COMMENT, QUAND, POURQUOI, QUOI ET QUI? Les médicaments agissant sur les incrétines COMMENT, QUAND, POURQUOI, QUOI ET QUI? Leur intégration dans vos pratiques,

Les médicaments agissant sur les incrétines

COMMENT, QUAND, COMMENT, QUAND, POURQUOI, QUOI ET QUI?POURQUOI, QUOI ET QUI?

Leur intégration dans vos pratiques, pour vos patients

Membres du comité de directionMembres du comité de direction

Dr Harpreet Bajaj (endocrinologue), Brampton (Ontario)

Dr André Bélanger, Courcelette (Québec)

Dr Marc Klasa, Calgary (Alberta)

Dr Roger Dacre, Toronto (Ontario)

Nous avons reçu des honoraires de conférencières de la part de :

•Lilly Canada•Merck Canada•BMS Canada•BD Canada•Novo Nordisk

Ce programme a été rendu possible grâce à une subvention éducative sans restrictions de Novo Nordisk Canada Inc.

Divulgation de conflits d’intérêt Divulgation de conflits d’intérêt possiblespossibles

• Comprendre l’utilité clinique des deux classes de médicaments agissant sur les incrétines ainsi que leurs modes d’action

• Passer en revue les données sur l’efficacité et l’innocuité de ceux qui sont présentement sur le marché

• Différencier les inhibiteurs de la DPP-4 et les agonistes du récepteur du GLP-1, et comprendre leur place dans le continuum du traitement

• Expliquer la manière de les intégrer de manière optimale à la pratique courante et leur rôle dans la prise en charge du diabète

DPP-4 = dipeptidyl-peptidase-4; GLP-1 = glucagon-like peptide-1

Le programme d’aujourd’huiLe programme d’aujourd’hui

Question nQuestion noo 1 d’évaluation des 1 d’évaluation des connaissancesconnaissances

Dans quelle mesure pouvez-vous différencier les inhibiteurs de la DPP-4 et les agonistes du

récepteur du GLP-1?

1. Pas du tout

2. Un peu

3. Assez

4. Beaucoup

Question nQuestion noo 2 d’évaluation des 2 d’évaluation des connaissancesconnaissances

À l’heure actuelle, percevez-vous des obstacles à la prescription des inhibiteurs de la DPP-4 et des agonistes du récepteur

du GLP-1?

1. Oui, pour les deux classes

2. Oui pour les agonistes du récepteur du GLP-1, mais PAS pour les inhibiteurs de la DPP-4

3. Oui pour les inhibiteurs de la DPP-4, mais PAS pour les agonistes du récepteur du GLP-1

4. Non

Médicaments agissant sur les incrétines :

COMMENTCOMMENT agissent-ils?


A. Les inhibiteurs de la DPP-4 empêchent la dégradation du GLP-1 par la DPP-4, ce qui contribue à rétablir des taux physiologiques de GLP-1

B. Les agonistes du récepteur du GLP-1 augmentent les taux de GLP-1 jusqu’à des valeurs pharmacologiques

C. Les agonistes du récepteur du GLP-1 et les inhibiteurs de la DPP-4 ont le même mode d’action et produisent des effets similaires dans l’organisme

D. A et B seulement

↓ productionde glucose

↓ vidange gastrique

↓ apport alimentaire

↑ satiété

↓ sécrétion de glucagon (glucodépendante)

↑ sécrétion d’insuline

(glucodépendante)

↑ masse des cellules β

(études animales de longue durée)

REPAS… mais le GLP-1 naturel est dégradé rapidement

Le GLP-1 naturel exerce plusieurs actions dans l’organisme…

Drucker DJ. Enhancing Incretin Action for the Treatment of Type 2 Diabetes. Diabetes Care 2003;26:2929-40; Girard J. The incretins: from the concept to their use in the treatment of type 2 diabetes. Part A: incretins: concept and physiological functions. Diabetes and Metabolism 2008; 34:550-59; Elbrond B et al. Pharmacokinetics, Pharmacodynamics, Safety, and Tolerability of a Single-Dose of NN2211, a Long-Acting Glucagon-Like Peptide 1 Derivative, in Healthy Male Subjects. Diabetes Care 2002;25(8):1398-1404.

