Conduite à tenir devant une cholestase

Conduite à tenir devant une cholestase

Management of cholestasisJ.-A. Bronstein (Médecin des hôpitaux des Armées, chef de service)*,J.-L. Caumes (Assistant des hôpitaux des Armées),M. Richecoeur (Médecin des hôpitaux des Armées),A.-S. Lipovac (Médecin des hôpitaux des Armées)Service de pathologie digestive, hôpital d’instruction des Armées, rue du Colonel-Fontferrier,29240 Brest Naval

MOTS CLESCholestase ;Cholestaseintrahépatique ;Cholestaseextrahépatique ;Ictère ;Prurit ;Échographieabdominale ;Cholangiographie parrésonance magnétique

KEYWORDSCholestasis;Jaundice;Pruritus;Ultrasonography;Magnetic resonanceimaging

Résumé La cholestase est une situation clinique fréquente en pratique quotidienne. Ellepeut être évoquée devant des signes cliniques (ictère, prurit), ou biologiques (augmen-tation des phosphatases alcalines [PAL], des cGT). La cholestase peut être isolée ouassociée à d’autres anomalies clinicobiologiques qui peuvent accompagner ou révéler unemaladie hépatobiliaire. La démarche diagnostique est grandement facilitée par l’écho-graphie abdominale. De nouvelles techniques d’imagerie médicale, notamment la cho-langiographie par résonance magnétique et l’échoendoscopie, sont plus sensibles que latomodensitométrie. Le cathétérisme rétrograde par voie endoscopique ne garde que desindications à visée thérapeutique. On distingue habituellement les cholestases intrahé-patiques, des cholestases extrahépatiques.© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Abstract Cholestasis is frequent in clinical practice. Jaundice and pruritus are its clinicalforms. Increased level of alkaline phosphatases, and Gammaglutamyl transpeptidaseindicate the so-called “biological cholestatic syndrome”. Cholestasis may reveal hepato-biliary diseases. Ultrasonography, magnetic resonance imaging of the hepatobiliary tract,echo-endoscopy, liver biopsy are the key factors for the etiologic diagnosis of cholestasis.Two forms of cholestasis have been identified: the extrahepatic and the intrahepaticcholestasis.© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Physiopathologie

Mécanismes

La cholestase est définie par la diminution du débitde bile dans le duodénum. Cela peut refléter une

anomalie du métabolisme de la bile, du pôle basalde l’hépatocyte à l’ampoule de Vater. On distinguehabituellement les cholestases extrahépatiques etles cholestases intrahépatiques.

Cholestases extrahépatiques

Une obstruction des canaux biliaires détermine suc-cessivement une dilatation des voies biliaires extra-hépatiques, des voies biliaires intrahépatiques, une

* Auteur correspondant.Adresse e-mail :

[email protected] (J.-A. Bronstein).

EMC-Hépatologie 1 (2004) 113–121

www.elsevier.com/locate/emchep

1638-6221/$ - see front matter © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.doi: 10.1016/j.emchep.2004.07.001

augmentation de la perméabilité canaliculaire, uneinversion de la polarité de l’hépatocyte qui fontque les substances normalement sécrétées dans labile vont refluer dans le sang. Quand la cholestasese prolonge, elle détermine, par des mécanismesinconnus, une néocanaliculogenèse, une fibrosepuis une cirrhose appelée cirrhose biliaire secon-daire.

Cholestases intrahépatiques

Elles peuvent être dues :• soit à une obstruction des voies biliaires intrahé-patiques, par altération des canaux biliairescomme dans la cirrhose biliaire primitive, ou parune tumeur comprimant les voies biliaires ;

• soit à une altération des systèmes de transporthépatocytaires responsables de la sécrétion bi-liaire. Au niveau de la membrane basale del’hépatocyte, il s’agit principalement de l’adé-nosine triphosphate (ATP) Na+ , K+ dépendante(Na+ , K+ - ATPase). Cette pompe électrogéni-que permet de maintenir le gradient transmem-branaire de sodium comme source d’énergiepour la captation de nombreux substrats. Auniveau intracellulaire, les substrats peuvent re-joindre le pôle canaliculaire soit par diffusion(généralement sous forme liée à des protéines),soit éventuellement par une voie vésiculaireimpliquant le réticulum endoplasmique et l’ap-pareil de Golgi. Au niveau de la membrane cana-liculaire, les acides biliaires sont transportés pardeux systèmes. L’un est un transporteur dépen-dant de l’ATP, l’autre est un système électrogé-nique dépendant du potentiel de membrane.L’atteinte de ces transporteurs, en particulierpar les médicaments, peut entraîner une choles-tase.

