Journal de pédiatrie et de puériculture (2014) 27, 183—209

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ScienceDirectwww.sciencedirect.com

ARTICLE EMC

Consultation de l’enfant voyageur�

F. Sorgea,∗,b,c, N. Deschampsb,d,le Groupe de pédiatrie tropicale

a Service de pédiatrie, Hôpital Necker, 149-161, rue de Sèvres, 75015 Paris, Franceb Groupe de pédiatrie tropicale de la Société francaise de pédiatrie, Service de pédiatriegénérale, Hôpital Robert-Debré, 44, boulevard Sérurier, 75019 Paris, Francec Société de médecine des voyages, Laboratoire de parasitologie-mycologie, Centrehospitalier universitaire, 4, rue Larrey, 49933 Angers cedex 9, Franced

Service de pédiatrie, Centre hospitalier de Paimpol, 36, chemin de Kerpuns 29501, France

Contexte

Le nombre d’enfants voyageurs augmente avec la démographie et le développement desmoyens de transport et de leur accessibilité (68 millions d’enfants touristes estimés versles régions subtropicales en 2010) [1]. L’éventualité d’une consultation médicale dont lemotif principal ou annexe est un voyage dans une destination étrangère est de plus en plusimportante auprès des pédiatres et des médecins généralistes.

L’environnement du trajet et du séjour expose ces enfants à des pathologies parfoisspécifiques de la région visitée et le plus souvent à des événements de santé banals, maisdans un contexte différent de leur cadre de vie et de leur réseau d’assistance médicosocialehabituel, ce qui peut les rendre plus problématiques.

La consultation de l’enfant avant un départ en voyage a pour objectifs d’évaluer lesrisques de morbidité pour l’enfant dans un environnement étranger et de fournir lesconnaissances et les moyens de les prévenir, en persuadant les parents et, si possible,l’enfant. Elle requiert une connaissance actualisée de l’épidémiologie des lieux du voyage,des mesures et des traitements préventifs ou présomptifs des pathologies survenant lorsdu voyage. L’évaluation et l’éducation sanitaire nécessitent du temps et parfois plusieurs

visites pour compléter le calendrier vaccinal avant le départ (2 mois).

Cette consultation est réalisable par le pédiatre ou le médecin traitant ou par un spé-cialiste de médecine des voyages (emporiatre) dans un centre de conseils aux voyageurset de vaccinations internationales.

� Grâce au partenariat mis en place en 2010 entre le Journal de pédiatrie et de puériculture et l’EMC, les articles de cette rubrique sontissus des traités EMC. Celui-ci porte la mention suivante : F. Sorge, N. Deschamps, le Groupe de pédiatrie tropicale. Consultation de l’enfantvoyageur. EMC - Pédiatrie - Maladies infectieuses 2013;8(1):1—14 [Article 4-211-A-10]. Nous remercions les auteurs qui ont accepté que leurtexte, publié initialement dans les traités EMC, puissent être repris ici.

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : freedso@gmail.com (F. Sorge).

http://dx.doi.org/10.1016/j.jpp.2014.07.0010987-7983/© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

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POINT IMPORTANT

Principaux sites web de conseils aux voyageurs et demédecine des voyages• Conseils sécuritaires et sanitaires aux voyageurs,

renseignements administratifs, recours au soin• Ministère des Affaires étrangères francais :

◦ www.diplomatie.gouv.fr/fr/conseils-aux-voyageurs909/index.html

◦ www.cimed.org• Actualité sanitaire internationale :

◦ Institut de veille sanitaire : www.invs.sante.fr/display/?doc=international/bhi.htm

◦ Europe : www.eurosurveillance.org• Organisation mondiale de la santé :

◦ épidémie : www.who.int/csr/don/fr/index.html◦ voyages internationaux et santé : www.who.int/

ith/fr/index.html◦ risques géographiques : http://apps.who.int/

tools/geoserver/www/ith/index.html• Center for Disease Control USA (CDC) :

◦ wwwnc.cdc.gov/travel/default.aspx◦ http://emergency.cdc.gov

• Ministère de la Santé du Canada : santé et voyage :www.hc-sc.gc.ca/hl-vs/travel-voyage/index-fra.php

• Liste des centres de vaccination internationale et demédecine des voyages en France : www.medecine-voyages.fr/liste cvi.php5

• CHU de Rouen : www3.chu-rouen.fr/Internet/services/sante voyages

• Institut Pasteur Paris : www.pasteur.fr/ip/easysite/pasteur/fr/sante/centre-medical

• Recommandations et prescriptions types de l’enfantvoyageur : Groupe de pédiatrie tropicale :

• www.sfpediatrie.com/groupes-de-specialites/gpt/recommandations.html

pidémiologie

our les enfants de moins de 6 ans d’Île-de-France voyageantn région subtropicale, le risque relatif d’être malade étaite 4,3 (IC95 % : 2,9—6,9), celui d’avoir la diarrhée était de3 (IC95 % : 6,5—26,2), celui d’avoir des vomissements étaite 26 (IC95 % : 3,5—196,5), et celui d’avoir de la fièvre étaite 4,3 (IC95 % : 2,6—7,2) par rapport à leurs camarades quiemeuraient en Europe pendant l’été 2005. Et pour ceux’entre eux qui voyageaient en Afrique subsaharienne, leaux d’incidence du paludisme était de 5 % (2/37) [2].

Les facteurs de risque de maladie de l’enfant en milieuubtropical en analyse multivariée étaient le jeune âge10—20 mois), l’inexpérience (premier voyage), un envi-onnement rural et une durée de séjour longue (pluse 45 jours) [2]. Ces facteurs devraient être recherchés à’interrogatoire et impliquer une insistance sur l’explicationes mesures de prévention basée sur une fiche écrite (ouessinée) et, si nécessaire, la remise des coordonnées de

éférents médicaux locaux, comme dans le cas de patholo-ie chronique. Pour nos collègues de Lausanne, la morbiditées enfants voyageurs est peu différente de celle de leursarents [3]. En complément des données des études de

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F. Sorge, N. Deschamps

ohortes prospectives, les diagnostics issus des consulta-ions d’enfants de moins de 8 ans voyageurs touristes ouésidents expatriés de nos collègues de SOS médecin Séné-al à Dakar de 2001 à 2004 (n : 7 754) sont, par ordreécroissant, les affections ORL, les gastroentérites, lesronchopneumopathies, les dermatoses, les traumatismest les manifestations allergiques [4].

La plupart de ces pathologies peuvent être évitées ouinimisées si les parents en ont conscience et qu’ils mettent

n pratique des comportements réduisant ces risques. Lesonseils qui suivent sont basés sur la revue des étudesubliées et l’expérience clinique des membres du Groupee pédiatrie tropicale (GPTrop).

onsultation avant départ

valuation’évaluation du risque de survenue d’événements deanté pour un enfant en voyage dans un pays étran-er commence par un interrogatoire concernant l’enfant, lerojet de voyage et l’observation de son carnet de santé.’examen clinique apprécie le retentissement physique’une éventuelle pathologie chronique (allergie, derma-ose, asthme, insuffisance respiratoire, cardiaque ou rénale,iabète, épilepsie, drépanocytose, infection par le viruse l’immunodéficience humaine [VIH], etc.) et les effetses traitements habituels. Le motif d’hospitalisation danses six derniers mois est une clause habituelle d’exclusionu contrat assistance médicale standard [5]. La souscrip-ion d’un contrat d’assistance médicale spécifique est alorsecommandée.

Les caractéristiques du voyage sont précisées :l’accompagnement ;les lieux : pays et régions visités (environnement urbain,rural, croisière, montagne, etc.) ;le temps : date, saison et climat ;la durée et les conditions de trajet et de séjour (voyagetouristique en club, hôtel, circuit organisé, aventureux etitinérant, séjour au village d’origine de la famille, expa-triation, etc.).

Il est nécessaire de prendre en compte les ressourcesocioéconomiques de la famille afin de proposer des mesurese prévention accessibles et réalisables (au meilleur rap-ort coût/bénéfices), afin qu’elles puissent être observéesratiquement.

onseils et prescriptionsette consultation avant le voyage donne l’opportunité deappeler l’importance et de préciser les mesures d’hygiènesorporelles et alimentaires universelles à l’enfant et à saamille (en particulier chez le nourrisson qui met tout àa bouche), d’informer ou, mieux, de former, lors d’uneonsultation de puériculture, des mesures de prévention pri-aires et secondaires des maladies et accidents fréquents

n voyage [2—4]. Enfin, l’élaboration personnalisée de larousse d’équipement sanitaire de voyage sera l’occasion deasser en revue la morbidité la plus fréquente de l’enfantoyageur et sa prise en charge thérapeutique (Tableau 1).

Il est parfois nécessaire de déconseiller le voyage de’enfant ou d’inciter la famille à modifier si possible laate de séjour (hors saison des pluies), voire le lieu, par

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Tableau 1 Équipement sanitaire et pharmacie de voyage.

Traitement de l’eau Désinfectant : hypochlorite (Microprur forte® ou Aquatabs®)Filtre : Katadyn® (séjour moyenne ou longue durée)

Diarrhée + déshydratation Soluté réhydratation orale : Viatol®, Adiaril®, Fanolyte®, etc.Acétorphan ou lopéramide (≥ 2 ans)Azithromycine ± ciprofloxacineCouches (quantité suffisante, etc.)

Paludisme + maladiestransmises par arthropodes(dengue, chikungunya,borrélioses, etc.)

Produit insectifuge : Citriodiol® ou IR 35/35® 20 %, ± icaridine, ± DEETPerméthrine pour imprégnation vêtementsMoustiquaire imprégnée de pyréthrinoïdeChimioprophylaxie antipaludique si nécessaire selon zone de chimiorésistanceAntipaludique de réserve si nécessaire en cas d’isolement médicalCrème antiprurigineuse : crotamiton, bufexamac, etc.

Infections Thermomètre incassableSavon, solution hydroalcooliqueAntiseptique : chlorhexidine, Bétadine®, éosine (solution, compresses)Collyre antiseptique en unidosesCrème mupirocine Mupiderm® 2 % si surinfection cutanéeAntipyrétique et antalgique : paracétamol (cp, sachet)

Premiers soins Lingettes humidesSérum physiologique en unidosesCompresses stérilesPansements hydrocolloïdes de tailles différentesSparadrap microporeuxBandelettes de sutures adhésives : Stéristrip®

Filet de contention ± adhésif : Elastoplaste®

Seringues + aiguilles stérilesCiseaux, pince à épiler (à placer en soute dans l’avion)Pince à tiques

Protection solaire Vêtements légers, amples à mailles serréesChapeau à bord largeCrème protectrice des UV A + B (indice : FPS ≥ 30)Émulsion en cas de brûlure : trolamineLunettes de soleil protectrices des UV A + B (CE 3-4)

Transport Siège adaptéAntinaupatique : diphénhydramine (≥ 2 ans), dimenhydrinate (≥ 6 ans)Antiémétique : dompéridone (Motilium®), ondansétron (Zophren®)

Alimentation BiberonsTétinesAliments lactés diététiques (nourrisson)Nourriture : petits pots selon la disponibilité locale

Traitement(s) habituel(s) etspécifique(s) enDCI + ordonnance + enquantité plus quesuffisante (× 2—3)

AntiasthmatiqueKit auto-injectable d’adrénaline (Anapen®, etc.)Antihistaminique h1 : dexchlorphéniramine siropAntispasmodique : phloroglucinol, trimébutine suspension

DEET : N,N-diéthyl-3-méthylbenzamide ; DCI : dénomination commune internationale.

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exemple en raison d’une forte exposition au paludisme dansun « désert » médical. En cas de voyage itinérant, il estnécessaire de faire préciser les étapes et de détailler les conseils particuliers pour chacune.

Les recommandations sanitaires indispensables concer-nent :

en cas d’exposition : la prévention du paludisme et decertaines pathologies infectieuses transmises par des vec-teurs ou prévenues par une vaccination, quelle que soit

la destination ; du paludisme et de certaines pathologiesinfectieuses transmises par des vecteurs ou prévenues parune vaccination, quelle que soit la destination ;

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la prévention de la diarrhée ;la prévention de la déshydratation ;la prévention de l’aggravation d’une éventuelle patholo-gie chronique.

Les conseils universels de prévention primaire sontalables pour tout voyageur quel que soit son âge,n insistant particulièrement chez l’enfant sur l’hygiènelimentaire, hydrique (allaitement maternel, biberon), cor-orelle et vestimentaire et sur la protection contre le soleilt la chaleur (www.prevention-soleil.fr). De même, leururiosité naturelle expose particulièrement les enfants auxnfections et aux blessures, notamment dues aux parasitest aux animaux.

La principale cause de mortalité du voyageur étant lesccidents de la route, domestiques et de baignade, ilst important de motiver les parents à l’application desesures préventives nécessaires [6]. Les conseils sanitaires

ont adaptés à la compréhension des parents et les prioritése prévention sont hiérarchisées et centrées sur les mes-ages importants, étant donné la quantité d’informations.