Les inhibiteurs de la DPP-4 Les inhibiteurs de la DPP-4 empêchent la dégradation du GLP-1 naturel

… et procurent des taux PHYSIOLOGIQUESPHYSIOLOGIQUES de GLP-1

Les agonistes du récepteur du GLP-1 Les agonistes du récepteur du GLP-1 rehaussent l’action du GLP-1

… et procurent des taux PHARMACOLOGIQUESPHARMACOLOGIQUES de GLP-1

↓ productionde glucose

↓ vidange gastrique

↓ apport alimentaire

↑ satiété

↓ sécrétion de glucagon (glucodépendante)

↑ sécrétion d’insuline

(glucodépendante)

↑ masse des cellules β

(études animales de longue durée)

DPP-4

INHIBITEUR DE LA DPP-4

Agoniste du récepteur du

GLP-1

Combettes MM et al. Curr Opin Pharmacol 2006;6:598-605; Mari et al. J Clin Endocrinol Metab 2005;90:4888–94; Drucker DJ et al. Lancet 2006;368:1696-705; Elbrond B et al. Diabetes Care 2002;25(8):1398-1404; Degn KB et al. Diabetes 2004;53:1187–94.

Monographie canadienne de la saxagliptine, Bristol Myers Squibb/Astra Zeneca, 2009; Monographie canadienne de la sitagliptine, Merck Frosst, 2010; Monographie canadienne de la linagliptine, Boehringer Ingelheim (Canada) Ltée, 26 juillet 2011; Monographie canadienne du liraglutide, Novo Nordisk Canada, 2011; Monographie

canadienne de l’exénatide, Eli Lilly Canada, 2011; Drucker DJ et al. Lancet 2006;368:1696-705.

Analogue du GLP-1 :liraglutide(GLP-1 humain

modifié)

Analogue du GLP-1 :liraglutide(GLP-1 humain

modifié)

Incrétino- mimétique :exénatide

(dérivé de la salive d’un lézard appelé monstre de Gila)

Incrétino- mimétique :exénatide

(dérivé de la salive d’un lézard appelé monstre de Gila)

Inhibiteurs de la DPP-4 :

linagliptinesaxagliptinesitagliptine

Inhibiteurs de la DPP-4 :

linagliptinesaxagliptinesitagliptine

MÉDICAMENTS AGISSANT SUR LES INCRÉTINES QUI SONT COMMERCIALISÉS

MÉDICAMENTS AGISSANT SUR LES INCRÉTINES QUI SONT COMMERCIALISÉS


QUANDQUAND


A. Ils devraient toujours être utilisés en monothérapie

B. Ils sont efficaces en ajout à la metformine

C. Ils ne peuvent être ajoutés au traitement que si deux médicaments n’ont pas réussi à contrôler la glycémie

D. Toutes ces réponses

devrait-on les envisager dans le traitement?

MET = metformine; SU = sulfonylurée.Monographie canadienne de la saxagliptine, Bristol Myers Squibb/Astra Zeneca, 2009; Monographie canadienne de la sitagliptine, Merck Frosst, 2010; Monographie canadienne du liraglutide, Novo Nordisk Canada, 2011; Monographie canadienne de l’exénatide, Eli Lilly Canada, 2011; Monographie canadienne de la linagliptine,

Boehringer Ingelheim (Canada) Ltée, 2011.

Leur place dans le continuum du traitement : Leur place dans le continuum du traitement : indications approuvéesindications approuvées

11rere intention intention 22ee intention intention 33ee intention intention

MonothérapieEn ajout à la

METEn ajout à une

SUEn ajout à la MET + une SU

INHIBITEURS DE LA DPP-4INHIBITEURS DE LA DPP-4

Linagliptine Saxagliptine Sitagliptine

AGONISTES DU RÉCEPTEUR DU GLP-1AGONISTES DU RÉCEPTEUR DU GLP-1

Exénatide Liraglutide


POURQUOIPOURQUOI devrait-on les envisager tôt dans le traitement?

A1CA1C

Buts envisagés :

Buts du Buts du traitement de traitement de l’hyperglycémil’hyperglycémi

ee

Buts du Buts du traitement de traitement de l’hyperglycémil’hyperglycémi

ee

Réduire l’hyperglycémie

Prévenir le gain pondéral

Prévenir l’hypoglycémie

Une baisse précoce et énergique de Une baisse précoce et énergique de l’A1C apporte des bienfaits importantsl’A1C apporte des bienfaits importants

*y compris la rétinopathie, la neuropathie, la néphropathie et l’angiopathie périphérique. AVC = accident vasculaire cérébral. Stratton IM et al. BMJ 2000;321:405-412.