Conséquences

Les manifestations cliniques et biologiques de lacholestase résultent (Tableau 1) :

• de l’accumulation dans le sang et d’autres tissusde substances normalement excrétées dans labile, incluant les acides biliaires, la bilirubine,les lipides biliaires et plusieurs enzymes de lamembrane cytoplasmique des hépatocytes ;

• de la malabsorption des graisses et des vitami-nes liposolubles A, D, E, K provenant d’uneconcentration postprandiale insuffisante d’aci-des biliaires dans la partie haute de l’intestingrêle.

Circonstances de découverte

Différents tableaux peuvent se présenter :• soit un contexte bruyant (fièvre, encéphalopa-thie). Il est alors urgent d’en rechercher lacause et de la traiter ;

• soit l’absence de signe de gravité. On a alors letemps de faire le point. Il peut s’agir de signescliniques ou biologiques révélant ou compli-quant une maladie hépatobiliaire, il peut s’agird’une anomalie purement biologique de décou-verte fortuite.

Diagnostic positif : le syndromecholestatique (Tableau 1)

Cholestase clinique

L’ictère et le prurit sont les manifestations essen-tielles. L’ictère se caractérise par une colorationjaune des conjonctives et des téguments. Les uri-nes sont foncées, les selles sont décolorées. L’in-tensité de l’ictère est variable. En cas d’ictèreintense, la peau peut avoir des reflets verdâtres.L’ictère n’est pas constant au cours de la choles-tase. Il peut apparaître très tardivement des semai-nes, voire des années après comme au cours de lacirrhose biliaire primitive.

Le prurit est très probablement en rapport avecla présence de sels biliaires dans la peau, mais aussi

Tableau 1 Signes cliniques et biologiques du syndromecholestatique.

Conséquences cliniquesA. Primaires : accumulation des constituants biliaires

Bilirubine IctèreAcides biliaires PruritSubstances pruritogènesLipides Xanthomes, xanthélasma

Anomalies morphologiques deshématies

Cuivre Anneau de Kayser-FleischerEnzymes hépatiques Phosphatases alcalines

5’ nucléotidaseGammaglutamyl transpeptidase

B. Secondaires : diminution de la concentration intesti-nale d’acides biliaires entraînant la malabsorption de

Graisses alimentaires StéatorrhéeAmaigrissement

Vitamine A HéméralopieVitamine D OstéomalacieVitamine E NeuromyélopathieVitamine K Syndrome hémorragique

114 J.-A.Bronstein et al.

à la fixation de ligands des opiacés endogènes surles récepteurs centraux et d’une activation desmastocytes avec libération de médiateurs dontl’histamine.5,11 C’est un signe majeur mais incons-tant de la cholestase survenant chez 20 à 50 % desmalades ictériques et chez la plupart des maladesayant une cirrhose biliaire primitive.

Ce syndrome clinique classique ne préjuge pasforcément du mécanisme de la cholestase.

Cholestase biologique

Elle se définit par l’élévation de la bilirubine conju-guée (BC), de la phosphatase alcaline (PAL), uneaugmentation de la gammaglutamyl transpeptidase(cGT) à des taux supérieurs à deux fois la normale,une augmentation du cholestérol sérique et de laconcentration des sels biliaires, ainsi que la pré-sence de la bilirubine dans les urines.9 Un autremarqueur peut être rajouté ; augmentation de la 5’nucléotidase (5NU), spécifique d’une maladie hé-patobiliaire.

Phosphatases alcalines

L’origine de la PAL est hépatique, intestinale, ré-nale et placentaire. Une élévation supérieure àquatre fois la valeur normale est retrouvée chez75 % des patients présentant une cholestase prolon-gée. Une augmentation de cette importance serencontre dans les obstructions. Malgré tout, cetteaugmentation ne préfigure pas de la nature intra-ou extrahépatique de l’obstruction. Une élévationmodérée jusqu’à trois fois la valeur normale n’estpas spécifique de telle ou telle maladie hépatobi-liaire. Les principales causes d’élévation de la PALsont l’obstruction partielle des voies biliaires, lacirrhose biliaire primitive, la cholangite scléro-sante, les ductopénies biliaires, les médicamentscomme les androgènes, la phénytoïne, certainesgranulomatoses (sarcoïdose).

Gammaglutamyl transpetidase

L’élévation de la cGT reflète le même spectred’anomalies que l’augmentation des PAL. L’aug-mentation de la cGT est souvent corrélée avec celledes PAL. Quelques auteurs ont suggéré que la cGTavait une meilleure sensibilité que la PAL, mais ellemanque de spécificité. L’augmentation de la cGTest notée dans un nombre de situations cliniques(maladies du pancréas, infarctus du myocarde, dia-bète, bronchopathie chronique obstructive). L’aug-mentation de la cGT est un test sensible dansl’alcoolisme variant entre 52 et 94 %. Compte tenu

de son manque de spécificité, une élévation de lacGT sans augmentation de la PAL ou de la 5NU nedoit pas orienter vers une maladie hépatique.

