C o n d u i t e b t e n i r d e v a n t une d o u l e u r a n a l e

M. HAPPI NONO (Tours)

La douleur anale est un motif fr6quent de consulta- tion en gastroent6rologie. Elle peut 6tre aigu~ ou chronique. Les causes sont multiples et le diagnostic est trSs souvent pos6 h l'interrogatoire et ?a l'examen clinique. Le traitement d6pend de l'6tiologie et pour certaines pathologies, n6cessite parfois une prise en charge multidisciplinaire.

Le recours g des explorations compl6mentaires biologiques, 61ectrophysiotogiques, radiologiques ou endoscopique est parfois n6cessaire au diagnostic.

DIA GNOS TIC E TIOL 0 GIQ UE E T T R A I T E M E N T

I N T E R R 0 GA TOIRE

I1 est important de rechercher les circonstances de survenue de la douleur, son intensit6, le mode d'ins- tallation, les facteurs d6clenchants (6pisodes de d6f6- cations), l'existence d'une position antalgique 6ven- tuelle, sa dur6e, le caract~re aiguE au chronique et l'existence d'autres symptomatologies fonctionnelles associ6es.

L'interrogatoire devrait 6galement rechercher les ant6c6dents proctologiques, digestifs, urinaires, trau- matologiques et pourra 6tre compl6t6 pendant ou apr6s l 'examen, en cas de suspicion de maladies sexuellement transmissibles.

E X A M E N

L'examen est, apr6s l ' interrogatoire, le temps essentiel du diagnostic proctologique. R6alis6 en position genu-pectoral ou en d6cubitus lat6ral gauche (chien de fusil), il commence par une inspection sop gneuse des fesses et de la r6gion p6ri anale ainsi qu'un d6plissement des plis radi6s de l'anus ?a la recherche d'une anomalie de surface : ulc6ration, tum6faction, orifice, 6coulement anormal.

Il s'agit d 'une phase importante de l 'examen cli- nique permettant tr6s souvent de poser le diagnostic.

En absence d'6tiologie apr6s un interrogatoire et une inspection minutieuse, le toucher peut 8tre r6a- lis6 secondairement ~t la recherche d'un point doulou- reux au niveau du versant externe puis du canal anal et du rectum suivi d 'un examen h l'anuscope. L'exa- men h l'anuscope permet de pr6ciser les donn6es du toucher en montrant parfaitement l'aspect du canal anal et la partie inf6rieure de la muqueuse rectale.

Dans certains cas tels que les suppurations ano- p6rin6ales, une exploration sous anesth6sie g6n6rale est parfois n6cessaire.

Douleur aigu~

Les thromboses h~morroYdaires

La maladie h6morroidaire affecte les sinus veineux sous muqueux du canal anal qui sont dilat6s et prola- b6s tt des degrds variables et plus ou moins gSnant pour le patient. La thrombose h6morro'idaire externe est tr6s douloureuse et de d6but brutal. L 'examen retrouve un ou plusieurs nodules bleut6s sous la muqueuse anale. Ces nodules sont exquis6ment dou- loureux au toucher ou 5 la pression.

Le traitement est simple et peut 8tre m6dicamen- teux (r6gularisation du transit, veinotoniques, anti- inflammatoires) voire chirurgical sous anesth6sie locale (incision ou excision du paquet h6morroidaire thrombos6).

Fissure anale

Les sympt6mes de la fissure anale sont 6vocateurs. La douleur est souvent de d6but brutal et intense, d6clench6e par la selle accompagn6e parfois d 'une petite rectorragie. Elle dure souvent une ~ deux heures et r6appara~t apr6s chaque selle. L'examen est souvent difficile du fait de l'existence d'une hyperto- nie sphinct6rienne. L'inspection de la marge anale avec d6plissement des plis radi6s permet de poser le diagnostic.

Le traitement consiste g r6gulariser le transit et appliquer des topiques locaux (pommades ayant des effets antalgiques et cicatrisants).

En cas d'inefficacit6 du traitement de premiere intention, une application de pommade ~ base de d6riv6s nitr6s ou une injection de toxine botulinique peuvent ~tre r6alis6es.