1%1%de baisse de baisse de l’A1Cde l’A1C

Un contrôle glycémique précoce pourrait contribuer à prévenir les complications micro- et macrovasculaires tardives (UKPDS)

Une intervention énergique plus tardive pour contrôler la glycémie ne prévient pas les complications macrovasculaires (décès d’origine cardiovasculaire, infarctus du myocarde, AVC)

Un contrôle glycémique précoce pourrait contribuer à prévenir les complications micro- et macrovasculaires tardives (UKPDS)

Une intervention énergique plus tardive pour contrôler la glycémie ne prévient pas les complications macrovasculaires (décès d’origine cardiovasculaire, infarctus du myocarde, AVC)

37%37%moins de moins de

complications microvasculaires*

Une intervention précoce est cruciale pour prévenir les complications du diabète à long terme

1. Lebovitz HE. Diabetes Reviews 1999;7:139; 2. UKPDS Group. Diabetes 1995;44:1249; 3. UKPDS 34. Lancet 1998:352:854–65; 4. Kahn et al (ADOPT). NEJM 2006;355(23):2427–43;

5. Lignes directrices de pratique clinique 2008 de l’Association canadienne du diabète pour la prévention et le traitement du diabète au Canada. Can J Diabetes. 2008;32(suppl 2): S1-S225. ACD = Association canadienne du diabète.

« Il faut modifier la posologie et/ou ajouter « Il faut modifier la posologie et/ou ajouter d’autres agents en temps opportun pour d’autres agents en temps opportun pour

atteindre le taux d’A1C visé (≤ 7,0 %) en atteindre le taux d’A1C visé (≤ 7,0 %) en l’espace de 6 à 12 moisl’espace de 6 à 12 mois. ». »

- - Lignes directrices de l’ACD, 2008Lignes directrices de l’ACD, 200855

LA FONCTION DES CELLULES ß diminue avec le temps1,2.

LE CONTRÔLE GLYCÉMIQUE se détériore avec le temps et nécessite l’intensification du traitement3,4.

A1CA1C

*p < 0,05, ** p < 0,01, *** p < 0,001, **** p < 0,0001 vs liraglutide 1,8 mg; Henry RR et al., Endocr Pract 2011; 17 (6); 907.

Diminution du taux d’A1C par des Diminution du taux d’A1C par des antidiabétiques en fonction du taux antidiabétiques en fonction du taux initialinitial

Progression du diabèteProgression du diabète

≤ 7,5 % > 7,5 %-8,0 % > 8,0 %-8,5 % > 8,5 %-9,0 % > 9,0 %

*

**

****

**

** ***

*

****

****

0,5 %

0,0 %

-0,5 %

-1,0 %

-1,5 %

-2,0 %

Ch

an

gem

en

t d

u t

au

x d

’A1

C i

nit

ial

en

26

sem

ain

es (

%)

Exénatide

Liraglutide 1,8 mg

Sitagliptine

Glimépiride

Rosiglitazone

Insuline glargine

1. Kahn et al (ADOPT). NEJM 2006;355(23):2427–43; 2. Lignes directrices de pratique clinique 2008 de l’Association canadienne du diabète pour la prévention et le traitement du

diabète au Canada. Can J Diabetes. 2008;32(suppl 2): S1-S225. ACD = Association canadienne du diabète.

« On estime que de 80 à 90 % des « On estime que de 80 à 90 % des personnes atteintes de diabète de type 2 personnes atteintes de diabète de type 2 ont un excès de poids ou sont obèses. »ont un excès de poids ou sont obèses. »


UN GAIN PONDÉRALn’est pas rare avec des traitements traditionnels1.

IMC = indice de masse corporelle; 1. Lignes directrices de pratique clinique 2008 de l’Association canadienne du diabète pour la prévention et le traitement du diabète au Canada. Can J Diabetes. 2008;32(suppl 2): S1-S225.

Il est important que les diabétiques de Il est important que les diabétiques de type 2 évitent de prendre du poidstype 2 évitent de prendre du poids

55 %%àà

1010 %%de perte de perte de poidsde poids

Sensibilité Sensibilité à l’insulineà l’insuline

Maîtrise Maîtrise de la de la

tension tension artérielleartérielle

Maîtrise Maîtrise des lipidesdes lipides

Contrôle Contrôle de la de la

glycémieglycémie

Plus l’IMC est élevé, plus la qualité de vie est médiocre

1. Wright A et al. J Diabetes Complicat 2006;20:395–401 (UKPDS 73); 2. Lignes directrices de pratique clinique 2008 de l’Association canadienne du diabète pour la prévention et le traitement du diabète au Canada. Can J Diabetes. 2008;32(suppl 2): S1-S225. ACD = Association canadienne du diabète.

