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Conduite tenir devant une isch6mie digitale A propos de cinq cas A. KABA, M. SCHOOFS, P. LEPS, E. VERLET, J.H. GSTACH, H. MATHEVON RESUMI~ : Affection rare, souvent chronique, l'isch6mie digitale peut 6tre ai- guE, n6cessitant un traitement chirurgical d'urgence. 5 cas sont rapport6s : 3 ai- gus, 2 chroniques. Les trois isch6mies aiguEs sont survenues 2 fois dans le cadre de troubles de rythme, une fois en rapport avec un an6vrysme de l'artbre cubi- tale. Le traitement a consist6 en 2 thrombectomies, avec sympathectomie digi- tale microchirurgicale, et r6section de l'an6vrysme. La r6cup6ration clinique et fonctionnelle est compl6te clans ces trois cas. Dans les 2 cas chroniques, une 6tio- logie a 6t6 retrouv6e : il s'agit d'un diab6te commun et d'une maladie de Buer- ger. Le traitement m6dical a 6t6 suivi dans ces deux cas d'une sympathectomie thoracique avec n6crosectomie secondaire n6cessaire ~ la demande. En conclu- sion, le pronostic, darts les cas aigus, est li6 ~ la rapidit6 de la lev6e de l'obstacle art6riel associ6e h une sympathectomie digitale. En cas d'isch6mie chronique, l'6volution est fonction de l'efficacit6 du traitement m6dico-chirurgical et du stade de la maladie causale. Ann Chir Main, 1991, 10, n ° 4, 364-372. MOTS-CLI~S : Isch6mie aiguE. -- Doigts. -- Thrombose art6rielle. -- Microangiopathie. INTRODUCTION L'isch6mie digitale est une affection peu fr6- quente, elle est souvent chronique mais peut se manifester sous une forme aiguE. Nous rapportons 5 observations : Cas 1 Un homme de 46 ans, hypertendu et arythmique, est hos- pitalis6 pour une isch6mie aiguE du majeur et de l'index droit avec un d6but de n6crose de la pulpe. Le bilan compor- tant le Doppler, l'angiographie num6ris6e, affirme l'absence de flux digital art6riel. Une intervention est r6alis6e en ur- gence : abord de l'arcade palmaire, art6riotomie transver- sale, d6sobstruction ~t la sonde de Fogarty [13] des artbres collat6rales de l'index et du majeur, as soci~e ~t une sympa- thectomie p6ri-art6rielle selon Flatt [ 12] s'arr~tant au niveau de I'IPP. R6chauffement imm6diat des doigts. Un traite- ment m6dical est poursuivi 3 mois. Le diagnostic retenu est celui d'une isch6mie d'origine embolique par fibrillation auriculaire. A 6 mois, les troubles n'ont pas r6apparu. Cas 2 Un homme de 42 ans, ob6se, hypertendu, travailleur manuel, pr6sente une isch6mie aigu~ des doigts cubitaux de la main droite avec : douleur, cyanose et hypoesth6sie. Le Doppler et l'angiographie num6ris6e d6couvrent une ampu- tation complbte de l'art6re cubitale au niveau du poignet, et un retard de vascularisation sur les III e, IV e et Ve doigts. L'intervention en urgence permet de trouver une thrombose d'un an6vrysme de l'art6re cubitale. Celui-ci a 6t6 r6s6qu6, une thrombectomie a 6t6 r6alis6e, h6parinisa- tion, et anastomose directe en termino-terminale, puis sym- pathectomie p6ri-art6rielle. L'6volution est favorable, les anticoagulants sont poursuivis un mois. A 6 mois, l'art6re cubitale est perm6able au Doppler et au test de Allen [1, 29] (fig. 1 ~. 6). Service de Traumatologie-OrthopOdie, Centre Hospitalier G~nOral, 59385 DUNKERQUE Cedex 1. Manuscrit re(~u a la Redaction le 8 ao0t 1990. Accept(~ le 23 mai 1991 apres modifications,

