1. Organisations des soins Point sur : pharmaciens dofficine, unemutation acclre depuis 2009 (Loi H.P.S.T.,Pharmacien correspondant, P.E.C. despatients chroniques, D.P.C., etc.) Madame Marie Jose AUGE CAUMON pharmacien expert en organisationet rglementation de laccs aux soins et P.E.C. lofficine Eric SALAT directeur des programmes pdagogiques THINK MEDED.

2. SOMMAIRE Pourquoi une organisation desSoins de proximit ? Rles des acteurs de1proximitDe la prvention 2laction socialeLes diffrents modes3 juridiquesLes outils juridiques 45 Les financements 3. Pourquoi une rorganisation des soinsde proximit ? Le systme de soins actuel ne rpond plus aux besoins de la population* La rorganisation des soins de proximit est mis en place pour rpondre au prambule de la Constitution (1946) : La Nation a pour mission de veiller la protection de la sant des citoyens qui ont le droit des soins de proximit quelques soient leurs revenus, leur lieu de rsidence et leur niveau dinformation. Les maisons de sant & Socit Interdisplinaire de Soins Ambulatoires Rapport JUILHARD-J.M., CROCHEMORE-B., TOUBA -A.,VALLENCIEN-G.,CHAMBAUD-L, SCHAETZEL-F, coordination IGAS Janv. 2010Selon le rapport le bilan des maisons et des ples de sant command en juin 2009 par les Ministres chargs des affaires sociales, le prambule de la Constitution de 1946 nest plus respect, loin sen faut. 4. Rle des acteurs 1Concentration des acteurs autour du patient2nd RECOURS 1er RECOURS PharmaciendofficineMdecinMdecin Traitant HospitalierInfirmire Podologue HospitalireMdecin kinsithrapeute spcialiste(diagnostic + spcialistes rfrents) Infirmire LibraleAutres professions Association deParamdicalespatients 5. Rle des acteurs 1 Prise en charge mdico-sociale DOMICILE Organisationdessoins Art. L. 1411-11. - nsi so PATIENT 1La prvention, le dpistage, le diagnostic, le traitementet le suivi des patients 2La dispensation et ladministration des mdicaments,produits et dispositifs mdicaux, ainsi que le conseilpharmaceutique 3 Lorientation dans le systme de soins et le secteurmdico-social 4Lducation pour la sant 6. Rle des acteurs 1Missions des acteurs du 1er recours 1 soins ambulatoire, en de Contribuer loffre 4 Veiller lapplication 7 Participer la mission individualise des protocoles et de service public de assurant pour ses patientspermanence des soins recommandations pour les la prvention, le dpistage, dans les conditions fixes affections ncessitant des soinsle diagnostic, le traitement larticle L. 63141 prolongs et contribuer au suiviet le suivi des maladies ainsi des maladies chroniques, en que lducation pour lacoopration avec les autressant. Cette mission peut professionnels qui participent sexercer dans lesla prise en charge du patient tablissements de santou mdico-sociaux 8 Contribuer laccueil et la formation des stagiaires de 2 Orienter ses 5deuxime et troisime cyclesdtudes mdicales. patients, selon leursSassurer de la synthse besoins, dans ledes informations transmises systme de soins et le par les diffrentssecteur mdico-social professionnels de sant 3 Sassurer de la 6 Contribuer aux coordination desactions de prvention soins ncessaireet de dpistage ses patients Art. L. 4130-1 7. Rle des acteurs 1 Dfinition des rles de lofficine u rsco er re e 1slDan 5 Peuvent participer lducation thrapeutique et aux actions daccompagnement de patients 1 Contribuent aux soins de premier 6Peuvent assurer la fonction derecours dfinis larticle L. 141111 ; pharmacien rfrent pour un tablissement 2 Participent la coopration entre 7tre dsigns comme correspondantsprofessionnels de sant ;au sein de lquipe de soins par le patient. ce titre, ils peuvent, la demande du mdecin ou 3 Participent la mission de service publicavec son accord, renouveler priodiquement desde la permanence des soins ; traitements chroniques, ajuster, au besoin, leur 4 Concourent aux actions de veille et deposologie et effectuer des bilans de mdicationsprotection sanitaire organises par les autoritsdestins en