5’ nucléotidase

L’élévation de cette enzyme est rencontrée dansles mêmes circonstances que la PAL. Elle détecteaussi bien les obstacles, les infiltrations, et lesprocessus occupants. Si les valeurs des deux enzy-mes (PAL et 5NU) sont souvent corrélées, leursvariations ne sont pas forcément proportionnelles.Ainsi, chez certains patients, une enzyme peut êtreélevée et l’autre normale. Ainsi, l’intérêt majeurdu dosage de la 5NU est sa grande spécificité. Uneélévation de cette enzyme associée à une augmen-tation des PAL suggère une origine hépatique chezune personne non enceinte. Cependant, comptetenu de l’existence d’exceptionnelle dissociationentre ces deux enzymes, une augmentation de laPAL sans élévation des 5NU peut être aussi d’originehépatique.

On distingue habituellement les cholestases ré-centes ou de courte durée qui apparaissent souventdans un contexte suggérant leur étiologie. Dans lescholestases prolongées ou chroniques, la cholestasepeut être initialement anictérique, asymptomati-que ou entraîner un prurit et/ou une asthénie. Ilexiste une augmentation de la concentration circu-lante des acides biliaires, des PAL et de la cGT.L’activité des aminotransférases est modérémentélevée. La cholestase devient ensuite ictérique. Leprurit est fréquent, mais non constant. Il existe unestéatorrhée, entraînant une malabsorption desgraisses et des vitamines liposolubles. Un amaigris-sement apparaît. Une pigmentation de mélaninepeut s’ajouter à l’ictère. Des xanthomes sous-cutanés secondaires à l’hypercholestérolémie peu-vent se développer, en particulier sur les paupiè-res. La malabsorption de la vitamine A et de lavitamine E entraîne exceptionnellement des symp-tômes chez l’adulte. L’ostéopénie est, en revan-che, fréquente, mais la malabsorption de la vita-mine D ne joue pas un rôle important. Il s’agitessentiellement d’une ostéoporose. Cette ostéopé-nie peut être asymptomatique ou entraîner desdouleurs osseuses, des tassements vertébraux etdes fractures. La bilirubine conjuguée dépasse ra-rement 500 lmol/l. Lorsque la bilirubine dépasse500 lmol/l, il faut rechercher soit une insuffisancerénale, soit une hémolyse associée. Le taux deprothrombine (TP) peut être abaissé du fait d’unemalabsorption de la vitamine K. Le facteur V estnormal ou augmenté et ne baisse qu’au stade ter-minal de la maladie lorsque survient une insuffi-sance hépatocellulaire.

115Conduite à tenir devant une cholestase

Diagnostic étiologique

Arguments du diagnostic

L’interrogatoire doit rechercher : la prise de médi-caments, de drogues, d’alcool, rechercher des fac-teurs de risque d’infections par les virus hépatotro-pes, les antécédents chirurgicaux, en particulierune cholécystectomie, des antécédents familiauxet personnels de maladies du foie, le statut au virusde l’immunodéficience humaine (VIH), un séjouroutre-mer.

Il est utile de rechercher ensuite les signes clini-ques accompagnant l’installation de la cholestase :douleur de type biliaire, ou pancréatique, altéra-tion de l’état général, fièvre.

L’examen clinique peut révéler un signe de Cour-voisier, des signes d’insuffisance hépatocellulaireou d’hypertension portale, comme une ascite, unesplénomégalie, des angiomes stellaires, ou une gy-nécomastie. Certains éléments suggèrent l’étiolo-gie néoplasique comme un gros foie nodulaire etdouloureux, une vésicule palpable, des adénopa-thies sus-claviculaires.

Les examens biologiques simples permettent uneorientation étiologique. Une polynucléose orienteplutôt vers une angiocholite, une hépatite alcooli-que, une leucopénie vers une hépatite virale, l’hy-peréosinophilie vers une hépatite médicamen-teuse. Une anémie évoque un saignement ou uncancer, une polyglobulie un syndrome paranéopla-sique. Les aminotransférases (AT) très élevéesorientent vers une hépatite (virale, toxique, médi-camenteuse). Les AT élevées peuvent se rencontrerau cours des obstructions biliaires aiguës. Les ATélevées de façon modérée se rencontrent dans lacholestase pure et dans toutes les maladies aiguësou chroniques du foie. Une hypergammaglobuliné-mie oriente vers une hépatopathie chronique, unbloc bc vers une cirrhose. D’autres marqueurs peu-vent être recherchés : tests sérologiques pour lesvirus hépatotropes, surcharge ferrique (coefficientde saturation de la sidérophiline, ferritine), recher-che d’autoanticorps (anticorps antimitochondries,antimuscles lisses, anti-liver/kidney microsomes[anti-LKM]), recherche d’un déficit de la céruléo-plasmine, d’un déficit en a1-antitrypsine.