Conduite à tenir devant und ischémie digitale

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Page 1: Conduite à tenir devant und ischémie digitale

Conduite tenir devant une isch6mie digitale

A propos de cinq cas

A. K A B A , M. S C H O O F S , P. L E P S , E. V E R L E T , J .H . G S T A C H , H. M A T H E V O N

RESUMI~ : Affec t ion rare, souvent chronique , l ' i sch6mie digi ta le peu t 6tre ai- guE, n6cess i tant un t r a i t emen t chi rurgica l d 'urgence . 5 cas sont r appor t6s : 3 ai- gus, 2 chroniques . Les t ro is i sch6mies aiguEs sont survenues 2 fois dans le cadre de t roubles de ry thme, une fois en r a p p o r t avec un an6vrysme de l 'a r tbre cubi- tale. Le t r a i t emen t a consist6 en 2 t h r o m b e c t o m i e s , avec s y m p a t h e c t o m i e digi- ta le microch i rurg ica le , et r6sect ion de l ' an6vrysme. La r6cup6ra t ion c l in ique et fonc t ionne l le est compl6 te clans ces t ro is cas. Dans les 2 cas chroniques , une 6tio- logie a 6t6 re t rouv6e : il s 'agi t d ' u n d iab6te c o m m u n et d ' u n e ma lad ie de Buer- ger. Le t r a i t e m e n t m6dica l a 6t6 suivi dans ces deux cas d ' u n e s y m p a t h e c t o m i e tho rac ique avec n6crosec tomie seconda i re n6cessaire ~ la demande . En conclu- sion, le p ronos t ic , darts les cas aigus, est li6 ~ la rap id i t6 de la lev6e de l ' obs tac le ar t6riel associ6e h une s y m p a t h e c t o m i e digitale. En cas d ' i sch6mie chron ique , l ' 6vo lu t ion est fonc t ion de l 'eff icaci t6 du t r a i t emen t m6dico-ch i rurg ica l et du s tade de la m a l a d i e causale.

Ann Chir Main , 1991, 10, n ° 4, 364-372.

MOTS-CLI~S : Isch6mie aiguE. - - Doigts. - - Thrombose art6rielle. - - Microangiopathie.

I N T R O D U C T I O N

L ' i s c h 6 m i e d i g i t a l e es t u n e a f f e c t i o n p e u fr6- q u e n t e , e l le es t s o u v e n t c h r o n i q u e m a i s p e u t se m a n i f e s t e r sous u n e f o r m e aiguE. N o u s r a p p o r t o n s 5 o b s e r v a t i o n s :

Cas 1

Un homme de 46 ans, hypertendu et arythmique, est hos- pitalis6 pour une isch6mie aiguE du majeur et de l 'index droit avec un d6but de n6crose de la pulpe. Le bilan compor- tant le Doppler, l 'angiographie num6ris6e, affirme l'absence de flux digital art6riel. Une intervention est r6alis6e en ur- gence : abord de l 'arcade palmaire, art6riotomie transver- sale, d6sobstruction ~t la sonde de Fogarty [13] des artbres collat6rales de l 'index et du majeur, as soci~e ~t une sympa- thectomie p6ri-art6rielle selon Flatt [ 12] s'arr~tant au niveau de I'IPP. R6chauffement imm6diat des doigts. Un traite- ment m6dical est poursuivi 3 mois. Le diagnostic retenu est celui d'une isch6mie d'origine embolique par fibrillation auriculaire. A 6 mois, les troubles n'ont pas r6apparu.