optimiser les effets ;de sant ; 8 Peuvent proposer des conseils et prestations destins favoriser lamlioration ou le maintien de ltat de sant des personnes. Art. L. 5125-1-1 A. du CSP 8. D.P.C.MINISTRE DU TRAVAIL, DE LEMPLOI ET DE LA SANT Dcret no 2011-2118 du 30 dcembre 2011 relatif au dveloppement professionnel continu des pharmaciensPublics concerns : pharmaciens ; Conseil national de lordre des pharmaciens ; employeurs depharmaciens dans le secteur public et priv.Objet : contenu, organisation et contrle de lobligation individuelle de dveloppement professionnel continudes pharmaciens.Entre en vigueur : le texte entre en vigueur le lendemain de sa publication.Notice explicative : le prsent dcret prvoit que les pharmaciens doivent participer annuellement unprogramme de dveloppement professionnel continu. Il dfinit le contenu de lobligation de dveloppementprofessionnel continu, son organisation et son financement. Le dcret prvoit galement les modalits decontrle du respect de cette obligation par lordre des pharmaciens. Il prvoit enfin les modalits dudveloppement professionnel continu pour les pharmaciens non inscrits lordre.Rfrences : les dispositions du code de la sant publique modifies par le prsent dcret peuvent treconsultes, dans leur rdaction issue de cette modification, sur le site Lgifrance (http://www.lgifrance.gouv.fr). Le prsent dcret est pris pour lapplication de larticle 59 de la loi no 2009-879 du 21 juillet 2009 portant rforme de lhpital et relative aux patients, la sant et aux territoires . 9. D.P.C. Section 1 Contenu de lobligation Art. R. 4236-1. Le dveloppement professionnel continu comporte, conformment larticle L. 4236-1,lanalyse, par les pharmaciens, de leurs pratiques professionnelles ainsi que lacquisition oulapprofondissement de connaissances ou de comptences. Il constitue une obligation individuelle qui sinscrit dans une dmarche permanente. Cette obligation simpose aux pharmaciens inscrits au tableau de lordre ainsi qu tous les pharmaciensmentionns larticle L. 4222-7. 10. D.P.C. Art. R. 4236-2. Le pharmacien satisfait son obligation de dveloppement professionnel continu dslors quil participe, au cours de chaque anne civile, un programme de dveloppement professionnel continu collectif annuel ou pluriannuel. Ce programme doit :1 Se conformer une orientation nationale ou une orientation rgionale de dveloppement professionnel continu ; 2 Comporter une des mthodes et des modalits valides par la Haute Autorit de sant aprs avis de la commission scientifique indpendante des pharmaciens ; ces mthodes et modalits prcisent les conditions qui permettent dapprcier la participation effective, en tant que participant ou en tant que formateur, un programme de dveloppement professionnel continu ; 3 Etre mis en uvre par un organisme de dveloppement professionnel continu enregistr. 11. D.P.C. Art. R. 4236-3. Les orientations nationales du dveloppement professionnel continu sont annuelles ou pluriannuelles. Chaque anne, le ministre charg de la sant arrte la liste des orientations nationales,aprs avis de lacommission scientifique indpendante des pharmaciens. Ces orientations nationales concourent la mise enuvre des actions figurant dans les conventions prvues aux articles L. 162-5, L. 162-14 et L.162-32-1 du codede la scurit sociale. Le groupe compos au sein du conseil de surveillance de lorganisme gestionnaire dudveloppementprofessionnel continu, mentionn au 2o du I de larticle R. 4021-15, peut laborer despropositionsdorientations nationales quil transmet la commission scientifique indpendante despharmaciens. Les agences rgionales de sant peuvent complter les orientations nationales par desorientationsrgionales spcifiques, en cohrence avec leur projet rgional de sant, aprs avis de lacommission scientifique indpendante des pharmaciens. 