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Comprendre les données probantes: Prévention, détection et prise en charge de la pré-éclampsie et de l’éclampsie

Comprendre les données probantes: Prévention, détection et prise en charge de la pré-éclampsie et de léclampsie

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Page 1: Comprendre les données probantes: Prévention, détection et prise en charge de la pré-éclampsie et de léclampsie

Comprendre les données probantes:

Prévention, détection et prise en charge de la pré-éclampsie

et de l’éclampsie

Page 2: Comprendre les données probantes: Prévention, détection et prise en charge de la pré-éclampsie et de léclampsie

Objectifs

1. Présenter les données probantes sur les interventions disponibles de prévention, détection et prise en charge de la pré-éclampsie et éclampsie PE/E

2. Partager les preuves et les innovations émergentes sur la PE/E

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L’hypertension parmi les principales causes de mortalité maternelle

Eclampsie

Source: Khan et al., 2006; POPPHI, 2009

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Diminution du nombre de décès maternels et du TMM dans le monde, de 1990 à 2008

Source: Hogan et al., 2010

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Diminution du TMM & évolution des causes de décès maternels: Indonésie

Source: Indonesia Maternal Health Assessment, 2010

Taux de mortalité maternelle en Indonésie (1990-2015)

Décè

s m

ate

rnels

pour

10

0 0

00

nais

sance

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ante

s

Année

Causes de décès maternels au cours du temps (1995–2005)

Hémor

ragie

Eclam

psie

Septicém

ie

Trava

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longé

Anémie

Causes

indirecte

s

Causes de décès

Source: Enquête sur la santé des ménages, Indonéie, 1995–2001

Complic

ations

de l’avo

rtem

ent

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Hypertension pendant la grossesse

Source: American Society of Hypertension, 2009

L’hypertension complique entre 5 à 7% de toutes les grossesses

Femme enceinte, TA < à 140/90 mm Hg

Avant 20 semaines de gestation Après 20 semaines de gestation

Pas de protéinurie, ou stable

Aggravation ou survenue de

protéinurie, élévation de la TA, ou syndrome

HELLP

Protéinurie Pas de protéinurie

pré-éclampsie Hypertension gestationnelle

Hypertension chronique Pré-éclampsie

superimposée ou hypertension

chronique

La pré-éclampsie, un trouble de l’hypertension pendant la grossesse

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Diagnostic probable Signes et symptomes typiques

Hypertension chronique Tension diastolique 90 mm Hg ou plus avant 20 semaines de gestation

Pré-éclampsie superposée à l’hypertension chroniqueFemme avec hypertension sans protéinurie avant la 20ème semaine de grossesse (<20 semaines de gestation)

Chez les femmes souffrant d’hypertension avant 20 semaines de gestation avec des éléments suivants observés après 20 semaines: Survenue ou aggravation de la protéinurie, ou Elévation soudaine de la TA chez une femme dont l’hypertension a déjà été bien contrôlée

Hypertension gestationnelleHypertension transitoire de la grossesse si la PE n’est pas présente au moment de l’accouchement et que la TA revient à la normale après 12 semaines du portpartum (diagnostric rétrospectif)

Deux lectures de tension diastolique de 90 mm Hg ou plus mais moins de 110 mm Hg à 4 heures d’écart à ≥ 20 semaines de gestation

Pas de protéinurie

Pré-éclampsie modérée Deus lectures de tension diastolique de 90–110 mm Hg à 4 heures d’écart Protéinurie 2+

Pré-éclampsie sévère Diagnostic de PE PLUS un ou plusieurs des critères de diagnostic suivants: Tension diastolique 110 mm Hg ou plusProtéinurie 3+ ou plusHyper réflexibilitéMaux de tête (augmentation de la fréquence, non soulagée par des analgésiques ordinaires)Vision troubleOligurie (moins de 400mL d’urine dans les 24 heures)Douleur abdominale supérieure (épigastrique ou douleur de l’hypocondre droit)Œdème pulmonaire

Eclampsie Pré-éclampsie accompagnée de: Convulsions Coma (unconscience)

Source: Prevention and management of pre-eclampsia and eclampsia Reference Manual for Healthcare Providers, MCHIP, 2011

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69 (60 - 77)

0 20 40 60 80 100

Doppler combinations of FVWDoppler resistance indexDoppler pulsatility indexDoppler other ratiosDoppler bilateral notching

Doppler any/unilateral notchingSDS Page proteinuria 100 (88 - 100)Kallikreinuria

Microalbumin/creatinine ratioMicroalbuminuria

Total albuminuriaTotal proteinuria

Urinary calcium/creatinine ratioUrinary calcium excretionSerum uric acidOestriolHCGFoetal DNAFibronectin totalFibronectin cellularAFPBMI<19.8BMI>24.2BMI>29

