Cat Ictere 2011

1

N AQODAD

Service d’hépatogastroenterologie, CHU HassanII de Fès

Les objectifsLes objectifs

Reconnaître l’ictère à l’examen cliniqueReconnaître l’ictère à l’examen clinique Différencier entre l’ictère à bilirubine Différencier entre l’ictère à bilirubine

conjugué et l’ictère à bilirubine non conjugué et l’ictère à bilirubine non conjuguéconjugué

Reconnaître le syndrome de choléstaseReconnaître le syndrome de choléstase Orienter le diagnostic étiologique en Orienter le diagnostic étiologique en

fonction de type de l’ictèrefonction de type de l’ictère Savoir mener la démarche diagnostique Savoir mener la démarche diagnostique

devant un ictère.devant un ictère.

2

3

I-I- DéfinitionDéfinition : : II-Rappels anatomique et II-Rappels anatomique et

physiologiquephysiologique III-Diagnostic positifIII-Diagnostic positif IV-Diagnostic différentielIV-Diagnostic différentiel V-Démarche diagnostiqueV-Démarche diagnostique VI-Diagnostic étiologiqueVI-Diagnostic étiologique VII-cas cliniquesVII-cas cliniques

PlanPlan

4

L’ictère est défini par une coloration jaune de la peau et L’ictère est défini par une coloration jaune de la peau et

des conjonctives, consécutive à une des conjonctives, consécutive à une accumulation dans le accumulation dans le

sangsang d’un pigment physiologique qui est la d’un pigment physiologique qui est la bilirubine.bilirubine.

(Bilirubine totale > 25 µmol/l)(Bilirubine totale > 25 µmol/l)

I-I- DéfinitionDéfinition : :

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I-I- DéfinitionDéfinition : : II-Rappels anatomique et II-Rappels anatomique et

physiologiquephysiologique III-Diagnostic positifIII-Diagnostic positif IV-Diagnostic différentielIV-Diagnostic différentiel V-Démarche diagnostiqueV-Démarche diagnostique VI-Diagnostic étologiqueVI-Diagnostic étologique VII-conclusionVII-conclusion

PlanPlan

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FoieFoie

Le foie a Trois types de Le foie a Trois types de fonctionsfonctions

Filtration – détoxification Filtration – détoxification Synthèse: albumine, protéines, facteurs Synthèse: albumine, protéines, facteurs

de coagulationde coagulation Sécrétion et excrétion biliaire Sécrétion et excrétion biliaire

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Composition de la bileComposition de la bile

BilirubineBilirubine Acides biliairesAcides biliaires Cholestérol et phospholipidesCholestérol et phospholipides

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Rôle des acides biliairesRôle des acides biliaires

rôle essentiel dans l’absorption rôle essentiel dans l’absorption intestinale des graisses et des intestinale des graisses et des vitamines liposolubles (ADEKvitamines liposolubles (ADEK))

Élimination du cholestérolÉlimination du cholestérol

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HèmeHème

Bilirubine non conjuguéeBilirubine non conjuguée (sérum)(sérum)Transportée Transportée sur albuminesur albumine

Glucuronyl transférase hépatocytaireGlucuronyl transférase hépatocytaire

Bilirubine conjuguéeBilirubine conjuguée (foie)(foie)

Captée par hépatocytesCaptée par hépatocytes

Excrétion biliaireExcrétion biliaire

Bilirubine conjuguée (bile)Bilirubine conjuguée (bile)

Bactéries intestinalesBactéries intestinales

UrobilinogèneUrobilinogène

Urobilinogène fécauxUrobilinogène fécaux

Stercobilines (couleur fécès)Stercobilines (couleur fécès)

Métabolisme de la bilirubineMétabolisme de la bilirubine

RéabsorptionRéabsorption

reinrein

urobilineurobiline

(Mdr1) P-gp

MRP2

BSEP

Mdr3

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Il existe deux types d’ictère :Il existe deux types d’ictère :

Ictère à bilirubine non conjuguée (BNC) « bilirubine libre »: la Ictère à bilirubine non conjuguée (BNC) « bilirubine libre »: la

production de la bilirubine dépasse le pouvoir de conjugaison production de la bilirubine dépasse le pouvoir de conjugaison

de la cellule hépatique.de la cellule hépatique.

Ictère à bilirubine conjuguée (BC), dû soit à :Ictère à bilirubine conjuguée (BC), dû soit à : Un déficit héréditaire du transport de la bilirubine Un déficit héréditaire du transport de la bilirubine

par l’hépatocyte dans le bile (syndrome de par l’hépatocyte dans le bile (syndrome de DUBBIN-JOHNSON, syndrome de ROTOR)DUBBIN-JOHNSON, syndrome de ROTOR)

choléstasecholéstase

-- Physiopathologie de l’ictère:Physiopathologie de l’ictère:

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Arrêt ou diminution de la formation de bile, du fait d’une atteinte des Arrêt ou diminution de la formation de bile, du fait d’une atteinte des

hépatocytes ou de petits canaux biliaires: hépatocytes ou de petits canaux biliaires:

choléstase intrahépatiquecholéstase intrahépatique

Choléstase : diminution ou arrêt de la sécrétion biliaireCholéstase : diminution ou arrêt de la sécrétion biliaire

