En octobre 1 988, son traitement est :

- - cloraz6pate dipotassique 50 mg (1), 3 comprim6s par jour - - hydroxyzine 25 mg (2), 3 comprim6s par jour - - Ioraz6pam 2,5 mg (3), 3 comprim~s par jour - - montmoril lonite beidellit ique et gomme guar (4), 3 sachets

par jour.

Devant I ' ineff icacit6 du traitement de son syndrome anxiod(~pressif, les benzodiaz6pines sont progressivement arr6- t6es entre le 7 octobre 1988 et le 13 janvier 1989. EIle revolt alors transitoirement et sans modification de la symptomatologie, 30 mg de mians&ine (5) et40 mg de thioridazine (6) en solut~ 4 p l00 par jour.

Fin avril 1989, la d~t6rioration intellectuelle est majeure chez cette femme d6pendante pour routes les activit~s de [a vie quoti- dienne, incontinente et qui refuse toute participation ~ [a vie du groupe. II existe une agitation anxieuse nocturne qui conduit le 25 avril ~ la prescription d'un hypnotique, le zolpidem (7), ~ raison d'un comprim6 ~ 10 mg. Jusqu'au 3 mai, elle accepte la prise 20 h30 et dort bien. Les 4 et 5 mai, elle refuse son traitement.

Le 6 mai, la prise de zolpidem est avanc~e ~ 18h30. Environ 20 minutes apr~s la prise, la patiente mange seule, parle avec ses voisins, demande des nouvelles de ceux-ci en les d6signant par leur nom, r6clame journaux et revues. Elle dort bien, etse r6veille dans 1'6tat r~gressif habituel.

Du 7 au 9 mai, et dans un d61ai de 20 minutes apr~s la prise de zolpidem, cette am61ioration transitoire de 1'6tat psychique se reproduit.

Le 10 mai, au matin, apr~s 10 mg de zolpidem, les m6mes effets sont constat~s et ce jusqu'~ 13 heures, o~ I'~tat anxieux et r6gressif r(~apparait.

D~s le 11 mai, elle re~:oit deux comprim6s par jour, le matin et ~ midi. Malheureusement, 1'6volution va correspondre ~ une disparition des effets b6n6fiques avec r6apparition le 18 mai d'un tableau r6gressif, dans un contexte d'aggressivit(~ majeure per- manente, malgr~ la poursuite du zolpidem.

L'apparition d'un tableau m61ancolique conduit le 9 juin une r6hospitalisation en milieu psychiatrique.

Le zolpidem est pr6sent6 comme un hypnotique original de structure non b e n z o d i a z 6 p i n i q u e mais d6r iv6 des imidazopyridines par la pr6sence d'un noyau-imidazo [1,2-a] pyridine [1,2,3].

Agissant s~lectivement sur le sous-type de r6cepteur w 1 du complexe macromol~culaire GABAA, il se diff6rencie donc des benzodiaz6pines qui stimuleraient d'une fa~on non s61ective ~ la fois des r6cepteurs w 1 et w 2. D'autre part, son efficacit6 61ev6e au niveau des r6cepteurs w 1 renforcerait encore son identit6 par rapport aux benzodiaz6pines. Ainsi, pour un m~me effet hyp- notique, il n'occuperait qu'une population restreinte de r6cep- teurs w 1 contrairement aux benzodiaz~pines qui fixeraient en grand nombre les r6cepteurs des deux populations w 1 et w 2.

Une premi&e hypoth~se associerait donc les effets obser- v6s chez notre patiente ~ la seule stimulation des r6cepteurs w 1 en 6tat de carence ~ la suite du sevrage ant6rieur des r6cepteurs w 1 et w 2. II faut cependant noter que celui-ci

a (~t~ conduit de mani~re progressive et sans manifestation clinique apparente. L'~puisement rapide de I'effet pourrait alors ~tre mis sur le compte d'une saturation brutale des seuls r6cepteurs w 1 sans possibilit~ de compensation sur les r~cepteurs w 2.

Une deuxi~me hypoth~se serait en faveur d'un m~canisme plus intimement li~ au ~ profil pharmacocin~tique >~ des molecu- les ~ action hypnotique rapide, caract&is~es essentiellement par un pic s~rique pr6coce et une demi-vie d'~limination courte. C'est ici le d~lai des ~v?~nements qui supporte cette hypoth~se. Notre cas est, quant ~ I'apparition de << I'effet secondaire ~>, chronologiquement identique ~ ceux r~cemment d~crits par Mignot et coil [4] et Ansseau et coil [5], soit 15 ~ 30 minutes apr~s la prise, et pour les deux cas d~crits par Ansseau chez des patientes ayant elles aussi b6n6fici~ ant~rieurement d'un traite- ment par benzodiaz~pines.