0 20 40 60 80 100

BMI>34

2529882119111224645316332127982

2289679821469726192933114345153307142219088

22281345705514

2681172732351373135

13709715272044021441082316200

11 (8 - 16)41 (29 - 53)23 (15 - 33)18 (15 - 21)

64 (54 - 74)66 (54 - 76)48 (29 - 69)55 (37 - 72)48 (34 - 62)63 (51 - 74)

19 (12 - 28)62 (23 - 90)70 (45 - 87)35 (13 - 68)50 (36 - 64)57 (24 - 84)36 (22 - 53)26 (9 - 56)24 (16 - 35)50 (31 - 69)65 (42 - 83)50 (30 - 70)9 (5 - 16)

83 (52 - 98)

80 (73 - 86) 75 (62 - 84)88 (80 - 93)93 (87 - 97)

86 (82 - 90)80 (74 - 85)87 (75 - 94)80 (73 - 86)92 (87 - 95)82 (74 - 87)

75 (73 - 77)68 (57 - 77)89 (79 - 94)89 (79 - 94)80 (66 - 89)74 (69 - 79)83 (73 - 90)82 (61 - 93)89 (86 - 92)88 (80 - 93)94 (86 - 98)96 (79 - 99)96 (94 - 98)

98 (98 - 100)

Sensibilité Spécificité

Sn (95% CI)Test

No of studies No of women Sp (95% CI)

Faible capacité de prédire la pré-éclampsie

Source: Meads CA, 2008.

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Qui court un risque accru de PE?

Antécédents personnels ou familiaux de PE/E

Condition médicale existant, y compris l’obésité, l’hypertension chronique, ou le diabète

Age: ≤19; >35 ans Primigeste RCIU, décollement placentaire

ou mort fœtale lors d’une grossesse précédente

Première grossesse avec un nouveau partenaire

Toutes les femmes enceintes courent un risque potentiel.

Elles ont toutes besoin d’une prévention et d’une détection

précoce de la PE.

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Niveaux de prévention de la PE/E

Niveau Strategie Definition

1. Prévention primaire

Prévention Eviter le développement de la maladie

Eviter les grossesses et les conditions favorables au développement de la PE

2. Prévention secondaire

Détection, Dépistage

Détecter la maladie avant que les symptômes cliniques de PE n’apparaissent

3. Prévention tertiaire

Traitement, Prise en charge

Traiter la maladie à temps pour prévenir les complications

3. Prise en charge2. Détection

1. Prévention

Page 11: Comprendre les données probantes: Prévention, détection et prise en charge de la pré-éclampsie et de léclampsie

Prévention de la PE/E

La prévention et la prédiction sont difficiles parce que: La cause n’est pas bien comprise Les facteurs associés sont difficiles à

influencer Mettre l’accent sur la prise en charge

clinique symptomatique pour prévenir la morbidité maternelle (par exemple l’éclampsie) et la mortalité

Source: Steegers EA et al., Lancet. 2010

3. Prise en charge2. Détection

1. Prévention

Page 12: Comprendre les données probantes: Prévention, détection et prise en charge de la pré-éclampsie et de léclampsie

Des preuves…au passage à l’échelle

Chercher des solutions

simples, peu coûteuses et efficaces pour

atteindre toutes les femmes

enceintes

Photo

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l A

nto

naccio

3. Prise en charge2. Détection

1. Prévention

Page 13: Comprendre les données probantes: Prévention, détection et prise en charge de la pré-éclampsie et de léclampsie

Prévenir la pré-éclampsie

x x xPrès de 100 interventions testées lors d’essais

randomisés

1. Prévention

Page 14: Comprendre les données probantes: Prévention, détection et prise en charge de la pré-éclampsie et de léclampsie

Prévention primaire

Source: Prevention and management of pre-eclampsia and eclampsia reference manual, MCHIP, 2011

Intervention Résultat de la grossesse Recommandé?