Cas 2

Un homme de 42 ans, ob6se, hypertendu, travailleur manuel, pr6sente une isch6mie aigu~ des doigts cubitaux de la main droite avec : douleur, cyanose et hypoesth6sie. Le Doppler et l 'angiographie num6ris6e d6couvrent une ampu- tation complbte de l'art6re cubitale au niveau du poignet, et un retard de vascularisation sur les III e, IV e et V e doigts. L' intervention en urgence permet de trouver une thrombose d'un an6vrysme de l'art6re cubitale. Celui-ci a 6t6 r6s6qu6, une thrombectomie a 6t6 r6alis6e, h6parinisa- tion, et anastomose directe en termino-terminale, puis sym- pathectomie p6ri-art6rielle. L'6volution est favorable, les anticoagulants sont poursuivis un mois. A 6 mois, l'art6re cubitale est perm6able au Doppler et au test de Allen [1, 29] (fig. 1 ~. 6).

Service de Traumatologie-OrthopOdie, Centre Hospitalier G~nOral, 59385 DUNKERQUE Cedex 1. Manuscrit re(~u a la Redaction le 8 ao0t 1990. Accept(~ le 23 mai 1991 apres modifications,

Page 2: Conduite à tenir devant und ischémie digitale

V O L U M E 10 N ° 4 - 1 9 9 1 ISCHI~MIE DIGITALE 365

Fig. 2. - - Homme de 42 ans, travailleur manuel, ischemie du majeur, index droit. Vue per-operatoire : thrombose, anevrysme, artere cubitale.

Fig. 2. - - 42 year old manual labourer. Ischaemia of the right index and middle fingers. Operat ive v i e w : thrombosed aneurysm of the ulnar artery.

Fig. 2. - - Hombre de 42 afios, t rabajador manual, isquemia del medio e indice derechos. Observaci6n per operator ia : thrombosis, aneur isma de la arteria cubital.

Fig. 1. - - Angiographie numerisee : thrombose articulaire cubitale au poignet.

Fig. 1. - - Digital subtract ion angiography : thrombosis of the ulnar artery at the wrist.

Fig. 1. - - Angiograf ia numer izada : t rombosis articular cubital en la mufieca.

Fig. 3. - - Resection de I'~ Anevrysme thrombose ~ + de- sobstruction a la sonde de Fogarty.

Fig. 3. - - Resect ion of the thrombosed aneurysm and disob- struction with a Fogarty catheter.

Fig. 3. - - Resecci6n del << aneur isma t rombosado ~> y desobs- trucci6n con un cateter de Fogarty.

Page 3: Conduite à tenir devant und ischémie digitale

ANNALES DE CHIRURGIE 366 ISCHW£MIE DIGITALE DE LA MAIN

Fig. 4. m Voie d'abord, d(~sobstruction, sympathectomie selon Flott [12].

Fig. 4. - - Surgical incision, Disobstruction. Flott sympathec- tomy [12].

Fig. 4. - - Via de abordo. Desobstrucci6n. Simpatectomfa se- gun Flott [12].

Fig. 5. - - Retabl issement continuit(~ : anastomose termino- terminale de I'art~re cubitale.

Fig. 5. - - Restoration of continuity, End-to-end anastomosis of the ulnar artery,

Fig. 5. - - Restablecimiento de la continuidad. Anastomosis termino terminal de la arteria cubital.

Fig. 6. - - Resultat a 6 mois.

Fig. 6, - - Result at 6 months.

Fig. 6. - - Resultado a 6 meses.

Cas 3

Une femme de 38 ans, prdsentant des ant6cddents de fi- brillation auriculaire trait6e, et de fracture diaphysaire des deux os de l'avant-bras gauche synthds6e, consulte pour une ischdmie aiguE de toute la main gauche avec un 0ed6me re- montant jusqu'au tiers moyen de l'avant-bras. A l'examen, la main est froide, le pouls radial et cubital sont abolis. A

Fig. 7. - - Femme 38 ans, trouble du rythme. Ischemie ai- gu~ de toute la main + avant-bras.

Fig. 7. - - 38 year old woman with cardiac arrhythmia. Acute ischaemia of the entire hand and forearm.

