CRISES CONVULSIVES ET HOSPITALISA T ION EN URGENCE MEDICALE : IREMIERES CRISES ET RECIDIVES tPPROCHES 'PIDEMIOLOGIQUES ET =TIOLOGIQUES

. . . . . NET*, B. COPPERE*, P. ADELEINE**

Nous avons revu de fa~on r6trospective les dossiers de routes les admissions pour crises 6pi- leptiques dans l 'un des deux services d'urgence m~dicale de l'hSpital Edouard-Herriot ~ Lyon sur une p6riode de trois ans et trois mois (1 er oc- tobre 1986 au 31 d6cembre 1989). Sur les 18 797 hospitalisations pendant la p~riode d'6tude 582 ont 6t6 motiv6es pour la survenue d'tme crise d'6pilepsie (3,1%). 192 malades ont 6t6 hospitalis6s pour la survenue d'une premiere crise (1% des entr6es) alors que 390 admissions ( 2 , 1 % des entr~es) l 'ont 6t~ pour r6cidives convulsives chez 315 malades (296 6pileptiques connus (94 %) et 19 ~pileptiques (6 %) avec crises typiques dans leurs ant6c6dents mais non diagnostiqu6es jusqu'alors). Pendant la p~riode d'6tude 266 malades (84 %) n'ont 6t6 hospitali- s6s qu'une seule fois, 49 l'ont 6t~ plusieurs lois (16 %) pour le m~me motif (2 lois dans 32 cas, 3 fois dans 12 cas, 4 lois dans 3 cas, 5 fois et 7 lois dans 1 cas).

• Donn6es g6n6rales comparatives des deux populations 6pileptiques

La part des crises convulsives dans les admis- sions du service d'urgence m6dicale reste stable au cours des ann6es 1,9 % en 1986, 3,4 % en 1987, 2,8 % en 1988 et 3,3 % en 1989.

La dur6e d'hospitalisation dans l'unit6 d'ur- gence est br~ve (1,8 + 3 jours - extremes moins de 24 h ~ 32 jours), les deux tiers des malades (67,5 %) res tan t hospitalis~s moins de 48 h et

* Service d 'urgence m6dicale, Pavi l ion NBIS - Pr J. Ninet, h6pital Edouard Herriot. ** Service d ' ln format ique M6dicale, avenue Lacassage - F-69003 Lyon.

85 % moins de 72 h. La dur6e moyenne d'hospi- tal isat ion est cependant significativement plus courte (p = 0,001) pour les r6cidives convulsives (1,4 + 1,3 jours) que pour les premieres crises (2,5 + 4,8 jours). 41,5 % des r6cidives convul- sives sont enti~rement g6r6es dans le service d'urgence contre 2 1 % des premieres crises (p = 0,0001) avec un retour direct ~ domicile dans 39 % des cas contre 19 % et un pourcen- rage de d~c~s primaire superposable dans les deux groupes (1 malade) (Fig. 1).

79 % des premieres crises comitiales et 58,5 % de r6cidives n6cessitent un t ransfer t apr~s l'uni- t6 d'urgence dans une autre structure m~dicali- s~e repr6sent6e surtout par les s tructures de court s6jour neurologique. Quatre malades de chaque groupe ont 6t6 transf6r6s en r~anima- tion.

L'age moyen des malades admis pour r~ci- dives convulsives (43,7 _+ 17,5 a n s - extremes 15

89 ans) est superposable dans les deux sexes mais significativement plus jeune (p < 0,0001) que celui des malades hospitalis6s pour pre- miere crise (51,1 _+ 20,9 ans - extremes 15 a 88 ans) avec un age moyen des femmes (56,1 + 2,8 ans) significativement plus 61ev6 (p < 0,01) que celni des hommes (48,2 _+ 19,2 ans).

L'ensemble de la population des 507 ~pilepti- ques est ~ tr~s forte predominance masculine (71%) et cette donn6e se retrouve dans les deux groupes avec cependant une sur-repr~sentation masculine significativement plus 61ev6e dans le groupe des ~pilepsies r~cidivantes (75 %) que dans celui des premieres crises (64,5 %) (p = 0,01) (Fig. 2). La distribution du sexe par classe d'age montre une sur-repr~sentation mas- culine constante sauf chez les sujets ages de plus de 70 ans off les femmes sont tr~s large- ment maj oritaires (Fig. 3).