Obstruction des voies biliaires extra-hépatiques:Obstruction des voies biliaires extra-hépatiques:

choléstase extrahépatiquecholéstase extrahépatique

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I-I- DéfinitionDéfinition : : II-Rappels anatomiques et II-Rappels anatomiques et

physiologiquesphysiologiques III-Diagnostic positifIII-Diagnostic positif IV-Diagnostic différentielIV-Diagnostic différentiel V-Démarche diagnostiqueV-Démarche diagnostique VI-Diagnostic étiologiqueVI-Diagnostic étiologique VII-conclusionVII-conclusion

PlanPlan

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A) Clinique ++A) Clinique ++

1- Coloration jaune des téguments :1- Coloration jaune des téguments :

son intensité est variable :son intensité est variable :

Légère ou subictère. Légère ou subictère.

Ictère franc.Ictère franc.

III-III- Diagnostic positif :Diagnostic positif :

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2- Coloration des urines : l’examen des urines 2- Coloration des urines : l’examen des urines a une valeur d’orientation :a une valeur d’orientation :

Les urines sont Les urines sont claires dans les claires dans les ictères à BNC, ictères à BNC, sauf en cas sauf en cas d’hémolyse d’hémolyse intravasculaire intravasculaire (hémoglobinurie.(hémoglobinurie.))

Les urines sont Les urines sont très foncées dans très foncées dans les ictères à BC.les ictères à BC.

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3- Coloration des selles :3- Coloration des selles : Très foncées dans les ictères à BNC.Très foncées dans les ictères à BNC. Blanches mastic dans les ictères à BC.Blanches mastic dans les ictères à BC.

4- Syndrome de choléstase :4- Syndrome de choléstase : Prurit :Prurit : accompagné parfois de lésions cutanées de grattage. accompagné parfois de lésions cutanées de grattage. Stéatorrhée accompagnée d’amaigrissement ( malabsorption Stéatorrhée accompagnée d’amaigrissement ( malabsorption

des graisses)des graisses) Troubles en rapport avec la malabsorption des vitamines Troubles en rapport avec la malabsorption des vitamines

liposolubles : liposolubles : A,D,E,KA,D,E,K Xanthome sous cutanés: hypercholestérolémieXanthome sous cutanés: hypercholestérolémie

5- Signes en rapport avec la maladie causale :5- Signes en rapport avec la maladie causale : douleurdouleur biliaire, fièvre, arthralgies,….biliaire, fièvre, arthralgies,….

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B) BiologiqueB) BiologiqueLes données biologiques confirment le diagnostic de l’ictère :Les données biologiques confirment le diagnostic de l’ictère :

Augmentation du taux de la bilirubine totale > 50 µmol/l. Augmentation du taux de la bilirubine totale > 50 µmol/l.

Cette augmentation peut porter sur la BNC, la BC, ou les Cette augmentation peut porter sur la BNC, la BC, ou les

deux.deux. 25 µmol/l <Bilirubine <50 µmol/l : sub ictère25 µmol/l <Bilirubine <50 µmol/l : sub ictère En cas d’ictère choléstatique (BC) :En cas d’ictère choléstatique (BC) :

Augmentation du taux des phosphatases alcalines, de Augmentation du taux des phosphatases alcalines, de

la 5’ nucléotidase et de la gamma glutamyl la 5’ nucléotidase et de la gamma glutamyl

transférasetransférase Augmentation du cholestérol total.Augmentation du cholestérol total.

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physiologiquesphysiologiques III-Diagnostic positifIII-Diagnostic positif IV-Diagnostic différentielIV-Diagnostic différentiel V-Démarche diagnostiqueV-Démarche diagnostique VI-Diagnostic étologiqueVI-Diagnostic étologique VII-conclusionVII-conclusion

PlanPlan

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IV-Diagnostic différentielIV-Diagnostic différentiel

Hypothroidie: aspect jaune cireuxHypothroidie: aspect jaune cireux MélanodermieMélanodermie Prise de carotène: coloration Prise de carotène: coloration

orangéeorangée

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PlanPlan

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Arguments cliniquesArguments cliniques

ils permettent de préciser l’origine de l’ictère.ils permettent de préciser l’origine de l’ictère.

1- L’interrogatoire précise :1- L’interrogatoire précise : L’âge, le sexeL’âge, le sexe Délai d’apparition Délai d’apparition Mode d’installation de l’ictère : nu ou accompagné Mode d’installation de l’ictère : nu ou accompagné

d’autres signes à type de douleurs, prurit ou de fièvre. d’autres signes à type de douleurs, prurit ou de fièvre. Mode de vie et facteurs de risque: profession à risque, Mode de vie et facteurs de risque: profession à risque,

toxicomanie, alcool, homosexualité, tatouage, soins toxicomanie, alcool, homosexualité, tatouage, soins

dentaires, acupuncture,, consommation de fèves, dentaires, acupuncture,, consommation de fèves, Les antécédents: d’ intervention chirurgicale, prise Les antécédents: d’ intervention chirurgicale, prise

médicamenteuse, transfusion, hémodialysées, notion médicamenteuse, transfusion, hémodialysées, notion

d’épidémie, d’ictère ou de cas similaire dans la familled’épidémie, d’ictère ou de cas similaire dans la famille

V-Démarche diagnostiqueV-Démarche diagnostique

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2- Examen clinique :2- Examen clinique : Inspection :Inspection : intensité de l’ictère, circulation veineuse collatérale, intensité de l’ictère, circulation veineuse collatérale,

angiomes stellaires, lésions de grattage, tatouage, distension angiomes stellaires, lésions de grattage, tatouage, distension abdominale, pâleur cutanéo-muqueuse.abdominale, pâleur cutanéo-muqueuse.