« L’hypoglycémie provoquée par les « L’hypoglycémie provoquée par les médicaments est un obstacle majeur à médicaments est un obstacle majeur à

l’atteinte des objectifs glycémiques l’atteinte des objectifs glycémiques ...... on on doit souvent fixer des objectifs doit souvent fixer des objectifs glycémiques moins rigoureux. »glycémiques moins rigoureux. »


UNE HYPOGLYCÉMIEpeut apparaître avec l’intensificationde certains traitements 1.

Seulement

1515 %% des patients diabétiques de type 2 parlent de leurs épisodes d’hypoglycémie à leur médecin3

1. Bonds DE et al. BMJ 2010: 10.1136/bmj.b4909; 2. Alvarez Guisasola Diabetes Obesity Metab 2008 Jun;10 (Suppl 1):25-32; 3. McAulay V et al. Diabet Med 2001;18:690–705

Pourquoi l’hypoglycémie est-elle Pourquoi l’hypoglycémie est-elle importante?importante?

Elle est associée à une augmentation de la

mortalité1

Elle mène à une réduction de2 :•la qualité de vie•la satisfaction à l’égard du traitement•l’adhésion au traitement

C’est un obstacle à l’atteinte du contrôle

glycémique

Une hypoglycémie symptomatique est

rapportée par jusqu’à 38 % des patients

diabétiques de type 22

Monographie de la saxagliptine, Bristol Myers Squibb/Astra Zeneca, 2009; Monographie de la sitagliptine, Merck Frosst, 2010; Monographie du liraglutide, Novo Nordisk Canada, 2011; Monographie de l’exénatide, Eli Lilly Canada, 2011; Pratley R et al. Lancet 2010;375:1447-56; Taskinen M-R et al. Diabetes, Obes, Metab 2011;13:65-74.

Médicament agissant sur les incrétines + metformine :

0,6 à 8,9 %Comparateur + metformine :

2,1 à 32 %

Médicament agissant sur les incrétines + metformine :

0,6 à 8,9 %Comparateur + metformine :

2,1 à 32 %

Taux d’hypoglycémie dans les essais cliniques :

• Dans l’ensemble, de faibles taux d’hypoglycémie ont été rapportés

• Le risque d’hypoglycémie augmente quand le médicament s’ajoute à une sulfonylurée

Les effets que les médicaments agissant sur les incrétines exercent sur la sécrétion d’insuline et celle de glucagon dépendent de la glycémie.


QUELQUEL est leur effet sur le contrôle glycémique et le poids corporel?

A. Les inhibiteurs de la DPP-4 et les agonistes du récepteur du GLP-1 produisent une forte diminution de l’A1C et une perte de poids

B. Les inhibiteurs de la DPP-4 et les agonistes du récepteur du GLP-1 produisent une forte diminution de l’A1C et un gain de poids

C. Les inhibiteurs de la DPP-4 produisent une diminution modérée de l’A1C et une perte de poids

D. Les agonistes du récepteur du GLP-1 produisent une forte diminution de l’A1C et une perte de poids

1. Monographie canadienne de la linagliptine, Boehringer Ingelheim (Canada) Ltée, 26 juillet 2011; 2. Taskinen M-R et al. Diabetes, Obes, Metab 2011;13:65-74; 3. Monographie canadienne de la saxagliptine, Bristol Myers Squibb/Astra Zeneca, 2009; 4. DeFronzo R et al. Diabetes Care 2009;32:1649-55;

5. Monographie canadienne de la sitagliptine, Merck Frosst, 2010; 6. Charbonnel B et al. Diabetes Care 2006;29:2638-43.

Inhibiteur de la DPP-4 en ajout à la metformine : Inhibiteur de la DPP-4 en ajout à la metformine : Contrôle glycémique amélioré, sans effet sur le Contrôle glycémique amélioré, sans effet sur le poidspoids