Pour les voyages en Europe, il est nécessaire de munir’enfant de la carte européenne d’assurance maladie (CEAM)ui est accessible par Internet [7]. Pour les autres desti-ations, une trentaine de pays ont un accord de Sécuritéociale avec la France (Canada, Turquie, Maroc, Algérie,tc.) dont les détails sont accessibles sur le site du centre deiaisons européennes et internationales de Sécurité sociale :ww.cleiss.fr. Enfin, il est important de vérifier que l’enfantst couvert par le contrat d’assistance médicale internatio-ale souscrit par l’accompagnateur (inclus dans les servicese la carte de crédit) et d’identifier le bon numéro de télé-hone à appeler en cas de besoin [5]. Les correspondants desompagnies d’assistance médicale disposent d’une connais-ance actualisée du réseau de soins locaux de référence quippliquent les bonnes pratiques d’hygiène et de soins selones standards universels. Il est néanmoins utile de rappe-er aux parents d’être vigilants sur ces pratiques en cas deecours à des soins (matériel à usage unique, antalgie, etc.).

aludisme

révention antipaludique de l’enfant voyageur

e paludisme est répandu dans presque toutes les régionsntertropicales terrestres avec des variations géographiqueszone humide, basse altitude) et saisonnières (saison desluies) qui vont déterminer l’intensité de la transmissionu parasite.

Parmi les cinq espèces plasmodiales pathogènes pour’homme, le Plamodium falciparum est responsable desormes cliniques graves et parfois mortelles [8]. La protec-ion du voyageur non immun qui se rend dans ces régionsst une nécessité vitale. La grande majorité des enfants quioyagent en zone d’endémie ne sont pas prémunis, car ilsont nés et/ou vivent hors zone d’exposition depuis long-emps [9]. Ils sont donc particulièrement exposés au risque

’accès palustre [10], contrairement à ce que pensent sou-ent les familles originaires de ces régions. Emmener unnfant en région impaludée peut être dangereux et lesarents devraient en être informés. Il est préférable de

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F. Sorge, N. Deschamps

éconseiller un voyage en zone de forte transmission et deultirésistance [9]. Les souches de P. falciparum résistantes

la chloroquine et à d’autres antipaludiques sont mainte-ant très répandues en Asie du sud-est, en Amérique duud et en Afrique subsaharienne. La situation évolutive dualudisme dans le monde justifie d’informer individuelle-ent et de manière personnalisée chaque voyageur (parent

t enfant) en tenant compte des diverses composantes duisque d’impaludation et de leur prophylaxie particulière.ucun moyen préventif n’assurant à lui seul une protectionotale, les recommandations comprendront quatre mesuresomplémentaires :

une sensibilisation au risque et une information sur lapériode d’incubation et les principaux signes ;une protection physicochimique par une moustiquaireet des vêtements imprégnés d’insecticide et un produitinsectifuge cutané contre les moustiques entre le crépus-cule et l’aube ;une chimioprophylaxie adaptée à la région visitée et à lapersonne pour arrêter le développement d’une éventuelleinfection ;une vigilance à la fièvre, même après le retour de zoned’endémie, pour solliciter rapidement un diagnostic et untraitement auprès d’un médecin, qui devra être informédu voyage. Le paludisme à P. falciparum pouvant appa-raître (rarement) en dépit d’une prophylaxie adaptée etcorrectement suivie, dès le huitième jour d’exposition aurisque et jusqu’à huit semaines après le départ de la zoned’exposition pour les cas graves.

Le Centre national de référence du paludisme recensehaque année quelques centaines de cas de paludismeédiatrique (480 en 2010, en augmentation globale

7,5 %/2009) et estime à près du double le nombre réele cas en raison de la sous-représentation du réseau deorrespondants et de leur sous-déclaration (CNRP : http://nrpalu-france.org). La majorité de ces enfants sont deamilles originaires de régions d’endémie et n’ont pas oual suivi les mesures de protection contre le paludisme [11].Les données de l’interrogatoire (lieu, date, saison, condi-

ions et durée du séjour en zone d’endémie) permettent’évaluation du risque de transmission.

Au-delà de six mois de résidence [9,12], le rapport béné-ce/risque de la chimioprophylaxie doit être réévalué avecn médecin localement, en tenant compte des variationsaisonnières du risque et de l’accès aux soins adaptés.

rotections physicochimiques

arrières physiquesa prévention la plus logique consiste à éviter les piqûres’anophèles. Les moyens de protection élémentaires contrees piqûres de moustique sont les barrières physiques etnsecticides, complétées par les produits insectifuges cuta-és [13].

Les anophèles se nourrissent du coucher au lever duoleil, sans bruit et sans provoquer de douleur. C’estonc durant cette période qu’il faut protéger l’enfant.

ais l’existence, dans certaines régions, d’autres infections

ransmises par des arthropodes durant la journée (dengue,hikungunya, trypanosomiases, borrélioses) ou la nuit (encé-halite japonaise, infection due au virus du Nil de l’Ouest,

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Tableau 2 Recommandations du Groupe de pédiatrie tropicale pour la protection individuelle contre les maladies gravestransmises par les piqûres d’arthropodes chez les enfants de moins de 12 ans.

Protection sous moustiquaire imprégnée d’insecticide pyréthrinoïde : enfant avant l’âge de la marche ou endormia

Enfant non protégé par une moustiquaire :- port de vêtements amples et couvrant le maximum de peau, imprégnés de perméthrine, quel que soit l’âge- application d’un insectifuge sur la surface de peau découverte non lésée, hors yeux, lèvres et mains

Âge Nombre maximald’applicationspar jour

Citriodiol®

PMDRBOP-Menthane-3,8-diol

IR 35 35®

N -butyl-N -acétyl-3-Éthylaminopropionate

DEETN,N -diéthyl-3-méthylbenzamide

IcaridineKBR 3023Hydroxyéthyl-isobutylpipéridineCarboxylate

6 mois à l’âge de lamarche

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Åge de la marche à2 ans

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2 à 12 ans 2 20—30 % 20—35 % 20—30 % 20—30 %> 12 ans 3 20—40 % 20—35 % 20—50 % 20—30 %

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CLdrdtemps et selon de nombreux facteurs), de l’âge, du poids et

a Par précaution, laver l’enfant pour enlever l’insectifuge résidue

leishmaniose, filariose lymphatique, etc.) peut conduire àappliquer ces mesures 24 heures sur 24 [13].

L’efficacité des moustiquaires imprégnées d’insecticidesur la réduction de la morbidité et de la mortalité palustrechez les enfants vivant en pays d’endémie a été démon-trée dans des méta-analyses d’études prospectives. Leurdurée d’efficacité dure six mois (trois ou quatre lavages)avant réimprégnation, voire deux ans ou plus pour les mous-tiquaires intégrant l’insecticide dans leurs mailles lors dela fabrication (PermaNet®, Olyset®). Ces mesures physico-chimiques sont essentielles pour les enfants chez qui laprophylaxie médicamenteuse est difficile à faire observer.Avant le coucher sous la moustiquaire, une protection pardes vêtements couvrant bras et jambes (chemises à mancheslongues, pantalon et chaussettes) sera d’autant plus efficaceque ces habits auront été imprégnés d’insecticide pyréthri-noïde (perméthrine). La toxicité de la quantité d’insecticideimprégnant la moustiquaire ou le vêtement pouvant êtreabsorbée par l’enfant est nulle [14]. L’insecticide a un effetrémanent qui dure jusqu’à cinq lavages des vêtements (dequelques jours à plusieurs semaines). Des vêtements préim-prégnés d’insecticides d’une durée d’efficacité de plusieursmois sont disponibles. Des exemples de moustiquaires adap-tées à l’enfant existent sur le Web. Il est utile d’indiquer uneliste de fournisseurs (magasins d’équipement d’activité deplein air et de sites Web spécialisés).

Les produits insectifuges sont appliqués sur les par-ties de peau découvertes : pieds, chevilles, poignets, cou,visage, hormis lèvres, paupières, zones lésées et les mainsde l’enfant en raison des risques d’irritation et d’ingestion.L’efficacité, la tolérance et la toxicité des produits répulsifssont décisives pour leur choix concernant l’enfant [15]. Ladurée d’efficacité dépend du principe actif, de sa concen-tration et de l’humidité de la peau. Elle disparaît après lebain et est notablement diminuée par la sueur. Les quatre

substances insectifuges recommandées efficaces environ sixheures, sont le Citriodiol® 20 % (PMDRBO), l’IR3535® 20 %,l’icaridine 20 % et le N,N-diéthyl-3-méthylbenzamide (DEET)

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liqué avant la protection sous moustiquaire imprégnée.

0 %. Le Citriodiol® et l’IR535® étant plus particulièrementecommandés chez l’enfant de 6 à 24 mois. Il est pré-érable de baigner l’enfant pour, entre autres, laver saeau du répulsif avant qu’il se couche sous la moustiquairemprégnée (Tableau 2) [16]. Chez la femme enceinte et laemme allaitante, le rapport bénéfice/risque est en faveure l’utilisation de ces produits insectifuges [13].

esures de protection vectorielle d’appointes plaquettes insecticides diffusantes qui libèrent’insecticide par évaporation, lorsqu’elles sont chaufféeslectriquement, sont efficaces dans une pièce close, souséserve d’une distribution électrique continue. Il est décon-eillé de les disposer à proximité immédiate des jeunesnfants en raison des risques de toxicité des insecticidesnhalés à cet âge. Les serpentins vaporisant un insecticideeuvent être utiles à l’extérieur, mais sont déconseillésans une pièce close en raison des produits toxiques qu’ilseuvent dégager. Il est préférable que les ouvertures desièces soient équipées de moustiquaires. L’air climatiséidère les moustiques, mais ne les tue pas. Ils restentonc potentiellement actifs et infectants à la faveur d’uneanne de courant ou d’un endroit de la résidence moinsien ventilé par cet air frais (salle de bain, toilettes) [13].es mesures de protection antimoustique d’appoint neispensent pas de dormir sous moustiquaire.

himioprophylaxiee choix du médicament antipaludique prophylactiqueépend de son efficacité connue sur les Plasmodies deségions visitées (classées en trois groupes selon la fréquencees résistances aux antipaludiques, qui sont variables dans le

es antécédents pathologiques de l’enfant, de sa tolérance,e son acceptabilité, des interactions médicamenteuses etes conditions et de la durée du séjour.

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Enfin, le prix du médicament préventif, non pris enharge par l’assurance maladie, influence le choix desarents voyageurs, d’autant que la famille est nombreuse. Ila du simple au triple pour un séjour de deux semaines dansn pays du groupe 3 selon que l’on utilise la doxycycline, laéfloquine ou l’atovaquone-proguanil.Chaque antipaludique a des limitations individuelles

’utilisation. La prescription de leur posologie doit être par-iculièrement précise, vérifiée et observée. Il est nécessairee les faire prendre avec un aliment. Comme les autresédicaments, les antipaludiques doivent rester hors de por-

ée des enfants. Les surdosages accidentels ou iatrogèneseuvent être fatals et il est très important de s’assurer de laompréhension et de l’adhésion des parents à l’ordonnance,n particulier ceux pouvant avoir des difficultés à compren-re le francais et ayant une expérience traditionnelle dualudisme.

ntipaludiques préventifsa chloroquine est l’antipaludique des régions chloroquino-ensibles (groupe 1) qui se réduisent à l’Amérique centralet l’île d’Hispanola (Haïti et Santo Domingo), quelqueségions de Chine et du Moyen Orient.

Le risque d’infection y est souvent faible et des mesurese protection antivectorielle seules sans chimioprophy-axie associée doivent être discutées. La posologie est de,5 mg/kg par jour de chloroquine-base (ou de 5 mg/kgar semaine dans les pays anglo-saxons) en débutant leour du départ pour la région d’endémie et en poursuivantuatre semaines après le départ de la région d’endémie. Laivaquine® existe sous forme de sirop (1 cm = 5 ml = 25 mg)t de comprimés à 100 mg de chloroquine base. L’incidencees effets secondaires est de 23 % chez les enfants [17]. Ilsont modérés aux doses prophylactiques (troubles digestifs,éphalée et prurit chez l’enfant à peau noire).

Le proguanil est utilisé uniquement en association àa chloroquine. Il est efficace sur un certain nombre de. falciparum résistants à la chloroquine et leur associationst recommandée dans les pays où la chloroquinorésis-ance est peu fréquente (groupe 2). La posologie est de

mg/kg par jour de proguanil (Paludrine®) en débutant leour du départ pour la région d’endémie et en poursuivant

semaines après le départ de cette région. Les compri-és de proguanil sont dosés à 100 mg, mais ne sont plus

écables, ce qui impose une approximation dans le dosaget de broyer les comprimés pour les enfants qui les avale-ont difficilement. Il existe une présentation de l’associationosée à 100 mg de chloroquine base et 200 mg de progua-il (Savarine®) qui peut être prescrite chez l’enfant de pluse 15 ans. Des effets secondaires modérés surviennent dans7 % des cas (troubles digestifs, douleur abdominale, cépha-ée, vertige) [18].