Prévention du RCIU Théoriquement, contribue à la prévention primaire de la PE (et RCIU) pour la prochaine génération

Oui

Planification familiale Peut réduire les grossesses à risque de PE Oui

Prévention pré-conceptuelle et/ou traitement de l’obésité

Peut réduire le risque de la PE Oui

Supplémentation en calcium Réduit la PE chez les femmes à risque élevé ayant un apport alimentaire en calcium faible

Aucun effet sur la santé périnatale

Risque élevé d’hypertention gestationnelle, ayant un faible apport alimentaire en calcium

Aspirine à faible dose Réduit la PE Réduit la mortalité fœtale et néonatale

Populations à risque élevé

Supplémentation en magnésium ou en zinc 

Aucune réduction de PE Preuves insuffisantes pour recommander*

Supplémentation en huile de poisson ou autres sources d’acides gras

Aucune différence sur les population à faible ou haut risque

Preuves insuffisantes pour recommander*

Héparine ou héparine de bas poids moléculaire 

Réduction de la PE chez les femmes ayant des maladies rénales et une thrombopénie

Preuves insuffisantes pour recommander*

Vitamines anti-oxydantes (C, E) 

Réduction de la PE dans un essai, mais pas dans tous les essais

Preuves insuffisantes pour recommander*

Restriction protéique ou de sel

Aucune différence Non

1. Prévention

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0.01 0.1 0.2 0.5 1 2 5 10

Progesterone 0.21 (0.03, 1.77)

Nitric oxide donors and precursors 0.83 (0.49, 1.41)

Diuretics 0.68 (0.45, 1.03)

Antiplatelets 0.81 (0.75, 0.88)

Antihypertensives v none 0.99 (0.84, 1.18)

Marine oils 0.86 (0.59, 1.27)

Magnesium 0.87 (0.57, 1.32)

Garlic 0.78 (0.31, 1.93)

Energy/protein restriction 1.13 (0.59, 2.18)

Isocaloric balanced protein supplementation 1.00 (0.57, 1.75)

Balanced protein/energy intake 1.20 (0.77, 1.89)

Nutritional advice 0.98 (0.42, 1.88)

Calcium 0.48 (0.33, 0.69)

Antioxidants 0.61 (0.50, 0.75)

Altered dietary salt 1.11 (0.46, 2.66)

Rest alone for normal BP 0.05 (0.00, 0.83)

Exercise 0.31 (0.01, 7.09)

Bed rest for high BP 0.98 (0.80, 1.20)

Ambulatory BP

1

4

4

43

19

4

2

1

2

1

3

1

12

7

2

1

2

1

0

128

170

1391

33439

2402

1683

474

100

284

782

512

136

15206

6082

631

32

45

228

0

Risque relatif (Intervalle de confidence 95%)

RR (95% CI)Intervention No of RCTs No of women

Prévention primaire de la PE

1. Prévention

Page 16: Comprendre les données probantes: Prévention, détection et prise en charge de la pré-éclampsie et de léclampsie

Effet potentiel du calcium

Le calcium réduit la PE de près de 50%

La supplémentation en calcium : Prévient 21 500

décès maternels Diminue les

années de vie ajustées à l’incapacité de 620 000

Source: Bhutta et al., Lancet, 2008

1. Prévention

Actions avec des preuves suffisantes de l’efficacité et la possibilité de recommander la mise en œuvre dans chacune des 36 pays

Actions avec des preuves suffisantes de l’efficacité et la possibilité de recommander la mise en œuvre dans chacune des 36 pays

Résultats maternels et néonatals

Supplémentation en fer et acide foliqueSuppléments de micronutriments multiples maternelsIode maternel par iodation du selSupplémentation en calcium maternelInterventions pour la réduction de la consommation de tabac ou pollution dans les maisons

Suppléments maternel d’énergie équilibrée et de protéineSuppléments maternels en iodeDéparasitage maternel pendant la grossesseTraitement préventif intermittent du paludismeMoustiquaires imprégnés d’insecticides

Nouveau-nés

Promotion de l’allaitement (counseling de groupe et individuel)

Supplément en vitamine A pour le nouveau-néClampage tardif du cordon

Nouveau-nés et enfants

Promotion de l’allaitement (counseling de groupe et individuel)

Communication en changement de comportement pour l’allaitement de complément *

Supplément en zinc

Zinc pour la prise en charge de la diarrhée

Fortifier ou donner un supplément en vitamine A

Transfert monétaires conditionnels (accompagnés éducation nutritionnelle)

Déparasitage

Programmes de fortification en fer et alimentation de complément à l’allaitement maternel

Moustiquaires imprégnés d’insecticides

*Suppléments de nourriture chez la population qui vit dans l’insécurité alimentaire

Tableau 1: interventions qui affectent la sous-nutrition maternelle et infantile

Page 17: Comprendre les données probantes: Prévention, détection et prise en charge de la pré-éclampsie et de léclampsie