Percussion et palpationPercussion et palpation : :- Etat du foie : Etat du foie : - Une splénomégalie: hémolyse ou hypertension portaleUne splénomégalie: hémolyse ou hypertension portale- Une ascite oriente vers une cirrhose.Une ascite oriente vers une cirrhose.- État de la vésicule biliaire : loi de COURVOISIER-TERRIER : État de la vésicule biliaire : loi de COURVOISIER-TERRIER :

la palpation d’une grosse vésicule signifie un obstacle à la palpation d’une grosse vésicule signifie un obstacle à l’écoulement de la bile au niveau du cholédoque (cancer de la l’écoulement de la bile au niveau du cholédoque (cancer de la tête du pancréas ++). tête du pancréas ++).

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Examen généralExamen général : Il est nécessaire à la recherche : Il est nécessaire à la recherche

d’une masse abdominale, d’une masse abdominale,

d’adénopathie (TROISIER), d’adénopathie (TROISIER),

de signes de choc orientant vers une hémolyse aiguë ou un de signes de choc orientant vers une hémolyse aiguë ou un

saignement digestif importantsaignement digestif important

de signes d’angiocholite, de signes d’angiocholite,

des signes de retentissement de la choléstase.des signes de retentissement de la choléstase.

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Examens biologiquesExamens biologiques : :

o NFS : Anémie (hémolyse); hyperleucocytose (lithiase de la NFS : Anémie (hémolyse); hyperleucocytose (lithiase de la

VBP); Hyperéosinophilie (hépatite médicamenteuse); VBP); Hyperéosinophilie (hépatite médicamenteuse);

Leucopénie (hépatite virale).Leucopénie (hépatite virale).

o Transaminases: (ALAT, ASAT) très dans les hépatites Transaminases: (ALAT, ASAT) très dans les hépatites

virales aiguë.virales aiguë.

o Phosphatases alcalines, gamma glutamyl transférase : Phosphatases alcalines, gamma glutamyl transférase :

dans les ictères choléstatiques.dans les ictères choléstatiques.

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o Fer sérique et taux de réticulocytes : dans les hémolyses.Fer sérique et taux de réticulocytes : dans les hémolyses.

o Electrophorèse des protides : albumine dans les Electrophorèse des protides : albumine dans les

insuffisances hépato-cellulaire, gamma globulines dans insuffisances hépato-cellulaire, gamma globulines dans

les hépatopathies chroniques.les hépatopathies chroniques.

o Autres : sérologie virale A, B et C, E , marqueurs d’auto-Autres : sérologie virale A, B et C, E , marqueurs d’auto-

immunité, dosage d’ immunité, dosage d’ αα-foeto-protéine sérique.-foeto-protéine sérique.

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Examens morphologique : Examens morphologique : Échographie abdominale +++ permet l’étude :Échographie abdominale +++ permet l’étude :

- Des voies biliaires intra et extra-hépatiques : dilatées Des voies biliaires intra et extra-hépatiques : dilatées ou non ou non

- Du foie : présence d’images nodulaires,……Du foie : présence d’images nodulaires,……- De la vésicule biliaireDe la vésicule biliaire- Du pancréasDu pancréas- Présence ou non d’une ascite, des adénopathies Présence ou non d’une ascite, des adénopathies

profondes, splénomégalie.profondes, splénomégalie.

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o Autres : en fonction des orientations cliniques :Autres : en fonction des orientations cliniques :- Echo-endoscopieEcho-endoscopie- Bili-IRMBili-IRM- Tomodensitométrie abdominaleTomodensitométrie abdominale- Cathétérisme rétrograde de la papilleCathétérisme rétrograde de la papille- Cholangiographie transhépatique.Cholangiographie transhépatique.- Ponction biopsie hépatique….Ponction biopsie hépatique….

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PlanPlan

30

Si bilirubine non conjuguée:Si bilirubine non conjuguée: bilirubine libre ≥ 70 bilirubine libre ≥ 70 % de la bilirubine totale % de la bilirubine totale

HEMOLYSE ou défaut constitutionnel de HEMOLYSE ou défaut constitutionnel de conjugaison de la bilirubine (Syndrome de GILBERT)conjugaison de la bilirubine (Syndrome de GILBERT)

Si bilirubine conjuguée:Si bilirubine conjuguée: bilirubine conjuguée≥ 70 bilirubine conjuguée≥ 70 % de la bilirubine totale % de la bilirubine totale

Ictère CHOLESTATIQUEIctère CHOLESTATIQUE

VI-Diagnostic VI-Diagnostic étiologique:étiologique:

Ictère:comment Ictère:comment raisonner?raisonner?