La méfloquine est efficace dans les régions où. falciparum est fréquemment chloroquinorésistantgroupe 3) à l’exception des zones frontalières entre lahaïlande, le Cambodge et la Birmanie (Myanmar) ainsiue de quelques régions d’Amazonie où des résistances à la

éfloquine ont été observées. La posologie est de 5 mg/kgar semaine de méfloquine en débutant dix jours avant’arrivée en zone d’endémie pour dépister une intolérancet en poursuivant quatre semaines après le départ de cette

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F. Sorge, N. Deschamps

égion. Les comprimés de Lariam® sont dosés à 228 mg deéfloquine base et sont quadrisécables, exposant à une

pproximation dans le dosage. Un coupe-comprimé ou unerésentation adaptée peut être demandée au pharmacien.es effets secondaires surviennent dans 10 % des cas et sontéversibles (vomissements, diarrhée, céphalée, vertiges,nsomnie, cauchemar, hallucinations) [17]. Mais ils peuventtre graves comme les convulsions et plus rarement desroubles psychiques (dépression) comme chez l’adulte. Lesontre-indications de la méfloquine sont des antécédentseuropsychiatriques dont les convulsions fébriles, unensuffisance hépatique et en France, un poids inférieur à5 kg, alors que la limite pondérale est de 5 kg au Royaume-ni et au Canada, qu’il n’y a pas de limite pondérale auxtats-Unis d’Amérique. Ce qui offre une solution utile poura chimioprophylaxie des nourrissons résidents de plus troisois en pays d’endémie palustre.L’association fixe de deux antipaludiques atovaquone-

roguanil est efficace dans les régions où P. falciparum estouvent, voire fréquemment chloroquinorésistant (groupe 2t 3) et dans les zones méfloquinorésistantes. Elle agit sure stade hépatique de P. falciparum et sur le stade san-uin de toutes les espèces plasmodiales. Les compriméscp) existent en deux dosages d’atovaquone et de progua-il : 62,5 mg/25 mg (Malarone® enfant) et 250 mg/100 mgMalarone® adulte).

La posologie recommandée hors autorisation sur learché (AMM) pour les nourrissons de 5 à 7 kg est d’un demi-

omprimé pédiatrique par jour et pour ceux pesant de 8 10 kg ; 3/4 cp par jour [9]. Ensuite la posologie est de unomprimé pédiatrique par jour pour 10 kg de poids jusqu’à0 kg et au-delà de ce poids, un comprimé adulte quotidien,n débutant le jour de l’arrivée en zone d’endémie et enoursuivant une semaine après le départ de cette région.eur absorption est facilitée lors de l’ingestion d’alimentacté. Des effets secondaires modérés surviennent chez5 % des enfants (diarrhée, vomissements, douleurs abdo-inales, céphalée, vertige, prurit, etc.) [18]. Son efficacité

st réduite en cas d’interaction avec la tétracycline ou laifampicine.

La doxycycline est un antibiotique actif sur P. falciparum,tilisé seul en prophylaxie ou en association à visée cura-ive. Il agit sur les stades hépatique et sanguin du parasite.l est efficace dans les régions chloroquinorésistantes duroupe 3 et les zones méfloquinorésistantes. Il est contre-ndiqué chez l’enfant de moins de 8 ans. La posologie dea doxycycline (Doxypalu®, Doxy®, etc.) [12] est fonction de’âge : 8 à 12 ans : 50 mg/j ; plus de 12 ans : 100 mg/j ou duoids (2 mg/kg par jour), en débutant un jour avant l’arrivéen zone d’endémie et en poursuivant un mois après le départe cette région. Il est préférable de l’absorber au coursu repas du soir. Des troubles digestifs, des candidoses etes réactions allergiques et cutanées de photosensibilisa-ion peuvent survenir [19]. Une protection cutanée solairefficace est nécessaire (facteur de protection solaire [FPS]upérieur ou égal à 30 ; voir infra).

chémas prophylactiqueses schémas prophylactiques sont adaptés selon la chloro-uinorésistance de la région du voyage [12,20] :

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Consultation de l’enfant voyageur

• pays du groupe 1 (chloroquinorésistance faible ou nulle) :chloroquine une dose quotidienne du jour avant l’arrivéeen zone d’exposition aux anophèles jusqu’à quatresemaines après le départ de cette zone exposition ;

• pays du groupe 2 (chloroquinorésistance modérée), soit :◦ chloroquine-proguanil : une dose quotidienne du jour

avant l’arrivée en zone d’exposition aux anophèlesjusqu’à quatre semaines après le départ de cette zoneexposition,

◦ atovaquone-proguanil : une dose quotidienne du jouravant l’arrivée en zone d’exposition aux anophèlesjusqu’à une semaine après le départ de cette zoneexposition, et pendant trois mois maximum ;

• pays du groupe 3 (chloroquinorésistance élevée, ou mul-tirésistante), soit :◦ atovaquone-proguanil : même posologie que pour les

pays du groupe 2,◦ méfloquine : une dose hebdomadaire dix jours avant le

départ pour la zone d’exposition aux anophèles jusqu’à4 semaines après départ de cette zone exposition,

◦ doxycycline : une dose quotidienne du jour avantl’arrivée en zone d’exposition aux anophèles jusqu’àquatre semaines après le départ de cette zoned’exposition.

Stratégies de préventionLes stratégies de prévention sont fonction de l’autonomiede l’enfant, de son poids et des limitations liées à son âge.

Les antipaludiques pris à dose prophylactique par unefemme allaitante passent en quantité minime dans le laitmaternel. Elle n’est pas suffisante pour protéger l’enfantdu paludisme. En cas d’allaitement, il est nécessaire des’assurer que la mère ne prend pas de médicaments contre-indiqués, notamment la doxycycline en raison du risque decoloration des dents de l’enfant ou l’atovaquone-proguanilsi le poids est inférieur à 5 kg. La chloroquine et laméfloquine sont compatibles avec l’allaitement (Centre deréférences des agents tératogènes : www.lecrat.org). Uneprotection méticuleuse des piqûres de moustique et unechimioprophylaxie par un antipaludique adapté au poids del’enfant lui sont nécessaires.

L’enfant qui ne se déplace pas est facile à protéger desinsectes par des mesures physiques. Les parents doiventcréer un environnement protégeant l’enfant des arthro-podes à l’aide d’une moustiquaire imprégnée placée surle berceau, sur la poussette ou sur le porte-bébé. Sesvêtements sont imprégnés d’insecticide pyréthrinoïde. Àpartir de 6 mois, le Citriodiol® et l’IR3535® sont applicablessur la peau découverte si l’enfant se trouve hors abrisd’une moustiquaire. La chimioprophylaxie est une mesurecomplémentaire à cet âge : chloroquine seule ou associéeau proguanil, l’atovaquone-proguanil au-dessus de 5 kg oula méfloquine au-dessus de 15 kg selon les recommandationsfrancaises et au-dessus de 5 kg selon les recommandationsanglo-saxonnes (hors AMM).

L’enfant qui marche et qui a moins de 8 ans devient diffi-cile à protéger physiquement des piqûres de moustiques. Le

nombre d’applications d’insectifuge cutané est théorique-ment limité à deux (Tableau 2) et les habits imprégnés neseront pas toujours gardés sur lui lors de ses multiples activi-tés. Il est capable de se glisser hors de la moustiquaire de lit

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189

endant la nuit. La chimioprophylaxie est donc la principaleesure.L’enfant de plus de 8 ans est plus observant des mesures

e protections physiques jusqu’à l’adolescence. La prophy-axie d’exposition redeviendra prioritaire avec la possibilité’utiliser la doxycycline.

En pays d’endémie palustre, il est prudent de seéfier des médicaments contrefaits. Il est recommandée les acheter dans des pharmacies fiables locales sinon’ailleurs [12].

raitement présomptif « de réserve »

our les voyageurs séjournant en région impaludée et ris-uant de se trouver dans un lieu à plus de 12 heures d’unecours médical compétent, la prescription d’un traite-ent de réserve peut être justifiée [9]. C’est un traitement

ntipaludique curatif détenu par le voyageur qu’il utiliseelon des instructions écrites en cas de fièvre et d’autresignes compatibles avec le diagnostic présomptif d’accèsalustre (diarrhée, frissons, sueurs, nausée, céphalée), sur-enant plus de sept jours après le début de l’exposition auxnophèles. En France, il n’est pas habituellement recom-andé de l’utiliser pour les enfants voyageurs [12]. Mais,

xceptionnellement, en situation d’isolement d’une struc-ure de soins, un traitement de réserve peut être prescritour un enfant [9]. Les associations atovaquone-proguanilu artéméter-luméfantrine peuvent être prescrites en cura-if pour un enfant d’un poids d’au moins 5 kg. L’halofantrine’est plus recommandée en traitement présomptif, en rai-on de sa potentielle toxicité cardiaque et la méfloquinen raison de troubles digestifs pouvant rendre son absorp-ion aléatoire. L’atovaquone-proguanil est le médicamente choix lorsqu’il n’est pas pris en prophylaxie (Malarone® :—20 mg/kg par jour prise unique quotidienne pendant

jours). L’association artéméter-luméfantrine (Riamet® ouoartem® : cp 120 mg/20 mg) est un antipaludique curatifapidement efficace et bien toléré (6 prises orales : h0,10, h24, h36, h48, h60 ; 5—15 kg : 1 cp/prise ; 16—25 kg :

cp/prise ; 26—35 kg : 3 cp/prise et 35 kg : 4 cp/prise). Leraitement de réserve ne dispense pas de consulter au plusite un médecin en cas de syndrome fébrile chez le jeunenfant, car il ne faudrait pas négliger une méningite, uneneumopathie, une entérite septicémique ou une pyéloné-hrite.

accination

accinations universelles

’immunisation active de l’enfant voyageur est le moyene prévention des maladies infectieuses le plus efficacee facon durable et le plus facilement observé. On dis-ingue trois groupes de vaccinations : les vaccinations

universelles » indispensables pour tous, voyageurs ou non,elles qui sont obligatoires, exigées au contrôle sanitairee certaines frontières et les vaccinations recommandéesour le voyageur dans une région exposant à des risques

nfectieux spécifiques (Tableau 3). Il est nécessaire d’établirn programme vaccinal adapté avec, dans le contexte d’unépart très proche, la possibilité d’injecter plusieurs vac-ins le même jour, en des sites séparés (espacés de 2,5 cm

190 F. Sorge, N. Deschamps

Tableau 3 Vaccinations de l’enfant voyageur.

Calendrier vaccinal habituel :à appliquer toujours

Vaccination contre le tétanos, la diphtérie, la coqueluche, la poliomyélite, les infectionsà Haemophilus influenzae bVaccination pneumococcique 13 valences conjuguéVaccination contre l’hépatite BVaccination contre la rougeole, les oreillons, la rubéole possible dès 9 mois, rappel entre12 et 15 moisVaccination méningococcique C conjuguéBCG dès la naissance

Vaccination obligatoire selonla réglementationinternationale

Vaccination contre la fièvre jaune à partir de 1 an, voire 9 mois si épidémie (Afriquesubsaharienne, Amérique du Sud)

Vaccinations indispensablesdans certaines conditions

Vaccination contre l’hépatite A (à partir de l’âge de 1 an)Vaccination méningococcique A + C : pays de la ceinture de la méningite en Afrique entredécembre et juinVaccination méningococcique A + C + Y + W 135 : si région épidémiquePays d’Afrique, d’Asie, d’AmériqueVaccination contre la typhoïde : selon l’endroit, les conditions et la durée du séjourVaccination préventive contre la rage : séjour prolongé en zone isolée à risqueVaccination contre l’encéphalite à tiques : été en Europe centrale et orientale, en forêt

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Vaccination contre l’encéphmois

ar drainés par des ganglions différents) (Tableau 4) [21].our les vaccins vivants viraux (contre la fièvre jaune, laougeole, la rubéole, les oreillons et la varicelle), il esthéoriquement nécessaire de les injecter soit simultané-ent, soit avec un délai de quatre semaines ou plus. Parrécaution, on évite toute vaccination en période de fièvreu d’infection évolutive.

La couverture de la plupart des vaccinations universelles » est bonne chez l’enfant en France (pluse 90 % pour diphtérie, tétanos, coqueluche, polio, Hae-ophilus influenzae b, rougeole, oreillons, rubéole et 78 %our le bacille de Calmette et Guérin [BCG] en 2007), bienu’il existe des disparités régionales [22] et que le taux deouverture nécessaire avec deux doses à une éradicatione la rougeole soit plus de 95 %, ce qui explique en partie’épidémie européenne actuelle [23].

Malgré une augmentation récente liée à la disponibilité’un vaccin hexavalent combiné, contenant à la fois les com-osantes D, T, Coq, Polio et Hib plus la valence Hépatite BInfanrix® hexa), la couverture vaccinale contre l’hépatite Bes enfants en France est la plus faible d’Europe : 42 % à

ans en 2007 [22]. Ces infections sont présentes dans leségions intertropicales et en région tempérée, comme enurope où sévit une épidémie de rougeole et existent deségions endémiques de tuberculose au Portugal, en Rouma-ie, en Hongrie, en Bulgarie, en Estonie et en Lettonie. Ceui rend nécessaire la mise à jour chez l’enfant voyageur dea totalité des vaccinations recommandées par le calendrieraccinal [24]. Lorsqu’un retard est intervenu dans la réalisa-ion du programme des vaccinations, il n’est pas nécessairee tout recommencer. Il suffit de le reprendre au stade oùl a été interrompu et de compléter la vaccination en réali-

ant le nombre d’injections manquantes, requis en fonctione l’âge, espacées d’au moins un mois [21].