Tableau 1 : Interventions qui affectent la malnutrition maternelle et infantile

Preuves suffisantes pour la mise en œuvre dans 36 pays

Preuves pour la mise en œuvre dans des contextes spécifiques, selon la situation

Résultats maternels et néonatals  Supplément en fer  Suppléments de micronutriments multiples maternels Suppléments d’iode maternelsIode maternel par iodation du sel Déparasitage maternel pendant la grossesseSupplément en calcium maternel Traitement préventif intermittent du paludismeInterventions pour la réduction de la consommation de tabac ou de la pollution dans les maisons

Moustiquaires imprégnés d’insecticide

Nouveau-nés  Promotion de l’allaitement maternel (counseling de groupe et individuel)

Supplément en vitamine A pour le nouveau-né

  Clampage tardif du cordonNouveau-né et enfants  Promotion de l’allaitement maternel (counseling de groupe et individuel)

Transfer monétaires conditionnels (accompagnés d’éducation sur la nutrition)

Communication pour le changement de comportement pour améliorer l’alimentation complémentaire

 

Supplément en zinc DéparasitageZinc pour la prise en charge de la diarrhée Programmes de fortification avec fer et supplémentFortifier ou donner un supplément en vitamine A* Moustiquaires imprégnés d’insecticideIodation universelle  Lavage des mains ou interventions par rapport à l’hygiène

 

Prise en charge de la malnutrition sévère  *suppléments alimentaires pour la population qui vit dans l’insécurité alimentaire

 

Page 18: Comprendre les données probantes: Prévention, détection et prise en charge de la pré-éclampsie et de léclampsie

Prévention de la PE: le calcium

Etude Hofmeyr et al., 2010 (Cochrane)Méthodes 13 essais, la plupart utilisaient 1,5–2g de calcium/jour

La majorité incluaient: les femmes à faible risque (n=15,143); à faible apport alimentaire en calcium (n=10,678)

Résultats Réduction des risques de:hypertension artérielle (35%)—plus importante chez les femmes présentant un risque élevé et dont l’apport alimentaire en calcium est faiblePE (31–65%)—plus importante chez les femmes présentant un risque élevé et dont l’apport alimentaire en calcium est faibleNaissances prématurées (24%)—plus important es chez les femmes présentant un risque élevé (55%) Résultat combiné de la mortalité maternelle ou de la morbidité maternelle sévère (20%)

Aucun effet global observé sur le risque de mortinatalité ou de décès néonatal avant la sortie de l’hôpital

La supplémentation (≥1g/jour) réduit de moitié le risque de PE Protection optimale pour les femmes à risque élevé ou qui ont un

faible apport alimentaire en calcium Pas d’effets secondaires rapportés

1. Prévention

Page 19: Comprendre les données probantes: Prévention, détection et prise en charge de la pré-éclampsie et de léclampsie

Cochrane 2009: Calcium & PE

Source: Hofmeyr GJ, Lawrie TA, Atallah AN, Duley L, Cochrane Database Syst Rev. 2010

1. Prévention

Page 20: Comprendre les données probantes: Prévention, détection et prise en charge de la pré-éclampsie et de léclampsie

Prévention de la PE: Calcium, OMS Bibliothèque de la santé reproductive, 2010

Utile dans les milieux à faibles ressources Les femmes ayant un apport habituellement faible semblent en

bénéficier davantage Pas d’effets indésirables, relativement sûr Soutien les conclusions Cochrane que la supplémentation en calcium

(>1 g/jour) pendant la grossesse réduit les risques, mais interpréter avec prudence: TA élevée Moitié plus de chance de souffrir de PE

Pas de preuve de différence significative pour: Conséquences maternelles (protéinurie, PE sévère, éclampsie,

décès maternel) Conséquences périnatales/néonatales (accouchement prématuré,

faible poids de naissance, PAG, mortinatalité ou décès avant la sortie de l’hôpital

Plus important chez les femmes présentant un risque élevé dont l’apport en calcium est faible

Source: RHL Commentary by Palacios C and Pena-Rosas JP, 2010

1. Prévention

Page 21: Comprendre les données probantes: Prévention, détection et prise en charge de la pré-éclampsie et de léclampsie

Apport quotidien en calcium

472

860

346 363

499 498

352

0

500

1000

1500

Apport minimum quotidien en calcium, adultes ANM (1000−1200 mg/jour)

Apport minimum quotidien en calcium, femmes enceintes (1300−1500 mg/jour)

Source: Calcium and Prevention of Pre-Eclampsia: Summary of Current Evidence, Monitoring, Evaluation and Research Task Force of

the PE/E working group 2010

1. Prévention

Page 22: Comprendre les données probantes: Prévention, détection et prise en charge de la pré-éclampsie et de léclampsie

Calcium & Fer

Données probantes (2005)

Un supplément de calcium réduit l’absorption initiale de fer hémique de 20%

Inhibe l’absorption totale de fer de 25%

L’absorption de fer non hémique n’est pas significativement affectée

“L’utilisation à long terme des suppléments en calcium…peut accroitre le risque de carence en fer chez les femmes qui ont de la difficulté à subvenir à leurs besoins en fer.”