12. Exercice coordonn et protocolExercice pluridiscilinaireet vocablesDfinitions en maisons, ples et centres de sant La HAS sest intresse trs tt, 2007, auxmaisons de sant, car elle recherchait des modesdexercice qui portaient garantie de la qualit depratiques plutt que des mthodes dvaluation. Elle a publi un quatre pages qui dcritcomment un mode dexercice coordonn etprotocol en maison ou ple de sant permet derpondre lobligation dvaluation despratiques professionnelles (EPP) desprofessionnels de sant en ambulatoire. http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2009-08/lexercice_coordonne_et_protocole_en_ms_ps_et_cs_-_novembre_2007.pdf 13. Exercice pluridiscilinaire Dfinitions et vocables La finalit de la coopration entreprofessionnels de sant Larticle 51 de la loi HPST est conu pour permettre aux professionnels de sant de dployer des protocoles de coopration, sur tout ou partie du territoire national, tout en garantissant la qualit et la scurit des soins ds aux patients. La HAS veillera, avant de rendre un avis conforme, ce que les protocoles de coopration garantissent : Un niveau defficacit clinique au moins quivalent la prise en charge habituelle ; Un accs des soins de qualit ; Une matrise des risques inhrents la nouvelle prise en charge des patients. articles L. 4011-1 L.4011-3 du code de la sant publique A lire : Guide mthodologique tome 1 Conditions de succs et retour sur les exprimentations de 2004 2007 et Guide mthodologique tome 2 laboration dun protocole de coopration Article 51 de la loi HPST . C.f. Portail de lH.A.S. http://www.has-sante.fr/portail/jcms/j_5/accueil tapez dans la rubrique recherche : coopration. 14. De la prvention laction socialeH.P.S.T. au cur du dispositifHPSTReplacer les professionnels de sant de proximit Objectif : au cur de lorganisation du systme de santLaction curative (ancienne politique de sant publique) Consquences : doit sintgrer dans un cadre plus large incluant les prestations mdico-sociales Loi Hpital Patient Sant Territoire Juillet 2009 15. De la prvention laction socialeH.P.S.T. au cur du dispositif Modifie et largit le paysage : Complte la notion de ple et de maison de sant et en donne une dfinition lgislative. Renouvelle celle des centres de sant, et prcise pour la 1re fois les missions des MG. Introduit une proccupation dorganisation du dispositif de 1er recours via les SROS3 ambulatoires non opposables.Cadre cohrent, organis et territorialis, dans lobjectif dassurer une offre de soins primaires de qualit pour tous. Cette organisation renvoie une organisation gradue des soins, dont la base est constitue par les soins de sant primaires, dfinis trs tt par lOMS, puis ractualiss pour organiser la gamme complte des soins, du foyer lhpital, en donnant autant dimportance la prvention qu la gurison et en investissant les ressources de manire rationnelle aux diffrents niveaux de soins . Quatre thmes sous tendent cette politique sanitaire : La coordination des soins, de la prvention jusquau traitement et au suivi du patient ; La dispensation de produits de sant ; Lorientation dans le systme ncessitant une coopration des professionnels ; Lducation pour la sant. Loi Hpital Patient Sant Territoire Juillet 2009 3 SROS : schmas rgionaux dorganisation sanitaire 16. De la prvention laction socialeRorganisation de laccs aux soins Mdecin ORGANISATION Education Thrapeutique ACCOMPAGNEMENT Art. L. 6111-1 Art. L. 1161,2,3,4,5H PROXIMITE OFFICINELOCALEH sin so Officine PATIENT ORGANISATION VILLE Etablissements de sant Art. L. 6112-2 du code de la sant publique Assurer ou contribuer assurerMaisons de sant les besoins dePles de santla population apprcis par le schma rgional dorganisation desCentres de sant soins 17. De la prvention laction sociale Ex : le ple sant de Deauville-Cte Fleurie Problmatique : Louverture du site unique Centre Hospitalier de la Cte Fleurie, qui regroupe les CH (dEquemauville et de Rducation Cardiaque de Trouville) et la polyclinique sur la commune de Cricqueboeuf,. A dstabilis de fait, loffre de soin ambulatoire sur le territoire deauvillais notamment les urgences (transfert de lUPATOU de