1 re conference de consensus en m¢decine d ' u r g e n c e - 3 3 3 -

%

50

40

30

20

10

M O D E DE SORTIE i

SS

30.3 :i::. :::::!::: • : : . : : : : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . : . : : . : : : • ::. : : : ::::

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CS NEURO Cou r t s~Jou r

L . .

[ ] R~cidives convulsives : n = 378 I

I [ ] Premil~re crise : n = 188

5 4,3

Autres SD M-L S SC 8F

Fig. 1. - - Mode de sortie des malades de I'unit~ de I'hospitafisation d'urgence apres leur crise convulsive SS : Sort ie s imple - CS : Court s~jour - SD : D6charge - SC : D¢c¢s - SF : Fugue - MLS : Moyen Long s6 jour

% S E X E lOO

80

60

40

20

p - 0.01

64 5

522 / ' F 5

N N

TOTAL ADMISSIONS 18797

-.- EPILEP. RECIDIVANTE TOTAL EPILEPTIQUES 315 PREMIERES CRISES

507 192

~ HOMMES ~ " FEMMES

Fig. 2. - - R#partition des crises convulsives selon le sexe

Le contexte m~dico social fait apparai tre une forte proportion d'~thyliques chroniques dans les deux populations, 39 % (123 malades) dans les r6cidives convulsives et 30 % (57 malades) dans les premieres crises (p = 0,03), la proportion de sans domicile fixe at te ignant 11,7 % chez les 6pi- leptiques connus (37 malades) contre 2 , 1 % (4 malades) dans les premieres crises (p = 0,0001).

Le type des crises 6pileptiques (Tabl. 1) est su- perposable dans les deux groupes avec une tr~s forte proportion de crises .g~n~ralis6es (80 %

T a b l e a u I Types des crises convulsives

E. G6n¢ra l is~e E. Part ie l le

A b s e n c e s Myoc lon ies Incer ta ines Aut res (comp lexes tempora les ) Inconnu

R~c id ives convu ls ives

(%)

252 (80) 48 (15,2)

4 (1,3) 3 (1) 1 (0,3) 2 (0,6)

5 (1,6)

3 1 5 ( 1 0 0 )

Premi6res cr ises (%)

134 (70) 44 (23)

(30 g~n6ral isat ions) 8 (4) 2 ( 1 ) 4 (2)

192 (100) p = 0,007

R6an. Urg., 1992, 1 (2 bis), 332-340

- 3 3 4 - 1 re conference de consensus en mddecine d 'urgence

% 35

30

25

20

15

10

5

0

0

5

lO

15

20

25

30

35 %

RECIDIVES CONVULSIVES

28.2 V / V / V /

22.~ / /

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2@320.8

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~ H o m m e ~ = ~ i Femme(n=78)

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/ / 14.6 i!iiii~:!iiii!i~!i}/A / / 18.3 ~ 1 6 . 2

IZiZiZ:!:

// 18.7

PREMIERE CRISE

21.8

19.8

4e & 40 ~,n= 50 & 59 ans ~ & ~ ar~ plus de 70 ane

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19.1 / / I I

I I

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I i

I i

I I

32.4

• Homrne (n=123) i [] F,,~(n=~) 1

I

Fig. 3. - - Crises convulsives : &ge en fonction du sexe

darts les r6cidives convulsives, 70 % dans les premieres crises). La fr6quence des 6pilepsies partielles (15,2 % et 23 %) est beaucoup plus fai- ble, celle des absences-myoclonies et autres crises complexes 6tant tr6s rare. Les crises par- tielles sont essentiel lement motrices (58,5 % et 57 °/o), adversives (12,5 % et 27,3 %) ou senso- rielles (16,5 % et 9 %) et tr~s rarement aphasi- ques (2 et 4,5 %) ou sensitives (0 % et 2,2 %).

La moiti6 des malades (49,7 % des r6cidives, 59 % des premieres crises) n'est victime d'aucun traumatisme h l'issue de la crise. Des fractures occasionn6es par la crise sont not6es dans res- pectivement 3,3 % et 1,6 % des cas et des contu- sions plus mineures dans 43 % et 13 %.