Fig. 7. - - Mujer de 38 afios, alteracion del ritmo. Isquemia aguda de toda la mano y del antebraze.

l'art6riographie, il existe une thrombose des art6res radiale et cubitale ~t l'avant-bras, alors que l'interosseuse est rest6e perm6able puis insuffisante. Une d6sobstruction est r6alis6e en urgence, elle ram6ne plusieurs caillots. On r6alise par la suite une h6parinisation de principe, la suture de l'art6rioto- mie par des points s6par6s, et l'apon6vrotomie & l'avant- bras et au niveau de la premi6re commissure. L'6volution est favorable malgr6 l'apparition dans les suites d'une n6- crose pulpaire superficielle. L'6tiologie retenue est une fibril- lation auriculaire. A 6 mois, il n'y a pas de r6cidive, et la maladie causale est bien stabilis6e (fig. 7 & 9).

Page 4: Conduite à tenir devant und ischémie digitale

VOLUME 10 Y° 4 - 1991 ISCttEMIE DIG~TALE 367

Fig. 8. - - Arteriographie: thrombose artero-radicale et cubitale b I'avant-bras.

Fig. 8. - - Angiography : radial and ulnar artery thrombosis in the forearm.

Fig. 8. - - Arteriografia. Trombosis arterial radial y cubital a nivel del antebrazo.

Fig. 9. - - Thrombose apres desobstruction b la sonde de Fogarty.

Fig. 9. - - Thrombosis after d isobstmct ion with a Fogarty cath- eter.

Fig. 9. - - Trombosis despues de desobstruccion con el cate- ter de Fogarty.

Fig. 10. - - Femme, 78 ans, diabetique, micro-angiopathie diabetique avec necrose P3 majeur.

Fig. 10. - - 78 year old diabetic woman with diabetic micro- angiopathy and necrosis of P3 of the middle finger.

Fig. 10. - - Mujer de 78 afios, diabetica. Microangiopatia dia- betica con necrosis de F3 del medio.

Cas 4

Une femme de 78 ans, diabdtique, pr6sente une ischdmie de la main gauche, non ma~tris6e par le traitement mddical. I1 appara~t secondairement une gangrbne sbche du majeur remontant jusqu'/t I 'IPP. L'artdriographie montre une am- putation segmentaire de l 'arcade palmaire avec un aspect gr61e des collatdrales associ6e fi de multiples thromboses au niveau du majeur. Devant l'6chec du traitement mddical et l 'aggravation de l'6tat local, et aprbs confrontation m6dico- chirurgicale, nous avons rdalis6 une sympa- thectomie thora- cique par voie axillaire trans-pleurale [2, 3], emportant les 2 °, 3 ~, 4 °, 5 ~ ganglions thoraciques permettant ainsi le rdchauffement immddiat des autres doigts et la l imitation de la ndcrose du majeur. La IIe et la III e phalanges sont amput6es darts un deuxi6me temps, la biopsie de l'artbre collatdrale conclut en une micro-angiopathie diabdtique. Le rdsultat est satisfaisant ~. 6 mois (fig. 10 b, 12).