Pour l’enfant voyageur, certaines vaccinations peuventtre réalisées plus précocement que ce qui est recommandé

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e japonaise : Asie du Sud + du Sud-Est, mousson, séjour > 1

n population générale : une dose à partir de 9 mois poura vaccination contre la rougeole suivie d’une deuxièmeose entre 12 et 15 mois d’âge, au moins un mois aprèsa première, et dès la naissance pour la vaccinationontre l’hépatite B et le BCG dans les situations à risque’exposition comme le voyage en région d’endémie [24].

Enfin, un vaccin pneumococcique conjugué dirigé contre3 sérotypes est recommandé chez tous les enfants entre 2t 24 mois et dans certaines indications (pathologie exposant’enfant à un risque élevé d’infection invasive à pneumo-oque ou à un ou des facteurs de risque) aux enfants de 2 ans

moins de 5 ans [24]. Selon le GPTrop, cette vaccinationst à recommander pour l’enfant de moins de 5 ans voya-eant dans les régions à haute prévalence, comme la plupartes pays intertropicaux africains et asiatiques [25,26]. Lechéma de vaccination comporte deux doses à deux mois’intervalle, la première dès l’âge de 2 mois et un rap-el à 12 mois. Chez l’enfant âgé de 2 ans à moins de 5 anson préalablement vacciné avant 24 mois et appartenant

un groupe à risque élevé, la vaccination comporte deuxoses à deux mois d’intervalle suivies d’une dose de vac-in à 23 valences au moins deux mois plus tard. Chez cesnfants qui n’appartiennent pas à un groupe à risque, cetteaccination est recommandable individuellement si l’enfantoyageur risque d’avoir un contact étroit et prolongé aveces enfants du pays de destination. Une seule dose deattrapage de vaccin pneumococcique conjugué est recom-andée par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) [27]

t au Canada [28]. Cette vaccination est recommandée auxtats-Unis pour tous les enfants jusqu’à 5 ans, voyageurs ouas [29].

accinations obligatoires

’obligation administrative d’une vaccination correspondarfois plus à la protection du pays contre un risque

Consultation de l’enfant voyageur 191

Tableau 4 Schéma de vaccination accéléré pour départs précipités.

Primovaccinations accélérées + rappel pour les vaccins de routine

Âge minimum IntervalleD1-D2minimum

IntervalleD2-D3minimum

Âges et schémarecommandés

Rappelintervalles

DTC 6 semaines 4 semaines 4 semaines 2, 3, 4 mois 1 an/5 ans/5 ans/10 ansPoliomyélite 6 semaines 4 semaines 4 semaines 2, 3, 4 mois 1 an/5 ans/5 ans/10 ansHib 6 semaines 4 semaines 4 semaines 2, 3, 4 mois 1 anBCG Naissance NaissanceHépatite B Naissance 4 semaines > 8 semaines

> 16 semaines/D1+ ≥ âge 6 mois

0, 1, 6 moisou2, 4,16—18 mois

Pneumo 13 conjugué 6 semaines 8 semaines 2, 4 mois 1 anRougeole 6 mois 1 mois

Âge ≥ 12mois

Rougeole +rubéole +oreillons

9 mois12 mois

Âge ≥ 12mois4 semaines

9, 12 mois12 mois—23 ans

Meningo C conjugué 6 semainesSi > 1 an

8 semaines1 seule dose

12 mois—23 ans ≥ 2 ans +> 6 mois après D2

Primovaccination accélérée pour les vaccinations spécifiques des enfants voyageurs

Encéphalitejaponaise

2 mois 1 mois 2 mois, 1 mois 1 an

Encéphalite à tiques 1 an 2 semaines 8 semaines 1 an, entre1—3 mois5 à 12 mois

3 ans

Fièvre jaune 1 an (9 mois) 10 ansGrippe 6 mois 4 semaines

si nécessairePrimovaccin 1 an

Hépatite A 1 an 6 mois 1 an,6—12 mois

Meningo A + C 2 ans 3 ansMeningo A + C + Y + W135 2 ans 3 ansRage 1 an : lors de

la marche1 semaine 2—3 semaines j7, j21—28,

1 an1 an/5 ans

Typhoïde 2 ans 3 ans

On peut administrer le même jour en des sites différents tous les vaccins nécessaires. D : dose ; BCG : bacille de Calmette et Guérin ;ilus i

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DTC : diphtérie, tétanos, coqueluche ; Hib : méningite à haemoph

infectieux venant de l’extérieur qu’aux risques encourus parle voyageur. Deux vaccinations sont exigibles aux contrôlessanitaires aux frontières.

Le vaccin contre la fièvre jaune est exigé, dès l’âge de1 an, dans un grand nombre de pays pour les voyageurs enprovenance de zones infectées ou de pays comprenant deszones infectées ou y ayant transité et à certaines frontièrespour tous les voyageurs même en transit. Il est indispensablepour se rendre en pays endémique d’Afrique subsaharienneou d’Amérique du Sud.

Une vaccination avec le vaccin tétravalent contre les

méningocoques des sérogroupes A, C, Y, W 135, datant deplus de dix jours et de moins de trois ans, est exigée auxfrontières de l’Arabie saoudite pour les personnes se rendantau pèlerinage de La Mecque (Hadj ou Umrah).

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nfluenza B.

Ces deux vaccinations sont de plus recommandées selona situation épidémiologique de la zone visitée.

accinations recommandées

es vaccinations recommandées pour l’enfant voyageurépendent des risques relatifs à la situation épidémiologiqueu ou des pays visité(s), des conditions et de la durée duéjour.

accination antiamarilea vaccination antiamarile est indispensable pour toutéjour en zone intertropicale d’Afrique ou d’Amériqueu Sud, même dans certains pays qui n’ont pas notifié

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fficiellement de cas et même en l’absence d’obligationdministrative [32].

Il s’agit d’un vaccin vivant atténué. Une injection confèrene immunité pendant au moins dix ans dans 100 % des cas.lle doit être réalisée au moins dix jours avant le départ, enentre agréé [33]. Elle est contre-indiquée chez le nourris-on de moins de 6 mois, chez l’enfant présentant un déficitmmunitaire ou une allergie à l’ovalbumine. Dans les suitese la vaccination, il peut apparaître un syndrome pseudo-rippal entre j5 et j10. Le vaccin est réalisable à partir de’âge de 9 mois en cas de risque épidémique.

accination contre l’hépatite Aa vaccination contre l’hépatite A est recommandée [12,21]otamment chez l’enfant voyageur en pays d’endémie.

La prévention de l’hépatite A est fondée sur l’hygièneydroalimentaire dont la mise en œuvre est particuliè-ement difficile chez l’enfant en voyage. Le risque deontamination par le virus de l’hépatite A pendant un voyageouristique ordinaire est estimé à 1/300 par mois, et s’élèveusqu’à 1/50 dans des circonstances hygiéniques précaires.hez le sujet non immunisé, elle apparaît 100 fois plusréquemment que la fièvre typhoïde [34]. L’hépatite A esténéralement bénigne chez le jeune enfant. La probabilitée la survenue d’une forme grave est faible, mais le tauxe létalité d’une hépatite A ictérique (3 ‰) n’est pas négli-eable [35,36]. Il est conseillé de vacciner les grands enfantselon les mêmes recommandations que pour les adultes, àitre individuel du fait de l’augmentation de la morbiditét de la sévérité de la maladie avec l’âge [37]. La recom-andation de la vaccination des jeunes enfants voyageurs

un intérêt épidémiologique, car ils sont des vecteurs effi-aces de la maladie et leur vaccination limite la diffusione cette maladie dans l’entourage [38]. Il s’agit d’un vac-in inactivé pouvant être administré à partir de 1 an, avecne injection, 15 jours au minimum avant le départ et uneul rappel 6 à 12 mois plus tard (Havrix® 720) [37]. Le vac-in combiné hépatite A et B (Twinrix® Enfant) est intéressantans le contexte d’un voyage selon un schéma en trois injec-ions à 0, 1 et 6 mois. Celui combinant hépatite A et typhoïdeTyavax®) n’est indiqué qu’à partir de 15 ans.

accination contre les infections à méningocoqueses infections invasives à méningocoques sont graves et leurisque de survenue est épidémique et ubiquitaire (Actualitépidémique mondiale) [30,31,39,40].

Quatre vaccins contre les infections à méningocoquesont actuellement disponibles en France :

• le vaccin conjugué contre le méningocoque de séro-groupe C est recommandé en France pour tous lesenfants entre 12 et 24 mois, avec un rattrapage pos-sible jusqu’à l’âge de 24 ans [24]. La vaccination comporteune dose unique après 12 mois (Neisvac®, Meningitec®,Meninjugate®, Menivact®) ;• le vaccin combiné contre les méningocoques des séro-groupes A et C est de nature polyosidique purifié, non

conjugué. Il est peu immunogène contre le méningo-coque A chez l’enfant de plus de 3 mois, mais encoremoins immunogène contre le méningocoque C chezl’enfant de moins de 24 mois.

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F. Sorge, N. Deschamps

La vaccination n’est recommandée dès l’âge de 6 moisu’en situation épidémique (deux injections à trois mois’intervalle) et aux enfants de plus de 2 ans se rendant dansne zone d’endémie au moment de la saison de transmis-ion (saison sèche, de décembre à juin) dans des conditionse contacts étroits et prolongés (plus de quatre semaines)vec la population locale (Afrique subaharienne, etc.). Elleécessite une injection au moins dix jours avant le départt protège pour trois ans.

Il existe trois vaccins tétravalents contre les méningo-oques des sérogroupes A, C, Y, W 135. Outre l’obligationdministrative imposée pour le pèlerinage de La Mecque, ceaccin doit être proposé aux voyageurs de plus de 2 ans seendant dans une zone où le risque de méningite à ménin-ocoque W 135 ou Y est avéré.

Un vaccin est de nature polyosidique purifié (Mencevax®).l ne protège pas les enfants de moins de 6 mois. Ceux de

mois à 2 ans seront imparfaitement protégés contre leérogroupe A et ceux de plus de 2 ans auront une réponsemmunitaire à peu près similaire aux adultes contre les séro-roupes A, C, Y et W 135. Ce vaccin n’est disponible que danses centres de vaccinations internationales. Une seule injec-ion de 0,5 ml suffit administrée dix jours avant le départ etrotège pour une durée de trois ans. Il sera remplacé par lesaccins conjugués polyvalents plus efficaces.

Il y a deux vaccins conjugués, le Nimenrix® indiquéès l’âge de 1 an [41], bientôt disponible en France, et leenvéo® qui peut être utilisé pour les enfants dès 2 ansn Europe [42] et aux États-Unis. Il est utilisé à partir de’âge de 2 mois avec une dose de rappel à 3 mois en Angle-erre [43]. Une seule injection de 0,5 ml suffit, administréeix jours avant le départ et protège pour une durée de pluse trois ans [24].

accination contre la fièvre typhoïdea vaccination contre la fièvre typhoïde est recommandéehez l’enfant de plus de 2 ans, tout comme chez l’adulte enas de séjour prolongé ou dans de mauvaises conditions danses pays où l’hygiène est précaire. Elle est particulièrementonseillée pour les enfants retournant dans leur famille enfrique du Nord ou sur le subcontinent indien.

Ce vaccin n’assurant qu’une protection de 50 à 80 % desouches de salmonelles, il ne dispense pas des mesuresygiénodiététiques. Une seule injection suffit, à adminis-rer 15 jours avant le départ avec une durée de protectione trois ans (Typherix®, Typhim Vi®).

accination contre la ragea vaccination contre la rage est particulièrement recom-andée chez les jeunes enfants dès l’âge de la marche

40 % des cas de rage humaine surviennent chez des enfantse moins de 14 ans) pour des séjours prolongés ou aventu-eux et en situation d’isolement dans un pays à haut risque’exposition par morsure et/ou par léchage sur une peauésée, passés inapercus.

Elle se fait en trois injections à j0, j7, j21 ou j28 avecn rappel un an plus tard pour une durée de protection de

inq ans (vaccin rabique Pasteur®, Rabipur®). La vaccinationréventive ne dispense pas d’une immunothérapie curativedeux injections de rappel à trois jours d’intervalle) qui doittre mise en œuvre le plutôt possible en cas d’exposition

193

• Conseils de prévention primaires et secondairesexpliqués et remis par écrit :◦ protection solaire et chaleur◦ eau potable et alimentation◦ diarrhée, déshydratation◦ accidents (route, bain, animaux)

• Équipement sanitaire et pharmacie de voyage• Contrat Assistance médicale vérifié

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Consultation de l’enfant voyageur

avérée ou suspectée. Cependant, elle simplifie le traitement(cinq injections), dispense de la sérothérapie spécifique (pastoujours disponibles à l’étranger) et réduit le stress familial.

Vaccination contre l’encéphalite japonaiseLa vaccination contre l’encéphalite japonaise est conseilléepour un séjour prolongé de plus de quatre semaines pendantla saison des pluies en zone rurale en Asie du Sud et Asie del’Est.

Elle est possible en Europe à partir de l’âge de 2 mois(Ixiaro®) [45]. Le vaccin n’est disponible que dans les centresde vaccination internationale. La vaccination se fait en deuxinjections : à j0 et j28. Un vaccin vivant atténué efficace(95 % après une dose et un rappel à 1 an) et bien toléréest disponible sur place en Asie (Thaïlande, Chine, Inde, SriLanka, Corée, Japon, etc.) [46].

