Conduite à Tenir Devant Un État Stuporeux

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Conduite tenir devant un tat stuporeux

IntroductionDfinition Historique Intrt de la questionExamen cliniquePsycho-moteurThymique ContactConscienceFonctions excrmentiellesFonction alimentaireFormes cliniquesStupeur nvrotiqueStupeur catatoniqueStupeur confusionnelleStupeur mlancoliqueDiagnostic diffrentielConduite tenirEvaluer ltat somatiqueRecherche tiologiqueMise en place de thrapeutiques gnralesMesure thrapeutique spcifiqueConclusion Plan de la question

I. Introduction La stupeur est dlicate dfinir car elle a comme rfrence un groupe dtats comportementaux ayant en commun seulement une ressemblance familire.Le clinicien confront un tat de stupeur est devant un double enjeu. Il doit faire preuve dune valuation diagnostique rapide tout en instaurant les premires mesures de ranimation qui conditionnent le pronostic du patient. Nous tenterons de passer en revue la conduite tenir devant un tat stuporeux en psychiatrie.

II. Dfinition Ltat de stupeur, du latin stuporem : rester immobile, peut tre dfini comme un trouble organique ou mental, caractris par la suspension complte de toute activit mentale et extrieure, se traduisant cliniquement par une raret des mouvements, un mutisme, une indiffrence apparente aux stimulations et saccompagnant dune baisse de la vigilance. Les sujets stuporeux peuvent tre extraits de cet tat par des stimuli extroceptifs simples comme lappel du nom, une stimulation auditive, ou une stimulation nociceptive vigoureuse et rpte, avant de sombrer nouveau, ds larrt de celles-ci.

Ltat stuporeux peut tre dfini aussi comme un tat de sidration de toutes les fonctions de la personnalit: intellectuelle, affective, thymique accompagne dune aboulie totale.

III. Historique Jusquaux annes 1840, il a t caractris dun point de vue comportemental comme labsence de rponse en raison de l'engourdissement des sens.Dans une deuxime tape, jusquaux annes 1870, il est devenu progressivement clair que tous les patients stuporeux ntaient pas engourdis ; en effet, un sous-groupe a t identifi qui prouve des hallucinations vives et des illusions, semblable un tat onirique pour Baillarger. Dans une troisime tape, jusquaux annes 1920, on a considr les phnomnes dchos , dchanges, et les phnomnes dinhibitions rsultant dune interaction dynamique entre le patient et les autres. Enfin la dernire tape, actuelle, explore les aspects tiologiques de la stupeur en rapport avec les inductions psychopharmacologiques et certaines formes de comportements strotyps.Les tudes cliniques dcrivant les tats de stupeur sont peu nombreuses et ne sont apparues quau 20me sicle. Ces tudes rtrospectives suggrent une prvalence de 1,34 pour 100 000 habitants.

IV. Intrt de la questionLtat stuporeux constitue un tat clinique et non pas une entit pathologique. Elle peut se rencontrer dans plusieurs pathologies, principalement: Syndrome catatonique dont il constitue le symptme le plus frquent Syndrome mlancolique dont il ralise lune des formes les plus typiques Et le syndrome confusionnel o il opre la transition entre ces tats et le coma.Il constitue une urgence vitale et ncessite une hospitalisation indispensable.

V. Examen clinique1. Examen psychomoteur Immobilit totale avec des gestes rares. On peut y observer une catalepsie, des impulsions suicidaires et des conduites agressives.

2. Plan thymique Le patient prsente un masque de marbre avec une absence totale de toute mobilit du visage. Patient statufi, regard lointain et vide.3. Contact Difficile voire impossible Le patient est mutique ou parle brivement aprs de nombreuses sollicitations. Il ne semble pas tre intress par le monde qui lentoure. Parfois on note un syndrome de ngativisme avec un refus de tendre la main, des soins et de lalimentation.4. Conscience Difficile explorer mais semble tre altre5. Fonctions excrmentielles Perte des urines et des matires fcales.6. Fonctions alimentaires Refus alimentaire, altration de ltat gnral.