Cas 5

Un homme de 28 ans, gros fumeur, est hospitalis6 pour une ischdmie digitale, bilat6rale, prddominant / t droite, 6vo- luant depuis 15 jours, avec des ph6nom6nes de Raynaud. Le Doppler et la capillaroscopie montrent des arteres tr6s greles. A l 'artdriographie, les art6res sont trbs graciles, avec st6nose de l'artbre radiale droite. Le traitement a comports l'arr6t complet du tabac, les vasodilatateurs, les anticoagu- lants et une sympathectomie dorsale bilatdrale. Celle-ci a 6t6 rdalisde par thoracotomie axillaire, ~. 1 mois d' intervalle, en commengant d 'abord par le c6t6 droit, enlevant les gan- glions ; D2, D3, D4 et D5, ce qui a permis la l imitat ion de la ndcrose pulpaire et la disparition des ph6nombnes de Raynaud. Le diagnostic retenu est celui de la maladie de Buerger probable dont le score est de 8/12 selon la grille de Morris et Jones [28]. Ceux-ci en 1973, partant d 'une obser- vation d'artdrite de Buerger f6minine, ont propos6 une grille retenant des 616ments suivants : gge de ddbut, tabagisme, accidents veineux, phdnombnes de Raynaud, n6croses p6ri- phdriques, absence d 'un pouls radial ou cubital, absence d 'un pouls pddieux ou tibial post6rieur, donn6es histologi- ques, aspects art6riographiques. Cette grille a 6t6 reprise et actualisde par Langeron [25] (fig. 13 g 15).

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Page 5: Conduite à tenir devant und ischémie digitale

ANNALES DE CHIRURGIE 368 ISCHL~MIE DIGITALE DE LA MAIN

Fig. 12. - - R(~sultat de la sympathectomie thoracique =~ plus de 1 an • doigts chauds, absence de troubles tropi- ques. Fig. 12. - - Result of thoracic sympathectomy after more than 1 year : warm fingers, no trophic disorders.

Fig. 12. - - Resultado de la simpatectomfa quirurgica toracica con una evolucion may.or de un afio : dedos calientes. Ausen- cia de alteraciones troficas.

12

Fig. 11. - - Arteriographie: amputation segmentaire de I 'arcade palmaire, aspect gr01e des collat(~rales, thrombo- ses des arteres du majeur. Fig. 11. - - Angiography : segmental amputation of the palmar

. arcade, narrow appearance of the collaterals, thromboses of the arteries of the middle finger.

Fig. 11. - - Arteriografia :amputacion segmentaria de la arca- da palmar. Aspecto delgado de las colaterales. Trombosis de las arterias del medio.

Les criteres : Score Malade

- Age de d6but , in f6r ieur / t 35 ans 1 1

- H i s to i r e c l in ique ca rac t6r i s t ique 1 1 (avec n o t a m m e n t pr6coci t6 des t roub les t r oph iques )

- T a b a g i s m e 1 1

- A c c i d e n t s ve ineux an t6r ieurs 1 0 ou c o n c o m i t a n t s (phl6bi tes superf ic ie l les sur ve ines saines, t h r o m b o - p h l 6 b i t e mig ran t e )

- P h 6 n o m ~ n e s de R a y n a u d 1 1

- D o n n d e s b io log iques (bi lan 1 0 i m m u n i t a i r e , test de Ricke t t s ies )

- D o n n 6 e s de la cap i l l a roscop ie 1 1 e t /ou de la b iops ie pu lpa i re

- L6s ions / t l ' a r t6 r iographie 1 1 des ar tbres dis ta les des m e m b r e s sup6rieurs , ou n o t i o n c l in ique d ' a b o l i t i o n du pouls radial ou c u b i t a l .

- Aspec t a r t6 r iograph ique typ ique 2 2 des 16sions des ar tbres

- Aspec t h i s to log ique en faveur 2 0 du Buerger sur des pr616vements ve i neux ou art6riels

- - B

12 8/12

Le score m a x i m u m selon ce t te grille 6 tant de 12, on cons i - d6rera c o m m e :

- - Buerger vra i : score sup6r ieur ~ 9.

- - Buerger p robab l e : score en t re 7 et 9.

- - Bv~rger poss ib le : score = 6.

- - Buerger d o u t e u x : score inf6r ieur g 6.

N o t r e pa t i en t to ta l i se 8 p o i n t s sur 12, il s 'agi t donc d ' u n Buerger p robab le , il est revu ~ 6 mois , son 6tat est stabilis6.