Encéphalite à tiquesLa vaccination contre l’encéphalite à tiques est recomman-dée pour un séjour en zone rurale ou forestière du printempsà l’automne, en Europe centrale, orientale et du Nord, aunord de l’Asie centrale, de la Chine et du Japon.

Elle est possible chez l’enfant à partir de 1 an. Le schémade vaccination comprend trois injections à M0, entre M1 etM3, puis entre M5 et M12 ; premier rappel dans les cinq ansqui suivent la troisième dose (Ticovac® Enfant, Encepur®).

Vaccination contre le choléraOn rappelle enfin que le vaccin contre le choléra (Dukoral®)n’est indiqué que pour le personnel en contact avec lesmalades en situation épidémique. La prévention du cholérarepose sur une hygiène alimentaire rigoureuse.

Vaccination contre les rotavirusLe vaccin contre les rotavirus (Rotarix®, Rotateq®) neconcerne que le nourrisson de moins de 6 mois et n’est pasrecommandé en France, ni pour les voyageurs, pour l’instant[12,24].

En résumé, la préparation du voyage est une bonne occa-sion pour s’assurer que le calendrier vaccinal est bien à jour.Il s’agit ensuite de :• • proposer les vaccins nécessaires selon la situation épidé-

miologique de la ou des régions visitées et les conditionsde séjour (Tableau 3) ;

• • réduire les obstacles à la vaccination de l’enfant voya-geur ;

• • proposer un programme accéléré de vaccinations pourles départs rapides (Tableau 4).

POINT IMPORTANT

Liste de contrôle des points importants de laconsultation de l’enfant au départ d’un voyage• Prophylaxie du paludisme prescrite si nécessaire• Protection personnelle antivectorielle si nécessaire• Vaccinations mises à jour : universelles et spécifiques

au risque du voyage atla

• Carte assurance maladie européenne de l’enfant• Coordonnées de recours sanitaires locaux et fiables

révention de la diarrhée

a diarrhée est la plus fréquente pathologie de l’enfantoyageur [2,3]. Elle est rarement grave, mais peut se pro-onger, se compliquer et perturber le séjour de l’enfant ete sa famille. Son incidence est variable selon la destina-ion, le terrain individuel (enfant traité par inhibiteur de laompe à protons, etc.) et la mise en pratique effective derécautions d’hygiène quotidienne durant le voyage :laver soigneusement des mains au savon ou au solutéhydroalcoolique, surtout avant les repas ;éviter de manger des aliments crus ou cuits et refroidis,crèmes ou glaces ;pour les fruits et les crudités : « le peler, le bouillir ou lecuire, sinon le laisser » ;manger des aliments cuits et chauds, ou secs (pain, bis-cuit), ou très sucrés ou acides (agrumes). L’allaitementau sein des nourrissons est à privilégier, car il présentede multiples avantages : nutritionnel et immunologiquepour le nourrisson, économique et « logistique » pour lesparents voyageurs et affectif pour l’enfant et sa mère ;boire de l’eau en bouteille capsulée de marque fiableou bouillie ou microfiltrée et désinfectée ou encore desboissons chaudes comme la soupe et le thé.Dans les pays en développement, la qualité de l’eau du

obinet est variable et non évaluable par le voyageur. L’eaueut être contaminée par des germes d’origine fécale. Onappellera que le moyen le plus fiable et le plus élémen-aire de désinfection de l’eau est l’ébullition (une minute’ébullition à gros bouillon est suffisante pour tuer le viruse l’hépatite A et le norovirus, les bactéries, les kystes derotozoaires et les œufs et les larves d’helminthes) [47].ais cette opération n’est pas toujours faisable et l’eau esthaude. Les deux autres moyens sont complémentaires : il’agit du microfiltrage pour les kystes de protozoaires et lesufs d’helminthes (< 1—2 �m) (filtre Katadyn®) et la dés-

nfection chimique des bactéries et des virus. Les produitses plus efficaces sont l’hypochlorite de calcium (Micropurorte®) ou le dichloro-isocyanurate (Aquatabs®, Micropurccna®). Ils nécessitent tous un temps de contact de 30

120 minutes pour agir efficacement sur une eau filtréevant consommation. Il existe aussi des résines polyiodéesirucides associées à un microfiltre dont l’usage doit resterccasionnel en raison du risque d’accumulation de l’iode quiontre-indique de tels systèmes chez la femme enceinte ou

llaitante, et chez les personnes présentant une pathologiehyroïdienne. L’eau devenue potable doit être conservée à’abri des contaminations dans un récipient hermétique etvec un produit désinfectant résiduel, comme l’ion argent

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Micropur Forte®). Ces produits et ces filtres se trouventans les magasins spécialisés en articles de campement,ans les officines et sont accessibles par Internet.

Dans les pays intertropicaux et les régions où l’hygiènest peu rigoureuse, la fréquence des diarrhées bacté-iennes est plus élevée qu’en Europe (E. coli, shigelles,almonelles, Campylobacter, etc.), où les virus sont princi-alement en cause (rotavirus, norovirus, adénovirus, etc.).n peut également retrouver des diarrhées parasitaires

giardia, amibes, etc.). Aussi en dépit du rappel de certainesègles hygiénodiététiques préventives, un apprentissage desarents à la prise en charge de la diarrhée est indispen-able d’autant que la consultation médicale n’est souventas nécessaire et parfois problématique à l’étranger. Unenformation sur les signes de déshydratation, les mesures deéhydratation (soluté de réhydratation orale à volonté, etc.)t la diététique sera expliquée et remise par écrit (et/ou paressin) afin d’être plus facilement mise en pratique [48—50].

La prescription doit préciser les signes de gravité devantaire consulter un médecin : nourrisson de moins de 3 mois,tteint d’une déshydratation sévère ou d’une maladieréexistante (drépanocytose, déficit immunitaire, etc.),iarrhée associée à des vomissements empêchant la prise deédicaments oraux ou diarrhée liquide ou très productive

vec un volume significatif persistant plus de deux jours mal-ré le traitement, diarrhée s’accompagnant de fièvre à auoins 39 ◦C, de glaires ou de sang ou encore d’une altératione l’état général.

Malgré l’absence de spécificité de l’origine bactériennee ces signes, de nombreuses études ont montré l’efficacitée certains antibiotiques dans le traitement des diarrhéese ce type. Dans l’hypothèse où un médecin n’est pasonsultable dans les 48 heures, un traitement antibiotiquerésomptif (probabiliste) peut être prescrit pour être misn œuvre par les parents. Les antibiotiques recomman-és sont ceux habituellement efficaces sur les bactériesntéropathogènes les plus fréquemment isolées dans laiarrhée du voyageur (Campylobacter jejuni, E. coli, shi-elles, salmonelles) [51,52]. Il s’agit de l’azithromycine10—20 mg/kg par 24 heures en prise unique pendant troisours ; ≤ 500 mg/j), ou dans les cas cliniques sévères deiprofloxacine (5—10 mg/kg par 12 heures pendant troisours ; ≤ 1000 mg/j).

Un médicament antisécrétoire (racécadotril) [53] est unomplément parfois utile pour réduire la durée de laiarrhée. Les ralentisseurs du transit (lopéramide) sontontre-indiqués chez l’enfant de moins de 2 ans. Il estréférable que les parents disposent des médicaments anti-iarrhéiques et de leurs consignes d’utilisation avec euxuand surviendra la diarrhée en voyage. Ces médicamentse doivent en aucun cas être substitués aux mesures deéhydratation de l’enfant.

ituations particulières

xposition au soleil et/ou à la chaleur

l est toujours nécessaire de rappeler que le soleil et lahaleur peuvent être particulièrement délétères chez leseunes enfants de facon aiguë (brûlures solaires immédiateseau et conjonctives), comme à long terme (carcinomes et

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F. Sorge, N. Deschamps

élanomes). Il est recommandé de ne pas exposer lesnfants âgés de moins de 1 an au soleil et d’en protégeres plus âgés par le port de vêtements légers, amples et àailles serrées, de couvrir leur tête par un chapeau à bords

arges (même si le soleil est masqué par les nuages), de pro-éger la peau découverte par une crème solaire d’un facteure protection solaire en fonction de leur phototype (photo-ype ≤ 5 ↔ FPS ≥ 30), à réappliquer toutes les deux heurest après la baignade et enfin de protéger leurs yeux par desunettes de soleil de forme enveloppante à verres filtrantsCE 3 ou 4) pour prévenir conjonctivite ou kératite solaire.

Il est important d’insister sur la prévention lors deseures chaudes (11—16 h) : « éviter d’exposer les enfants à’extérieur ou dans un habitacle de véhicule », « les placerans des lieux ventilés », « limiter leurs activités physiquest leur donner à boire de l’eau potable fréquemment ». Rap-eler les signes précédant un coup de chaleur qui doiventlerter les parents : un faciès devenu rouge, une peaurillante, de la fièvre alors que l’enfant à manifestementoif et paraît fatigué. La conduite à tenir immédiatementst utile à préciser : le déshabiller, le mettre au repos à’ombre dans un endroit ventilé et lui proposer à boire fré-uemment une eau ou un soluté de réhydratation orale (SRO)rais, sans attendre qu’il se plaigne de malaise, de céphaléeu qu’il devienne apathique pour le réhydrater. Les pre-iers soins donnés, une consultation médicale urgente et

ne surveillance sont nécessaires.

aignades

es accidents de baignades et les infections qui peuvent êtesransmises par l’eau sont particulièrement graves et fré-uentes dans les régions intertropicales pour rappeler lesonseils de prudence, qui peuvent être donnés à l’aide d’unupport écrit :

éviter toute baignade en eau douce en région inter-tropicale (lac, rivière, cascade, etc.) en l’absenced’information fiable sur les risques de bilharzioses et deleptospirose ;en piscine, vérifier la conformité de la désinfection et nejamais laisser les enfants sans surveillance en raison durisque de noyade ;au bord de la mer, éviter les effluents d’égouts, prendregarde au risque de contact cutané avec les méduses, lespoissons venimeux (poisson pierre), aux blessures par our-sins ou coraux ;il est recommandé de faire porter des chaussures le plussouvent, tant pendant le bain pour prévenir les risquesprécédents que sur le sable (larva migrans) et dans la boued’eau douce (ankylostomes, anguillules) ;l’hygiène cutanée doit être particulièrement soignée, carles pyodermites sont plus fréquentes en climat humide etchaud. La prévention du ver de Cayor, qui se rencontre enAfrique subsaharienne, repose sur le repassage à chauddes vêtements ou leur séchage en machine. L’examen dela peau devrait être systématique après les promenadesdans les régions où sévissent les tiques vectrices de bor-réllioses (Lyme, etc.), de rickettsioses ou d’arboviroses

(encéphalite à tiques) afin de les retirer rapidement avecl’aide d’une pince à tiques ;la majorité des plages n’étant pas surveillées, l’attentionaux enfants doit être permanente. La connaissance et la

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Consultation de l’enfant voyageur

pratique des gestes élémentaires de secourisme devraientêtre apprises et révisées régulièrement.

Enfant voyageur en altitude

Un séjour en haute altitude peut être à l’origine de patholo-gies spécifiques qui peuvent mettre la vie en danger (œdèmecérébral ou pulmonaire). Le projet d’un voyage en régionmontagneuse avec un enfant doit tenir compte de son âge,de son état de santé, des conditions climatiques et de ladurée du séjour. Le consensus international des organisa-tions d’alpinisme recommande d’éviter d’entreprendre uneascension au-dessus de 2000 m pour les enfants atteintsd’une pathologie cardiorespiratoire chronique (hypoxémie,hypercapnie, hypertension artérielle pulmonaire [HTAP]),d’une anémie (drépanocytose homozygote), d’une maladievirale respiratoire aiguë ou des nourrissons anciens préma-turés [54]. Au-dessus de 2500 m, le risque de mal aigu desmontagnes (MAM) est plus fréquent, mais est difficile à iden-tifier à cet âge. Un score d’évaluation clinique pédiatriquepermet son dépistage par les parents [55]. Si la vie familialenécessite un séjour prolongé en altitude (raison profes-sionnelle, etc.), il est nécessaire de progresser par palierssuccessifs pour permettre une acclimatation. Le risque demort subite inexpliquée du nourrisson (MSIN) étant signifi-cativement supérieur au-dessus de 1600 m, il est souhaitablede différer l’ascension en altitude après la première annéepour les nourrissons devant séjourner en altitude plusieurssemaines. Les infections des voies aériennes supérieuresdoivent être traitées en prévision de variations rapidesd’altitude (avion, téléphérique, ou voiture) pour éviter desotalgies parfois violentes.

En dessous de 5 ans, les enfants ont du mal à décrire leurssymptômes liés au MAM et ceux-ci sont facilement négligés(maux de tête, anorexie, nausées, vomissements, etc.). Lesenfants de 2 à 10 ans peuvent monter en moyenne altitudesans risque d’en souffrir (jusqu’à 3 000 m). Le froid et lalassitude peuvent entraîner des difficultés lors de séjour pro-longé de ces jeunes enfants en altitude et ce, d’autant qu’ilsn’ont pas conscience de l’intérêt du séjour à cette hauteur.À plus de 3000 m, l’enfant de moins de 10 ans doit fairel’objet d’une surveillance vigilante de la part d’encadrantsinformés et redescendre en cas de doute sur des signes deMAM.