A1C initiale

Différence moyenne d’A1C vs placebo

Différence moyenne de poids vs placebo

Linagliptine1,2

(5 mg/jour) 8,1 % Pas de changement

pondéral significatif vs placebo

Placebo 8,0 %

Saxagliptine3,4

(5 mg/jour)8,1 % Pas de changement


Placebo 8,1 %

Sitagliptine5,6

(100 mg/jour)8,0 % Pas de changement


Placebo 8,0 %

-0,82 %-0,82 %

-0,64 %-0,64 %

p < 0,001

p ≤ 0,0001

p ≤ 0,0001

Changement moyen du taux d’A1C initial en 18 semaines

La saxagliptine et la sitagliptine ont produit un effet minime sur le poids corporel (-0,4 kg dans les deux cas)

Comparaison de deux inhibiteurs de la DPP-4 :Comparaison de deux inhibiteurs de la DPP-4 :Contrôle glycémique amélioré, sans effet sur le Contrôle glycémique amélioré, sans effet sur le poidspoids

Scheen AJ et al. Diabet Metab Res Rev 2010.

Taux initial : 7,7 % Taux initial : 7,7 %

Saxagliptine 5 mg/jour (n = 403)Sitagliptine 100 mg/jour (n =

398)

1. Monographie canadienne de l’exénatide, Eli Lilly Canada, 2011; 2. DeFronzo R et al. Diabetes Care 2005;28(5):1092-100; 3. Monographie canadienne du liraglutide, Novo Nordisk Canada, 2011; 4. Nauck M et al. Diabetes Care 2009;32:84-90; 5. Pratley R et al. Lancet 2010;375:1447-56.

Agoniste du récepteur du GLP-1 en ajout à la Agoniste du récepteur du GLP-1 en ajout à la metformine :metformine :

Contrôle glycémique amélioré + baisse du poidsContrôle glycémique amélioré + baisse du poids

A1C initiale

Différence moyenne d’A1C vs placebo

Différence moyenne de poids vs placebo

ExénatideExénatide1,21,2

(5 µg BID)

8,2 % de

-1,1 kg -1,1 kg à

-2,4 kg-2,4 kgExénatideExénatide1,21,2

(10 µg BID)

8,3 %

Placebo 8,2 %

Liraglutide3,4,5

(1,2 mg/jour)

8,3 % de

-1,1 kg -1,1 kg à

-3,4* kg-3,4* kgLiraglutide3,4,5

(1,8 mg/jour)

8,4 %

Placebo 8,4 %

Dose de Dose de 5 5 μμg :g :

-0,5-0,5 %%

Dose deDose de10 10 μμg :g :

-0,9-0,9 %%

Dose de Dose de 1,2 mg :1,2 mg :

-1,1 %-1,1 %

p ≤ 0,05 p ≤ 0,0001

p < 0,0001

Dose deDose de1,8 mg :1,8 mg :

dede

-1,1 % -1,1 % à à

-1,5 %-1,5 %

*La réduction de 3,4 kg était par rapport au poids initial.

Buse J et al. Lancet 2009;374:39-47.


Des pertes de poids similaires ont été observées dans les deux groupes (-2,87 kg pour l’exénatide et -3,24 kg pour le liraglutide; p = NS)

p < 0,0001

Comparaison de deux agonistes du récepteur du GLP-1 :Comparaison de deux agonistes du récepteur du GLP-1 :

Contrôle glycémique amélioré + baisse du Contrôle glycémique amélioré + baisse du poidspoids

Taux initial : 8,2 % Taux initial : 8,1 %

Exénatide 10 μg BID (n = 231) Liraglutide 1,8 mg/jour (n = 233)

Pratley R et al. Int J Clin Pract 2011; version électronique publiée avant la version papier.

Comparaison de médicaments agissant sur les Comparaison de médicaments agissant sur les incrétines :incrétines :

Réduction de l’A1CRéduction de l’A1C


p < 0,0001

p < 0,0001

Taux initial : 8,5 % Taux initial : 8,4 % Taux initial : 8,4 %

Sitagliptine 100 mg/jour(n = 219)

Liraglutide 1,8 mg/jour(n = 221)


Changement moyen du poids corporel initial en 52 semaines

Pratley R et al. Int J Clin Pract 2011; version électronique publiée avant la version papier.

p < 0,0001p < 0,0001

Comparaison de médicaments agissant sur les Comparaison de médicaments agissant sur les incrétines :incrétines :

Poids corporelPoids corporel

Poids corporel initial : 93,1 kg



Sitagliptine 100 mg/jour(n = 219)