Différences cliniques Différences cliniques entre un ictère à BNC et entre un ictère à BNC et

BCBC

Ictère à Bili non conjuguée

Ictère à Bili conjuguée

Ictère + +

Urines claires Foncées, mousseuses

Selles normales décolorées

Prurit - +

Test hépatiques normaux Anormaux

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• Ictères hémolytiques : Ictères hémolytiques : hyper production de bilirubine libre

par hémolyse (les capacités de captation et d'excrétion

hépatocytaire sont alors dépassées):

• Ictères non hémolytique : Ictères non hémolytique : déficit de la glycuroconjugaison ; la production de bilirubine libre est alors normale :

maladie de GILBERT : Fréquente, souvent latente maladie de GILBERT : Fréquente, souvent latente caractérisée par un déficit partiel de la glucuronyl caractérisée par un déficit partiel de la glucuronyl transférase.transférase.

Maladie de CRIGGLER-NAJJAR : très rare, Maladie de CRIGGLER-NAJJAR : très rare, caractérisée par un déficit total de la glucuronyl caractérisée par un déficit total de la glucuronyl transférase.transférase.

1- Ictère à BNC:1- Ictère à BNC: bilirubine libre ≥ 70 % de la bilirubine totale

33

2- Ictère à Bilirubine conjuguée :2- Ictère à Bilirubine conjuguée : bilirubine conjuguée ≥ bilirubine conjuguée ≥ 70 % de la bilirubine totale.70 % de la bilirubine totale.

Ictères par choléstase extra hépatique Ictères par choléstase extra hépatique Ictères par cholèstase intrahépatiqueIctères par cholèstase intrahépatique

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2- Ictère à BC2- Ictère à BC

• Ictères par choléstase extra hépatique :Ictères par choléstase extra hépatique :

Ils sont liés à l’obstruction de la voie biliaire. Ils sont liés à l’obstruction de la voie biliaire.

Les techniques d’imagerie (échographie ++) retrouvent une Les techniques d’imagerie (échographie ++) retrouvent une

dilatation des voies biliaires intra et /ou extra-hépatiques, et dilatation des voies biliaires intra et /ou extra-hépatiques, et

précisent le siège de l’obstacle.précisent le siège de l’obstacle.

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• Lithiase de la voie biliaire principale:Lithiase de la voie biliaire principale: tableau d’ictère douloureux tableau d’ictère douloureux

et fébrile(triade de Willard) d’intensité variable, fluctuant et fébrile(triade de Willard) d’intensité variable, fluctuant

• Cancer de la tête du pancréas :Cancer de la tête du pancréas : survient dans un contexte survient dans un contexte

d’altération de l’état général, l’ictère est progressif, souvent d’altération de l’état général, l’ictère est progressif, souvent

associé à un prurit, l’examen clinique peut montrer une grosse associé à un prurit, l’examen clinique peut montrer une grosse

vésicule.vésicule.• Ampullome vatérien :Ampullome vatérien : il réalise une choléstase fluctuante, il réalise une choléstase fluctuante,

parfois associée à une angiocholite et à un syndrome parfois associée à une angiocholite et à un syndrome hémorragique digestif.hémorragique digestif.

• Cancer des voies biliaires.Cancer des voies biliaires.• Autres :Autres : pancréatites, compression extrinsèque, complications pancréatites, compression extrinsèque, complications

de la chirurgie biliaire.de la chirurgie biliaire.

Étiologie des Ictères par choléstase extra hépatique :Étiologie des Ictères par choléstase extra hépatique :

Ictère cholestatique:cause extra Ictère cholestatique:cause extra hépatiquehépatique

Les cancers du pancréas de l’ampoule de Les cancers du pancréas de l’ampoule de vater et les cancers des voies biliaires vater et les cancers des voies biliaires (cholangiocacinomes)(cholangiocacinomes) interrogatoire:interrogatoire:AEG, prurit (toxicité des sels AEG, prurit (toxicité des sels

biliaires) puis ictère progressif sans rémission.biliaires) puis ictère progressif sans rémission. Examen: Examen: ictère intense, selles mastic et urines ictère intense, selles mastic et urines

foncées.foncées. Diarrhée (stéatorrhée)Diarrhée (stéatorrhée) Hépatomégalie mousse et Hépatomégalie mousse et

grosse vésicule (masse piriforme sous hépatique, grosse vésicule (masse piriforme sous hépatique, rénitente, lisse, mobile à la respiration)rénitente, lisse, mobile à la respiration)

Ictère cholestatique:cause extra Ictère cholestatique:cause extra hépatiquehépatique

Les cancers du pancréas de l’ampoule de Les cancers du pancréas de l’ampoule de vater et les cancers des voies biliaires vater et les cancers des voies biliaires (cholangiocacinomes)(cholangiocacinomes) biologie: biologie: cytolyse modérée, augmentation GGT et cytolyse modérée, augmentation GGT et

Diminution du TP et Diminution du TP et facteurs vit K dépendants (X IX VII II) facteur facteurs vit K dépendants (X IX VII II) facteur V V normal; normal; marqueurs tumoraux (CA 19.9, ACE)marqueurs tumoraux (CA 19.9, ACE)

