Conduite à tenir devant un Conduite à tenir devant un kyste arthro-synovial du kyste arthro-synovial du

poignetpoignet

C. ChantelotC. Chantelot

Service de chirurgie de la Main et du Service de chirurgie de la Main et du Membre SupérieurMembre Supérieur

CHRU de LilleCHRU de Lille

Introduction:Introduction:

• 60% des tumeurs de la 60% des tumeurs de la main et poignetmain et poignet

• Jeune femme de 20 à 30 Jeune femme de 20 à 30 ansans

• 60% des cas au niveau de 60% des cas au niveau de la face dorsale du la face dorsale du poignetpoignet

• Face palmaire: 13% des Face palmaire: 13% des localisations des kysteslocalisations des kystes

Introduction:Introduction:• Le kyste synovial: Le kyste synovial: unilobé et bien unilobé et bien

limitélimité• Sa paroi: Sa paroi: tissu conjonctif fibreux tissu conjonctif fibreux

et dépourvu de bordure synovialeet dépourvu de bordure synoviale• La théorie de la hernie synoviale à La théorie de la hernie synoviale à

travers la capsule articulaire: travers la capsule articulaire: abandonnéeabandonnée

• Dégénérescence myxoïde du tissu Dégénérescence myxoïde du tissu conjonctif capsulaire et péri-conjonctif capsulaire et péri-articulairearticulaire

• Dégénérescence myxoïde Dégénérescence myxoïde micro- micro-kystes inaperçus kystes inaperçus récidive récidive

Clinique:Clinique:

• Découverte fortuite (pas notion Découverte fortuite (pas notion de traumatisme)de traumatisme)

• Douleur: cause de consultation, Douleur: cause de consultation, augmentée par l’effortaugmentée par l’effort

• Volume du kyste: variable, Volume du kyste: variable, inquiétude des patientsinquiétude des patients

• Syndrome compressif rare (canal Syndrome compressif rare (canal de Guyon)de Guyon)

• Motifs de consultation:Motifs de consultation:– douleur douleur – aspect inesthétique aspect inesthétique

Clinique:Clinique:

• Examen clinique sommaire:Examen clinique sommaire:– Tumeur dureTumeur dure– Limitée et régulièreLimitée et régulière– Masse non mobile par rapport Masse non mobile par rapport

au plan profond (= kystes au plan profond (= kystes para-tendineux) para-tendineux)

– Mise en tension par une Mise en tension par une pression du kyste pression du kyste douleur douleur vivevive

– Autre localisation doit être Autre localisation doit être recherchée systématiquementrecherchée systématiquement

Paraclinique:Paraclinique:

• Radiographies de la Radiographies de la main et du poignet: main et du poignet: kyste intra-osseux ou kyste intra-osseux ou carpe bossucarpe bossu

• Echographie non Echographie non nécessaire: nécessaire: information pour information pour kystekyste

Pas de traitement:Pas de traitement:

•Aucune gêne fonctionnelleAucune gêne fonctionnelle•Aucune douleurAucune douleur•Bon nombre de kyste Bon nombre de kyste régression régression

de façon spontanée de façon spontanée • Traitement proposé:Traitement proposé:– kystes douloureux, gênants ou kystes douloureux, gênants ou

inesthétiquesinesthétiques

Traitement conservateur: Traitement conservateur: variévarié

• Ecrasement par une pièce de Ecrasement par une pièce de monnaie:monnaie:– non invasifnon invasif– très douloureuxtrès douloureux– 50% de récidive 50% de récidive – mauvais souvenir pour patientsmauvais souvenir pour patients

Traitement conservateur: Traitement conservateur: variévarié

• Ponction + injection de cortisone: Ponction + injection de cortisone: – traitement de première intention pour traitement de première intention pour

les patients gênés et non désireux d’un les patients gênés et non désireux d’un geste chirurgicalgeste chirurgical