la Polyclinique et de lHpital dEquemauville) Solutions : La cration dune dynamique locale mettant en avant les missions de la mdecine ambulatoire au service de lensemble de la population de notre territoire. On ne raisonne plus en territoire communal, mais en projet mdical lcoute des besoins de la population dun bassin de vie Le regroupement de professionnels de sant librale exerant en dans un cadre pluri-professionnel, consolide loffre de soin dun secteur et assure une coordination des soins et une articulation avec le secteur mdico-social1er grand ple inaugur par Nicolas Sarkosy http://psla-deauville.over-blog.fr/ 18. Lexercice pluridisplinaire La voie vers un avenir serein ? 19. Dfinitions et vocablesConcept de maison de sant Origine du concept La dsertification mdicale, le vieillissement, laccroissement des malades chroniques, font que lobjectif du prambule de la Constitution de 1946 nest plus atteint.Il faut rviser les conceptssans lien avec la prvention, lducation,et les comportements traditionnelsla veille sanitairedune pratique mdicale souvent isoleet laction sociale de terrainet centre sur le seul soin, Nouvelles formes dexercices en quipes pluri-professionnellesDes modes de financementDes quipes pluri-professionnellesdes structures et des matriels adaptsregroupes dans une mme structure sanitaireDes modes de rmunrations innovantsqui satisferont les professionnels et les patients Rapport JUILHARD-J.M., CROCHEMORE-B., TOUBA -A.,VALLENCIEN-G.,CHAMBAUD-L, SCHAETZEL-F, coordination IGAS Janv. 2010Source : http://www.ffmps.fr/index.php/quest-ce-quune-maison-de-sante-et-un-pole-de-sante 20. Dfinitions et vocables Centres, maisons et ples de sant Une dfinition commune : Exercice pluridisciplinaire visant lutter contre les dserts mdicaux(Existent des dfinitions juridiques diffrentes) Un objectif non atteint : Le Ministre du Travail , de lEmploi et de la Sant, Xavier BERTRAND fixait, le 08mai 2011, et ce pour la fin de cette mme anne, 240 le nombre de demaisons de sant pluridisciplinaires, en lieu et place des 60 existantes*. Malgr lurgence des besoins recenss, de nombreux freins existent encore : La peur dune tatisation du systme de soins sous le joug des A.R.S., La crainte de la disparition de la mdecine, alors que les jeunes sont ports vers un modedexercice tourn vers des modes de rmunration mixte, voire le salariat Des obstacles juridiques et financiers innombrables Des freins lis des politiques locales souvent contradictoires. Pourtant, les tudiants en sant plbiscitent un exercice partag par unevritable quipe coordonne, en vue dune prise en charge globale des patients(forte opposition de certains syndicats de libraux).*Fin 2009 il nexistait pas de recensement exhaustif mais lon situait 160 le nombre de maisons de sant et 25 Ples bnficiant dun financement duFIQCS, les collectivits territoriales simpliquant de plus en plus.Une rpartition nationale ingale (les ples tant plus prsents dans le Nord-Ouest; Les Maisons pour lEst de la France. Concernant les zonespriurbaines, un chec relatif des implantations d lexistence historique des Centres de sant (ex. dispensaires). PHARMACEUTIQUES n187 mai2011 Rapport JUILHARD-J.M., CROCHEMORE-B., TOUBA -A.,VALLENCIEN-G.,CHAMBAUD-L, SCHAETZEL-F, coordination IGAS Janv. 2010 21. Dfinitions et vocablesEtablissements de sant*Permettent la prise en charge du "tout venant" ne ncessitant pas un passage lhpital3 types dEtablissements de santMaisons de santPles de santCentres de sant Assurer ou contribuer assurer les besoins dela population apprcis par le schma rgional dorganisation des soins *Art. L. 6112-2 du code de la sant publique 22. Dfinitions et vocables Maison, ple ou centre de sant ?Maison de santRegroupement de 2 gnralistes (ou plus) et dun autre professionnel de sant (infirmire, kin ou autre) avec laboration dun projet de sant.Ple de santRegroupement de maisons de sant et de cabinets individuels autour dun projet de sant (Art. L. 6323-4 loi HPST)Centre