Imagerie :Imagerie : écho abdo (dilatation des VBIH, VBP, écho abdo (dilatation des VBIH, VBP, vésicule et masse pancréatique hétérogène), vésicule et masse pancréatique hétérogène), scanner, échoendoscopiescanner, échoendoscopie

Lithiase biliaireLithiase biliaire

Angiocholite Angiocholite Infection de la voie biliaire principaleInfection de la voie biliaire principale obstacle à l ’écoulement de la bile: lithiase obstacle à l ’écoulement de la bile: lithiase

(calcul) 90% des cas(calcul) 90% des cas Terrain favorisant:Terrain favorisant: age, sexe féminin, obésité age, sexe féminin, obésité interrogatoire:interrogatoire:triade douleur/fièvre/ictère triade douleur/fièvre/ictère en en

24/48 heures 24/48 heures

lithiase

Angiocholite Angiocholite

Biologie:Biologie: cholestase biologique, cytolyse cholestase biologique, cytolyse syndrome inflammatoire biologique (leuco et CRP)syndrome inflammatoire biologique (leuco et CRP)

imagerie:imagerie:échographie abdominaleéchographie abdominale (examen capital)--> (examen capital)-->

dilatation des VB, recherche de lithiases, élimine un dilatation des VB, recherche de lithiases, élimine un diagnostic différentieldiagnostic différentielscanner abdo (idem)scanner abdo (idem)IRM biliaire (Bili IRM)IRM biliaire (Bili IRM)EchoendoscopieEchoendoscopieCholangioPancréatographie Retrograde CholangioPancréatographie Retrograde EndoscopiqueEndoscopique (CPRE)-->diagnostic et traitement (CPRE)-->diagnostic et traitement

Bili IRM

lithiase

44

Diminution de la sécrétion biliaire : Diminution de la sécrétion biliaire :

Obstruction des voies biliaires intra hépatiques :Obstruction des voies biliaires intra hépatiques :

•Ictères par choléstase intra hépatique :Ictères par choléstase intra hépatique :

45

- Diminution de la sécrétion biliaire :- Diminution de la sécrétion biliaire : Hépatite virale aiguë A, B, C, B-D, E…Hépatite virale aiguë A, B, C, B-D, E… Hépatite médicamenteuseHépatite médicamenteuse Hépatite alcoolique aiguëHépatite alcoolique aiguë Hépatite chronique active et cirrhoseHépatite chronique active et cirrhose Maladie de Dubin-Johnson, syndrome de Maladie de Dubin-Johnson, syndrome de

Rotor : troubles de l’excrétion biliaire.Rotor : troubles de l’excrétion biliaire. Choléstase récurrente bénigneCholéstase récurrente bénigne


46

-- Obstruction des voies biliaires intra hépatiques : Obstruction des voies biliaires intra hépatiques :

Cancer primitif ou secondaire du foieCancer primitif ou secondaire du foie

Cirrhose biliaire primitiveCirrhose biliaire primitive

Cholangite sclérosanteCholangite sclérosante


47

- Cas particuliers selon le contexte- Cas particuliers selon le contexte La grossesse:La grossesse:

Choléstase gravidiqueCholéstase gravidique Stéatose aigue gravidiqueStéatose aigue gravidique

L’infection par le VIH:L’infection par le VIH: Infections opportunistes: virale, mycosiqueInfections opportunistes: virale, mycosique Tumeurs: lymphome, sarcome de KaposiTumeurs: lymphome, sarcome de Kaposi Cholangite sclérosante secondaire…Cholangite sclérosante secondaire…


Ictère Ictère cholestatique:cause intra cholestatique:cause intra

hépatique (1)hépatique (1) Les hépatites virales:Les hépatites virales:

interrogatoire:interrogatoire:phase pré-ictérique: Σ pseudo phase pré-ictérique: Σ pseudo grippalgrippal selles décolorées selles décolorées (mastic), urines (mastic), urines foncées (bière foncées (bière brune)brune) anorexie, anorexie, asthénieasthénie

examen:examen: ictère, foie souvent sensible, parfois ictère, foie souvent sensible, parfois hépatomégalie+/-splénomégaliehépatomégalie+/-splénomégalie

biologie:biologie:transaminases augmentées (10, 20 fois la transaminases augmentées (10, 20 fois la Nle)-->cytolyse. TP normal ou bas mais dans ce cas Nle)-->cytolyse. TP normal ou bas mais dans ce cas diminution du facteur V, sérologies+++diminution du facteur V, sérologies+++

imagerie:imagerie: écho abdo pour éliminer une autre cause écho abdo pour éliminer une autre cause


hépatique (2)hépatique (2) Cirrhose:Cirrhose:

interrogatoire:interrogatoire:contexte (éthylisme, contexte (éthylisme, transfusions…)transfusions…)

Examen clinique:Examen clinique: hépatomégalie, foie ferme hépatomégalie, foie ferme voir dur à bord inférieur tranchant, surface lisse voir dur à bord inférieur tranchant, surface lisse ou nodulaire ou…atrophieou nodulaire ou…atrophie signes d ’HTP et D ’IHC signes d ’HTP et D ’IHC

biologie :biologie : Chute du TP et facteur V, cytolyse, Chute du TP et facteur V, cytolyse, cholestase, bilan étiologiquecholestase, bilan étiologique