La pr6sence d'un facteur d6clenchant de la crise ~pileptique est g6n6ralement retrouv6e plus souvent (p < 0,01) dans les premi6res crises

Rean. Urg., 1992, 1 (2 bis) , 3 3 2 - 3 4 0

convulsives que dans les r~cidives : manque de sommeil (21,9 % versus 9,8 %), sevrage 6thyli- que (17,2 % versus 10 %), surmenage (8,3 % ver- sus 3,8 %), sevrage en psychotropes (6,7 % ver- sus 2,1%), hypoglyc6mie (3 ,1% versus 0,5 %), t616vision (2,6 % versus 0,2 %). En revanche la responsabilit6 d'une alcoolisation aigu~ (7,8 % alcool6mie = 43,1 + 26,1 mmol versus 8,7 %, al- cool6mie 48,4 + 24,8 retool) ou d'une pathologie intercurrente notamment f6brile (15,6 % versus 15,6 %) est identique dans les deux groupes.

Les 3/4 des 6pileptiques connus (76 %) et les 2/3 des premieres crises convulsives (69,3 %) ne refont pas de crise ~pileptique au cours de l'hos- pitalisation. Les r6cidives des crises sont signifi- cativement plus 61ev6es (lO = 0,0001) dans le groupe des premieres crises avec au m a x i m u m 16 ~tats de real (8,3 %) contre 18 (4,6 %) chez les 6pileptiques connus (Tabl. II).

Les examens paracliniques r6alis6s sont bien stir significativement plus nombreux (p < 0,001) dans le groupe des premieres crises que dans celui des @i lept iques connus et d6ja invento- ries. L~lectroene@halogramme (EEG) coupl~ h l'~choenc~phalogramme est tr~s largement r6ali- s~ dans les deux groupes, chez 165 des pre- mieres crises, (86 %) et 324 des r6cidives convul- sives (83 ,1%) . La tomodensitom~trie (TDM) c~r~brale est faite respectivement chez 152 (79,2 %) et 94 (24,1%) des malades. 38 (19,8 %) et 28 (7,2 %) ponctions lombaires (PL) sont effec- tu6es. La r6alisation d'une art~riographie c~r~- brale est tr6s rare : 9 (4,7 %) et 3 (0,7 %). Pour les premi6res crises 94,5 % des 61ectroenc6pha- logrammes (156 enregistrements), 72 % des scanners crr~braux (109 examens) et 89 % des angiegraphies (8 cas) ont 6t6 r6alis6s darts le ca- dre du service d'urgence. 335 (86 %) des exa- mens r6alis6s dans le cadre des 390 r6cidives 6pileptiques l'ont ~t6 dans les m6mes conditions. Dans la situation particuli6re des r~cidives convulsives chez les 19 malades non reconnus

Tableau II R~cidives des crises pendant I'hospitalisaUon

R6cidives Premieres convulsives (%) crises (%)

Pas de rechute 1 crise 2 crises 3 crises > 4 crises (6tat mal) (non precise) n =

296 (76) 55 (14,1)

9 (2,3) 6 (1,5)

18 (4,6) (6 (1,5))

390

133 (69,3) 5 (2,6)

16 (8,3) 16 (8,3) 16 (8,3)* (6 (3,2))

192

p = 0,0001 * = (10 partielle, 4 g(m6ralis(~e, 1 petit mal, 1 myoclonie).

1 re conference de consensus en m¢decine d ' u rgence - 3 3 5 -

comme ~pileptiques jusqu'alors, 16 ~lectroenc~- phalogrammes et 10 tomodensitom6tries c6r~- brales ont 6t6 r6alis~s. Chez trois malades au- cun de ces deux examens n'a ~t6 effectu~. Dans trois autres cas I'EEG s'est av6r~ normal et le scanner c~r~bral n'a donc pas ~t6 fair. Enfin dans trois cas I'EEG ~tait anormal mais compte tenu d'un contexte g~n~ral et ~lectrique 6vo- quant une ~pilepsie primaire, la tomodensitom~- trie c~r~brale n'a pas ~t~ r~alis~e.

• Analyse des r6cidives convulsives : 390 admissions pour 315 malades

L'analyse des antecedents m6dicaux fair appa- raitre dans cette population jeune une forte pro- portion d'6thylisme (123 cas = 39 °/0), de pro- blames psychiatriques divers (28 cas = 9 %) ou de toxicomanies diverses (6 cas = 2 %) (4 h6- ro'~nes, 1 cocaine, 1 neocodion). 1 d~bilit6 men- tale est not6e 4 lois (1,5 %). Les ant6c6dents so- matiques cardiovasculaires (28 cas = 9 %) et m6taboliques diab6tiques (4 cas = 1,5 %) ne sem- blent pas plus fr6quents que dans la population g6n6rale. Le 1/3 des malades (117 cas = 37 %) n'a pas d'autre antecedent que l'6pilepsie.