Explorations morphologiques

Échographie

L’échographie est l’examen morphologique dechoix à réaliser dans le diagnostic étiologique des

cholestases. La facilité d’accès, le caractère noninvasif, peu onéreux, non ionisant, l’absence decontre-indication sont autant de facteurs qui fontque cet examen est le prolongement naturel del’examen clinique. Il peut être réalisé au lit dumalade. Il permet de savoir s’il s’agit d’une choles-tase extrahépatique par la mise en évidence d’unedilatation des voies biliaires. La sensibilité de cetexamen dans la détection d’une dilatation des voiesbiliaires et d’une obstruction des voies biliairesvarie entre 55 et 91 %.13,14 La sensibilité augmentelorsque la concentration sérique en bilirubine s’ag-grave et avec la durée prolongée de l’ictère.6 Lecanal hépatique commun, dont le diamètre trans-versal est inférieur à 7 mm, doit être considérécomme normal. Un obstacle est possible lorsqu’ilest plus large.

Dans un petit nombre de cas, cet examen peut sesolder par un résultat faussement négatif, soit enraison d’une erreur de l’échographiste, soitlorsqu’il n’existe pas de véritable dilatation commec’est parfois le cas au cours d’une lithiase de la voiebiliaire principale, ou bien en cas d’obstacle ré-cent. D’autres situations peuvent ne pas entraînerune dilatation des voies biliaires : une infiltrationpariétale diffuse, une cholangite sclérosante.

Les voies biliaires intrahépatiques normales peu-vent être détectées. Lorsqu’elles sont dilatées,elles deviennent évidentes et sont parfois plus lar-ges que les branches portales adjacentes (signes ducanon de fusil). Le doppler est un moyen utile pourdifférencier les vaisseaux des voies biliaires, carces dernières ne génèrent aucun signal enregistra-ble. Les dilatations intrahépatiques sont plus évi-dentes dans le lobe gauche, même en cas d’obs-truction symétrique car ce secteur est plusfacilement étudié. Quand les voies biliaires intra-hépatiques sont dilatées, l’obstruction biliaire estpresque certaine.

Cholangiographie par résonance magnétiqueou bili-IRM

Comme pour toutes les techniques d’IRM, il y aplusieurs stratégies pour effectuer une bili-IRM.Toutes utilisent, à la base, une séquence fortementpondérée en T2 dans laquelle les fluides stationnai-res, tels que la bile et les sécrétions pancréatiques,ont un hypersignal intense par rapport aux tissushépatique ou pancréatique environnants. Les voiesbiliaires intra- et extrahépatiques normales sontvisualisées dans plus de 90 % des cas.15 Les varian-tes anatomiques sont dépistées avec précision.19

L’existence et le site d’un obstacle biliaire sontrespectivement déterminés dans 90 à 100 % et 85 à


100 % des cas.20 Les lésions bénignes ou malignessont distinguées dans au moins 80 % des cas.4

Les calculs de la voie biliaire principale sontdétectés à partir de 4 mm de diamètre, mais nepeuvent être différenciés d’un caillot sanguin,d’une tumeur, d’un sludge, ou de parasites.3 En casde dilatation de la voie biliaire principale, la sensi-bilité pour dépister une lithiase de la voie biliaireprincipale de plus de 4 mm est de 90 à 95 % parrapport à la cholangiographie rétrograde perendos-copique.2 Le rôle de la bili-IRM dans le diagnosticdes cancers des voies biliaires n’est pas encore biendéfini. La valeur prédictive positive de détectiond’un cholangiocarcinome est de 86 %, la valeurprédictive négative de 98 %.7 Ces résultats sontpeut-être surestimés.16 La bili-IRM permet de dé-tecter et d’évaluer l’extension des obstructionshilaires et périhilaires.23 En cas de pancréatiteaiguë, la bili-IRM est utile pour évaluer les voiesbiliaires, la présence d’une lithiase, l’aspect descanaux pancréatiques, la présence de kystes pan-créatiques.18 Elle permet aussi de distinguer uncancer du pancréas d’une pancréatite chronique.1

Actuellement, son principal inconvénient est sadisponibilité réduite.21

Échoendoscopie

Cet examen permet d’évaluer le canal hépatiquecommun en positionnant l’extrémité de l’endos-cope dans la portion verticale du duodénum. Laportion basse du canal hépatique et l’ampoule sontalors bien dégagées. Cette méthode apparaît êtrela seule capable de permettre une image de l’am-poule. Elle semble avoir une très bonne sensibilitéet spécificité pour le diagnostic de carcinome del’ampoule et pour celui de calcul enclavé dans lecanal cholédoque.10

Tomodensitométrie (TDM)

Sa sensibilité et sa valeur prédictive sont com-parables à celle de l’échographie dans le dia-gnostic d’obstruction. Sa place est limitée dansl’exploration de première intention des voiesbiliaires. En revanche, son intérêt principal ré-side dans le bilan d’extension à distance destumeurs biliopancréatiques.8 La TDM est plus sen-sible que l’échographie pour identifier de petitsabcès, des collections extrahépatiques, de l’air etdes calcifications.

