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CONDUITE A TENIR DEVANT UN ABDOMEN AIGU Clinique des Orangers Service de Chirurgie Générale DAHEL Amina LAFER Asma

Conduite à tenir devant un abdomen aigu

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Page 1: Conduite à tenir devant un abdomen aigu

CONDUITE A TENIR DEVANT

UN ABDOMEN AIGU Clinique des Orangers

Service de Chirurgie Générale

DAHEL AminaLAFER Asma

Page 2: Conduite à tenir devant un abdomen aigu

PLAN:• Introduction •Définition•Rappel Anatomique •Rappel embryologique •Comment reconnaitre un abdomen aigu = Démarche Diagnostique : - Examen Clinique - Examens Complémentaires

• Évaluer la gravité•Rattacher à une cause = Etiologies • Traitement •Conclusion

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Objectifs :

•Reconnaitre un syndrome abdominal aigu.•Distinguer un abdomen chirurgical d’un

abdomen non chirurgical .• Importance de la clinique .•Rôle des examens complémentaires dans

la démarche diagnostique.

Page 4: Conduite à tenir devant un abdomen aigu

Introduction

•Les étiologies de la douleur abdominale peuvent être médicales , chirurgicales.

•Dans tous les tableaux chirurgicaux , on retrouve un signe constant qui est la douleur.

•Les abdomen aigus chirurgicaux sont des

urgences mettant en jeu le pronostic vital .

Page 5: Conduite à tenir devant un abdomen aigu

Définition :• Syndrome douloureux.

• Localisation abdominale prédominante.

• Apparition rapide ou brutale .

• Evoluant depuis moins de 48H (une semaine max).

• Provoqué par différents troubles , maladies ou traumatismes ( non abordés ).

• Associé à des signes digestifs ou extra digestifs

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Rappel Anatomique de la Topographie Abdominale:

• Plusieurs divisions topographiques possibles• En divisant l’abdomen en 9 quadrants :

Hypochondre D------------bord inferieur du foie, VB , angle colique D

Hypochondre G-----------estomac, queue du pancréas , angle colique G

Epigastre ---------------------estomac, bulbe duodénal , pancréas , aorte abd

Flanc D------------------------colon ascendant , uretère D

Flanc G------------------------colon descendant , uretère G

Région ombilicale --------intestin grêle , aorte abd + bifurcation

Fosse iliaque D--------------caecum, appendice , annexes (♀)

Fosse iliaque G -------------sigmoïde, annexes

Région hypogastrique ---vessie , utérus

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Topographie Générale de l’Abdomen :

Page 8: Conduite à tenir devant un abdomen aigu

Rappel embryologique: génèse du péritoine • Le péritoine viscéral dérive du

splanchnopleure • Le péritoine pariétal dérive du somatopleure

•=>Péritoine viscéral non innervé ( splanchnique )

•=> Péritoine pariétal innervé (somatique)

• La douleur provient de la souffrance du péritoine pariétal qui est due à un excès de nociception

Page 9: Conduite à tenir devant un abdomen aigu

Coupe transversale de la paroi abdominale

•Coupe transversale de la paroi abdominale

Page 10: Conduite à tenir devant un abdomen aigu

Comment reconnaitre un abdomen aigu ??

Démarches diagnostiques

Page 11: Conduite à tenir devant un abdomen aigu

Démarches Diagnostiques :Examen Clinique

• Interrogatoire • Examen général • Examen de l’abdomen

Examens Complémentaires • Examens biologiques • Examens morphologiques

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EXAMEN CLINIQUE

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Interrogatoire :• Age , Sexe • Date des dernières menstrues ( troubles gynécologiques )

• ATCD ( médicaux + chirurgicaux )

• Allergie ?• Notion de prise de repas ( réa , anesthésie ) • Notion de prise médicamenteuse ***