Page 6: Conduite à tenir devant und ischémie digitale

VOLUME 10 N ° 4 - 1991 ISCltE, MIE DIGITALE 369

13

Fig. 13. - - Necrose pulpaire dans la maladie de Buerger. Fig. 13. - - Pulp necrosis in Buerger's disease. Fig. 13. - - Necrosis pulpar en la enfermedad de Buerguer.

14

Fig. 14. - - Arteriographie : pauvrete vasculaire, arteres tres gr61es, stenose artere radiale. Fig. 14. - - Angiography : poor vascularisation, very thin ar- teries, radial artery stenosis.

Fig. 14. - - Arteriografia. Pobreza vascular. Arterias muy del- gadas. Estenosis de la arteria radial.

Page 7: Conduite à tenir devant und ischémie digitale

370

15

ISCHEMIE DIGITALE ANNALES DE CHIRURGIE

DE LA MAIN

T A B L E A U I. - - Principales (~tiologies des ischemies aigu~s.

T A B L E I. - - Pr inc ipa l aetiologies. A c u t e i schaemia .

T A B L A I. - - I s q u e m i a s a g u d a s .

Andvrysmes Vrais : hypothenar hammer syndrome Pseudo anevrysmes : plaie penetrante, ponction

Embolies Macro-embols : cause cardiaque • fibrillation • auriculaire • anevrysmes • infarctus recent

Micro-embols : • f issuration plaque d'atherome • embols de cholesterol

latrogbnes • Catheters intra-arteriels prolonges • Ponctions repetees artere radiale • Injections medicamenteuses accidentelles • Apres chirurgie • Synd. Volkmann : bandage, pl&tre trop

serres

Fig. 15. - - Resultat apres : arr~t du tabac, traitement medi- cal, sympathectomie dorsale bilaterale.

Fig. 15. - - R e s u l t a f t e r s t o p p i n g s m o k i n g , med ica l t r e a t m e n t a n d b i la tera l t h o r a c i c s y m p a t h e c t o m y .

Fig. 15. - - R e s u l t a d o d e s p u e s d e : a b a n d o n o del c igarr i l lo , t r a t a m i e n t o m e d i c o , S i m p a t e c t o m f a do rsa l b i la tera l .

DISCUSSION

Les isch6mies digitales sont rares, et leur symp- tomatologie est variable, pr6tant souvent ~ confu- sion, d'ofi un retard de diagnostic, et donc de trai- tement. Nous avons adopt6 une attitude pratique : reconnaTtre l'ischdmie, rechercher la cause, am6- liorer la vascularisation et supprimer la cause.

Reconnaitre I ' ischemie

Le diagnostic est 6vident devant une isch6mie aiguE associant douleur, pfileur, refroidissement. La gravit6 locale est lide fi l'existence de troubles sensitivo-moteurs. Dans les autres cas, il faut sa- voir reconnaRre des tableaux moins typiques.

Rechercher la cause

La d6marche du diagnostic 6tiologique est diff6- rente suivant le tableau r6alis6 : devant une isch6- mie aiguE unilat6rale, il faut penser h une cardiopa- thie embolig6ne, puis une cause artdrielle ou iatro- g6ne (tableau I) +++, quand l'atteinte est bilat6rale, on pensera ~t une 6tiologie m6dicale surtout devant des ph6nom6nes de Raynaud bilat6raux, un dia- b6te (tableau II) +++.

T A B L E A U II. - - Principales (~tiologies des ischemies chroniques.

T A B L E I1. - - Pr inc ipa l ae t i o log ies . C h r o n i c i schaemia .

T A B L A It. - - I s q u e m i a s c r6n i cas .