Chez l’enfant de 10 ans ou plus, les séjours en alti-tude ne sont pas contre-indiqués. Il est physiquement apteà supporter l’altitude et il est aussi capable de décrireses symptômes. L’enfant n’est pas physiologiquement plusexposé à la pathologie de l’altitude que l’adulte. Sonplus grand dynamisme et le non-respect des règles del’acclimatation augmentent l’incidence du MAM dans cettetranche d’âge (troubles digestifs, fatigue, insomnie, ver-tiges). Les parents doivent être bien informés et prêts àmettre en œuvre un traitement d’urgence si nécessaire [56].

Il est utile de renseigner les parents sur les premierssignes de l’hypothermie (chair de poule, frissons, engour-dissement des extrémités, gelures, etc.), qui devrait êtreprévenue par une limitation de l’exposition au froid et

au vent, un habillement sec et chaud multicouches aveccouverture de la tête et des extrémités, une limitationdes efforts importants et, sinon, traitée médicalement enurgence.

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195

Il est nécessaire de rappeler aux parents randonneurs’éviter le transport de nourrisson dans des portes-bébés paremps froid ou lorsque l’enfant dort profondément, la circu-ation dans les membres inférieurs pouvant être comprimée,t de protéger des rayonnements ultraviolets (UV) la peaue l’enfant par une crème solaire (FPS supérieur à 30) et seseux par des lunettes de soleil (CE 3—4) avec cache latéralu une casquette à visière.

nvenimations par scorpions et serpents

a probabilité d’une envenimation est rare individuelle-ent, mais ses conséquences potentiellement graves et

e stress qu’elle génère justifie d’informer les parentse leur prévention. Les accidents par animaux venimeuxarachnides, scorpions, serpents) n’entraînent pas tou-ours une envenimation, l’absence de signes locaux etystémiques permet d’exclure une envenimation après2 heures d’observation. Plus de 30 % des morsures n’ont pas’inoculation de venin (morsures sèches). Les morsures deerpents concernent toutes les zones rurales des pays tropi-aux et les enfants en sont souvent victimes, au niveau desembres inférieurs [57,58]. Les piqûres de scorpions sont

craindre dans les pays secs et chauds comme le Mexique,’Afrique du Nord, le Moyen Orient et l’Amérique du Sud à’Est des Andes [59].

Elles ont le plus souvent des conséquences locorégionales95 % des cas), mais peuvent être graves chez l’enfant. Lesesures de prévention primaire consistent à :se renseigner sur les animaux venimeux de la région visi-tée ;porter des chaussures montantes et des pantalons longs ;être muni d’un bâton et d’une lampe la nuit dans lesrégions où se trouvent des serpents venimeux ;dormir sous moustiquaire dans les zones où vivent les arai-gnées venimeuses (nocturnes++) ;secouer ses chaussures avant de les enfiler le matin au casoù un scorpion y serait abrité.

Enfin, il faut dissuader les enfants de manipuler les arai-nées, les scorpions ou les serpents même s’ils paraissentorts et de ne pas passer leur main dans un trou ou de neas déplacer les pierres avec les mains !

Dans tous les cas d’envenimation avérée, l’utilisation’un sérum antivenimeux lorsqu’il est disponible est à asso-ier au traitement symptomatique : mise au repos stricte,e pas inciser, ni aspirer, ni cautériser (les venins de ser-ents ne sont pas thermolabiles) et ne pas mettre en placee garrot. Poser précocement une bande de crêpe large15 cm) en comprimant le réseau lymphatique de la régionordue (sens distal proximal) en respectant les pouls dis-

aux (technique pression-immobilisation). Immobiliser leembre mordu dans une attelle. Le retrait du bandageevrait être progressif, sous contrôle médical, seulementuand l’antivenin est disponible et une voie veineuseosée [60]. Un traitement antiseptique local et antalgique

ar paracétamol est nécessaire, particulièrement dans lesnvenimations scorpioniques très douloureuses qui peuventettre rapidement en jeu le pronostic vital en l’absence de

ecours à des soins médicaux d’urgence [61].

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nfant atteint d’une pathologie chronique

ne consultation médicale spécialisée trois mois avant leoyage est absolument nécessaire pour un enfant atteint’une pathologie chronique, permettant de juger de sonptitude à voyager dans un contexte particulier, des vac-inations et des éventuels traitements à pratiquer et desédicaments à emporter en plus de ceux habituellementris.

Le patient doit conserver sur lui un compte renduédical, rédigé si possible en anglais, mentionnant les

raitements en cours sous leur dénomination communenternationale. Les coordonnées d’un médecin correspon-ant spécialiste dans le pays de destination sont fournies siossible au patient (www.cimed.org). La quantité de médi-aments habituellement pris doit correspondre à la duréeu séjour, augmentée d’au moins un tiers à la moitié. Ilsoivent impérativement être mis dans le bagage à main. Ilaut vérifier les clauses d’exclusion concernant les maladiesréexistantes au contrat d’assistance médicale internatio-al garantissant la prise en charge des frais médicaux à’étranger et le rapatriement sanitaire. Les maladies ayantait l’objet d’une hospitalisation dans les six mois qui pré-èdent le voyage ne sont généralement pas prises en chargear les contrats d’assistance standards, hormis les assis-ances des mutuelles. Il existe des contrats d’assistanceédicale adaptés aux malades chroniques mis en place pares associations de malades et de parents d’enfant malade.

accination antigrippale

a vaccination contre la grippe saisonnière est recom-andée aux enfants insuffisants cardiaques (cardiopathie

ongénitale, valvulopathie, etc.), respiratoires (asthme,ucoviscidose, etc.) neuromusculaire (myopathie, etc.) ou

énaux (néphropathie, syndrome néphrotique, etc.), auxnfants immunodéprimés (déficit immunitaire primitif oucquis : VIH, chimiothérapie, immunoglobulines, etc.), ceuxtteints d’une anémie (hémoglobinopathie homozygote,C, bêta-thalasso-drépanocytose, etc.) ou d’un diabète quie rendent en zone d’épidémie dans l’hémisphère nordnovembre—avril), dans l’hémisphère sud (mai—octobre) etn région intertropicale toute l’année. Le vaccin adaptéux sérotypes grippaux de l’hémisphère sud est accessible

l’institut Pasteur de Lille ou par autorisation temporaire’utilisation (ATU) nominative.

Cette recommandation est d’autant plus nécessaire que’enfant voyagera dans l’atmosphère confinée d’un transportn commun (avion, bateau, train, bus) et qu’il séjourneran collectivité.

nfant porteur du virus de’immunodéficience humaine

ucune restriction ne saurait être apportée aux voyageses enfants infectés par le VIH, cependant certainsays imposent des conditions spécifiques, voire res-

rictives aux patients même dans le cadre d’un séjourouristique (www.sida-info-service.org page voyage :ww.hivtravel.org). Il sera parfois utile de modifier leonditionnement des traitements pour qu’ils ne soient pas d

F. Sorge, N. Deschamps

rop visibles aux passages des frontières. Après accord de laaisse d’Assurance maladie, la pharmacie peut délivrer lesédicaments pour une durée supérieure à un mois. Il est

mportant de ne pas exposer les médicaments à une troporte chaleur et de ne pas modifier brutalement les horairese prises malgré le décalage horaire, mais de les décaler’une heure par jour tout en respectant les intervallesntre chaque prise. Il faudra particulièrement insister sures précautions d’hygiène de facon à éviter les maladies leslus fréquentes ou les plus graves chez ces enfants, ainsiue sur la protection solaire d’autant que l’enfant prendabituellement des médicaments photosensibilisants (cotri-oxazole, etc.) et comme antipaludique de la doxycycline.

a prévention du paludisme n’a pas de spécificité dansette population, sachant que l’atovaquone entraîne uneiminution de la concentration plasmatique de certainesntiprotéases.

Ces enfants sont vaccinés selon le calendrier habituelauf par le bacille de Calmette et Guérin. La vaccina-ion rougeole-oreillons-rubéole peut être administrée auxnfants sans déficit immunitaire grave en deux doses, la pre-ière à 12 mois, la deuxième un mois plus tard au minimum.

a vaccination pneumococcique (vaccin conjugué) à partire l’âge de 2 mois et celle contre la grippe à partir de 6 moisont également recommandées. Le vaccin antiamarile estontre-indiqué pour les patients ayant un nombre de lym-hocytes CD4 inférieur à 200/mm3 ou inférieur à 15 % chez’enfant de moins de 5 ans (ce qui est devenu rare). En case risque connu, de récidives d’infection à l’herpès simplex,n traitement antiviral de réserve doit être emporté.

nfant drépanocytaire

ne durée de séjour supérieure à un mois d’un enfant dré-anocytaire dans une région dépourvue de service sanitairedapté à prendre en charge une éventuelle complicationédicale n’est pas recommandée [62]. L’enfant drépa-

ocytaire peut voyager en avion, sauf en cas de criseaso-occlusive ou d’infection en cours, en recommandantne hyperhydratation per os durant les 24 heures qui pré-èdent et qui suivent le voyage (3 l/m2 par jour) et durante vol (0,15 l/m2 par heure). Pour les vols de plus de quatreeures, en cas d’antécédent de complication et de la pré-ence d’une anémie (hémoglobine inférieure à 8 g/dl), uneransfusion préalable au voyage aérien est recommandée.’enfant doit avoir à disposition des antalgiques (paracéta-ol, codéine) en cas de douleur, ne pas rester en position

ssise prolongée (se déplacer souvent), porter des vête-ents amples et suffisamment chauds (climatisation). Il est

tile de lui remettre une fiche de conseils de réduction desisques de complications spécifiques : hygiène, diététique,ydratation :boissons régulières pour garder les urines aussi claires quepossible ;température de l’eau de baignade supérieure à 25 ◦C ;plongée sous-marine et altitude de plus de 1500 m contre-indiquées ;limitation des efforts physiques intenses. (www.

rofsed.fr).

L’éventuelle antibioprophylaxie antipneumococciqueoit être poursuivie. La vaccination pneumococcique

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Consultation de l’enfant voyageur

(vaccin conjugué) à partir de l’âge de 2 mois, le vaccin23 valent (polyosidique) après 2 ans avec un rappel tousles trois ans, le vaccin contre la grippe à partir de 6 moiset celui contre les méningocoques tétravalent conjugué àpartir de 2 ans sont également recommandés. Il faut pres-crire un traitement de réserve par amoxicilline (100 mg/kgpar jour) à donner à l’enfant dès les premiers symptômesd’infection fébrile. Veiller à associer au carnet de santéde l’enfant le dernier compte rendu de consultationmédicale spécialisée, sa carte de groupe et de phénotypesanguin et les coordonnées du centre local de référence endrépanocytose.

Enfant diabétique

Le diabète insulinodépendant n’empêche pas de voyager.Les recommandations et les mesures de prévention serontidentiques aux autres enfants avec des précautions supplé-mentaires concernant, d’une part, le matériel et, d’autrepart, les injections du fait d’un éventuel décalage horaire.Il peut être utile d’établir une liste de contrôle (check-list)pour ne pas oublier de papiers et de matériel, à prendreen quantité suffisante et à garder en permanence avec soi.Un certificat médical en anglais est utile pour le transportdu matériel d’injection. Les variations importantes de tem-pérature peuvent perturber le fonctionnement du lecteurglycémique, des bandelettes et l’action de l’insuline. Unvoyage vers l’Est ou vers l’Ouest avec un décalage horairesupérieur à trois heures nécessite de compenser le déca-lage par une adaptation du traitement avec notammentl’utilisation d’insuline rapide. Les modifications du schémade traitement ont pour but de faire vivre l’enfant à l’heurelocale dès son arrivée [63].

Enfant épileptique

L’épilepsie bien contrôlée par un traitement ne contre-indique aucun voyage, mais les facteurs épileptogènes quesont la fatigue, le manque de sommeil et le stress engen-dré par les transports doivent être évités en organisant lesétapes du voyage et en ménageant des pauses de repos.En cas de décalage horaire, il est préférable que l’enfantprenne son traitement antiépileptique à l’heure locale dupays visité. Il est prudent d’avoir à disposition un traitementanticonvulsivant d’action rapide en cas de survenue de criseconvulsive (diazépam intrarectal [0,5 mg/kg] ou midazolamsublingual [0,2 mg/kg]).

Insuffisant rénal

Le voyage des enfants insuffisants rénaux dialysés doit seprogrammer en fonction de la possibilité d’accès à un centrede dialyse proche du lieu de séjour. Il doit être organiséavec l’équipe de néphrologie et une association de maladesspécialisée (Ceapir : Confédération européenne des asso-ciations de patients insuffisants rénaux : www.ceapir.org,IDO : International Dialysis Organisation : www.eurodial.org,www.globaldialysis.com, www.keroul.qc.ca, etc.).