VI. Formes cliniques 1. Stupeur nvrotique: surtout lhystriqueElle survient le plus souvent une motion intense, combat, catastrophe ou un violent conflit.Le patient prsente une vritable sidration motive, comme sil avait t drogu, cest la pseudo-narcose hystrique.Aspect amimique, terroris, parfois hypertonique et tremblant, parfois cataleptique avec flexibilit cireuse. Le patient se montre docile et ragit la suggestion.LEEG se rapproche celui de veille.La gurison est progressive avec persistance plus ou moins prolonge de squelles hystriques, sensorielles ou motrices.

2. Stupeur catatonique: schizophrnique: psychotiqueLa catatonie est la perte de linitiative motrice avec un certain de tension musculaire, des phnomnes parakintiques et troubles mentaux. (Gnralement stupeur et ngativisme).Les accs de fureur catatonique peuvent survenir de faon brutale sous la forme de dcharges motrices soudaines, dune violence extrme et sans participation affective apparente. Accs dcrit par Kammermer: un barrage qui cde brusquement.La stupeur peut se prolonger des mois, des annes ou sinterrompre brusquement spontanment ou artificiellement (en injectant au patient, debout, une injection en IV de barbituriques.EEG: anormale: diminution de lamplitude et quantit globale du rythme alpha et en prsence dune onde thta.

3. Stupeur confusionnelDu simple engourdissement intellectuel qui alterne avec de brefs instants de lucidit, un tat de profonde stupeur.Etat proche du coma vigile, le malade est apathique, inerte et indiffrent. La conscience est obnubile. Le patient est mutique, akintique.Ltat saccompagne de troubles fonctionnels graves avec parfois un syndrome catatonique.

4. Stupeur mlancoliqueLe syndrome mlancolique est son comble. Linhibition psychomotrice est a son maximum.Le patient est immobile, inerte, se laissant mobiliser passivement ou au contraire rsistant et maintient son attitude. Il ne parle pas, il ne mange pas, il ne fait aucun geste, aucun mouvement.Derrire la faade stuporeuse, il existe une intense douleur morale sexprimant par un visage fig dans une expression de douleur, de dsespoir et de rares gmissements. Il existe un risque suicidaire intense. Selon H. Ey: cest la destruction temporelle ethnique.

VII. Diagnostic diffrentiel Hypertension intracrnienne Tumeur crbrale Hypothyrodie panhypopuituitarisme

VIII. Conduite tenir

1. Evaluer ltat somatique du patient Apprcier ltat de dshydratation, amaigrissement, cachexie. Recherche dune hyperthermie et dune oligurie. Etat cardiovasculaire Etat neurologique, recherche de signes de localisation en foyer, dun syndrome mning, de paralysie des nerfs craniens.

2. Recherche tiologique Bilan biologiquesystmatique : ionogramme sanguin, urinaire, FNS, VS En fonction de ltiologie: TLT, EEG, FO, recherche de toxiques

3. Mise en place de thrapeutiques gnrales Rhydratation et ralimentation Contrle des constantes vitales Surveillance de ltat psychique et moteur

4. Mesures thrapeutiques spcifique Stupeur nvrotique Isoler le patient dans un milieu rassurant Importance de soutien psychothrapique Traitement de lanxit associe Stupeur catatonique Ncessit dune sismothrapie aprs bilan thrapeutique, en dehors des contre-indications Neuroleptiques dsinhibiteurs Stupeur confusionnelle Isolement du patient, seul, dans une chambre calme, en semi-clart, sans contention Mesure de scurit pour le patient Stupeur mlancolique: Ncessit dune sismothrapie aprs bilan thrapeutique, en dehors des contre-indications Souvent lamlioration est en 6 7 sances. Consolider par 3 4 sances Envisager alors le traitement par antidpresseur tricycliques en IV aprs limination des contre-indications absolues. La poursuite du traitement est celui dun tat dpressif majeur.IX Conclusion Ltat stuporeux constitue une urgence vitale. La dmarche thrapeutique est dabord tiologique.Lhospitalisation est systmatique en raison des urgences que constituent ses tiologies.Rfrences: cours rdig en 2012ENC: Pierre Levy-Soussan, 3me dition augmente, 2007Guide pratique de psychiatrie, Tribolet, Paradas, 2me dition, 1993SYNDROME STUPOREUX RECURRENT IDIOPATHIQUE, thse du Dr Vincent DOUZON, octobre 20104