Ils contribuent aussi au développement de ’insulinorésitance et du diabète de type 2. Pour ces raisons, l est recommandé de maintenir l’apport en acides gras satu- és totaux en dessous de 12% de l’apport énergétique total. n ce qui concerne, les acides mono-insaturés et notam- ent l’acide oléique, un apport compris entre 15 et 20 % e l’apport énergétique total est recommandé. La limite nférieure est sous-tendue par le risque lié à la substitu- ion de l’acide oléique par les acides gras saturés, et la imite supérieure est suggérée afin de limiter les risques ardiovasculaires. Les autres acides gras non indispensables polyinsaturés, mono-insaturés, trans- et conjugués) sont résents en très faibles quantités mais dont le total repré- ente environ 2% de l’apport énergétique. pports glucidiques recommandés es sucres constituent la source d’énergie la plus rapide- ent utilisable par les muscles et l’aliment exclusif du erveau. Un apport minimal de 25% de l’énergie en glucides l a m é J c o é p p À r l L l a d s r r c e t d r l A. Bergouignan et al. st nécessaire au bon fonctionnement de l’organisme. En énéral, afin de limiter un régime hyperlipidique, un apport lucidique total de 45 à 55% de l’apport énergétique est onseillé. En revanche, il est nécessaire de distinguer les ucres simples et les sucres complexes. Comme nous l’avons xpliqué précédemment, les sucres simples sont reconnus our altérer la qualité de l’alimentation en favorisant une rise alimentaire plus élevée et ainsi en contribuant à une alance énergétique positive sans apporter de nutriments pécifiques. Par conséquent, l’Organisation mondiale de la anté [47] recommande un apport total en sucres simples nférieur à 10% au profit d’une consommation de sucres omplexes (sucres lents). pports protidiques recommandés es protéines sont les principaux composants des muscles t interviennent dans toutes les fonctions vitales de ’organisme. Un apport protéique assez important est donc écessaire afin de maintenir une balance protéique stable. éanmoins, un apport trop élevé en protéine peut engendrer es problèmes rénaux et à terme une insuffisance rénale. Un pport journalier protidique de 10 à 15% est donc recom- andé par l’Organisation mondiale de la santé [47]. En résumé, les recommandations actuelles de ’Organisation mondiale de la santé sur la composition n macronutriments dans l’apport énergétique journalier fin de maintenir un poids stable et de limiter le développe- ent des maladies chroniques sont les suivantes : 30 à 35% e lipides, 50 à 55% de glucides et 15 % de protéines. Si la omposition en macronutriments est un élément important u contrôle du poids, il est raisonnable de penser qu’elle nfluence aussi la perte de poids. uel regime hypocalorique adopter pour ne perte de poids efficace ? a composition en macronutriments est probablement ’une des principales caractéristiques différentielles des pproches diététiques de l’obésité et un élément clé de arketing. À la lueur des méta-analyses et des nombreuses tudes contrôlées publiées dont une dans le New England ournal of Medicine [48] comparant quatre régimes hypo- aloriques variant selon leurs apports en lipides (bas 20 % u élevés 40 %) d’une part, en protéines (moyens 15% ou levés 25 %) et en glucides (bas ou élevés) d’autre part, on eut affirmer que les règles de la thermodynamique ne sont as violées en situation de déficit énergétique chez l’obèse. déficit énergétique égal, une calorie est bien une calo- ie ; la perte pondérale à court, moyen et long-terme est a même quelle que soit la composition du régime suivi. es différences observées selon les individus (et éventuel- ement selon les groupes ou les régimes) sont largement ttribuables à la compliance des sujets aux instructions iététiques (en termes de restriction calorique et de compo- ition alimentaire !) et, dans l’étude de Sacks et al. [48], au espect des consultations de suivi. En accord avec les diffé- entes méta-analyses, les auteurs de cette dernière étude oncluent que les régimes restrictifs ont la même efficacité n termes de perte de poids quelle que soit leur composi- ion en macronutriments. Le choix de telle ou telle approche evrait plutôt être fait en fonction des préférences cultu- elles et personnelles des individus, cela afin d’augmenter eur compliance et les chances de succès à long-terme.