Implications (2010) Considérer la biodisponibilité du

calcium présent dans les suppléments: Solubilité, taille de la dose Interagit avec le fer, le zinc, le

magnésium et le phosphore Inhibe l’absorption du fer en dose

dépendante et saturable en fonction de la dose Prendre les compléments

fer+acide folique à des moments différents de la journée

Sources: Roughead, Z; Zito CA, Hunt JR 2005; RHL Commentary by Palacios C and

Pena-Rosas JP, 2010

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1. Prévention

Page 23: Comprendre les données probantes: Prévention, détection et prise en charge de la pré-éclampsie et de léclampsie

0 50

100 150

200 250 300 350 400 450 500

0,94 0,95 0,96 0,97 0,98 0,99

Efficacité (proportion de femmes sans pré-éclampsie

Coût

par

fem

me

( U

K £

200

5)

Pas de test, calcium à toutes les femmesl

Source: Meads et al., Health Technol Assess. 2008

1. Prévention

Rapport coût-efficacité pour prédire et prévenir la PE: test & traitement

La combinaison test-traitement au deuxième rang en matière de coût-efficacité = supplémentation en calcium à toutes les femmes sans test initial

Coût moyen d’un cas de PE, environ 9000 UK £

Page 24: Comprendre les données probantes: Prévention, détection et prise en charge de la pré-éclampsie et de léclampsie

Prévention de la PE: aspirine à faible dose

Etude Duley L et al., 2007 (Cochrane) Bujold et al., 2010

Méthodes 59 essais, n = 37,560 femmes, utilisation d’agents antiplaquettaires

34 essais pour femmes “à risque”: 12 à ≤16 semaines de gestation; 22 après

Résultats Risque réduit de:PE (17%)SGA births Décès foetal, néonatal & mortalité infantile (14%)

Doses plus élevés >75 mg d’aspirine par jour)

<16 semaines réduit significativement: PE PE sévère RCIU Naissance prématurée

Son usage quotidien prévient la PE et RCIU chez les femmes à risque modéré ou haut risque de PE

Avantages plus importants si commencé tôt dans la grossesse (<16 semaines)

1. Prévention

Page 25: Comprendre les données probantes: Prévention, détection et prise en charge de la pré-éclampsie et de léclampsie

Prévention de la PE: vitamines C & E

Stress oxidatif = mécanisme sous-jacent pour la PE/E?

Vitamines C & E pour les femmes enceintes à risque élevé de PE

Communautés à risque, à faible statut nutritionnel dans les pays en développement

14–22 semaines de gestation, suppléments quotidiens de vitamine C (1000mg) & E (400 iu), n = 1365

Ne prévient pas la PE, l’éclampsie, l’hypertension gestationnelle, les bébés à faible poids de naissance, les PAG, ou les décès périnataux

Source: Villar J et al., BJOG 2009

1. Prévention

Page 26: Comprendre les données probantes: Prévention, détection et prise en charge de la pré-éclampsie et de léclampsie

Prévention de la PE: vitamine D La carence pendant la grossesse:

Associée à des effets indésirables maternels et foetaux Epidémie mondiale (18–84%)

Lien avec l’absorption de calcium qui augmente pendant la grossesse, en particulier au troisième trimestre

Selon des études récentes: Une carence en vitamine D <22 semaines est un facteur prédictif

indépendant de la PE La supplémentation en vitamine D et en calcium, débutée entre

20–24 semaines, réduit significativement la TA mais pas la PE L’apport journalier de vitamine D (10–15 g/jour) en Norvège a

réduit le risque ajusté de PE de 29% après l’ajustement de l’indice de masse corporelle maternelle

Source: Haugen M et al., Epidemiology 2009; Mulligan et al., Am J Obstet Gynecol. 2010

1. Prévention

Page 27: Comprendre les données probantes: Prévention, détection et prise en charge de la pré-éclampsie et de léclampsie

Détection de la pré-éclampsie

Aucun test de dépistage cliniquement utile pour prédire la PE dans les groupes à haut risque ou à faible risque (2004) Echographie Doppler TA ambulatoire 24-heures/24 Peptides placentaires et fœtales Tests liés à une dysfonction rénale Tests liés à la dysfonction endothéliale et au stress oxydant