Enfin il faut noter que dans les cas d'intoxication aigu~, il ne semble pas exister de corr( f la t ion apparente entre la symptomatologie clinique et la dose ing~r~e [6], ce qui serait en faveur d'une suceptibilit~ particuli~re de chaque individu pour ce type de molecule, et pourrait aussi expliquer I'originalit~ du tableau observe.

(I) Tranx~ne 50*, (2) Atarax*, (3) Temesta*, (4) Mu[kine*, (5) Athymil*, (6) Melleri l*, (7) Stilnox*

1. Langtry HD, BENFIELD P. Zolpidem. A review of its pharmacodynamic and pharr'nacokinetic properties and therapeutic potential. Drugs 1990 ; 40 : 291 - 313.

2. Langer SZ, Arbilla S, Scatton B, Niddam R, Dubois A. Receptors involved in the mechanism of action of zolpidem, in : Sauvanet JP, Langer SZ, Morselli PL, eds ]midazopyridines in sleep disorders. New York : Raven Press 1988 ; 55- 70.

3. Attali P, Benavides J, Perrault G. Propri~t~s pharmacologiques eL th&apeuti- ques du zolpidemn. La Lettre du Pharr.nacologue 1992 ; 6 : 69-74.

4. Mign°t G' Chichmanian RM' Jean'Girard C" Z°Ipidemn et hal[ucinati°ns hypna- gogiques. Th&apie 1990 ; 45 : 439.

5. Ansseau M, Pitchot W, Hansenne M, Gonzalez Moreno A. Psychotic reactions to Zolpidem. Lancet 1992 ; i : 809.

6. Meram D, Descotes J. Intoxication aigue par le ZoJpidemn. Rev Med Interne 1989 ; 10:466.

* Service de Long S~jour ; HOpital SaintJulien ; CHU ; 54000 NANCY. ** D6partement de Pharmacologie Clinique ; CHU ; 54000 NANCY.

Correspondance : Dr M.A: MANCIAUX ; adresse ci-dessus.

Cholangiopathies au cours du SIDA

Ph. HEUDIER*, B. TAILLAN*, J.G. FUZIBET*, P. DUJARDIN*

Rev M e d I n t e r n e 1993 ; 14 : 63 -64 .

La survenue d'une cholangiopathie constitue actuellement une compl icat ion classique et bien dc~crite du syndrome d'immunod6pression acquise (SIDA). Apropos d'un nouveau cas, nous ferons un bref rappel de cette pathologie.

OBSERVATION

Monsieur B., toxicomane, s&opositif pour le virus de Vim- munod6ficience humaine (VIH) est hospitalis~ en d~cembre

1993 - Tome X1V

Num~ro 1

Courrier des lecteurs 6 3

1990 pour bilan d'une alt6ration de I'~tat g6n~ral. L'histoire de la maladie d~bute par des ~pigastralgies associ~es ~ une fi~vre 38°C et une diarrh~e. L'examen c l in ique object ive une h~patom~galie, un emp&tement de la r~gion ~pigastrique et un amaigrissement de 5 Kg. II existe biologiquement une cholestase anict~rique (phosphatases alcalines & 225 UI/I, gamma-glutamyl- transf~rase & 468 UI/], bi l irubine & 6 UI/I et une cytolyqe (ASAT

1 37 UI/I et ALAT ~ 69 UI/]). Les lymphocytes CD4 sont ~ 50 par mm3. L'(~chographie abdominale met en ~vidence une dilatation de la voie biliaire principale (VBP), dont le diam~tre est & 12 mm, et des voies biliaires intra-h~patiques (VBIH), une v~sicule parois ~paissies contenant une << boue biliaire >> sans lithiase.

L'examen parasitologique des selles isole de nombreuses cryptosporidies. La serologie du cytom~galovirus (CMV) est positive mais ~ un titre stable par rapport aux pr~c(','dents contr61es (IgG & 256 avec IgM n~gatives). La cholangiographie r~trograde par voie endoscopique (CPRE) affirme le diagnostic de cholangite en montrant une importante dilatation de la VBP etdes VBIH, lesquelles pr~sentent plusieurs st~noses. La papille est normale. Aucun microorganisme ne sera identifi~ dans la bile pr~lev~e. II n'est pas r~alis~ de sphinct~rotomie. Le diagnostic retenu est celui de cholangite associ(~e & une cryptosporidiose. La mise en cause de la cryptosporidie restant toutefois incertaine en I'absence de I'isolement de ce microorganisme dans les pr~l~ve- ments histologiques (non realists dans notre observation) ou dans la bile. L'~volution est lentement favorable sous macro] ides avec disparition des douleurs et de la diarrh~e mais persistance des anomalies biologiques et radiologiques. Le d~c~s survient 3 mois plus tard, sans r~cidive de la symptomatologie digestive, & la faveur de complications opportunistes multiples (pneumocystose, toxoplasmose diss~min~e).