Aspirine : ulcère, hématome

AINS: ulcère

AVK : hématome

Vasoconstricteurs : colite ischémique Antibiotiques

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DOULEUR ***

•Mode de début : Aigu

•Type : crampe, brulure , colique , déchirante, pesanteur , battante

•Evolution : continue , intermittente

•Siège de début et irradiation: 9 quadrants

• Intensité •Facteurs d’amélioration ( antéflexion, prise d

aliments , vomissement , émission des selles …)

•Facteurs d aggravation ( toux hernie étranglées)

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Signes accompagnateurs :

•Nausées, vomissement

• Troubles du transit

• Signes urinaires

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Examen général :

•Etat général •Etat de conscience •Faciès Pâleur : choc hémorragique Toxique : péritonite •TA , Pouls •FR

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Examen de l’abdomen:

1. INSPECTION 2. PALPATION 3. PERCUSSION 4. AUSCULTATION 5. TOUCHERS PELVIENS

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1. Inspection

•Cicatrice abdominale occlusion sur bride

•Asymétrie respiratoire : péritonite

•Ecchymose

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2. Palpation

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Méthode :

•Plan dur , sans oreillers •Décubitus dorsal •Mains chauffées , bien à plat •Palpation douce •Quadrant par quadrant •De la zone la moins douloureuse vers la

plus sensible •Examen systématique de tous les

orifices herniaires (ombilicaux , inguinaux , cruraux , génitaux ♂)

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Recherche :

• Douleur provoquée décompression brutale de l’abd ….renseigne sur le siège de la lésion

• Contracture contraction permanente douloureuse , invicible, témoigne de l’irritation péritoinéale

• Défense réaction pariétale douloureuse à la palpation de l’abdomen qui reste dépressible ( irritation péritonéale )

• Masse abdominale

Page 22: Conduite à tenir devant un abdomen aigu

3. Percussion:

Recherche :

•Matité des flancs épanchement péritonéal ( ascite , hémo-péritoine )

•Tympanisme Météorisme ( Occlusion )

disparition de la matité pré-hépatique ( Pneumopéritoine )

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4. Auscultation:

•Silence auscultatoire ( Iléus paralytique , péritonite)

•Bruits hydro-aériques ( Occlusion )

•Souffle ( Anévrisme de l’aorte abdominale )

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5. Touchers pelviens :

A. Toucher rectal : FONDAMENTAL !!

• Décubitus dorsal • Cuisses fléchies sur le tronc • Genoux repliés tenus par les mains • Demander au patient de pousser

=> Accès au cul de sac de Douglas (péritoine)

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Recherche :

•Douleur Signe d’irritation péritonéale

•Sensation de tension douloureuse Epanchement liquidien intra-péritonéal

• Présence/ Absence de selles dans l’ampoule

• Présence de sang rectorragies ( tumeur )

• Tumeur colique débordante dans le CDS de

Douglas

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B. Toucher vaginal : Systématique !

Recherche :

• Masse latéro-utérine : rupture de GEU , torsion kystique del’ovaire , salpyngite

• Douleur à la mobilisation utérine • Hémorragie utérine, leucorrhées

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RQ:

1)Certaines difficultés à effectuer l’examen clinique chez des terrains particuliers et nécessitent donc plus d’attention:

• sujet âgé• Sujet trop musclé • Sujet obèse • Parkinson (parfois fausses contractures)

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EXAMENSCOMPLEMENTAI

RES

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Les données récoltées au cours de

l’examen clinique permettront de

guider le choix des examens complémentaires nécessaires.

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1. Biologie :

A. Examens systématiques:• Bandelettes urinaires• FNS • Vs , CRP , fibrinogène• Lipasémie • Ionogramme sanguin • Créatinine , urée • Glycémie

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B. Selon les données cliniques :

•Bilan hépatique ( PAl , SGOT , SGPT, gamma GT , bilirubine)

•Bilan pancréatique (amylasémie , amylasurie , lipasémie ,calcémie )

•Hémocultures

•Bilan préopératoire ( groupage , Rh , TP , TCA , agglutinines irrégulières …)

• Troponine , dosage des enzymes cardiaques

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2.Examens morphologiques: Radiographie de l’abdomen sans

préparation (ASP) :

Met en évidence :

• Répartition des gaz , NHA, PNP• Épanchements anormaux • Opacité anormale • Densification de la graisse péri-

péritonéale

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En pratique :

•Occlusions

•Péritonite ????

