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Clostridium difficile Point de vue du bactériologiste Dr Fabien Garnier Laboratoire de Bactériologie-Virologie-Hygiène CHU Dupuytren, Limoges

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Clostridium difficileClostridium difficilePoint de vue du Point de vue du bactériologistebactériologiste

Dr Fabien GarnierDr Fabien Garnier

Laboratoire de Bactériologie-Virologie-HygièneLaboratoire de Bactériologie-Virologie-Hygiène

CHU Dupuytren, LimogesCHU Dupuytren, Limoges

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HistoriqueHistorique

1893 : observation princeps de colite pseudo-membraneuse (CPM)(Finley et al.)

1935 : Description de Bacillus difficilis (flore digestive d’enfants)(Hall et O’Toole)

1938 : genre Clostridium (Prévot)

1978 : Rôle de Clostridium difficile dans les CPM(Bartlett et Larson)

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Clostridium difficile (1)Clostridium difficile (1)

Bacille à Gram positif

Anaérobie strict

Mobile en général (cilliature péritriche)

Sporule : spore subterminale (parfois terminale), ovale et déformante

Souches toxinogènes : pathogènes

Souches non toxinogènes : non pathogènes

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Clostridium difficile (2)Clostridium difficile (2)

Sporulation :

Réponse à un environnement défavorable : froid, dessication, UV, RX antiseptiques et antibiotiques

Bactéries Spore (forme végétative) (forme de repos)

sporulation

germination

Résiste : Ethanol (expo de 30 à 45 min) Chaleur (10 min à 180°C) Solution hydro-alcooliques Variation de PH

Traitement : eau de javel à 0,5 % de chlore actif pendant 10 min

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HabitatHabitatUbiquitaire : le sol

l’eau (rivière, lacs, mer, piscine) végétaux crusintestin de l’homme et de nombreux animaux

Portage :

*Enfant de moins de 2 ans : 25 à 80% de porteurs sains

*Adultes : 2 à 3% de porteurs sains

10 à 20% à l’Hôpital

Taux augmenté par les ATB

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Pouvoir pathogènePouvoir pathogène

Responsable de 30% des cas de diarrhées post-antibiotiques

50 à 80% des cas de colites associées aux ATB

95% des cas de CPM

Cause la plus importante de diarrhée nosocomiales d’origine bactérienne

Manifestations cliniques variées

Rechutes fréquentes

Particularité : pathologies rares chez les enfants de moins de 2 ans malgré la présence de souches toxinogènes (absence de récepteurs ou immaturité des récepteurs)

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CliniqueClinique

Diarrhée simple post-antibiotique : modérée, signes généraux absentsendoscopie : muqueuse normale ou érosiveamélioration clinique en 2-3 jours après arrêt des antibiotiques

Colites Pseudo-membraneuses : diarrhée liquide abondantefièvre et hyperleucocytosedéshydratation extracellulaire, entéropathie exsudativeendoscopie : lésions aphtoïdes jaunâtre éparses ou confluentescomplications : choc septique, mégacolon toxique, perforation, décès

Evolution et gravité dépend du taux d’IgG circulantes et d’IgA locales

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Facteurs de virulenceFacteurs de virulenceFacteurs de virulences majeurs :Toxines A et B,

entérotoxique et cytotoxiquesportées par même locus de pathogénicité

Toxines binaire : toxine ADP-ribosylante

Facteurs de virulence potentiels :adhésines, flagelles,enzymes hydrolytiques (hyaluronodases, protéases

Souches toxinogènes

Souches non toxinogènes

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PhysiopathologiePhysiopathologieMicrobiote intestinale

Rupture de l’effet de barrière

Colonisation par C. difficile

Multiplication

Toxines +Toxines -

AsymptomatiqueDiarrhées, CPM

Récurrences(rechutes, ré-infestations)

Guérison

Contamination exogène(spores)

Antibiothérapie

Âge, maladies sous-jacentes, hospi

Anticorps

+-

Décès 1 à 2%

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Facteurs favorisant (1)Facteurs favorisant (1)Antibiothérapie : Tous ont été incriminés

large spectreactif sur la flore digestive

anaérobieune seule dose suffit

Fréquent : aminopénicilline +/- acide clavulaniquecéphalosporinesclindamycinefluoroquinolones

Peu fréquent : macrolidesautres pénicillinescotrimoxazole

Rare : métronidazolevancomycyne

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Facteurs favorisant (2)Facteurs favorisant (2)

Autres thérapeutiques : chimiothérapie anticancéreuseslaxatifsanti-acideslavements

Age (> 65 ans) : modifications de la florediminution de l’immunitémaladies sous-jacentes

Hospitalisation : durée du séjourservices de long séjour

Manœuvre et chirurgie gastro-intestinale

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TransmissionTransmissionContamination : oro-fécale

Origine endogène : portage intestinal

Origine exogène : *Mains du personnel médical et paramédical

*Environnement de porteurs sains et de maladessol, mobilier, boutons…toillettes, salle de bain

*Matériel médicalThermomètres, stéthoscopes, endoscopes..