Arteriopathies Gros troncs : • Synd. defile costo-claviculaire • arterite inflammatoire : Takayasu-Horton • Atherome + arteriolite diabetique +++ digitale, Leo-Buerger

Maladies gdn(~rales - Scl~rodermie - Lupus erythemateux dissemine, - Crest synd - Sharp, - Gougerot - Sj6gren

Autres - Tumeurs vasculaires, hemangiome - Tumeurs glomiques - Lymphangiomes - Fistules arterio-veineuses congenitales

et acquises

Causes - Ergotisme m(~dicamenteuses - B~tabloquants

- Bleomycine, CIonidine

Le test d'Allen [29], le Doppler, la pl6thysmogra- phie, l'angiographie num6risde, l'artdriographie, le bilan biologique sp6cifique affirment le diagnostic. Dans notre s6rie, nous avons deux causes cardia- ques (cas n ° 1 et n ° 3), 1 cause art6rielle par throm- bose d'un andvrysme de l'art6re cubitale (cas n ° 2), 1 diab6te (casn ° 4), 1 Buerger probable (eas n ° 5).

Pin et ses collaborateurs ont ddvelopp6 dans leur article [29] un algorithme pour l'6valuation et le traitement des isch6mies du membre sup6rieur.

Page 8: Conduite à tenir devant und ischémie digitale

VOI.UME 10 N ° 4 - 1991 ISCHk~MIE DIGITA LE

ISCHt~MIE DU MEMBRE SUPI~RIEUR

371

Histoire clinique examen physique

Ischemie proximale &

l Art&iographie "I.

¢ Chirurgie

lib Ischemie distale

Plethysmographie

Atteinte segmentaire 4 P / ~ Atteinte diffuse

Positif

Test au froid

Negatif

Traitement medical

Echec Succes

Traitement palliatif

Ameliorer la vascularisation et supprimer la cause

L'amdliorat ion ou le rdtablissement de la vascu- larisation est obtenu :

- - d a n s les j b r m e s aigu&" ." par une embolecto- mie, associee h une sympathectomie peri-artdriellc selon la technique de Flatt [12]. Le t ra i tement de la cause doit 6tre fait avant que ne survienne une recidive : donner des anticoagulants en cas de car- diopathie, ou supprimer chirurgicalement une cause artdrielle.

- - D a n s les J o r m e s c h r o n i q u e s : le t ra i tement est d 'abord madical. En cas d'achec, on peut lui associer une sympathectomie thoracique. Son effi- cacit6 est reconnue dans les arterites inf lammatoi- res, en particulier dans la maladie de Buerger [3] /l condi t ion de supprimer ddfini t ivement le tabac. Elle est aussi indiqude dans les artdriopathies obli- tdrantes digitales. Si des troubles trophiques exis- tent, la sympathectomie peut apporter une gudri- son spectaculaire, et le rdsultat reste bon /~ 5 ans dans 78 /l 92 % des cas Varenne [31].

Trois voies d 'abord peuvent 6tre utilisdes pour sa r6alisation :

- - la voie post6rieure extrapleurale d6fendue par Smithwick [30]. Son avantage est de pouvoir 6tre faite sous anesthdsie locale chez un patient trbs fig6 ou insuffisant respiratoire,

- - la voie sus-claviculaire, d6crite par Gask et R o s s [15] en 1937. Elle doit atre abandonn6e en raison de l'6troitesse du champ opdratoire et du risque de 16ser le paquet jugulo-carotidien, le plexus brachial, le nef f phrdnique.

- - la vole axillaire transpleurale, ddcrite par Atkins [2] en 1949, est la plus utilisde. Ses avanta- ges sont certains : une cicatrice peu visible, abord ais6 de la cha?ne sympathique, respect du ganglion stellaire, hemostase facile, le malade est install6 en ddcubitus latdral, l ' intubation par sonde armde ou par sonde de Carlens n'est pas ndcessaire, et on peut done la rdaliser chez des patients figds en bon dtat gdndral et aprbs le bilan respiratoire (EFR, gaz du sang). Nous avons utilisd cette voie 3 fois, une lois d 'une manibre bilatdrale, /t quatre semaines d'intervalle, une lois chez un malade diabdtique. Nous n 'avons relev6 aucune complicat ion, et en particulier chez notre malade de 78 ans. Cette intervention a amdlior6 nos deux patients d 'une manibre spectaculaire : elle a gudri les troubles tro- phiques dans le cas de Buerger ( casn ° 5) et arr6t6 la ndcrose dans le c a s n ° 4.