de santRegroupement de professionnels de sant salaris bnficiant de subventions (commune, ville, mutuelle ou assurance maladie)Objectif de continuit des soins, dducation thrapeutique 23. Dfinitions et vocablesMaisons de sant Constitution professionnels mdicaux et auxiliaires mdicaux. Elles peuvent associer des personnels mdico-sociaux Rles Assurent des activitsde soins sans hbergement Participent des actions de sant publique, Maisons de sant* de prvention et dducation et des actions socialesElaborent un projet desant conforme auxorientations du SROSTout membre de la maison de sant adhre ce projet de sant.Celui-ci est transmis pour information lARS Aussi appeles maisons de sant pluriprofessionnelles (MSP)* Art. L. 6323-3 modifi par LOI n2009-879 du 21 juillet 2009 - art. 39 24. Dfinitions et vocables Ples de sant* ConstitutionIl est constitu entre des professionnels de sant,le cas chant de maisons de sant, de centres de sant, de rseaux de sant, dtablissements de sant, dtablissements et de services mdico-sociaux, des groupements de coopration sanitaire,et des groupements de coopration sociale et mdicosociale . Ces regroupements sont lis par une convention RleAssurent des activitsde soins de 1er recours Assurent le cas chant les activits de soins de Ples de sant* 2nd recoursParticipent aux actionsde prvention,de promotion de la santet de scurit sanitaire* loi Hpital Patients Sant Territoire du 21 juillet : Article L6323-4, cr par LOI n2009-879 du 21 juillet 2009 - art. 40 25. Dfinitions et vocablesCentres de sant*Constitution lieu o exerce une quipe de soins de 1er recours compose dau moins deux MG et un professionnel paramdical ces professionnels ont en commun un projet de sant pour la population qui les consulte.RlesAssurent des activitsde soins de 1er recourssans hbergement Participent des actions de sant publique, de prvention et dducation et des actions sociales Centres de sant* Pratiquent des IVG par voie mdicamenteuseSont des lieux de stagespour la formation desprofessions de santCrs et grs soit par des organismes but non lucratif, soit par des collectivits territoriales, soit par des EPS ou des ESPIC. * Article L6323-1, modifi par LOI n2009-879 du 21 juillet 2009 - art. 1 (V) 26. Les outils juridiquesH.P.S.T. sadapte aux besoins des territoires La loi HPST supprime des formules juridiques de coopration (syndicats inter hospitaliers, les cliniques ouvertes ou les communauts dtablissements) et renforce la palette des outils par 2 nouveaux dispositifs : Communaut hospitalires de territoire (CHT)Groupements de cooprations sanitaires (GCS)rigs en tablissement de sant (GCS-ES) La liste suivante, sans tre exhaustive, dresse un tat des lieux des principales formules de coopration offertes aux acteurs. 27. Les outils juridiquesGroupement de coopration sanitaire Les GCS est dot de la personnalit morale. Il constitue unepersonne morale de droit Ils ont pour objet de faciliter, amliorer ou de dvelopper lactivitde ses membres. Il en rsulte deux axes de fonctionnement : Permettre les interventions communes de professionnels mdicaux etnon mdicaux. Raliser ou grer des quipements dintrt commun La coopration peut tre fonctionnelle (sans cration destructure nouvelle) ou organique (avec cration de structurenouvelle). Dans le secteur hospitalier priv existe le principe de libert decoopration, sous la tutelle de lARH. La coopration est alorsparfois la premire tape vers une fusion ou un regroupement.Loi n 2002-303 du 4 mars 2002 art. 50 I, III, art. 84 I Journal Officiel du 5 mars 2002L Chapitre IV Dispositions Diverses, Article 87Ordonnance n 2003-850 du 4 septembre 2003 art. 11 I, art. 17 I Journal Officiel du 6 septembreO Article L6133-1 du Code de la Sant Publique (CSP) 28. Les outils juridiquesCommunaut Hospitalire de Territoire* Les EPS peuvent conclure une CHT afin de mettreen uvre une stratgie commune et de grer encommun certaines fonctions et activits grce des dlgations ou des transferts decomptences entre les tablissements. Un tablissement public de sant ne peutparticiper qu une seule convention decommunaut hospitalire de territoire.