Test idéal prédictif: Simple, sans danger, rapide, peu coûteux, reproductible et

non invasif Facile à réaliser en début de grossesse

Source: Conde-Agudelo A, Villar J, Lindheimer M. Obstet Gynecol. 2004

2. Détection

Page 28: Comprendre les données probantes: Prévention, détection et prise en charge de la pré-éclampsie et de léclampsie

Détection de la pré-éclampsie: prise de la TA

Hypertension 10% des grossesses, >20 semaines TA diastolique 90 mm Hg

Plus commune: TA élevé avant protéinurie

Directives de l’OMS relatives aux CPN 4 visites prénatales pendant la grossesse Bilan des antécédents et mesures de la

TA à chaque visite Précision

Besoins importants de formation pour bien prendre la TA

Equipement solide et bien entretenu

Photo

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urrie

2. Détection

Page 29: Comprendre les données probantes: Prévention, détection et prise en charge de la pré-éclampsie et de léclampsie

Détection de la pré-éclampsie: la protéinurie

L’hypertension avec protéinurie est associée à de moins bons résultats maternels et périnatals

Protéinurie chez les femmes qui : Ont une TA prénatale plus élevé Accouchent tôt Nécessitent souvent un accouchement par

césarienne Une forte protéinurie est un indicateur faible

des complications maternelles et fœtales majeures

Tests disponibles: Bandelette urinaire: rapide, simple Ebullition: non réalisable dans les sites de

haut volume Esbach: prend du temps, se fait en milieu

hospitalier

Photo

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naccio

Source: Thornton CE et al., Clin Exp Pharmacol Physiol 2010; Thangaratinam S et al., BMC Med. 2009

2. Détection

Page 30: Comprendre les données probantes: Prévention, détection et prise en charge de la pré-éclampsie et de léclampsie

Test de protéinurie par bandelette réactive

Limité en terme de fiabilité, sensibilité, spécificité et valeur prédictive Taux de faux négatifs de 48,6% au

cours du dépistage en CPN en Afrique—un grand nombre de patientes avec protéinurie non diagnostiquées

Largement utilisé Seul test disponible dans les

pays à faible et moyen revenus

Source: Steegers EA et al., Lancet. 2010; Gangaram R, Ojwang PJ, Moodley J, Maharaj D. Hypertens Pregnancy. 2005

Photo

cred

it: Danie

l A

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2. Détection

Page 31: Comprendre les données probantes: Prévention, détection et prise en charge de la pré-éclampsie et de léclampsie

Composantes de la CPN en Afrique: mesure de la TA et analyse d’urine

Source: DHS, years as noted above

2. Détection

Page 32: Comprendre les données probantes: Prévention, détection et prise en charge de la pré-éclampsie et de léclampsie

CPN: occasion de dépistage pour la PE

Identifier et agir sur les facteurs de risque lors de la visite

Risque de PE avec TA élevée lors des CPN justifie une meilleure évaluation du risque au cours de la CPN

Reconnaitre et traiter les signes et symptômes à partir de 20 semaines de gestation

Dépistage au cours de la CPN en Tanzanie, couverture à 95% de la TA; 33% pour le test de protéinurie <50% des femmes qui ont développé

une éclampsie ont été référés d’une clinique de CPN

<10% ont été admise au service de soins prénatals avant l’apparition des crises éclamptiques

Source: Trends in maternal mortality: 1990–2008, WHO, UNICEF, UNFPA, World Bank;

Milne F et al., BMJ 2005; Urassa DP et al., Acta obstet gynecol scand. 2006

2. Détection

Page 33: Comprendre les données probantes: Prévention, détection et prise en charge de la pré-éclampsie et de léclampsie

Prise en charge de la PE/E

Anticonvulsants—sulfate de magnésium Antihypertenseurs Accouchement programmé Monitorage clinique et vigilance

Diazepam Lytic Cocktail Rectal Avertinx x x

3. Prise en charge

Page 34: Comprendre les données probantes: Prévention, détection et prise en charge de la pré-éclampsie et de léclampsie

Sulfate de magnésium: Traiter l’éclampsie

Collaborative Eclampsia Trial,1991–1992, 27 centres dans 9 pays, n =1680

Comparé 3 traitements les plus populaires Le sulfate de magnésium Le diazépam La phénytoine

Les femmes traitées avec du calcium de magnésium montrent une réduction de récidive convulsive de 52% et 67% par rapport au diazépam et à la phénytoine, respectivement