INHIBITEURS DE LA DPP-4INHIBITEURS DE LA DPP-4AGONISTES DU RÉCEPTEUR AGONISTES DU RÉCEPTEUR

DUDU GLP-1GLP-1

Linagliptine Saxagliptine Sitagliptine Exénatide Liraglutide

1 fois par jour 1 fois par jour 1 fois par jour 2 fois par jour 1 fois par jour

N’importe quand

N’importe quand

N’importe quand

Dans les 60 minutes précédant les repas du matin et du soir

N’importe quand

Voie orale Voie orale Voie orale Injection sous-cutanée

Injectionsous-cutanée

Monographie canadienne de la saxagliptine, Bristol Myers Squibb/Astra Zeneca, 2009; Monographie canadienne de la sitagliptine, Merck Frosst, 2010; Monographie canadienne du liraglutide, Novo Nordisk Canada, 2010; Monographie canadienne de l’exénatide, Eli Lilly Canada, 2011; Monographie canadienne de la linagliptine, Boehringer

Ingelheim (Canada) Ltée, 2011.

Médicaments agissant sur les incrétines :Médicaments agissant sur les incrétines :

AdministrationAdministration

D’un point de vue pratique, la forme injectable pourrait-elle être un obstacle pour les patients?

SU = sulfonylurée. 1. Davies et al. Diabet Med 2011:28;333–37. 2. Schmidt WE et al. Diabet Med 2011;28(6):715-23.

Médicaments agissant sur les incrétines :Médicaments agissant sur les incrétines :

Satisfaction à l’égard du traitementSatisfaction à l’égard du traitement

p = 0,03

Quelle que soit la voie d’administration, les médicaments agissant sur les incrétines étaient associés à une amélioration

de la satisfaction à l’égard du traitement… à cause de leur effet sur le contrôle glycémique et le poids corporel

p < 0,0001

Changement moyen de la satisfaction à l’égard du traitement en 26 semaines1,2

Exénatide 10 μg+ metformin/SU

Sitagliptine 100 mg+ metformine

Liraglutide 1,2 mg+ metformine

Liraglutide 1,8 mg+ metformine

Exénatide 10 g+ metformine/SU

Liraglutide 1,8 mg+ metformine/SU

QUELSQUELS sont les profils de tolérabilité et d’innocuité des médicaments agissant sur les incrétines?

Effets indésirables les plus fréquents :Effets indésirables les plus fréquents :Inhibiteurs de la DPP-4Inhibiteurs de la DPP-4

Sitagliptine

Rhinopharyngite (5,2 %)

Les taux d’infection associés aux inhibiteurs de la DPP-4 étaient faibles et similaires entre eux*

*Comparaison indirecte basée sur les monographies des produits. Monographie canadienne de la sitagliptine, Merck Frosst Canada Ltée, 2010; Monographie canadienne de la saxagliptine, Bristol Myers Squibb et Astra Zeneca, 2009; Monographie canadienne de la linagliptine, Boehringer Ingelheim (Canada) Ltée, 2011.

Saxagliptine

Rhinopharyngite (11,0 %)Bronchite (9,4 %)

Linagliptine

Rhinopharyngite (5,2 %)

Effets indésirables les plus fréquents :Effets indésirables les plus fréquents :Agonistes du récepteur du GLP-1Agonistes du récepteur du GLP-1

Buse JB, et al. Lancet. 2009;374:39-47.

Exénatide 10 g BIDLiraglutide 1,8 mg/jour

p < 0,0001

Pro

port

ion

de p

ati

en

ts (

%)

Semaines

Les nausées associées aux agonistes du récepteur du GLP-1 étaient transitoires et d’une intensité légère ou modérée

Les nausées disparaissent en 8-10 semaines avec le liraglutide, ce qui n’est pas le cas avec l’exénatide

1. Garg R et al. Diabetes Care 2010;33:2359-54; 2. Monographie canadienne du liraglutide, Novo Nordisk Canada Inc., 2011; 3. Monographie canadienne de la linagliptine, Boehringer Ingelheim (Canada) Ltée, 26 juillet 2011; 4. Monographie canadienne de l’exénatide, Eli Lilly Canada, 2011.

Patients non diabétiques

Patients diabétiques

1,91 5,61

Incidence de pancréatite (pour 1 000 patients-années)Le risque est 2,1 fois plus

élevé chez les patients diabétiques de type 2

que dans la population générale1

Médicaments agissant sur les incrétines : Médicaments agissant sur les incrétines :

Risque de pancréatite?Risque de pancréatite?