La premiere crise est survenue entre 1 et 88 ans avec une moyenne & 33,5 _+ 21,8 ans et la maladie ~volue en moyenne depuis 10,5 +_ 12,4 ans (extremes moins de 1 an ~ 68 ans) lors de l 'admission en urgence. Les 3/4 des malades (289 = 74 ,1%) n'ont fair pr6alablement qu'un seul 6pisode de Crise 6pileptique. Le nombre de crises dans les ant6c6dents 6tant significative- ment reli6 ~ la dur6e d'6volution de la maladie @ileptique et ~tant en revanche identique dans l'6pilepsie primaire ou les causes secondaires et quel que soit le contexte social (SDF, 6thylisme) ou les antecedents g6n~raux. Dans la tr~s grande majorit6 des cas (348 = 89,2 %) la s~mio- logie ~pileptique lors de l 'admission ~tait identi- que ~ celle des crises pr~c~dentes, une modifica- tion des sympt6mes ~tant not6e par les pat ients dans 32 cas (= 8,2 % des cas).

Lors de leur admission 76 malades (19,5 O/o), dont les 19 @ilepsies non diagnostiqu6es jus- qu'alors, n 'avaient aucune prescription de traite- merit anticomitial. 206 (58 %) ne suivaient pas correctement le t ra i tement prescrit et 103 (26,4 %) l 'appliquaient correctement. La pres- cription et l'observance du t ra i tement sont en relation significative (p < 0,0001) avec le nombre de crises pr~alables, avec les ant~c6dents du malade et son contexte psycho-social et avec l'6tiologie de l'~pilepsie. Parmi les t ra i tements mal suivis ron retrouve ainsi une forte propor-

tion de crises multiples dans les ant6c6dents et d'6thylisme chronique. L'absence de t ra i tement est plus fr~quente lorsque les malades n'ont fair qu'une crise avant leur admission (54 % sans traitement), ou lorsqu'il s 'agissait dune crise d6- clench6e par un sevrage 6thylique (33,3 % sans trai tement, 4,2 % t ra i tement non suivi). L'adh6- sion au t ra i tement est meilleure dans l'@ilepsie sur s6quelles (43,5 %) et dans celle sur patholo- gie n6onatale (21,7 %).

Les ~pileptiques connus avaient, avant leur premiere admission dans l'unit6 d'urgence, 6t6 pr6alablement hospitalis6s dans d'autres struc- tures une ou plusieurs fois dans la tr~s grande majorit6 des cas (absence d~aospitalisation dans 14,3 °/o), 15 % des malades seulement avaient 6t~ hospitalis6s moins d'un mois avant leur ad- mission darts l'unit6 d'urgence, 33,5 % entre 1 et 12 mois auparavant et 51,5 % depuis plus de 1 an. Au cours des 3,25 ans de l'6tude, 49 des 315 malades ont 6t~ r6hospitalis6s plusieurs lois, 1 & 6 fois suppl6mentaires. La r~hospitali- sation multiple chez l'6pileptique connu est si- gnificativement reli6e & son s ta tu t m6dico social (6thylisme, malade sans domicile fixe, associa- tion des deux) (55 % versus 36 %, 30,6 % versus 8,3 % et 29 % versus 6 %). L'~ge, l'observance th6rapeutique et les ant6c6dents somatiques ne sont en revanche pas diff6rents.

Lors de leur admission dans l'unit6 d'urgence 123 malades (39 %) avaient pr6alablement subi une tomodensitom6trie c~r6brale avec une beau- coup plus forte proportion dans les 6pilepsies se- condaires (83 cas = 67,7 %) que dans les 6pilepsies primaires et d'origine inconnue (26 cas = 21,1%).