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Sensibilité aux ATB (1)Sensibilité aux ATB (1)Béta-lactamines : Amino-pénicillines : S

carboxy-pénicillines : S

Uréïdo-pénicillines : S

Céfoxitine : R

Céfotétan : R

Imipénème : 10% de R

Céphalosporines : R

Macrolides : Erythromycine : 20 à 80% de R

Clindamycine : 45 à 65% de R

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Sensibilité aux ATB (2)Sensibilité aux ATB (2)

Fluoroquinolones : Moxifloxacine R de 10 à 80%

Nitro-imidazole : Métronidazole R dans 0 à 5%

Glycopeptides : Vancomycine 0 à 3% de sensibilité diminuée

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Diagnostic (1)Diagnostic (1)

Clinique : diarrhéefièvrehyperleucocytose

Endoscopique (CPM)

Histopathologique de colite

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Diagnostic (2)Diagnostic (2)Microbiologique :

Qui? > 2 ans

> 65 ans

patients hospitalisés

Quand? diarrhées

antibiothérapie (pendant, 8 à 10 semaines après)

Comment? Coprocultures avec demande spécifique de recherche de C. difficile et de ses toxines A et B

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Diagnostic (3)Diagnostic (3)Selles

Culture de C. difficile Recherche de toxines A et/ou B

Test de cytotoxicité EIA Biologie moléculaire

IdentificationAntibiogramme

QuickTime™ et undécompresseur TIFF (LZW)

sont requis pour visionner cette image.

Milieu CCFA (cyclosérine, céfoxitine et

fructose)

3 phénotypes : A-/B-A+/B+A-/B+

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Schéma décisionnelSchéma décisionnelToxines sur les selles

+

Culture + Culture -

Infection Si infection probable

Refaire la culture

Culture + Culture -

-

Toxines

Pas d’infection

+

Infection

-

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TraitementTraitementArrêt de l’antibiothérapie incriminée

Métronidazole : 250 à 500 mg X 3 ou 4 / j per os pdt 10jVancomycine : 125 à 500 mg X 3 ou 4 / J per os pdt 10j

+/-Saccharomyces boulardii 1 g/j

Si rechute, nouvelle cure pdt 10 à 14 jours

Si nouvelles rechutes, doses décroissantes puis intermittentes de Vanco

Efficacité du traitement sur arguments cliniques, pas de contrôle bactériologique

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Typage Typage Sérogroupage : protéine de paroi

agglutination des souches avec un antiserum 11 sérogroupes (A, B, C, D, F, G, H, I, K, S et X)

RAPD : génotypage par amplification arbitraire

Champ pulsé (PFGE) : digestion ADN total par endonucléase migration électrophorétique

PCR ribotypage : 150 ribotypes amplification de la région intergénique 16S-23S profil électrophorétique

Toxinotypage : 24 toxinotypes amplification de 3 régions digestion et profil électrophorétique

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Nouveau visage de Nouveau visage de C. C. difficiledifficile

Augmentation de l’incidence au Canada puis aux USA : X 8 au Québec entre 1994 et 2004X 3 aux USA depuis 1996

Augmentation de la fréquence des formes sévères : X 3 de la léthalité

Augmentation des échecs thérapeutiques sous métronidazole

Augmentation des rechutes

Apparition et prédominance d’un clone hypervirulent : Ribotypage O27Toxinotypage IIIHyper production de toxines A et BDélétion de 18 pb dans tcdCToxine binaire Résistant aux fluoroquinolones et aux macrolides

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C. difficileC. difficile en Europe en Europe

Royaume-Uni : 2003-2004 augmentation incidence avec pic en 2006

75 hôpitaux

Pays-Bas : 1er épidémie Avril-juillet 2005, 11 hôpitaux en 2006

Belgique : 2005 augmentation de l’incidence, 11 hôpitaux en 2006

Prédominance du clone hypervirulent : Ribotypage O27Toxinotypage IIIHyper production de toxines A et BDélétion de 18 pb dans tcdCToxine binaire Résistant aux fluoroquinolones et aux macrolides

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C. difficileC. difficile en France (1) en France (1)

Mars 2006 : signalement de cas groupés dans le Nord

41 cas entre janvier et mai 2006

dont 31 IN ; gériatrie

soins de suite

caractérisation des souches pour 22 patients

16 identiques : toxinotype III, PCR-ribotype 027

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C. difficileC. difficile en France (2) en France (2) Bilan au 4 avril 2007Bilan au 4 avril 2007

41 ES avec 550 cas

3 ES ont signalé 282 cas (55%)

Services de gériatrie ou rééducation

Age médian : 82 ans

Sex-ratio H/F= 0,49

70 formes sévères (14%)

108 patients décédés (21%) :

Décès imputable (au moins partiellement) pour 23 (4%)

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TypageTypage

410 souches typées au CNR

266 (64,9%) correspondent au clone hypervirulent 027

Ont été isolées de 35 établissement de santé

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Prévention et contrôlePrévention et contrôle

Détection rapide d’infection à C. difficile toxinogène

Précaution contact avec isolement technique et géographique

Décontamination des surfaces à l’eau de javel

Lavage des mains

Traitement des porteurs sains est inutile

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ConclusionConclusion

Diffusion d’une souche de C. difficile

Hautement pathogène

Diagnostic rapide

Alerte rapide

Traitement approprié

Juste utilisation des antibiotiques

Mesure d’hygiène pour limiter sa diffusion