Source: The Eclampsia Trial Collaborative Group Lancet 1995

3. Prise en charge

Page 35: Comprendre les données probantes: Prévention, détection et prise en charge de la pré-éclampsie et de léclampsie

Le sulfate de magnésium: traiter la PE sévère & prévenir l’éclampsie

Essai Magpie, 2002, 10,000 femmes, 33 pays A réduit l’occurrence de l’éclampsie de 58% A réduit les décès maternels de 46% (not

significant) Aucune preuve d’effets nocifs considérables à

court terme Augmente les bouffées de chaleur (effet

indésirable) de 19% Augmente le risque de césarienne de 5%

Sources: Magpie Trial Collaboration Group Lancet. 2002

3. Prise en charge

Page 36: Comprendre les données probantes: Prévention, détection et prise en charge de la pré-éclampsie et de léclampsie

Le sulfate de magnésium & les décès maternels imputable à la PE/E

Utilisation du sulfate de magnésium à Purulia, West Bengal, Inde, 2002–2006

3. Prise en charge

Page 37: Comprendre les données probantes: Prévention, détection et prise en charge de la pré-éclampsie et de léclampsie

Prévention des survenues convulsives

Comparaison du sulfate de magnésium et du diazépam

7 essais, 1441 femmes Réduction:

Des survenues convulsives Des décès maternels Scores d’Apgar <7 à 1 et 5 minutes

D’autres revues ont confirmé la supériorité du sulfate de magnésium à la phénytoine ou au cocktail lytique

Source: Duley L, Henderson-Smart D. Cochrane Database Syst Rev. 2003

Administré pendant des crises

éclamptiques , le sulfate de magnésium

sauve la vie des mères en nombre

plus importants que le diazépam.

Sur 7 femmes traitées avec du

sulfate de magnésium (vs diazépam),

1 cas de survenue convulsive évité

3. Prise en charge

Page 38: Comprendre les données probantes: Prévention, détection et prise en charge de la pré-éclampsie et de léclampsie

Le sulfate de magnésium et le nouveau né

Meilleurs résultats pour les bébés des femmes chez qui ont a administré du sulfate de magnésium pour l’éclampsie (que le diazépam ou la phénytoine) Plus de vigueur des bébés (5 minutes après la naissance) Chance moindre de long séjour à l’hôpital dans une unité

de soins intensifs Moins d’admission néonatales à l’unité de soins spéciaux Réduction de la duré du séjour (en jours) dans l’unité de

soins néonatals Moins de décès néonatals

Source: Duley et al., 2003a

3. Prise en charge

Page 39: Comprendre les données probantes: Prévention, détection et prise en charge de la pré-éclampsie et de léclampsie

Prise en charge immédiate: PE/E sévère

Chez les patientes souffrant de PE/E sévère qui ont reçu la dose de charge avant d’être référées, on constate: Une réduction du nombre de

convulsions Un contrôle des convulsions Une diminution du temps

d’inconscience Une réduction de la mortalité

maternelle et mortinatalité Dose de charge utile pour les

accouchements à domicile et les structures périphériques

5%

18%

77%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

0

50

100

150

200

<6 heures 6–12 heures >12 heures

% m

orta

lité

# d

écès

mat

erne

ls

# décès maternels % mortalité

Source: Rashida et al., 2004

Intervalle entre la crise et le traitement

3. Prise en charge

Page 40: Comprendre les données probantes: Prévention, détection et prise en charge de la pré-éclampsie et de léclampsie

Traitement immédiat : éclampsie

Commencer le traitement rapidement augmente les chances de survie

Le traitement est relativement simple s’il est institué immédiatement Sulfate de magnésium Antihypertenseurs Accouchement

Un traitement tardif, surtout au delà de 2 heures, nécessite des soins intensifs pour l’état de choc : CID, insuffisance rénale et respiratoire,

perturbation électrolytique, septicémie, pneumonie, défaillance de plusieurs organes

Même dans les meilleurs centres sanitaires, la mortalité est élevé

Assurer la disponibilité des

doses de charge de sulfate de

magnésium en IM dans le plus de

structures sanitaires périphériques, y compris pour les accouchements à

domicile.Vous en avez besoin pour un transfert en

toute sécurité

3. Prise en charge

Page 41: Comprendre les données probantes: Prévention, détection et prise en charge de la pré-éclampsie et de léclampsie