•Calculs radio-opaques ( urinaires ** , biliaires)

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ASP normal

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Echographie abdominale:

• Sensible , sans danger , rapidement obtenue

• Détection de tous les épanchements liquidiens intra péritonéaux.

• Sans intérêt pour la détection de pneumopéritoine , iléus paralytique ??

• Visualise les voies biliaires , les annexes .

• Appendicite .

• Masses abdominales

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TDM Abdominale :

•Examen de choix pour orienter vers un diagnostic.

•Problème de disponibilité .

•Meilleurs résultats avec opacification par l’injection de produits de contraste .

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Permet:

•Détection de tous les épanchements intra abdominaux .

•Etude de la paroi du tube digestif , infiltration des méso , du parenchyme des organes pleins.

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Autres :

•Radiographie pulmonaire

•E.C.G

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EVALUER EXISTE-T-IL DES SIGNES DE GRAVITE ????

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Signes de gravité:

•Choc hypovolémique

•Choc septique

•DMV …

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Rattacher à une cause

ETIOLOGIES

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Douleur selon le siège :

•Epigastre : ulcères gastroduodénaux, pancréatite

•Hypochondre D colique hépatique , abcès du foie

•Hypochondre G infarctus splénique •Flanc D, G: colique néphrétique ; hématome réto-

péritonéal

•FID appendicite aigue

•FIG poussée de diverticulose sigmoidienne

•Hypogastre salpingite , GEU , Prostatite

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Causes médicales

• IDM *** •Gastro-entérite aiguë•Maladies inflammatoires ( crohn ***)•Porphyrie• Insuffisance surrénalienne aigue•Acidocétose diabétique•Hypokaliémie• intoxication au plomb

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Causes chirurgicales

Principaux syndromes :

•Syndromes hémorragiques

•Syndromes péritonéaux infectieux

•Syndromes vasculaires

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Syndrome vasculaire •Syndrome occlusif

•Rupture d’anévrysme de l’aorte abdominale

• Infarctus mésentérique

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Occlusion

Arrêt plus ou moins complet et plus ou moins brutal des matières et des gaz

mécanismes :

• Etranglement, brutal (Grêle)

• Obstruction : progressive (tumeur du colon )

• Peut etre Fonctionnel : reflexe à une autre cause : post op , pancréatite aigue , infection intrapéritonéale (appendicite )

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L’ASP orientera vers :

1.Grêle :

• Douleur très importante • Atteinte précoce de l’état général• Météorisme localisé • NHA centraux et nombreux • Étiologies : bride , hernie étranglée ,

invagination

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2. Colon :

•Douleur peu importante •EG longtemps conservé •Météorisme en carde , important***•NHA plus hauts que larges •Étiologies : cancer du colon , volvulus

RQ!L’occlusion peut se perforer => péritonite ,

pneumo péritoine .

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ASP d’Occlusion Occlusion colique Occlusion grêle

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Occlusion sur bride

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Infarctus mésentérique• Notion de crises douloureuses post-prandiales • ATCD cardio-vasculaires

• Début brutal• Douleur diffuse • Vomissements• Etat de choc• TR : Méléna***• Biologie :hyper-leucocytose

+acidose métabolique LDH, CPK (nécrose )

• TDM= diagnostic

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Rupture d’anévrysme de l’aorte • Sujet âgé • ATCD :Maladie vasculaire

• Douleur abdominale et dorso-lombaire brutale • Etat de choc • Masse abdominale battante et soufflante

• ASP : calcifications vasculaires à concavité

interne en avant du rachis lombaire• scanner confirme

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SYNDROME HEMORRAGIQUEHémorragies digestives - Rupture d’ulcère