Imagerie:Imagerie: Écho abdo: Écho abdo: atrophie, hypertrophie, atrophie, hypertrophie, aspect nodulaireaspect nodulaire


hépatique (3)hépatique (3) Les cancer primitifs (CHC) et Les cancer primitifs (CHC) et

secondaires(métastases)secondaires(métastases)

interrogatoire:interrogatoire:contexte (hépathopathie contexte (hépathopathie connue, cancer connu), AEGconnue, cancer connu), AEG

Examen clinique:Examen clinique:voussure, hépatomégalie voussure, hépatomégalie avec nodules durs, souffle (CHC)avec nodules durs, souffle (CHC)

imagerie:imagerie: écho abdo et scanner: recherche de écho abdo et scanner: recherche de métastasesmétastases

Échographie: Métastases hépatiques multiples

Scanner abdominal:Scanner abdominal: métastases métastases hépatiques multipleshépatiques multiples

53



PlanPlan

54

Algorithme des ictèresAlgorithme des ictères

InterrogatoireInterrogatoire++

Examen cliniqueExamen clinique++

Tests biologiques Tests biologiques hépatiqueshépatiques

BNC augmentéeBNC augmentée BC augmentéeBC augmentée

Fer sérique Fer sérique etet

réticulocytesréticulocytes

TransaminasesTransaminases très augmentéestrès augmentées

NN= Maladie = Maladie de Gilbertde Gilbert

TransaminasesTransaminases N ou peu augmentéesN ou peu augmentées

AugmentésAugmentés= Hémolyse= Hémolyse

HépatiteHépatiteaigueaigue

CholestaseCholestase

ÉchographieÉchographie

DilatationDilatation= =

ObstacleObstacle

Pas de dilatationPas de dilatation

Foie N : PBF, biologie, Foie N : PBF, biologie, répéter l’échorépéter l’écho

LésionLésion hépatiquehépatique

Cas clinique 1Cas clinique 1 Madame X, 60 ansMadame X, 60 ans Depuis 2 J des douleurs de l HDDepuis 2 J des douleurs de l HD HDM: depuis 48H, survenue brutale d’une douleur de HDM: depuis 48H, survenue brutale d’une douleur de

l’HD irradiant en hémiceinture dans le dos et gênant la l’HD irradiant en hémiceinture dans le dos et gênant la respiration. Ces douleurs sont calmées par l’injection respiration. Ces douleurs sont calmées par l’injection du spasfon pratiquée par son médecin traitant. Le du spasfon pratiquée par son médecin traitant. Le lendemain, l’HD était toujours sensible et il existait un lendemain, l’HD était toujours sensible et il existait un état nauseux permanent, dans l’après midi, la crise état nauseux permanent, dans l’après midi, la crise réapparaissait accompagnée de frissons et de réapparaissait accompagnée de frissons et de vomissement bilieux; et d’une AEG.vomissement bilieux; et d’une AEG.

À l’interrogatoire on apprend que depuis quelques mois À l’interrogatoire on apprend que depuis quelques mois elle a présenté des épisodes similaires moins intenses elle a présenté des épisodes similaires moins intenses associés à une « jaunisse ».associés à une « jaunisse ».

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Cas 1: suiteCas 1: suite

Clinique: poids: 76 kg; taille: 159 cm. Clinique: poids: 76 kg; taille: 159 cm. Température: 38.9; TA: 15/8; pouls: 100 /minTempérature: 38.9; TA: 15/8; pouls: 100 /min

Ictère conjonctivale. Ictère conjonctivale. Sensibilité de l’HD; sans défense.Sensibilité de l’HD; sans défense. Murphy +; pas de lésion de grattageMurphy +; pas de lésion de grattage NFS: GB 16 000 à PNN ; Hb 12 g/dl; pq: 180000NFS: GB 16 000 à PNN ; Hb 12 g/dl; pq: 180000 TP: 55%; Facteur V: 89%; créatinie: NTP: 55%; Facteur V: 89%; créatinie: N ASAT: 90 UI/l; ALAT: 98 UI/ml; lipasemie NASAT: 90 UI/l; ALAT: 98 UI/ml; lipasemie N Bilirubine T: 50 µmol/lBilirubine T: 50 µmol/l

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Quel est le diagnostic le Quel est le diagnostic le plus probable? plus probable?

Hépatite aigueHépatite aigue Hépatite fulminanteHépatite fulminante Angiocholite par obstacle sur la voie Angiocholite par obstacle sur la voie

biliaire principale probablement biliaire principale probablement d’origine lithiasiqued’origine lithiasique

LeptospiroseLeptospirose Pancréatite aiguePancréatite aigue

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Angiocholite par obstacle sur la voie Angiocholite par obstacle sur la voie biliaire principale probablement biliaire principale probablement

d’origine lithiasiqued’origine lithiasique Terrain: femme agée, obèseTerrain: femme agée, obèse Clinique: Clinique:

La chronologie: douleur, fièvre, ictère La chronologie: douleur, fièvre, ictère (syndrome cholédocien)(syndrome cholédocien)

La douleur de type biliaireLa douleur de type biliaire Le syndrome infectieux: frisson, fièvre, AEG,Le syndrome infectieux: frisson, fièvre, AEG, Épisodes similairesÉpisodes similaires

La biologie: La biologie: Syndrome infectieux: hyperleucocytose à PNNSyndrome infectieux: hyperleucocytose à PNN Cytolyse modérée: ASAT: 90; ALAT: 98Cytolyse modérée: ASAT: 90; ALAT: 98

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Quel est le premier examen Quel est le premier examen complémentaire à réaliser pour le complémentaire à réaliser pour le

confirmer?confirmer?