La dialyse péritonéale (DP) offre une plus grande mobi-lité que l’hémodialyse à condition que les parents soientformés et entraînés à réaliser les échanges. Les baignadesen eau saine sont possibles avec une protection par film

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197

mperméable ou une poche de stomie du pansement duathéter intrapéritonéal, qui doit être remplacée avec lesègles d’hygiène habituelles juste après le bain.

Les enfants traités par érythropoïétine doivent la trans-orter en respectant la chaîne du froid (glacière etéfrigérateur). Le risque de déshydratation lié à la diarrhéet à la sudation excessive peut décompenser une insuffi-ance rénale chronique et doit être anticipé. Le régimeauvre en sodium et les traitements diurétiques doivent êtrellégés ou interrompus dans ces circonstances. La posologiees antihypertenseurs doit être réduite en cas de déshydra-ation et être réaugmentée progressivement après 48 heures’amélioration selon un schéma préétabli [64].

Les enfants transplantés depuis moins de six mois neevraient pas recevoir de vaccination en raison de leur trai-ement immunosuppresseur. Au-delà de six mois, toutes lesaccinations sont réalisables sauf le vaccin contre la fièvreaune (à virus vivant) qui est contre-indiqué [65]. Ils doiventonc éviter de voyager dans les pays où la transmissione cette infection existe et où le vaccin est obligatoire ouonseillé.

nsuffisance respiratoire

nfants insuffisants respiratoiresour les enfants asthmatiques, les voyages sont déconseillésans les jours qui suivent une crise d’asthme sévère etn cas d’asthme très instable ou persistant sévère. Poures asthmes équilibrés, il est recommandé de réduire lesisques de déclenchement de crise comme l’exposition auxllergènes environnementaux (pollens, acariens, animaux,tc.) ou à des climats humides et froids. Il est recom-andé de prévoir un renforcement du traitement de fond

t d’anticiper une éventuelle crise et une complication.our les enfants allergiques en cours de désensibilisation,l est souhaitable de la suspendre. La plongée sous-marinest contre-indiquée aux asthmatiques. Le voyage aérien desnfants insuffisants respiratoires nécessitant une oxygéno-hérapie continue ou en altitude de plus de 1500 m doittre organisé plusieurs semaines à l’avance. Les besoins enxygène (O2) doivent être signalés lors de la réservation duillet. Un imprimé spécifique est à remplir par le médecinraitant à l’attention du service médical de la compagnieérienne concernée, qui propose la location d’une source’O2 à bord durant le vol et une assistance paramédicalevec oxygénothérapie pour l’embarquement et le débar-uement si nécessaire. Des concentrateurs d’O2 portables àiles sont homologués pour le transport aérien [66]. Les bou-eilles d’O2 de déambulation ne sont pas homologuées poures pressions atmosphériques d’altitude de plus de 1500 mt ne sont donc pas autorisées en cabine. Certaines compa-nies obligent même à les vider pour les transporter en soutepour plus d’information : Fédération francaise des asso-iations et amicales de malades insuffisants ou handicapésespiratoires : www.ffaair.org).

ermatite atopique

nfants présentant un eczémaes parents d’enfants présentant une dermatite ato-ique devraient bénéficier d’une éducation thérapeutique

198 F. Sorge, N. Deschamps

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igure 1. Répartition mondiale des zones de chloroquinorésistan

pécifique en cas de voyage. Car l’enfant doit poursuivreon traitement d’entretien éventuel et éviter d’être exposé

des nouveaux facteurs favorisant les poussées ou aggra-ant les lésions, tels que la sécheresse de la peau (chauffagexcessif en hiver, climat aride), la transpiration, les infec-ions, l’irritation (textiles abrasifs et serrés : laine, etc.),es topiques irritants (éosine, huiles essentielles, etc.) et lesédicaments photosensibilisants (méquitazine [Primalan®],

nti-inflammatoires non stéroïdiens [AINS], cyclines, etc.).’hygiène corporelle est particulièrement rigoureuse avecu moins deux douches ou bains quotidiens en utilisant leavon gras habituel. Le traitement d’entretien est plutôtppliqué le soir et emporté en quantité suffisante pour trai-er une éventuelle poussée. Il s’agit d’un produit émollient,u dermocorticoïde habituel (par exemple Diprosone®),ventuellement le tacrolimus (Protopic®) qui nécessite unehotoprotection maximale en raison de sa propriété pho-osensibilisante, un antihistaminique per os pour réduire lerurit et permettre le sommeil, un antiseptique local (chlo-hexidine) et un antibiotique local (mupirocine) pour limiterne éventuelle surrinfection à pyogène.

Les parents doivent être capables de reconnaîtrees signes d’une poussée ou d’une infection cutanée,’identifier le traitement adapté à ses signes et de traiterocalement durant un temps suffisant. Un traitement cor-icoïde excessif durant quatre semaines étant préférable àn traitement trop bref qui laisserait une poussée d’eczéma’aggraver.

Les bains de mer ne sont pas néfastes, mais le sable peutggraver des fissurations cutanées. Et il est préférable aprèsa plage de rincer la peau à l’eau douce si possible et de luippliquer une crème hydratante et photoprotectrice (FPS0-50 selon le phototype).

onclusion

onner des conseils de prévention des risques sanitairesux parents d’un enfant voyageant dans un pays étrangerst une mission éducative de santé publique qui nécessite

e l’expérience et de la conviction du médecin ou de’infirmière. Il s’agit de préparer la famille à la conduite

tenir vis-à-vis des situations sanitaires possibles etrobables qui permettront le plus souvent de rendre

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paludisme à Plasmodium falciparum (d’après IDEEP, 2010).

nutile la consultation médicale locale. Une ou plusieursonsultations préalables sont nécessaires pour évaluer lesisques, informer, vacciner et prescrire les traitementsrophylactiques et de réserve ainsi que la pharmacie deoyage. Une connaissance actualisée des risques épidémio-ogiques internationaux est disponible auprès des centrese médecine des voyages et de vaccination internationalet si le temps le permet sur des sites Web de référenceTableau 1). Une consultation médicale au retour de paysubtropical n’est pas systématiquement utile, mais laotion de ce voyage doit être mentionnée au médecin enas de symptôme (fièvre) survenant dans les semaines oues mois qui suivent le retour. L’application des mesuresréventives adaptées permet de voyager en famille enoute sécurité dans la plupart des pays.

Pour aller plus loin, les lecteurs peuvent égalementonsulter les Figures 1—16, ainsi que les Annexes 1 et 2.

emerciements

es auteurs remercient Nicole Guérin, Patrick Imbert,ominique Gendrel, Stéphane Blanche, Marianne de Mon-alembert et Dominique Jean pour leur expertise et leursonseils judicieux. Ils dédient cet article aux professeursaxime Armengaud et Bernard Lagardère qui ont été desrécurseurs de la pédiatrie des voyages.

nnexe 1. Cas cliniques 1 à 5, questions

-. Diarrhée

ne famille d’expatriés congolais part à Kinshasa pour unois avec leur nourrisson de 6 mois. Quel traitement et/ou

ecommandation(s) donnez-vous pour l’enfant en cas deiarrhée ?

soluté de réhydratation orale (SRO) + ciprofloxacine +diosmectite

arrêt de l’allaitement + SRO + lopéramide + Lactobacillusacidophilus

poursuivre l’allaitement + SRO, en cas de vomissement :métoclopramide et en cas de fièvre : chloroquine

vacciner contre le rotavirus maintenant + prescription deSRO

Consultation de l’enfant voyageur 199

d’apres Ae

ABCDE

Figure 2. Répartition mondiale de la dengue et du chikungunya (indiquent les zones à risques liés à la présence permanente de Aed

E SRO + critères de consultation médicaleF poursuivre l’allaitement + SRO et en cas de fièvre : amoxi-

cilline + métronidazole

2-. Vaccin méningococcique

Une famille part en expatriation à Agades (Niger) pour 3 ansavec leur fille de 2 ans. Ses vaccins sont à jour, en particulierle vaccin méningite C conjugué qu’elle a recu à l’âge de 1 an.Que faites-vous ?

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Figure 3. Régions à risque de circulation du virus de l’encéphalite jap

ès OMS 2011). Les lignes de contour des isothermes janvier—juilletgypti, principal vecteur de la dengue.

rien, car elle est déjà protégée par le vaccin une dose de vaccin méningococcique A + C®

rien, car elle vivra en ville avec d’autres expatriés une dose de Mencevax®

une dose de Menveo®

-. Vaccination contre la fièvre jaune

révoyant un séjour au Sénégal pour les fêtes de fin d’année,es parents amènent le 15 décembre un enfant de 9 mois. Le

onaise (d’après CDC Yellow book 2010).

200 F. Sorge, N. Deschamps

Figure 4. Pays européens où la rougeole est épidémique (d’après European Center for Disease Control-The European Surveillance System,27/03/2012).

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Ls6r

igure 5. Pays où la rougeole est endémique (d’après OMS 2009n 2009. Les épidémies de ces dernières années n’avaient peut-être

épart est prévu le 24 décembre. L’enfant est à jour poures vaccins recommandés en France et a recu le 5 décembren vaccin MMR. Que faire pour la vaccination de la fièvreaune ?

la vaccination antiamarile n’est pas obligatoire au Séné-gal, il ne faut pas la faire

cette vaccination est nécessaire. Mais comme il n’y a pas4 semaines d’écart depuis le vaccin MMR, il ne faut pas lafaire et conseiller de différer le voyage

vacciner cet enfant, avec un risque de moindre efficacité

et un risque augmenté d’effets indésirables

retarder le vaccin le plus possible (23/12) pour augmenterl’écart entre les deux vaccins, pour réduire les risquesprécédents

iA

Europe apparaissait indemne d’endémie rougeoleuse selon l’OMS encore permis d’atteindre le seuil d’endémicité.

vacciner et convoquer l’enfant dans 2 mois pour un dosaged’Ac antiamarils et pour une seconde dose, si nécessaire

-. Vaccinations de l’enfant voyageur pressé

e 10 février, un couple décolle de facon impromptue ceoir pour Ouagadougou (Burkina Faso) où ils vont séjourner

mois avec leur fils âgé de 17 mois. Les vaccins qu’il a déjàecus sont les suivants :

DTPCHib, HVB, Prevenar® : trois doses ;

ROR (MMR), Meningite C : une dose.Quelle(s) vaccination(s) lui proposez-vous de lui faire

mmédiatement ? fièvre jaune + Rotarix®

Consultation de l’enfant voyageur 201

Figure 6. Répartition mondiale de la polio (d’après les données du centre de référence de l’OMS du 18/01/2011).

Hbs

CD

A

B

C

Figure 7. Prévalence mondiale de l’hépatite chronique (Antigène

B fièvre jaune + Meningo A + C® + Rage fièvre jaune + Menveo® + rappel DTPCHib fièvre jaune + Mencevax® + rappel DTPCHib + MMR + VHA

E fièvre jaune + Menveo® + rappel DTPCHib + VHAF fièvre jaune + Meningo A + C® + rappel DTPCHib + MMR

5-. Prophylaxie antipaludique

Un couple africain expatrié en Europe part pour 3 mois àAbidjan (Côte d’Ivoire) demain avec leur enfant de 1 mois(5,5 kg) né à Bruges.

D

E

+) en 2006 (d’après CDC Yellow book 2010).

Quelle prophylaxie antipaludique lui prescrivez-vous ? aucune, mais il faut retarder le voyage d’au moins 1

an une moustiquaire imprégnée d’insecticide + insectifuge

cutané : N,N-diéthyl-3-méthylbenzamide (DEET) 50 % un traitement de réserve par Riamet® (artéméter-

luméfantrine)

un insectifuge cutané : icaridine 30 % + traitement par

méloquine (Lariam®) une moustiquaire imprégnée d’insecticide + traitement

par atovaquone-proguanil (Malarone® enfant)

202 F. Sorge, N. Deschamps

Figure 8. Incidence mondiale de la tuberculose en 2010 (d’après Global Turberculosis Control 2011, OMS).

Figure 9. Régions endémiques de la fièvre jaune (d’après OMS InVS 2010).

Consultation de l’enfant voyageur 203

Figure 10. Régions endémiques des méningites à méningocoques en Afrique (en ocre) (d’après [30,30]). L’actualité des sérotypes res-ponsables des épidémies est accessible sur le site de l’OMS. www.meningvax.org/fr/epidemic-updates.php.

Figure 11. Pays ou région à risque modéré ou élevé d’hépatite A (VHA). Le risque d’infection est basé sur le taux de prévalence des anti-corps anti-VHA (marqueur d’infection antérieure) dans la population. Ce marqueur provient de données limitées et peut ne pas correspondreà la prévalence réelle.

204 F. Sorge, N. Deschamps

Figure 12. Incidence des fièvres typhoïdes dans le monde (d’après [44]).

Figure 13. Distribution mondiale du risque de rage. Risque faible : vaccination préventive recommandée pour les personnes à risqued’être en contact avec des chauves-souris. Risque modéré : vaccination préventive recommandée pour les voyageurs et les personnes àrisque d’être en contact avec des chauves-souris ou tout autre animal sauvage vecteur de la rage. Risque élevé : vaccination préventiver en cot nimac n.