C O N C L U S I O N

L'ischdmie digitale ndcessite dans t o u s l e s c a s

une enqu~te 6tiologique rapide, devant permettre une or ientat ion th6rapeutique adaptde. La forme aigu~ brutale est une urgence chirurgicale. Le stade d 'aggravation de l ' ischdmie chronique, aprbs 6chec du t ra i tement m6dical ne doit pas faire retarder le t ra i tement chirurgical qui doit rester un t ra i tement local, associ6/~ la sympathectomie thoracique sus- ceptible d 'amdliorer les r6sultats.

Nous voudrions aussi insister sur l ' importance de la collaboration m6dico-chirurgicale dans le t ra i tement et le suivi de ces malades.

Page 9: Conduite à tenir devant und ischémie digitale

R~'FF:RENCES 1. ALLEN E.V. - - Thromboangitis obliterans : methods of diagno-

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SUMMARY : Ischaemic fingers, a rare, generally chronic disease, may sometimes be acute, requir- ing emergency surgical treatment. Five cases are reported: 3 acute and 2 chronic. The 3 cases of acute ischaemia occurred in the context of cardiac arrhythmias in 2 cases and an aneurysm of the ul- nar artery in 1 case. Treatment consisted of 2 thrombectomies with microsurgical digital sympa- thectomy and resection of the aneurysm. Complete clinical and functional recovery was obtained in these three cases. The 2 cases of chronic ischaemia were due to diabetes and Buerger's disease. In both cases, medical treatment was followed by thoracic sympathectomy with secondary resection of necro- tic tissue as required. In conclusion, the prognosis in the acute cases depends on the rapidity of cor- rection of the arterial obstruction associated with digital sympathectomy. In the case of chronic isch- aemla, the clinical course depends on the efficacy of medico-surgical treatment and the severity of the underlying disease.

K E Y - W O R D S : Acute ischaemia. - - Finger. - - Arterial t h rombos i s . - - Mic roang iopa thy .

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RESUMEN : Afeccien rara, a menudo crdnica, la isquemia digital puede ser aguda, requiriendo un tratamiento quirfirgico de urgencia. Se relacionan 5 casos : tres agudos, dos crdnicos. Las tres isque- mias agudas ocurrieron dos veces en relacion con problemas del ritmo, una vez en relacidn con un aneurisma de la arteria cubital. E1 tratamiento con- sistid en 2 trombectomias, con simpatectomia digi- tal microquirfirgica, y reseccidn del aneurisma. La recuperacidn clinica y funcional fue completa en los tres casos. En los dos cases crenicos, se hallo una etiologia : se trataba de una diabetes comun y de una enfermedad de Buerguer. E1 tratamiento medico se siguid en estos dos casos de una simpa- tectomia torficica con necrosectomia secundaria necesaria a la demanda. En conclusion, el pronosti- co, en los casos agudos, esta ligado a la rapidez de la clevacidn del obstficulo arterial asociado a una simpatectomia digital. En caso de isquemia crdni- ca, la evolucidn es funcidn de la eficacia del trata- miento medico quirfirgico y del estado evolutivo de la enfermedad desencadenante.

P A L A B R A S C L A V E : I s q u e m i a digital. - - Dedo. - - T r o m - bosis arterial. - - Microangiopa t ia .

Directeur de la Publication : P. BERGEAUD Imprimerie de Champagne. - - 52200 Langres

N ° d 'ordre 0.017. - - Octobre 1991. - - Dep6t legal 4 e tr imestre 1991

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