Protocoles thérapeutiques standards du sulfate de magnésium

1. IV: dose de charge de 4 g pendant 10 à 15 minutes suivie d’une perfusion de 1g/heure pendant 24 heures

2. IM: dose de charge de 4 g IV et 10 g IM suivie par5g IM toutes les 4 heures pendant 24 heures

Source: Duley L, Matar HE, Almerie MQ, Hall DR. Cochrane Database Syst Rev. 2010

3. Prise en charge

Page 42: Comprendre les données probantes: Prévention, détection et prise en charge de la pré-éclampsie et de léclampsie

Innovations pour les milieux à faible ressources

1. Pompe Springfusor 2. Kits pré-emballés3. Protocoles thérapeutiques

simplifiés Dose minimale efficace Voies d’administration

alternatives (IV or IM) Durée du traitement

Source: Duley L, Matar HE, Almerie MQ, Hall DR. Cochrane Database Syst Rev. 2010

3. Prise en charge

Pompe à débit contrôlé Springfusor®

Page 43: Comprendre les données probantes: Prévention, détection et prise en charge de la pré-éclampsie et de léclampsie

Dose unique pour le traitement de l’éclampsie: Bangladesh

Un essai randomisé, 401 patientes Efficacité de la dose de charge vs protocole standard Taux de survenues convulsives 4% vs 3,5% Taux de fatalité 4,5% vs 5% Meilleurs résultats pour les femmes qui reçoivent une

dose de charge au niveau communautaire, avant d’être référées à un hôpital (en comparaison avec celles qui ont reçu leur dose de charge à l’hôpital) Dose de charge unique suffit Possible de traiter—même à domicile

3. Prise en charge

Page 44: Comprendre les données probantes: Prévention, détection et prise en charge de la pré-éclampsie et de léclampsie

Le sulfate de magnésium: défis

1. Pas de politiques visant à promouvoir son utilisation: Manque de directives prescrivant son utilisation N’est pas sur la Liste Nationale des Médicaments Essentiels

2. Pas d’information: si il se trouve dans les directives nationales, pas largement diffusé ou obligatoire

3. Disponible uniquement dans les structures sanitaires au plus haut niveau, en raison de la perception d’un monitoring attentif

4. Les agents de santé ne sont généralement pas formés ou autorisés à administrer le sulfate de magnésium; manque de confiance et de connaissances

5. Rare et peu coûteux=pas une incitation pour les compagnies pharmaceutiques

6. Peu commode: en paquets de 500–1000 mL; seulement 250 mL sont nécessaires

Source: Reducing eclampsia-related deaths—a call to action, the Lancet, 2008

3. Prise en charge

Page 45: Comprendre les données probantes: Prévention, détection et prise en charge de la pré-éclampsie et de léclampsie

Prise en charge de la PE: Antihypertenseurs

Réduit les risques pour la mère sans nuire au fœtus Contribue à prolonger la grossesse et améliorer la

maturité fœtale et les résultats. Indiqué lorsque la pression diastolique est >110 mm Hg

Essayer de la porter à 90–100 mm Hg afin de prévenir une hémorragie cérébrale

Pas de choix clair de médicament Labétolol, hydralazine, et nifédipine sont actuellement largement

recommandés

Une fois que la PE sévère ou l’éclampsie est diagnostiquée, administrer au moins la première dose d’antihypertenseurs avant le transfert.

3. Prise en charge

Page 46: Comprendre les données probantes: Prévention, détection et prise en charge de la pré-éclampsie et de léclampsie

Prise en charge de la PE/E: Accouchement programmé

Déclenchement du travail Associé à de meilleurs résultats pour la santé de la mère:

• Hypertension gestationnelle légère• >37 semaines de gestation

Directives de l’OMS• PE sévère: Accoucher <24 heures• Convulsions éclamptiques: Accoucher <12 heures

Prise en charge expectative dès le début de la PE sévère A permis en moyenne 11 jours de gestation

supplémentaires avec une amélioration des taux de survie périnatale et néonatale

Ne devrait pas écarter l’accouchement programmé, le seul remède définitif

Sources: Steegers EA et al., Lancet. 2010; Sibai BM, Barton JR Am J Obstet Gynecol. 2007

3. Prise en charge

Page 47: Comprendre les données probantes: Prévention, détection et prise en charge de la pré-éclampsie et de léclampsie

En perspective: 2003…2011?

“Les technologies identifiées il y a 5 ans continuent d’être les questions clés”

Suppléments nutritionnels pour prévenir la PE/E

Antiplaquettaires pour prévenir la PE/E Méthodes de détection précoce de la PE/E ou

du risque élevé de PE/E Passage à l’échelle de l’utilisation du sulfate

de magnésium pour la prévention et le traitement de l’éclampsie

Source: Tsu and Coffey, BJOG, 2009

3. Prise en charge2. Détection

1. Prévention