F

A

1

Umrd

A

B

ecommandée pour les voyageurs et les personnes à risque d’être

out autre animal vecteur de la rage. Dans les pays où il y a des aontact doit être suivi d’une prophylaxie antirabique postexpositio

perméthrine en spray pour imprégner lesvêtements + diffuseur électrique de pyréthri-noïde + climatisation

nnexe 2. Cas cliniques 1 à 5, réponses

-. Diarrhée

ne famille d’expatriés congolais part à Kinshasa pour un

ois avec leur nourrisson de 6 mois. Quel traitement et/ou

ecommandation(s) donnez-vous pour l’enfant en cas deiarrhée ?

La réponse est : E

C

ntact avec des animaux domestiques, en particulier les chiens ouux soupconnés d’avoir la rage, y compris des chauves-souris, tout

faux : le SRO est toujours prescrit et à donner en cas dediarrhée. On ne donne jamais d’antibiotique pour unediarrhée non compliquée de première intention, surtoutchez un nourrisson et de surcroît une quinolone qui estcontre-indiquée à cet âge. La diosmectite est un médica-ment de confort ; non essentiel, surtout en voyage.

faux : il ne faut pas arrêter l’allaitement. Le SRO esttoujours prescrit et à donner en cas de diarrhée, lelopéramide est contre-indiqué avant l’âge de 2 ans et leLactobacillus acidophilus est un médicament de confort,

non essentiel, surtout en voyage.

faux : il faut toujours poursuivre l’allaitement aprèsquelques heures de SRO. Le métoclopramide avant l’âgede 18 ans est contre-indiqué. Il n’y a pas de traitement

Consultation de l’enfant voyageur 205

Figure 14. a. Régions à risque d’encéphalite à tiques. Cette carte repose sur les cas d’encéphalite à tiques notifiés et documentés,la séroprévalence des anticorps spécifiques dans les populations non vaccinées, et la prévalence régionale du virus de d’encéphalite àtiques dans les tiques et les animaux réservoirs. L’information épidémiologique a été rapportée par district ou régions par exemple : Russie,Slovaquie, Tchéquie, Républiques baltes, Allemagne, etc. Les cartes incluant des régions où l’encéphalite à tiques est survenue. Ex. :Autriche, Suisse, Suède, Danemark. Pour obtenir des détails, s’adresser directement aux référents du pays. Le niveau d’évaluation del’infection du virus de d’encéphalite à tiques varie entre les pays. Les données présentées dans cette carte peuvent ne pas être complètes.

l’enc’aprè

D

E

D’autre part, il ne peut pas être exclu qu’une infection du virus de

réserve d’une extension de l’aire de diffusion de cette infection (dvectrice de la borreliose de lyme (d’après ECDC 2012).

antipaludique présomptif systématique et, de plus, parchloroquine qui est le plus souvent inefficace au Congo.

faux : la vaccination contre les rotavirus se fait en deux

ou trois doses à partir de 6 semaines et avant 6 mois (c’esttrop tard). Le SRO est toujours prescrit et à donner en casde diarrhée. Le racécadodril permet souvent de réduirela durée de la diarrhée.

Figure 15. Estimation du nombre annuel de morsures de serpent pour

éphalite à tiques puisse être acquise dans une nouvelle région souss OMS 2007). b. Distribution européenne de la tique Ixodes ricinus

vrai : il faut toujours poursuivre l’allaitement aprèsquelques heures de SRO, expliquer les critères deconsultation médicale (signes de déshydratation et de

gravité), les remettre par écrit est la solution laplus recommandable si la compréhension parentale estbonne et si l’accès aux soins locaux se fait dans les48 heures.

100 000 habitants dans le monde (d’après [58]).

206 F. Sorge, N. Deschamps

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igure 16. Estimation du nombre annuel de piqûres de scorpion

faux : il faut toujours poursuivre l’allaitement aprèsquelques heures de SRO, si la fièvre est supérieure à 38 ◦Cet si l’on est dans l’impossibilité de consulter un méde-cin dans les 48 heures. Les anti-infectieux présomptifs auCongo ne sont pas l’amoxicilline, ni le métronidazole,mais l’azithromycine.

-. Vaccin méningococcique

ne famille part en expatriation à Agades (Niger) pour 3 ansvec leur fille de 2 ans. Ses vaccins sont à jour, en particuliere vaccin méningite C conjugué qu’elle a recu à l’âge de 1 an.ue faites-vous ?

La réponse est : D faux : le vaccin méningo C ne protège pas contre les

autres sérotypes de méningocoque en particulier leA, le plus souvent en cause dans les épidémies afri-caines. L’actualité des épidémies d’infections invasivesà méningocoques est consultable sur le site Inter-net de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) àl’adresse :

faux : le vaccin polyosidique protège contre le méningo-coque A et plus que contre le méningocoque C, mais pascontre les méningocoques W135 et Y, même s’ils sont plusrarement en cause dans les épidémies africaines.

faux : la vie en autarcie est illusoire en Afrique et prévientmal des épidémies.

vrai : le vaccin méningococique tétravalent (A, C, W135,Y) polyosidique est efficace à partir de 2 ans. Il est indis-pensable, car la durée du séjour comprend plusieurssaisons sèches d’exposition au risque. Il ne peut se faireque dans un centre de vaccination internationale.

faux : le vaccin méningococique tétravalent (A, C,

W135, Y) conjugué n’est théoriquement pas recommandéen France avant 11 ans, sauf chez l’enfant à risqued’infection à méningocoque (asplénique, etc.) à partir del’âge de 2 ans (la limite d’âge est de 2 ans aux États-Unis,

6r

100 000 habitants dans le monde (d’après [59]).

et de 2 mois en Angleterre). La réponse peut être justeen cas de départ d’Angleterre ou des États-Unis.

-. Vaccination contre la fièvre jaune

révoyant un séjour au Sénégal pour les fêtes de fin d’année,es parents amènent le 15 décembre un enfant de 9 mois. Leépart est prévu le 24 décembre. L’enfant est à jour pour sesaccins recommandés en France et a recu le 5 décembre unaccin MMR. Que faire pour la vaccination de la fièvre jaune ?

Les réponses sont : D, E faux : il existe des cas de fièvre jaune au Sénégal qui jus-

tifient la vaccination, même si elle n’est pas obligatoirepour une raison « touristique ». On trouve les renseigne-ments sur les épidémies de fièvre jaune sur le site del’OMS : www.who.int/csr/don/archive/disease/yellowfever/fr/index.html.

faux : le dogme incitant à respecter 4 semaines entre deuxvaccins viraux vivants est discutable et différer le voyageest souvent impossible.

faux : le risque théorique de vacciner avec deux vaccinsviraux vivants à moins de 4 semaines d’intervalle expo-serait à une moindre efficacité du deuxième vaccin (FJ),mais il n’a pas été décrit de majoration d’autres effetsindésirables.

vrai : c’est une option raisonnable, mais les possibleseffets indésirables de la vaccination durant les premiersjours du voyage peuvent être déplaisants.

vrai : c’est une option idéale, mais un peu contraignantepour les parents et l’enfants.

-. Vaccinations de l’enfant voyageur pressé

e 10 février, un couple décolle de facon impromptue ceoir pour Ouagadougou (Burkina Faso) où ils vont séjourner

mois avec leur fils âgé de 17 mois. Les vaccins qu’il a déjàecus sont les suivants :

DTPCHib, HVB, Prevenar® : trois doses ;ROR (MMR), Meningite C : une dose.

A

C

D

A

B

C

D

E

F

R

Consultation de l’enfant voyageur

Quelle(s) vaccination(s) lui proposez-vous de lui faireimmédiatement ?

La réponse est : D faux : le Rotarix® ne concerne que le nourrisson de moins

de 6 mois et n’est pas recommandé en France, ni pour lesvoyageurs pour l’instant.

B faux : le vaccin méningococcique polyosidique protègeimparfaitement avant l’âge de 2 ans contre le ménin-gocoque A et plus que contre le méningocoque C, maispas contre les méningocoques W135 et Y, plus rarementen cause dans les épidémies africaines. En revanche,d’autres vaccins restent à proposer.

faux : le vaccin méningococique tétravalent (A, C, W135,Y) conjugué est théoriquement non utilisable en Franceavant 11 ans. L’avancement du rappel vaccinal DTPCHibest opportun étant donné l’incertitude de trouver uncentre de vaccination dans un mois à Ouagadougou. Levaccin préventif contre la rage est discutable pour unenfant déambulant, mais il ne restera que 6 mois dansla capitale où existe un centre de traitement antirabiqueen cas de morsure suspecte. C’est une vaccination discu-table surtout qu’il y a d’autres vaccins à proposer et queson prix n’est pas négligeable.

vrai : le vaccin méningococique tétravalent (A, C,W135, Y) polyosidique est efficace à partir de 2 ans,l’avancement du rappel vaccinal DTPCHib est opportun,étant donné l’incertitude de trouver un centre de vacci-nation dans un mois à Ouaga. La seconde dose de vaccinRougeole Rubéole Oreillons est prudente, car la maladieest fréquente et grave en Afrique. La vaccination contrel’hépatite A est très fréquente, car celle-ci, bien que sou-vent peu ou pas symptomatique chez le jeune enfant, esttrès contagieuse et grave pour les proches adultes nonimmunisés. Il y a toujours la possibilité d’injecter le mêmejour tous les vaccins nécessaires, en des sites séparés.

E faux : le vaccin méningococique tétravalent (A, C, W135,Y) conjugué théoriquement n’est pas utilisable en Franceavant 11 ans. L’avancement du rappel vaccinal DTPCHibest opportun, étant donné l’incertitude de trouver uncentre de vaccination dans un mois à Ouagadougou. Lavaccination contre l’hépatite A, qui est très fréquente,car, bien que souvent peu ou pas symptomatique chez lejeune enfant, l’hépatite A est très contagieuse et gravepour les proches adultes non immunisés.

F faux : le vaccin méningococcique polyosidique protègeimparfaitement avant l’âge de 2 ans contre le ménin-gocoque A et plus que contre le méningocoque C, maispas contre les méningocoques W135 et Y, plus rarementen cause dans les épidémies africaines. L’avancementdu rappel vaccinal DTPCHib est opportun étant donnél’incertitude de trouver un centre de vaccination en1 mois à Ouagadougou. La seconde dose de vaccin Rou-geole Rubéole Oreillons est prudente, car la maladie estfréquente en Afrique et souvent grave.

5-. Prophylaxie antipaludique

Un couple africain expatrié en Europe part pour 3 mois àAbidjan (Côte d’Ivoire) demain avec leur enfant de 1 mois(5,5 kg) né à Bruges.

Quelle prophylaxie antipaludique lui prescrivez-vous ?

207

La réponse est : E faux : la région d’Abidjan est hyperendémique, une pro-

phylaxie antipaludique est nécessaire toute l’année,surtout pour les enfants non immuns. Le report du voyagede 1 an est une option souvent peu envisageable pourdes Africains natifs qui retournent au pays présenter leurenfant à la famille.

faux : la prophylaxie d’exposition est essentielle pour cenourrisson par moustiquaire imprégnée d’insecticide laplupart du temps du coucher au lever du soleil, maislorsqu’il n’est pas protégé par une moustiquaire, il estpréférable de ne pas lui mettre sur la peau un insecti-fuge à base de DEET 50 %. Ce principe actif insectifuge estdéconseillé avant 2 ans et est trop concentré. Son appli-cation risque d’entraîner des effets indésirables. Tous lesinsectifuges sont déconseillés avant l’âge de 6 mois. Ceuxqui peuvent être occasionnellement utilisés avant 6 moissont le Citriodiol® et l’IR 3535®. Hors de la moustiquaire,la protection par des vêtements imprégnés d’insecticideest préférable. Une chimioprophylaxie devrait être pro-posée par sécurité.

faux : le traitement de réserve n’a pas d’indication à Abid-jan où le recours au diagnostic et au soin fiables est apriori redevenu rapide et facile.

faux : la protection personnelle antimoustique est baséesur la moustiquaire imprégnée. Il est préférable de ne paslui mettre sur la peau un insectifuge à base d’icaridinesurtout à une concentration de 30 %. Ce principe actifinsectifuge n’est pas recommandé avant l’âge de 2 anset risque d’entraîner des effets indésirables. Une chimio-prophylaxie est un complément logique à la protectionpersonnelle antimoustique, mais la méfloquine n’a pasl’autorisation de mise sur le marché (AMM) en France pourun enfant de moins de 15 kg dans cette indication (contrai-rement aux pays anglo-saxons).

vrai : la protection personnelle antimoustique est baséesur la moustiquaire imprégnée d’insecticide chez lenourrisson. Une chimioprophylaxie est un complémentlogique. L’atovaquone + proguanil (Malarone enfant®) estrecommandée à partir d’un poids de 5 kg hors AMM.

faux : les mesures de protection antivectorielle seulespourraient se discuter chez des expatriés demeurant plusde 6 mois. Mais la climatisation n’est jamais suffisante,elle n’élimine pas les anophèles et, comme le diffuseurélectrique, elle est dépendante d’une source de courantélectrique, dont la fourniture continue n’est pas toujoursgarantie. Les vêtements imprégnés de perméthrine nesont utilisés qu’en cas d’absence de protection par mous-tiquaire imprégnée d’insecticide qui constitue l’essentielde la prophylaxie d’exposition. À cet âge (poids) unechimioprophylaxie devrait être proposée par Malaroneenfant®.

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our en savoir plus

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