  • «Calories » et obésité : quantité ou qualité ? Ces résultats corroborent les études métaboliques réali- sées dans le domaine, dont celle de Schoeller et Buchholz [49,50], qui n’ont pas pu montrer de différences macronutri- ment— spécifiques de la disponibilité énergétique d’origine alimentaire ou de la dépense énergétique, susceptibles d’expliquer d’éventuelles différences d’efficacité des diffé- rents régimes testés. . . à apport calorique réellement égal. À RETENIR L’efficacité d’un régime dans la perte de poids ne dépend pas de la composition en macronutriments du régime alimentaire mais de la réduction de l’apport énergétique et en particulier de la compliance à ce régime. Qualité des calories ou qualité des comportements ? La qualité des aliments ne saurait se résumer à leur seule composition en macronutriments. Bien d’autres carac- téristiques sont susceptibles d’influencer leur densité énergétique (telle que leur contenu en eau), leur attrait et leur palatabilité et partant de là une prise alimentaire excessive et une prise de poids. D’un autre côté, quelques travaux récents suggèrent que certains polluants tels que les organochlorines qui s’accumulent dans les tissus adipeux et sont retrouvés dans des aliments comme le poisson, la viande ou les produits laitiers pourraient induire une dimi- nution de la thermogenèse et favoriser une prise de poids. Il convient par ailleurs de garder à l’esprit que les bénéfices santé des aliments ne sauraient se résumer à leur impact sur le poids, ni même aux comorbidités associées à l’obésité et contribuent à définir une alimentation saine. De toute évidence, ces aspects sortent du champ de cet article. Rap- pelons simplement qu’une alimentation pauvre en lipides et en conséquence souvent riche en glucides peut induire chez certains individus prédisposés des modifications lipidiques délétères. Figure 2. Déterminants de la consommation alimentaire. Au-delà du vecteur aliment, la consommation alimentaire est influencée par le comportement alimentaire lié à l’état de santé, des facteurs indi- viduels, de l’environnement social et de l’environnement physique et structurel. 187 Enfin, en bouleversant notre style de vie, l’industrialisation, l’urbanisation et l’augmentation du niveau de vie ont largement modifié nos habitudes et nos modes de consommation alimentaires d’une façon qui dépasse largement leur seule composition en macronu- triments (Fig. 2) : le développement de l’alimentation hors domicile et de la consommation d’aliments prêts à consommer, la déstructuration de la prise alimentaire au cours de la journée (repas sautés au profit d’une alimentation hors repas sous forme de collations ou de grignotage), la simplification des repas, la déritualisation (moindre temps consacré au repas, présence de la télévision pendant les repas), l’importante disponibilité d’aliments à la fois denses en énergie et générateurs de plaisir, la taille des portions sont autant d’éléments susceptibles de contribuer à la prise alimentaire et à la prise de poids. À RETENIR Les causes nutritionnelles de la prise de poids sont la résultante d’un ensemble complexe de facteurs d’ordre sociétal et individuels. Conclusion Si certains nutriments ou aliments, tels que les lipides, le fructose et les boissons sucrées, favorisent la prise de poids, l’ensemble des données disponibles rappellent l’importance première des apports énergétiques totaux en relation avec la dépense énergétique (en particulier celle en rapport avec l’activité physique) dans le gain de poids. Elles soulignent par ailleurs le danger de campagnes visant à stigmatiser un seul des déterminants d’une pathologie à l’évidence multi- factorielle et complexe. Avec la composition nutritionnelle, de nombreux autres facteurs se conjuguent aujourd’hui pour favoriser une surconsommation et/ou augmenter le risque d’obésité chez les sujets prédisposés. Parmi ceux- ci, la disponibilité croissante d’aliments variés, denses en énergie, palatables et peu coûteux et la généralisation d’un comportement sédentaire jouent certainement un rôle important. Clairement, la compréhension de la physiopa- thologie de l’obésité et du rôle propre de l’alimentation et la mise en place de stratégies de prévention ou de traitement nécessitent d’intégrer le comportement alimen- taire dans un schéma plus complexe prenant en compte les caractéristiques propres de l’individu (physiologiques, biologiques, génétiques, comportementales, sociales) mais aussi le contexte, l’environnement sociétal et physique dans lequel il évolue. Conflit d’intérêt Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêt. Références [1] Schulz LO, Schoeller DA. A compilation of total daily energy expenditures and body weights in healthy adults. Am J Clin Nutr 1994;60:676—81.
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