Cholangiographie rétrograde perendoscopique(CPRE)

Une opacification rétrograde des voies biliairespeut être effectuée lorsqu’un cathétérisme endos-

copique de la papille est possible. Le taux de succèsest habituellement supérieur à 90 %. Cette mé-thode montre le pôle inférieur de l’obstruction etpermet une sphinctérotomie lorsqu’elle est néces-saire, aussi bien que la visualisation et des biopsiesde l’ampoule de Vater. Si une lésion obstructivepeut être cathétérisée, une endoprothèse peutêtre déployée à partir du bas.

Biopsie hépatique (PBH)

Cet examen a une place privilégiée dans l’approchediagnostique et la recherche d’une cholestase chro-nique. Cet examen s’attache à rechercher :

• des signes d’obstacle pour éliminer une patho-logie sur l’arbre biliaire extrahépatique ;

• une maladie de l’arbre biliaire intrahépatiqueen recherchant des signes caractéristiquesd’une cirrhose biliaire primitive à un stade flo-ride ou une cholangite sclérosante primitive ;

• une infiltration granulomateuse comme dans lasarcoïdose ;

• enfin l’examen anatomopathologique permetparfois de rattacher une cholestase purementbiologique et sans traduction histologique à unestéatose, une hyperplasie nodulaire régénéra-tive, une maladie vasculaire, etc.

Étiologies (Fig. 1)

Il est important dans un premier temps de dépisterles urgences qui incitent à un diagnostic et untraitement précoces. En l’absence d’urgence, deuxsituations cliniques sont alors possibles : il existe uncontexte clinique ou non. L’échographie guide lediagnostic. Le bilan clinique et échographique per-met un diagnostic dans 75 % des cas.17 Si l’échogra-phie est normale, la bili-IRM, l’échoendoscopie, laPBH sont alors envisagées au cas par cas.

Situation d’urgence clinique

Angiocholite

Il s’agit d’un tableau d’ictère douloureux et fébrile,d’intensité variable. La triade de Charcot n’estprésente que dans un peu plus d’un tiers des cas. Ladouleur est absente dans 25 % des cas. La polynu-cléose franche est un élément d’orientation. Lapossibilité est l’évolution vers un syndrome septi-cémique. Dans 5 % des cas l’échographie ne montreni lithiase, ni dilatation des voies biliaires. Cecirenforce l’intérêt de la bili-IRM.


Hépatites aiguës

Le risque majeur est l’apparition d’une insuffisancehépatocellulaire (IHC) (chute du taux de prothrom-bine et du facteur V).

En faveur d’une origine virale aiguë (A, B, C, D,E), on retient : la notion de contact, la phasepréictérique, l’élévation importante des alaninesaminotransférases (ALAT), la positivité des mar-queurs sériques. Les hépatites du groupe Herpesvi-ridae (cytomégalovirus, virus d’Epstein-Barr [CMV,EBV]) causent plutôt des hépatites cholestatiques.Une forme clinique cholestatique d’hépatite viraleA doit être connue.

En faveur d’une cause médicamenteuse, on re-tient : la prise de médicaments hépatotoxiques, lamise en évidence d’une hyperéosinophilie, l’amé-lioration des anomalies du bilan hépatique aprèsarrêt du traitement.

Situation non urgente

Contexte clinique évocateur

Devant un antécédent de cholécystectomie pourlithiase ou s’il existe une lithiase vésiculaire en

échographie, il faut éliminer en priorité une li-thiase de la voie biliaire principale (VBP). Selon lesmoyens, une bili-IRM ou une échoendoscopie sontles premières explorations.

Devant un ictère progressif avec une altérationde l’état général on évoque un cancer de la tête dupancréas, ou des voies biliaires. L’examen met enévidence une grosse vésicule, souvent associée à unprurit. Le diagnostic repose sur la bili-IRM, qui meten évidence une dilatation des voies biliaires selonle siège de l’obstruction, une infiltration de la voiebiliaire, la TDM permet de faire un diagnostic topo-graphique de syndrome tumoral de la tête du pan-créas. L’augmentation du CA19.9 doit être inter-prétée avec prudence.

En cas d’alcoolisme, il faut penser à une hépatitealcoolique. Le tableau clinique est celui d’un ictèrefébrile pseudoangiocholitique. L’examen biologi-que met en évidence une polynucléose, une hyper-transaminasémie prédominant sur les aspartatesaminotransférases (ASAT). Il existe une IHC. Lediagnostic est porté par PBH.