DISCUSSION

La cholangite est une complication rare mais bien individua- l is le du SiDA, tant son tableau c l in ique, b io logique et ~chographique est st~r(~otyp~ (1,2).

Les signes Cliniques associent des douleurs de I'hypochondre et/ou de I'~pigastre, de la fi~vre, des naus~es et plus inconstamment de la diarrh~e et un amaigrissement (2). Chez ces patients, une telle symptomatol0gie associ~e & une cholestase anict~rique et & une

dilatation des voies biliaires & I'~chographie et/ou au scanner abdominal doit conduire & r~aliser une CPRE (1). En effet, seule la CPRE permet d'affirmer le diagnostic de cholangite et d'effectuer vis~e ~tiologique u n pr(~l~vement biliaire et des biopsies de la papille. Les causes reconnues sont soit infectieuses (CMV et cryptosporidie essentiellement, mycobact~rie atypique, campylobacter, giarda et klebsiella), soittumorales (sarcome de Kaposi, lymphome de Burkitt) (1,2). Cependant, cette enqu~te (~tiologique reste n~gative dans 45 p.cent des cas, amenant & discuter la responsabilit(~ du VIH lui- meme dans la pathologie de la cholangite, soit par une infiltration sp~cifique du virus dans la muqueuse des canalicules biliaires, soit par une colite li~e au SIDA (1).

Nous voudrions souligner, ~ propos de cette observation etde quelques autres de cholecystites alithiasiques non publi~es, la gravite de cette complication survenant en g~n~ral en phase terminale du SIDA. Le d6c~s de ces malades, rarement li(~ I'affection mais & une infection opportuniste autre, survient rapidement apr~s le diagnostic en quelques mois. Ces donn~es sont en accord avec celles de la l itt~rature oQ le d~c?~s survient en moyenne 1 & 12 mois apr?~s le diagnostic (1,2). Toutefois, dans certaines observations publi~es, la cholangiopathie est la pre- mi?~re manifestation du SIDA maladie, correspondant alors, tr~s certainement, & un signe ~volutif de gravitY. Le traitement pro- pos(~ est d~cevant. La sphinct~rotomie endoscopique reste le plus fr~quemment efficace, au moins sur le plan symptomatique, avec amelioration rapide de la symptomatologie douloureuse mais persistance quasi-constante des anomalies biologiques li~es I'(~vo]ution propre de I'atteinte des voies biliaires intra-h~patiques, malgr~ ce geste.

1. Cello JP. Acquired immunod~ficiency syndrome cholangiopathy : spectrum of disease. Am J Med 1989 ; 86 : 539-46.

2. Cosserat J, Carlier AM, Bloch F, Jouvin MH, Kazatchine MD, Petite JP. Cholan- gites et cholecystites alithiasiques chez deux malades atteints de S[DA. Presse Med 1991 ; 20 : 25-7.

3. Schneiderman DJ,Cello JP, Laing FC. Papillary stenosis and sclerosing cholangitis in the acquired immunodeficiency syndrome. Ann Intern Med 1987 ; 106 : 546-9.

* Service de M#decine Interne I (Pr P. DUJARDIN) ; H6pital de Cimiez ; BP 179 ; 06003 NICE C6dex.

Correspondance : Dr B. TA iLLAN ; adresse ci-dessus.

LISTE DES ANNONCEURS PRI~SENTS DANS LE N ° 1 (Janvier 1993) DE (~ LA REVUE DE MI~DECINE INTERNE ~

Lab. HCECHST : Triatec, lV ~me couv. Lab. NEGMA : VEINAMITOL PROCTO 3500 mg, 11 ~m~ couv.

Directeur de la publ icat ion :Jean-Baptiste AMBROSINI - - Imprimerie de I'lnd~pendant, Ch&teau-Gontier Tirage : 5000 exemplaires - - D(~p6t I~gal : 1 er trimestre 1993 Impr im6 en France - - (Commission paritaire n ° 54134).