Le traitement chirurgical est souvent propos6 en cas d'inefficacit6 du traitement m6dical et consiste r6aliser sous anesth6sie g6n6rale une fissurectomie _+ anoplastie muqueuse + sphinct6rotomie.

A c t a E n d o s c o p i c a V o l u m e 35 - S u p p l d m e n t 2 - 2005 537

S u p p u r a t i o n s ano-p~r in~a les

Les suppurat ions d 'or igine canalaire repr6sentent 70 ~ 80 % de toutes les suppurat ions ano- p6rin6ales.

L'abc6s constitue une fistule en puissance et les fis- tules sont h a b i t u e l l e m e n t les s6quel les d ' un abc6s i n c o m p l 6 t e m e n t trai t6, ou les causes d 'un nouve l abc6s lorsqu'elles sont en phase de r6tention. Le dia- gnostic d 'un abc6s est 6voqu6 au r6cit du pat ient qui accuse une douleur anale vive, lancinante, pulsatile, insomnian te , non r y thm6e par les selles et parfois associ6e h u n syndrome infectieux et urinaire.

L ' inspect ion et le toucher de la marge anale per- met ten t de conf i rmer le diagnostic en mont ran t une tum6fact ion rouge, 0ed6mati6e, d6formant l 'anus et effaqant les plis radi6s et de localisation variable. Un toucher rectal voire un examen h l 'anuscope, pratiqu6 avec un lubrifiant anes th6sique et une grande dou- ceur, est parfois n6cessaire n o t a m m e n t pour le dia- gnostic d'abcbs inter sphinct6rien.

Le t ra i tement consiste ~ r6aliser une incision sous anesth6sie g6n6rale ou locale avec examen bact6rio- logique du pus.

Le r61e de l ' an t ib io th6rapie res te discut6 et l 'ab- sence de drainage de l 'orifice pr imaire expose h des risques de r6cidive.

La cellulite ou fasciite n6crosante p6rin6ale ou gan- grbne gazeuse est une des rares vraies urgences proc- to logiques infec t ieuses car le p ronos t i c vital est engag6.

M a l a d i e s s e x u e l l e m e n t t r a n s m i s s i b l e s

Les maladies sexuel lement transmissibles les plus f r6quentes en France sont l 'herp~s et la papi l loma- tose anale. Cette derni6re est r a remen t une cause de douleur anale.

Les 16sions ano-rectales sont le plus souvent dues l 'herp6s simplex de type II. Les sympt6mes g6n6raux sont suivis d 'une douleur intense et des petites v6si- cules et des ulc6res aphteux sont visibles au niveau du p6rin6e, du canal anal, et de la par t ie inf6r ieure du rectum. La not ion de rappor t anal est quasi constante chez l 'homosexuel m~le. Chez le pat ient immunod6- prim6, les 16sions sont c l i n iquemen t s6v6res et les r6currences fr6quentes. Les infections 6tant souvent mixtes, il est impor tan t de rechercher les causes bac- t6riennes associ6es (syphilis, gonococcie, chlamydia).

Le diagnostic repose sur des examens viro-bact6- riologiques, h part ir des pr616vements intra- rectaux e t / o u des selles e t / o u et des examens s6rologiques.

Le trai tement, en cas de suspicion d ' infection h her- p6s, repose sur l 'acyclovir per os ou par voie intravei- neuse en fonct ion de la gravit6 du tableau clinique, associ6 ~ des soins locaux.

D o u l e u r s anales chroniques

Les douleurs anales ch ron iques , en dehor s des causes 6videntes telles que les 16sions tumorales et les n6vralgies pudendales , sont des douleurs sans 16sion

pa tho log ique d6celable , 6vo luan t depuis plusieurs mois et volontiers rebelles au trai tement.

Les principales formes de douleur sont la proctal- gie fugace, la coccygodyn ie h f o rm e rec ta le et les n6vralgies ano-rectales.

Ces trois formes d'algie ont des caract6res distinc- tifs et originaux. Mais il existe ent re elles des points communs qui doivent 6tre pr6sents h l'esprit.