La pancréatite a été rapportée en lien avec des médicaments agissant sur les incrétines, qui ne devraient donc pas être

administrés aux patients ayant des antécédents de pancréatite

Autres facteurs de risque de pancréatite :Hypertriglycéridémie

ObésitéAlcoolisme

Utilisation de drogueLithiase biliaire

Les données font croire à une augmentation du risque de carcinome médullaire de la thyroïde chez les rongeurs

*Aucun lien n’a été rapporté jusqu’à présent entre les inhibiteurs de la DPP-4 et le cancer. Bjerre Knudsen et al. Endocrinology 2010; DOI: 10.1210/en.2009-1272; Monographie canadienne de l’exénatide, Eli Lilly Canada, 2011; Monographie canadienne du liraglutide, Novo Nordisk Canada, 2011; Hegedus L et al, J Clin Endocrinol Metab

2011; 96(3):853-60.

Rien ne prouve que les agonistes du récepteur du GLP-1 augmentent le risque d’apparition de cancer des cellules C chez l’humain

L’administration des agonistes du récepteur du GLP-1 n’est pas recommandée chez les patients ayant : •un cancer médullaire de la thyroïde •des antécédents de cancer médullaire de la thyroïde

Agonistes du récepteur du GLP-1 :Agonistes du récepteur du GLP-1 :

Risque de cancer des cellules C?Risque de cancer des cellules C?

Pourraient-ils aider Laurent?Pourraient-ils aider Laurent?

Laurent prend 1 000 mg demetformine deux fois par jour

CONTRÔLE GLYCÉMIQUEA1C de 8,2 % GJ de 9,8 mmol/L

POIDS CORPOREL93 kg (plateau)Obésité de classe I

Il sait qu’il doit éviter l’hypoglycémie

•Il voyage souvent par affaires•Il choisit ses repas avec soin•Il n’aime pas son image corporelle•Il a exprimé une résistance extrême à la prise d’insuline

Laurent prend 1 000 mg demetformine deux fois par jour

CONTRÔLE GLYCÉMIQUEA1C de 8,2 % GJ de 9,8 mmol/L

POIDS CORPOREL93 kg (plateau)Obésité de classe I

Il sait qu’il doit éviter l’hypoglycémie

•Il voyage souvent par affaires•Il choisit ses repas avec soin•Il n’aime pas son image corporelle•Il a exprimé une résistance extrême à la prise d’insuline

GJ = glycémie à jeun

Il veut éviter les hypos

Poids corporel

93 kg

A1CA1C

Principaux

problèmes

A1C 8,2 %

A1C ≤ 7 %

Ne pas prendre du

poidsOU

en perdre

Éviter les hypos

Lignes directrices de pratique clinique 2008 de l’Association canadienne du diabète pour la prévention et le traitement du diabète au Canada. Can J Diabetes. 2008;32(suppl 2): S1-S225.

Principaux problèmes cliniques de LaurentPrincipaux problèmes cliniques de Laurent

Buts du traitement

Laurent a besoin de mieux contrôler son diabète. Un médicament agissant sur les incrétines pourrait-il l’aider?

Contrôle de l’A1CContrôle de l’A1C

++

SANS gain pondéralSANS gain pondéral

++

SANS hypoglycémieSANS hypoglycémie

A1CA1C

Un but cliniquement

pertinent pour le diabète de type 2

CRITÈRE D’ÉVALUATION CRITÈRE D’ÉVALUATION COMPOSITE :COMPOSITE :

Rappel :Rappel :

La réduction de l’A1C selon le médicament...La réduction de l’A1C selon le médicament...

1. Monographie canadienne de la linagliptine, Boehringer Ingelheim (Canada) Ltée, 26 juillet 2011; 2. Taskinen M-R et al. Diabetes, Obes, Metab 2011;13:65-74; 3. Monographie canadienne de la saxagliptine, Bristol Myers Squibb/Astra Zeneca, 2009; 4. DeFronzo R et al. Diabetes Care 2009;32:1649-55; 5. Monographie

canadienne de la sitagliptine, Merck Frosst, 2010; 6. Charbonnel B et al. Diabetes Care 2006;29:2638-43; 7. Monographie canadienne de l’exénatide, Eli Lilly Canada, 2011; 8. DeFronzo R et al. Diabetes Care 2005;28(5):1092-100; 9. Monographie canadienne du liraglutide, Novo Nordisk Canada, 2011; 10. Nauck M et al. Diabetes Care

2009;32:84-90.

Les médicaments agissant sur les incrétines réduisent efficacement l’A1C… Peuvent-ils le faire sans causer de gain

pondéral ni d’hypoglycémie?