– kystes récents (< 2 mois) et de la face kystes récents (< 2 mois) et de la face dorsale du poignetdorsale du poignet

– attention les kystes de la face palmaire attention les kystes de la face palmaire du poignetdu poignet

– immobilisation du poignet quelques joursimmobilisation du poignet quelques jours– 20 à 100% de récidives20 à 100% de récidives

Traitement chirurgical:Traitement chirurgical:

• Traitement chirurgical proposé:Traitement chirurgical proposé:– Kyste évoluant depuis plus de 2 Kyste évoluant depuis plus de 2

moismois– Gêne fonctionnel +++Gêne fonctionnel +++– Douleur +++Douleur +++– Aspect inesthétique +++Aspect inesthétique +++– Certaines localisations: canal de Certaines localisations: canal de

Guyon ou le canal carpien Guyon ou le canal carpien geste geste chirurgical pour éviter ou lever tout chirurgical pour éviter ou lever tout risque de compression nerveuserisque de compression nerveuse

Traitement chirurgical:Traitement chirurgical:

• Au niveau de la face Au niveau de la face dorsale du poignet dorsale du poignet incisions transversales incisions transversales dans un pli cutané dans un pli cutané (cicatrice esthétique)(cicatrice esthétique)

• Localisations ant. Localisations ant. incisions longitudinales incisions longitudinales

Traitement chirurgical:Traitement chirurgical:

• Dissection fine: respect Dissection fine: respect (rameaux nerveux, artères et (rameaux nerveux, artères et tendons)tendons)

• Pour éviter les récidives:Pour éviter les récidives:– Abandon résection simpleAbandon résection simple– Ablation large collerette Ablation large collerette

synoviale et capsulairesynoviale et capsulaire– Pas fermeture capsule pour Pas fermeture capsule pour

éviter enraidissement en flexion éviter enraidissement en flexion du poignetdu poignet

– Immobilisation non systématiqueImmobilisation non systématique

Traitement chirurgical:Traitement chirurgical:• Suites opératoires simples: Suites opératoires simples:

ambulatoireambulatoire– AntalgiquesAntalgiques– Rééducation à la troisième semaineRééducation à la troisième semaine

• pétrissage de la cicatrice associé aux pétrissage de la cicatrice associé aux ultra sons (ou LPG)ultra sons (ou LPG)

• mobilisation douce du poignet passive mobilisation douce du poignet passive et activeet active

• Protection cicatrice du soleilProtection cicatrice du soleil• Cicatrices inesthétiques Cicatrices inesthétiques

fréquentes fréquentes suture cutanée suture cutanée par surjet intra-dermique par surjet intra-dermique

Traitement chirurgical:Traitement chirurgical:

• Indication arthroscopie:Indication arthroscopie:– Mini abord et mini invasiveMini abord et mini invasive– Suites plus simples et moins douloureusesSuites plus simples et moins douloureuses– Moins de risque de raideur post-opératoireMoins de risque de raideur post-opératoire– Pas plus de récidive / technique à ciel Pas plus de récidive / technique à ciel

ouvertouvert– Principal risque chirurgical Principal risque chirurgical la lésion des la lésion des

tendons extenseurstendons extenseurs– Seules cicatrices: 2 points de ponction de Seules cicatrices: 2 points de ponction de

l’arthroscopiel’arthroscopie

Conclusion:Conclusion:• Le kyste arthro-synovial: pathologie Le kyste arthro-synovial: pathologie

fréquente en chirurgie de la mainfréquente en chirurgie de la main• Prise en charge chirurgicale non Prise en charge chirurgicale non

systématique: kystes douloureux et systématique: kystes douloureux et non esthétiques non esthétiques

• Pourcentage des récidives non Pourcentage des récidives non négligeable négligeable

• La chirurgie de récidive souvent La chirurgie de récidive souvent plus difficile avec aucune garantie plus difficile avec aucune garantie de résultat de résultat