S’il existe une hépatopathie chronique connue :il faut rechercher une cause aggravante

En cas de grossesse trois diagnostics sont possi-bles. La stéatose aiguë gravidique d’abord, évo-quée au troisième trimestre de la grossesse devantdes douleurs abdominales, un ictère, une hyperten-sion artérielle, une hypertransaminasémie. Unechute du facteur V est habituelle. Le pronosticmaternofœtal de cette affection a radicalementété transformé par l’accouchement précoce. Lacholestase intrahépatique gravidique ensuite qui semanifeste par un prurit qui rend la grossesse àrisque pour le fœtus. Au cours de la pré-éclampsie,enfin, des lésions hépatiques très sévères peuventapparaître.

Dans un contexte infectieux, il faut éliminer lacholestase des maladies infectieuses. Elle se ren-contre principalement au cours des infections bac-tériennes à Gram négatif. D’autres agents infec-tieux peuvent être impliqués : leptospirose,mycobactéries, rickettsies, tréponèmes. Le VIH fa-vorise d’autres agents infectieux : CMV et cryptos-poridiose.

En cas de cardiopathie connue, la présence d’ungros foie douloureux évoque un foie cardiaque avecun reflux hépatojugulaire. L’état des veines sus-hépatiques doit être précisé, si cela n’a pas été faitsur l’échographie « standard ».

L’alimentation parentérale (NPT) est à l’origined’une cholestase : 20 % à 100 % des malades quireçoivent une NPT présentent des perturbations

Figure 1 Conduite à tenir devant une cholestase.


des enzymes hépatiques. Ces écarts reflètent pro-bablement la présence variable d’autres facteursde risque d’atteinte hépatique, tels que la maladiesous-jacente à l’origine de l’indication d’une NPT(maladie inflammatoire chronique idiopathique del’intestin [MICI], néoplasie ou sepsis).

D’autres circonstances peuvent être retrouvées :la découverte d’une cholestase chez une femmeayant un CREST syndrome oriente d’emblée versune cirrhose biliaire primitive. S’il existe une MICIconnue, une cholangite sclérosante est envisagée.Chez un malade ayant une sarcoïdose ou une colla-génose, une granulomatose est envisagée.

Contexte clinique sans orientation

Anomalies hépatiques focalisées à l’échographie.Il peut s’agir d’un cancer primitif ou secondaire dufoie. L’échographie et le scanner mettent en évi-dence un syndrome tumoral. Les marqueurs tumo-raux orientent le diagnostic. La biopsie du foieéchoguidée permet d’obtenir une preuve histologi-que. Dans un contexte d’hépatopathie chronique,on évoque un carcinome hépatocellulaire. Dans lecas contraire, on pense à une métastase d’un can-cer digestif, pulmonaire ou génital.

Il peut s’agir aussi d’abcès infectieux, bacté-riens, parasitaires (kyste hydatique, échinococcosealvéolaire, amibiase hépatique). La confirmationest obtenue par la mise en évidence directe dugerme ou du parasite, ou par sérologie.

Anomalies hépatiques diffuses à l’échogra-phie. Il peut s’agir d’une stéatose hépatique.

Les hémopathies ensuite peuvent s’accompagnerd’anomalies diffuses. Environ 10 % des maladesavec une maladie de Hodgkin développent un ic-tère. L’apparition d’une cholestase est parfois unsigne clinique précoce.22 Les malades avec un lym-phome non hodgkinien peuvent aussi présenter unictère dû à une infiltration hépatique, une choles-tase hépatique non obstructive, une compressiontumorale des voies biliaires.

Échographie normale. Il est important d’élimi-ner une anomalie biliaire non détectée par l’écho-graphie par la réalisation d’une bili-IRM et/oud’une échoendoscopie au niveau de la région am-pullaire.

Lithiase de la voie biliaire principale. Dans saforme asymptomatique, l’existence d’une choles-tase peut être le seul signe révélateur. L’échogra-phie est peu performante pour ce diagnostic.L’échoendoscopie est l’examen le plus performantpour ce diagnostic.

L’ampullome vatérien réalise une cholestasefluctuante. Le diagnostic repose sur l’échoendosco-pie et la CPRE avec biopsies.

La cholangite sclérosante primitive atteintl’homme jeune avec un début insidieux associantdes douleurs de l’hypocondre droit, un prurit.L’échographie retrouve un aspect épaissi de la pa-roi des voies biliaires. La bili-IRM tend à devenirl’examen de première intention, le cathétérismerétrograde n’étant pratiqué qu’en cas de difficultédiagnostique ou à visée thérapeutique. Les anoma-lies observées sont des sténoses souvent longues,parfois multiples, typiquement sans dilatationd’amont nette, un aspect en « chapelet » est trèsévocateur. Les lésions histologiques élémentairessont au nombre de quatre : la fibrose péricanalaireavec cholangite ou atrophie des cellules biliaires, laprolifération néoductulaire, la diminution du nom-bre de canaux biliaires et la nécrose hépatocytaireparcellaire en bordure de l’espace porte. L’at-teinte est le plus souvent intra- et extrahépatique,rarement uniquement intrahépatique (< 20 %) ouuniquement extrahépatique (< 7 %).12

Parmi les autres causes on peut citer la compres-sion d’origine extrinsèque, complications de la chi-rurgie biliaire.