INHIBITEURS DE LA DPP-4INHIBITEURS DE LA DPP-4 AGONISTES DU RÉCEPTEUR AGONISTES DU RÉCEPTEUR DU GLP-1DU GLP-1

Linagliptine Saxagliptine Sitagliptine Exénatide Liraglutide

-0,64-0,64 %% -0,82-0,82 %%dede

-0,5-0,5 % % àà

-0,9-0,9 %%

-1,5-1,5 %%

Différence moyenne de l’A1C par rapport au placebo

Des médicaments agissant sur les incrétines ont Des médicaments agissant sur les incrétines ont aidé des patients à atteindre un aidé des patients à atteindre un critèrecritère composite composite

Proportion de patients atteignant ce critère à la 52e semaine :Réduction de l’A1C > 0,5 % sans gain pondéral et sans hypoglycémie

5,43 (IC à 95 % : 3,70–7,96)

Seck TL et al. Diabetes Res and Clin Pract 2011;93:e15-7.

Sitagliptine 100 mg+ metformine

Glipizide+ metformine

Zinman B et al. Diab Obes Metab 2011; article accepté; doi: 10.1111/j.1463-1326.2011.01493.x.

Proportion de patients atteignant ce critère à la 26e semaine :A1C < 7,0 % sans gain pondéral et sans hypoglycémie

Des médicaments agissant sur les incrétines ont Des médicaments agissant sur les incrétines ont aidé des patients à atteindre un aidé des patients à atteindre un critèrecritère composite composite

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Pati

ents

att

eig

nant

l’ob

ject

if (

%)

40%

Liraglutide 1,8 mg

(n=1513)

32%*

Liraglutide 1,2 mg

(n=1077)

8%**,

SU

(n=447)

6%**,

TZD

(n=226)

15%**

Insulineglargine(n=225)

25%*

Exénatide

(n=186)

8%**,

Placebo

(n=505)

50

11%**,

Sitagliptine

(n=210)

Par rapport à la dose de 1,8 mg de liraglutide : *p < 0,001; ** p < 0,0001Par rapport à la dose de 1,2 mg de liraglutide : p < 0,0001

QuelleQuelle est donc la place des médicaments est donc la place des médicaments agissant sur les incrétines dans VOS pratiques?agissant sur les incrétines dans VOS pratiques?

POURQUOI • Rétablir des taux physiologiques de GLP-1

• Augmenter la sécrétion glucodépendante d’insuline

• Produire des taux pharmacologiques de GLP-1

• Augmenter la sécrétion glucodépendante d’insuline

• Ralentir la vidange gastrique• Rehausser la satiété• Réduire l’apport alimentaire

COMMENT Voie orale Injection sous-cutanée

QUI Patients qui ont besoin d’une réduction modeste de l’A1C

Patients qui ont besoin d’une réduction plus marquée de l’A1C

Patients qui veulent éviter de prendre du poids

Patients qui pourraient bénéficier d’une perte de poids

Patients pour lesquels l’hypoglycémie est une préoccupation

Patients pour lesquels l’hypoglycémie est une préoccupation

QUAND Après la metformine Après la metformine

QUOI INHIBITEURS DE LA DPP-4INHIBITEURS DE LA DPP-4 AGONISTES DU RÉCEPTEUR DU AGONISTES DU RÉCEPTEUR DU GLP-1GLP-1

Comparativement à la situation avant ce programme :

votre capacité de différencier les inhibiteurs de la DPP-4 et les agonistes du récepteur du

GLP-1 a-t-elle changé?

Question nQuestion noo 1 1 d’évaluation des d’évaluation des connaissancesconnaissances

1. Elle n’a pas changé

2. Elle s’est améliorée un peu

3. Elle s’est améliorée moyennement

4. Elle s’est améliorée beaucoup

Comparativement à la situation avant ce programme :

votre perception des obstacles à la prescription des inhibiteurs de la DPP-4 et

des agonistes du récepteur du GLP-1 a-t-elle changé?

1. Elle n’a pas changé

2. Elle s’est améliorée un peu

3. Elle s’est améliorée moyennement

4. Elle s’est améliorée beaucoup

Question nQuestion noo 2 2 d’évaluation des d’évaluation des connaissancesconnaissances

QUESTIONS?

Documents

COMMENT, QUAND, POURQUOI, QUOI ET QUI? Les médicaments agissant sur les incrétines COMMENT, QUAND, POURQUOI, QUOI ET QUI? Leur intégration dans vos pratiques,