Ainsi lors de leur admission, 25 % des r6ci- dives convulsives venaient compliquer une 6pi- lepsie primaire essentielle (79 cas), 45 % une 6pilepsie secondaire (142 cas) et dans 30 % (94 cas) la na ture de l'6pilepsie 6tait ind6termi- n~e ou inconnue. Les causes des 142 ~pilepsies secondaires (Fig. 4) se r@art issent en 62 s~- quelles c~r~brales. (43,7 %) soit d u n accident vasculaire c6r6bral (25 cas = 17,6 %) soit d 'un t raumat isme crfinien, plaie par balle ou acre neurochirurgical (37 cas = 26,1%), en 38 compli- cations de l~thylisme (26,7 %) soit ~ type de se- vrage (25 cas = 17,6 °/o) ou d'ivresse aigu~ (13 cas = 9,1%), en 18 s#quelles de pathoIogie n~o- natale (12,7 °/o), en 11 tumeurs (7,6 %). Les au- tres causes sont vari6es : association avec une cl~mence (2 cas = 1,4 °/o), troubles m~taboliques (1 cas = 0,7 %) et autres ~tiologies (10 cas = 7 %) (1 angiome, 1 an6vrysme, 4 toxicomanies - - 2 o- piac6s, 1 barbiturique, 1 n6ocod ion- - , 3 s6- quelles d'infections m6ning6e ou enc6phalitique, 1 maladie de Wilson).

R#an. Urg., 1992, 1 (2 bis), 332-340

- 3 3 6 - 1 re con fe rence de consensus en m # d e c i n e d ' u r g e n c e

0,75

12,7%

43,7%

7%

S~quelles c6r~brales 62 (43,7%)

[ ] S6quelles cer~brales

Tr metaboliques

[ ] Path, N~o Natale

] Tumeur

[ ] Association Demence

Ethylisme

[ ] Autres

* Traumatiques 37 (26,1%)

* Vaseulaires 26 (17,6%)

Ethy]isme 38 (26,7%)

* 8evrage 25 (17,6%)

* Ivresse 13 (9,1%)

Pathologie N6o Natale 18 (12,7%)

Tumeur 11 (7,7%)

Association d6menoe 2 (1,4%)

Troubles m~taboliques 1 (0,7%)

Autres 10 (7%)

Total: 142 100%

F i g . 4 . - - R~cidives convulsives : ~tiologies des #pilepsies se- condaires

Sur les 324 61ectroenc6phalogrammes (83,1%) r~alis6s dans cette population lors de l'admis- sion dans l'unit6 d'urgence, 149 (46 %) apparais- sent str ictement normaux apr~s la crise moti- vant l%ospitalisation, 131 (40,5 %) sont anormaux mais sont concordants avec les ant6- c6dents du malade. Dans 16 cas (4,9 %) l'61ec- troenc6phalogramme est anormal, et montre des signes de focalisation discordants par rapport aux donn~es 6tiologiques connues. Dans 13 cas (4 %) I'EEG montre des signes de gravit~ avec soit un 6tat de real ~lectrique (10 cas = 3,1%) soit d 'autres signes de gravit6 (3 cas = 0,9 %). Ainsi dans 29 cas (9 %) existent des anomalies focalis~es ou des signes de gravit6 qui sugg6rent chez ces 6pileptiques connus (ou dans 2 cas m6- connus) une complication 6volutive ou une 15- sion 6tiologique. Mais apr~s tomodensitom~trie, r6alis6e chez 22 de ces 29 cas, 4 anomalies seu- lement sont retenues (1,2 % des EEG r6alis~s, 0,97 % des 308 EEG des ~pileptiques connus et 6,25 % des 16 EEG des 6pileptiques m6connus) : une complication de la crise & type d%6matome intracr~nien, un facteur 6tiologique d'aggrava- tion (dysfonction de valve) et deux facteurs 6tio- logiques jusqu'alors ignor6s (une fistule art6rio- veineuse sur 6pilepsie m6connue et une hypodensit6 de nature ind6termin~e).