Rupture de grossesse extra utérine

Traumatique

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Hémorragies digestives : •Haute Hématémese méléna=> Ulcère gasto duodénaux Rupture de varices oesopahgiennes

•Basse rectorragies => Hémorroides Cancer colorectal

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Rupture d’ulcère gastro-duodénal:

•À l’origine d’hémorragie digestive et/ou pneumopéritoine

•Douleur abdominale brutale épigastrique puis diffuse

•Vomissements •Contracture (péritonite ) •TR cri de douglas

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Rupture de GEU

• Jeune femme , en âge de procréer•Retard dans cycle menstruel •douleur localisée au pelvis puis généralisée à tout

l’abdomen •état de choc hémorragique •contracture•TV : masse latéro-utérine sensible

=> - dosage des béta-HCG - l’écho pelvienne: masse latéro-utérine

+utérus vide

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Syndrome péritonéal

•Appendicite •Péritonite •Pancréatite aigue •Cholécystite •Angiocholite

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Appendicite aiguë

•Douleur à la FID •Fièvre , défense , hyperleucocytose

•Demander FNS , echo pelvienne FMME , TDM si tableau incomplet

RQ!

plusieurs positions de l’appendice => modification du siège de la douleur ( retro caecale ***)

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Péritonite • AEG• Signes de choc, faciès toxique

• Douleur localisée- généralisée • Vomissements • Troubles respiratoires, du transit

• Météorisme • Contracture ( ventre de bois ) • Disparition de la matité péri hépatique • TR/TV : cris de Douglas• ASP : pneumopéritoine

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Pancréatite aigue

•Douleur abdominale brutale •Lipasémie = 3 x la norme •Amylasémie, amylasurie augmentées( non

spécifiques)

• Imagerie n’est pas nécessaire

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Cholécystite aiguë

•Défense •Fièvre •Douleur permanente •À l’écho : - Epaississement > 4 mm - Infiltration + épanchement

périvésiculaire

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Angiocholite

•Douleur + fièvre + ictère •Biologie = cholestase + sepsis

•À l écho: dilatation des voies biliaires intra et extra hépatiques

•Faire echo endoscopie pour le bilan pré thérapeutique

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TRAITEMENT

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Objectifs :

•corriger le retentissement état hémodynamique , septicémie , troubles hydro-élctrolytiques

•Rétablir une fonction transit digestif , vacuité de la VBP, arrêter un sd. Hémorragique , déterger la cavité péritonéale

•Supprimer la cause Appendicite , lithiase , occlusion …

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Moyens :

1) Médicaux :

REANIMATION 04 tuyaux ( Sonde Oxygen , SNG , S.vésicale , 2 perf)

•Traitement •Antibiothérapie•Transfusions (sang , alb, PFC …)•Thrombolitiques •Anti sécrétoires • Insulinothérapie

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2) Instrumentaux :

•Ponction écho-guidée

•Sphinctérotomie

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3) Chirurgicaux

Voies d’abord :

•Laparotomie médiane exploratrice •Coelioscopie •Laparotomie  élective Mac Burney, sous costale

droite

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chirurgie :

Dépendra de la cause •Appendicetomie•Exérèse bride •Cholecystèctomie•Salpingectomie

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Indications

•Patient nécessitant chirurgie•capable de supporter l’intervention •Environnement favorable

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Conclusion •La survenue d’une douleur abdominale

aiguë doit conduire à une démarche diagnostique permettant de différencier les urgences chirurgicales des médicales , de les classer en 3 syndromes , et de les prendre en charge le plus précocement possible • Le contexte clinique demandera les

examens complémentaires

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FIN

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Colique néphrétique

• douleur lombaire irradiant vers les organes génitaux externes

• agitation extrême (pas de position antalgique)

• signes urinaires: dysurie, hématurie ( microscopique)

• ASP: météorisme, parfois calcification• écho = diagnostic

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