* Article L6132-1 29. Les outils juridiques Rseau de sant* Les rseaux de sant ont pour objet de favoriserlaccs aux soins, la coordination, la continuit oulinterdisciplinarit des prises en charge. Les rseaux de sant permettent lassociation deprofessionnels de sant libraux, de mdecins dutravail, dtablissements de sant, de groupements decoopration sanitaires (GCS), de centres de sant,dinstitutions sociales ou mdico-sociales ou, encore,dorganisations vocation sanitaire ou sociale, ainsique de reprsentants des usagers. Lorganisation en rseau de sant ne confre pas depersonnalit morale (association ou GCS).Article L. 6135-1 du CSPLoi n2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et la qualit du systme de santCirculaire DHOS/03/DSS/CNAMTS/2002/610 du 19 dcembre 2002 30. Les outils juridiquesGroupement dintrt conomique Les GIE sont dots de la personnalit morale de droitpriv. Sadressant des personnes physiques (professionnelslibraux) ou des personnes morales de droit publicou de droit priv, ils ont pour objectif de faciliter ou dedvelopper lactivit conomique de ses membres. Il sagit dun outil juridique et conomique non ddiau secteur sanitaire, mme si lon trouve un certainnombre de GIE portant sur lexploitationdquipements matriels lourds comme des scanners. 31. Les outils juridiquesGroupement dintrt public Les GIP sont dots de la personnalit morale de droitpublic. Sadressant exclusivement des personnes morales,de droit public ou de droit priv, ils permettentnotamment de grer des quipements ou des activitsdintrt commun, ils peuvent dtenir une autorisationdquipements matriels lourds mais pasdautorisation dactivits de soins. Il existe des GIP spcifiques au domaine de lactionsanitaire et sociale, par exemple pour la gestion encommun dactivits supports telles que la fonctionlinge ou la fonction restauration*.*Loi n 82-610 du 15 juillet 1982 dorientation et de programmation pour la recherche et le dveloppement technologique dela France Loi n 91-748 du 31 juillet 1991 portant rforme hospitalire Ordonnance n2010-177 du 23 fvrier 2010 Articles L.6134-1 du CSP. 32. Les outils juridiquesGroupement de coopration sociale ou mdico-sociale Les dispositions du GCSMS sont calques surcelles du groupement de coopration sanitaire. Il sagit dun outil de coopration dot, selon le cas, dela personnalit morale de droit public ou de droitpriv. Ses membres peuvent tre des personnes morales ouphysiques, de droit public ou de droit priv. Son champ est large il a notamment pour objetde permettre des interventions communes auxprofessionnels des secteurs sociaux, mdico-sociaux et sanitaires*.*Loi n2002-2 du 2 janvier 2002 rnovant laction sociale et mdico-sociale Dcret n 2006-413 du 6 avril 2006 Instruction ministrielle NDGAS/5D/2007/309 du 3 aot 2007 Ordonnance n2010-177 du 23 fvrier 2010 Articles L. 312-7 et R. 312-194-1 et suivants du Code delaction sociale et des familles. 33. FinancementLes financements Les actions de cooprations sont favoriss par la loi HPST. Une partiedes :Crdits daide la contractualisation Crdits du FMESP* Sont prioritairement affects au soutien des tabts sengageant dans des projets de coopration (CHT ou GCS) Dans le cadre de la circulaire du 21 septembre 2009, la direction gnrale de loffre de soins (DGOS) a ainsi rserv 10M sur les crdits FMESPP 2009 allouer aux projets de CHT ou de GCS. Objectifs : Favoriser la mise en place et le dveloppement de cooprations entreEts de Sant Faire merger les conditions de russite dun projet de CHT ou de GCS ; Mesurer la volont de partager une mme vision stratgique sur unterritoire ; Identifier les complmentarits et les outils mettre en uvre.* FMESP : fonds pour la modernisation des tablissements de sant publics et privs Se rfrer au lien suivant pour plus dinformations sur les financements :http://www.sante.gouv.fr/les-financements.html