Finalement, l’absence d’anomalie incite à re-chercher une cause intrahépatique : en l’absenced’éléments d’orientation, il paraît logique de débu-ter l’enquête par la recherche d’anticorps antitis-sus dont la présence serait en faveur d’une cirrhosebiliaire primitive ou d’une cholangite auto-immune. Ensuite, l’examen qui permet le diagnos-tic des causes les moins rares est la PBH. Lesdifférentes causes sont résumées dans le Tableau 2.

Traitement

En cas de cholestase extrahépatique

Le but est la levée d’obstacle ; le choix du traite-ment instrumental ou chirurgical dépend de l’âge,du terrain, de la nature de l’obstacle.

En cas de cholestase intrahépatique

Il est avant tout étiologique.

Le traitement du prurit repose classiquement surla colestyramine (Questran®) administrée en de-hors des autres prises médicamenteuses. Les anti-histaminiques ont une efficacité inconstante ;


l’emploi du phénobarbital est déconseillé. L’utili-sation de la rifampicine est très fréquemment effi-cace, cependant son emploi est sujet au risqued’hypersensibilité. En cas de prurit réfractaire,l’emploi des antagonistes opiacés peut se discuter.

En cas de cholestase prolongée, avec dénutritiontrès importante, il peut être utile d’avoir recours àdes acides gras à chaînes moyennes, dont l’absorp-tion intestinale peut avoir lieu en l’absence d’aci-des biliaires. Par voie parentérale, il faut adminis-trer, surtout si le malade est traité parcolestyramine, de la vitamine K, de la vitamine Asoluble, et de la vitamine D avec supplémentationen gluconate de calcium, de la vitamine E chezl’enfant.

Références

1. Adamek HE, Albert J, Breer H, Weitz M, Schilling D,Riemann JF. Pancreatic cancer detection with magneticresonance cholangiopancreatography and endoscopic ret-rograde cholangiopancreatography: a prospective con-trolled study. Lancet 2000;356:190–3.

2. Ayoub DM, Branham MD, Maxey RB. Incorporation of digitalimages into an interventional radiology procedure note. JVasc Interv Radiol 1997;8:663–5.

3. Barish MA, Yucel EK, Soto JA, Chuttani R, Ferrucci JT. MRcholangiopancreatography: efficacy of three-dimensionalturbo spin-echo technique. AJR Am J Roentgenol 1995;165:295–300.

4. Bret PM, Reinhold C. Magnetic resonance cholangio-pancreatography. Endoscopy 1997;29:472–86.

Tableau 2 Causes des cholestases intrahépatiques.

Cirrhose biliaire primitive Atteint la femme aux alentours de la méno-pause

Anticorps antimitochondries supérieursà 1/100PBH : signes histologiques de cholan-gite non suppurative avec destructiondes canaux biliaires de petite etmoyenne taille.

Granulomatose : sarcoïdose,tuberculose

Contexte clinique avec manifestations extra-hépatiques de la maladie générale

PBH : granulomes

Hyperplasie nodulaire régénérative(HNR)

Révélée habituellement par les conséquencesde l’hypertension portale. Une cholestasepeut être le seul signe.

PBH avec coloration de la trame réticu-linique

Amylose hépatique Une cholestase anictérique est présente dans60 à 80 % des amyloses hépatiques AL et AArespectivement. L’atteinte hépatique n’estrévélatrice que dans moins de 20 % des cas.L’hépatomégalie est habituelle.

Les dépôts amyloïdes sont recherchésdans un autre tissu que le foie en raisondu risque hémorragique accru de laPBH.

Dilatation sinusoïdale ou péliose Contexte favorisant : prise d’estrogènes àforte dose ou d’androgènes, ou prise d’aza-thioprine

PBH

Maladie de Rendu-Osler L’atteinte hépatique est retrouvée chez plusde 30 % des malades. Les formes asymptoma-tiques sont fréquentes. Une cholestase anicté-rique est présente dans 50% des cas

PBH : aspect histologique variable ; lé-sions d’HNR, péliose ; foie cardiaque.