Échographie abdominaleÉchographie abdominale TDM abdominaleTDM abdominale Bili-IRMBili-IRM Écho-endoscopieÉcho-endoscopie CPRECPRE

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Échographie abdominale: confirme Échographie abdominale: confirme l’origine extra-hépatique de l’origine extra-hépatique de

l’obstaclel’obstacle

Dilatation de la VBIH.Dilatation de la VBIH. Dilatation de la VBPDilatation de la VBP Recherche d’un calcul au niveau de la VBPRecherche d’un calcul au niveau de la VBP Calculs de la vésicule biliaireCalculs de la vésicule biliaire Complications au niveau de la vésicule biliaire: Complications au niveau de la vésicule biliaire:

cholécystite, hydrocholécyste, ….. cholécystite, hydrocholécyste, …..

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Comment expliquer la chute de TP Comment expliquer la chute de TP à 55%?à 55%?

Insuffisance hépatocellulaireInsuffisance hépatocellulaire SepsisSepsis Déficit en vitamine KDéficit en vitamine K Syndrome de coagulatuionSyndrome de coagulatuion choléstasecholéstase

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TP à 55%: Carence en vit K secondaire à TP à 55%: Carence en vit K secondaire à la choléstasela choléstase

La choléstase entraine une carence en sel biliaire au La choléstase entraine une carence en sel biliaire au niveau de l’intestin at par bconséquent une malabsorption niveau de l’intestin at par bconséquent une malabsorption des vitamine liposoluble (A,D,E,K)des vitamine liposoluble (A,D,E,K)

Facteur V à 89%: élimine une insuffisance hépatocellualireFacteur V à 89%: élimine une insuffisance hépatocellualire Les plaquettes normales : éliminer un syndrome de Les plaquettes normales : éliminer un syndrome de

coagulation;coagulation;

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Test de Kholer: injection en IV lente (en perfusion) de vit K12 ampoule (20mg) augmente le TP en oins de 24H

Quelle est votre attitude thérapeutique Quelle est votre attitude thérapeutique dans les 24 première heures?dans les 24 première heures?

Chirurgie en urgence?Chirurgie en urgence? Sphinctérotomie biliaire et extraction Sphinctérotomie biliaire et extraction

du calcul par voie endoscopique en du calcul par voie endoscopique en urgence ?urgence ?

Antibiothérapie orale et Vit K Antibiothérapie orale et Vit K injectable en ambulatoire ?injectable en ambulatoire ?

Hospitalisation: perfusion de sérum Hospitalisation: perfusion de sérum physiologique adapter au ionogramme physiologique adapter au ionogramme sanguin, ATB parentérale, vit K1sanguin, ATB parentérale, vit K1

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L’angiocholite: urgence diagnostique et L’angiocholite: urgence diagnostique et thérapeutiquethérapeutique

Hospitalisation en milieu chirurgicalHospitalisation en milieu chirurgical Jeûne strictJeûne strict Voie veineuse périphérique: Voie veineuse périphérique:

Hydratatioin par 2L/24H de SG 5% + 1 g KCl, 2g NaCl à Hydratatioin par 2L/24H de SG 5% + 1 g KCl, 2g NaCl à adapter secondairement au ionograme sanguin.adapter secondairement au ionograme sanguin.

Traitement antalgique et antispasmodique (spasfon)Traitement antalgique et antispasmodique (spasfon) Antibiothérapie parentérale: double, synergique, après Antibiothérapie parentérale: double, synergique, après

prélèvement bactériologiques (hémocultures), active sur les prélèvement bactériologiques (hémocultures), active sur les germes d’origine biliaires.germes d’origine biliaires.

Métronidazole: 500 mg /8 HMétronidazole: 500 mg /8 H Amoxicilline ac clavulanique: 1g/8HAmoxicilline ac clavulanique: 1g/8H

Bilan préo-opératoire.Bilan préo-opératoire.

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Cas clinique 2Cas clinique 2 Mlle J, 29 ans est adressée aux urgences par son médecin Mlle J, 29 ans est adressée aux urgences par son médecin

traitant.traitant. À son arrivée, la jeune femme est somnolente, ne sait plus À son arrivée, la jeune femme est somnolente, ne sait plus

très bien où elle se trouve, et vous parait ictérique, très très bien où elle se trouve, et vous parait ictérique, très asthénique et amaigrie;asthénique et amaigrie;

Son amie qui l’accompagne vous explique que depuis 1 Son amie qui l’accompagne vous explique que depuis 1 semaine, elle est « toute jaune » et ses selles « toutes semaine, elle est « toute jaune » et ses selles « toutes blanches » .blanches » .

À l’examen clinique: les bras et les jabes sont le siège À l’examen clinique: les bras et les jabes sont le siège d’echymoses, au pli des coudes vous notez la présence de d’echymoses, au pli des coudes vous notez la présence de nombreuse cicatrices d’injections.nombreuse cicatrices d’injections.