Caract~res d is t inct i f s

- - Proctalgie fugace

Elle est de toute les algies la seule ~ ~tre reconnais- sable cliniquement. La douleur tr6s souvent nocturne est p rofonde , ~ type de crarnpe, de b ro i emen t sans i r radiat ion et de dur6e br6ve (quelques secondes quelques minutes). Les crises sont tr~s irr6guli6res et ne peuven t survenir parfois q u ' u n e ta deux lois par mois ou dans l 'ann6e.

Diff6rent t ra i t ements ont 6t6 propos6s: antispas- modiques, d6riv6s nitr6s, inhibiteurs calciques, inha- lation de salbutamol , d i la ta t ion ano-recta le , et trbs r6cemment l ' infiltration du canal d'alcock.

- - S y n d r o m e des re leveurs ( c o c c y g o d y n i e ~ forme rectale)

La douleur est d6clench6e par la station assise pro- long6e ou lors des changements de position et est cal- m6e par la marche et le d6cubitus. L ' examen clinique reprodui t la dou leu r g la mobi l isa t ion du coccyx et palpe la con t r ac tu re du r e l e v e u r sous fo rme d 'une corde.

Cer ta ines exp lo ra t ions rad io log iques p euven t aider au diagnostic.

Le t r a i t emen t r epose sur des conseils d 'hygi~ne posturale souvent associ6s ~ des myorelaxants _+ trai- tement manuel (manipulat ion de type ost6opathique du sacro coccyx par voie intra- rectale) _ infiltration voire une chirurgie d 'ex6rbse du coccyx.

- - Les n~vralgies ano-recta les

Elles sont repr6sent6es essentiellement par la n6vral- gie des nerfs honteux internes. Les douleurs sont h type de brfilure, pincement, torsion, pesanteur ou sensation de corps 6tranger, ~ d6but insidieux et d6clench6es par la position assise et calm6es par la position debout. Le m6canisme de cet te 16sion est le m am e que celui observ6 au cours de tout syndrome canalaire.

Les explorat ions neurophysio logiques conf i rment le diagnostic.

Le t ra i t ement peu t a t re m6d icamen teux (antid6- presseurs, anti6pileptiques), infiltratif (infiltration de corticoYdes et anes th6s ian ts locaux sous contrOle scannograph ique ) , voi re chi rurgical (chirurgie de lib6ration du nerf) en cas d'inefficacit6 du t ra i tement infiltratif.

Caract~res c o m m u n s

Ils sont r6sum6s dans le tab leau ci-dessous et ils do iven t 6tre connus devan t t ou te suspicion d 'algie ano-rectale essentielle.

538 Volume 35 - SupplOment 2 - 2005 Acta Endoscopica

NOSOLOGIE

Femme ++

Age moyen

ANTI~C/~DENT

Gyn~eologiques :

- Hyst6rectomie

- Autres interventions gyn6cologiques

- Maladies gyn6cologiques non op6r6es

- Grossesses r6p6t6es

Urinaires

- Intervention sur la vessie

Digestifs

- Colopathie - Dysch6sie rectale

Proctologiques

- H6morro'l"dectomie

- Fissurectomie

- Substances scl6rosantes

Traumatiques

- Chute avec traumatisme sacro-coccygien

PSYCHOLOGIE

- Structures n6vrotiques sans sp6cificit6

- Obs6d6s, hyst6riques, caract6riels, anxieux, phobiques (canc4rophobie)

- Perturbation de la vie sexuelle

- R6ticence ~ l'6gard de l'enqu4te psychologique

SIGNES FONCTIONNELS

Douleur anale + rectale

- Impr6cision de la localisation

- Nature : real d6terminable Br01ure Pesanteur Vrille

- Irradiation : diffuse, coccygienne 6ventuellement

- Rythme : continu, nocturne, intermittent

- Facteurs d6clenchants : position assise, d6f6cation, fatigue, co'it

EXAMEN

- Pas de 16sions ano-rectale - Ou 16sions disproportionn6es et habituellement non

algiques - Points douloureux apparemment localis6s, mais falacieux

et variables d'un examen h l'autre

- Eventuelle sensibilit6 sacro-coccygienne

- Eventuelle contracture des releveurs.

RIs

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Acta Endoscopica Volume 35 - Supplement 2 - 2005 539