Ductopénie idiopathique Plusieurs formes anatomocliniques : formessévères rentrant ou non dans le cadre d’unemaladie d’Alagille, ou formes apparemmentbénignes de découverte fortuite chez des pa-tients asymptomatiques

PBH

Cholestase paranéoplasique Cancer du reinSarcome rénal

Maladies génétiques rares Mucoviscidose : il est exceptionnel que la ma-ladie hépatobiliaire se manifeste avant les si-gnes pulmonaires ou pancréatiques.Cholestases intrahépatiques familiales pro-gressives :Déficit en a1 antitrypsinePorphyrie érythropoïétique

Cholestase récurrente bénigne Épisodes récidivant de cholestase clinique etbiologique débutant chez l’adulte jeune etentrecoupés de phases de rémission. L’acti-vité de la cGT reste souvent normale

PBH : cholestase centrolobulaire prati-quement pure, sans fibrose et avec uninfiltrat inflammatoire minime.La maladie a été rattachée à une muta-tion du gène FIC1.


5. Gittlen SD, Schulman ES, Maddrey WC. Raised histamineconcentrations in chronic cholestatic liver disease. Gut1990;31:96–9.

6. Gold RP, Casarella WJ, Stern G, Seaman WB. Transhepaticcholangiography: the radiological method of choice in sus-pected obstructive jaundice. Radiology 1979;133:39–44.

7. Guibaud L, Bret PM, Reinhold C, Atri M, Barkun AN. Bileduct obstruction and choledocholithiasis: diagnosis withMR cholangiography. Radiology 1995;197:109–15.

8. Gulliver DJ, Baker ME, Cheng CA, Meyers WC, Pappas TN.Malignant biliary obstruction: efficacy of thin-sectiondynamic CT in determining resectability. AJR Am J Roent-genol 1992;159:503–7.

9. International Hepatology Informatics Group. Cholestasisand biliary tract disorders. In: Levy CM, Sherlock S, Tyg-strup N, Zetterman R, editors, Diseases of the liver andbiliary tract: standardization of nomenclature, diagnosiscriteria, and prognosis. New York: Raven Press; 1994.

10. Jaffe PE. Endoscopic ultrasonography: current indicationsand applications. Dig Dis 1995;13:39–55.

11. Jones AL, Burwen SJ. The canalicular bile mystique: its endis in sight. Hepatology 1987;7:387–9.

12. Lee YM, Kaplan MM. Primary sclerosing cholangitis. N EnglJ Med 1995;332:924–33.

13. Pasanen PA, Partanen KP, Pikkarainen PH, Alhava EM,Janatuinen EK, Pirinen AE. A comparison of ultrasound,computed tomography and endoscopic retrograde cholan-giopancreatography in the differential diagnosis of benignand malignant jaundice and cholestasis. Eur J Surg 1993;159:23–9.

14. Pedersen OM, Nordgard K, Kvinnsland S. Value of sonogra-phy in obstructive jaundice. Limitations of bile duct cali-ber as an index of obstruction. Scand J Gastroenterol1987;22:975–81.

15. Reinhold C, Bret PM. MR cholangiopancreatography.Abdom Imaging 1996;21:105–16.

16. Rosch T, Meining A, Fruhmorgen S, Zillinger C, Schusd-ziarra V, Hellerhoff K, et al. A prospective comparison ofthe diagnostic accuracy of ERCP, MRCP, CT, and EUS inbiliary strictures. Gastrointest Endosc 2002;55:870–6.

17. Scharschmidt BF, Goldberg HI, Schmid R. Current conceptsin diagnosis, approach to the patient with cholestaticjaundice. N Engl J Med 1983;308:1515–9.

18. Soto JA, Barish MA, Yucel EK, Clarke P, Siegenberg D,Chuttani R, et al. Pancreatic duct: MR cholangio-pancreatography with a three-dimensional fast spin-echotechnique. Radiology 1995;196:459–64.

19. Taourel P, Bret PM, Reinhold C, Barkun AN, Atri M. Ana-tomic variants of the biliary tree: diagnosis with MR cho-langiopancreatography. Radiology 1996;199:521–7.

20. Taylor AC, Little AF, Hennessy OF, Banting SW, Smith PJ,Desmond PV. Prospective assessment of magnetic reso-nance cholangiopancreatography for noninvasive imagingof the biliary tree. Gastrointest Endosc 2002;55:17–22.

21. Tiballs JM, Watkinson AF, Menu Y. Imagerie du foie et desvoies biliaires. In: Benhamou JP, McIntyre N, Rodes J,editors, Hépatologie clinique. Paris: Medecine-SciencesFlammarion; 2002.

22. Warner AS, Whitcomb FF. Extrahepatic Hodgkin’s diseaseand cholestasis. Am J Gastroenterol 1994;89:940–1.

23. Yeh TS, Jan YY, Tseng JH, Chiu CT, Chen TC,Hwang TL, et al. Malignant perihilar biliary obstruction:magnetic resonance cholangiopancreatographic findings.Am J Gastroenterol 2000;95:432–40.


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Conduite à tenir devant une cholestase