L’abdomen est souple, pas de signes d’HTTPL’abdomen est souple, pas de signes d’HTTP L’examen neurologique, chute du tonus des poignets et des L’examen neurologique, chute du tonus des poignets et des

doigts.doigts.

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Cas clinique 2: biologieCas clinique 2: biologie

GB: 16 000/mm3; HB: 11,5 g/dl; pq: 163000GB: 16 000/mm3; HB: 11,5 g/dl; pq: 163000 Taux de prothrombine: 39%Taux de prothrombine: 39% BT: 74 µmol/l à prédominance conjuguée; GGT: BT: 74 µmol/l à prédominance conjuguée; GGT:

1478 UI/ml; PAL: 235 UI/ml1478 UI/ml; PAL: 235 UI/ml ASAT: 6285 UI/ml; ALAT: 4890 UI/mlASAT: 6285 UI/ml; ALAT: 4890 UI/ml Fonction rénale et inogramme: normauxFonction rénale et inogramme: normaux Échographie abdominale: Échographie abdominale:

Foie d’aspect normale:Foie d’aspect normale: Vésicule biliaire alithiasiqueVésicule biliaire alithiasique VBP et VBIH non dilatéesVBP et VBIH non dilatées Pas d’ascite, pas de SMGPas d’ascite, pas de SMG Axes vasculaires normauxAxes vasculaires normaux

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Quels diagnostic évoquez-vous?Quels diagnostic évoquez-vous?

Hépatite aigueHépatite aigue Hépatite fulminanteHépatite fulminante Hépatite sub-fulminanteHépatite sub-fulminante LeptospiroseLeptospirose Angiocholite lithiasiqueAngiocholite lithiasique

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Hépatite fulminante de probable Hépatite fulminante de probable étiologie viraleétiologie virale

Terrain: toxicomanie intraveineuse:Terrain: toxicomanie intraveineuse: Clinique: Clinique:

Ictère cutanéo-muqueux depuis 1 semaineIctère cutanéo-muqueux depuis 1 semaine L’encéphalopathie hépatique stade IIIL’encéphalopathie hépatique stade III Délai entre l’apparition de l’ictère et Délai entre l’apparition de l’ictère et

l’encéphalopathie <2 semainesl’encéphalopathie <2 semaines Syndrome hémorragique Syndrome hémorragique

Biologie: Biologie: cytolyse massive > 20 Ncytolyse massive > 20 N TP<50%TP<50%

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Quelle est votre attitude:Quelle est votre attitude:

Hospitalisation dans un service de médecine Hospitalisation dans un service de médecine pour bilan étiologique?pour bilan étiologique?

Vous demander un bilan étiologique et vous Vous demander un bilan étiologique et vous l’adressez à une consultation spécialisée ?l’adressez à une consultation spécialisée ?

Vous considérez que son état est grave avec un Vous considérez que son état est grave avec un risque de mortalité très élevée et vous décidez risque de mortalité très élevée et vous décidez de la rendre à sa famille?de la rendre à sa famille?

Vous décidez de l’hospitaliser dans un milieu de Vous décidez de l’hospitaliser dans un milieu de réanimation pour prise en charge urgente et réanimation pour prise en charge urgente et adéquate?adéquate?

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Hépatite fulminante: urgence médico-Hépatite fulminante: urgence médico-chirurgicalechirurgicale

Hospitalisation dans milieu de soins intensifsHospitalisation dans milieu de soins intensifs Arrêt de tout médicamentArrêt de tout médicament Proscrire les sédatifsProscrire les sédatifs Position demi-assise (diminuer la pression Position demi-assise (diminuer la pression

intracranienne), O2intracranienne), O2 Vois veineuse périphérique de bon calibre:Vois veineuse périphérique de bon calibre: Réequilibration hyroélectrolytique: maintenir une Réequilibration hyroélectrolytique: maintenir une

volémie correcte volémie correcte Guter l’hypoglycemie (perfusion de SG10/8H et Guter l’hypoglycemie (perfusion de SG10/8H et

surveillance de la glycemie capillaire toute les deux surveillance de la glycemie capillaire toute les deux heures)heures)

Surveillance clinique et biologique pour ne pas retarder Surveillance clinique et biologique pour ne pas retarder l’heure de la transplantation hépatique (si on en dispose)l’heure de la transplantation hépatique (si on en dispose)

PFC et PPSB Si on ne dispose pas de la transplantation PFC et PPSB Si on ne dispose pas de la transplantation hépatiquehépatique

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Quelle est votre bilan diagnostic initial?Quelle est votre bilan diagnostic initial?

Bilan de coagulation complet: TP, Bilan de coagulation complet: TP, TCA, Facteur VTCA, Facteur V

Sérologies virales: A, B, C, E, CMV, Sérologies virales: A, B, C, E, CMV, HIV, HSV, EBVHIV, HSV, EBV

Prélèvements bactériologiques: Prélèvements bactériologiques: hémocultures, ECBUhémocultures, ECBU

Recherche de toxines sanguins et Recherche de toxines sanguins et urinairesurinaires

Bilan d’autoimmunitéBilan d’autoimmunité71

Documents

Cat Ictere 2011