Rdan. Urg., 1992, 1 (2 bis), 332-340

La tomodensitom6trie c~r6brale r6alis6e 94 lois (24,1%) apparait normale dans 38 cas (40,5 °/o), anormale concordante avec les diag- nostic pr6alables dans 42 cas (45 %) mais anor- male discordante dans 10 cas (10,5 %) ou avec des signes de gravit6 de type engagement dans deux cas (2 %). Globalement l 'apport diag- nostique du scanner pour ces 12 cas peut 6tre fix6 & 12,2 % mais avec une rentabilit6 bien meilleure dans le groupe 6pilepsies r6cidivantes non reconnues avant leur admission : cinq conclusions diagnostiques sur les 10 TDM r6ali- s~es (50 %) : un m~ningiome, un ag~n6sie du lobe temporal, un cavernome, un fistule art6rio- veineuse, un thrombophl6bite. Sur les 84 scan- ners init iaux ou contrS16s faits chez les 6pilepti- ques connus, sept scanners apparaissent informatifs (8,4 %) avec trois ~16ments intercur- rents dans rhistoire de l'6pilepsie rat tach6e une autre cause (une hydroc6phalie ~ pression normale, un cavernome, une dysfonction de valve) (3,6 %), deux complications t raumat iques de la crise ~ type d~n~matome intracr&nien (2,4 %) et deux hypodensit6s d'origine ind6ter- min6e (2,4 %).

Quant aux 28 PL r6alis~es elles se sont tou- jours r6v~l~es normales et n'ont donc pas amen~ d 'argument suppl6mentaire pour modifier le diagnostic causal de l'6pilepsie.

• Premieres crises d'6pilepsie (192 malades)

L'admission des premieres crises d'6pilepsie est habituel lement m6dicalis6e, les 2/3 des ma- lades (67,2 %) 6tant adress~s soit par leur m6de- cin t ra i t an t (27,1%), soit par un m~decin de garde (25 %), soit par le SAMU (15,1%). Aucune m6dicalisation pr~alable ~ l 'admission n'inter- vient dans le 1/3 des cas (31,3 %). Le t ranspor t A l'unit6 d'urgence est assur6 dans 84 % par des syst~mes organis~s (pompiers : 35,4 %, ambu- lance : 31,3 %, SAMU : 17,2 %).

Le d~lai horaire entre la survenue de la crise et l 'admission dans l'unit6 d'hospitalisation est de 4,5 _+ 6,4 heures en moyenne, 70 % des ma- lades ~tant cependant hospitalis~s dans les deux heures qui suivent leur crise (Fig. 5). Ces ma- lades arrivent en moyenne 2,4 _+ 2,8 heures apr~s leur crise au service d'accueil de l%Spital et le d~lai de t ransfer t entre ]'accueil et l 'unit6 d'hospitalisation est 6gal ou inf6rieur ~ 2 h dans 75 % des cas.

Les crises peuvent survenir ~ toute heure du jour et de la nuit, mais l'on note cependant une plus forte proportion des crises pendant la jour-

%

5 0 -

4 5 -

4 0 -

3 5 -

3 0 -

2 5 -

2 0 -

1 5 -

10

42.7

27.4

1 re conference de consensus en m6decine d ' u r g e n c e - 3 3 7 -

10.3

~ '~ 5,1 , . ,

1.7 ~ 1.7 1.7 1,7 09 . . . . ~, . u.~ u.~

2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 14 D6tai (HEURE)

Fig. 5. - - D¢lai sdparant la survenue de la premiere crise de I'hospitalisation

1.7

15

% 8

7

6

5

4

3

2

1

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 1 1 2 . 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9

Heure

Fig. 6. - - Heure de survenue de la crise

4.9

2O

5.6 7

.... ~4.3

3.7 I

2 1 2 2 2 4

n6e et le d~but de soir6e p a r r a p p o r t ~ la p6r iode n o c t u r n e (Fig. 6).

Les cr ises s u r v i e n n e n t h a b i t u e l l e m e n t a u do- mici le (133 cas = 69,3 °/o), b e a u c o u p p lus r a r e - m e n t su r la voie pub l ique (25 cas = 13 %), le l ieu de t r a v a i l (9 cas = 4,7 %) ou dans d iverses s i tua - t ions d a n s 25 cas (13 % dont 17 cr ises a l%6pi ta l e t 2 cr ises a u vo l an t d ' un v6hicule).

Le m o t i f de l ' a d m i s s i o n en u rgence es t cor rec t dans les 3/4 des cas, le m a l a d e 6 t a n t ad re s s6 p o u r cr ise d '~pi lepsie (140 cas = 72,9 %). Ai l leurs

l ' admis s ion es t mot iv~e p o u r m a l a i s e (39 cas = 20,3 %), confus ion (14 cas = 7,3 %), d6ficit neuro - logique (14 cas = 7,3 %), susp ic ion de t e n t a t i v e de suic ide (5 cas = 2,6 %) ou t roub les d ivers (12 cas = 8,9 %).

Une ou p lu s i eu r s cr ises son t obse rv6es a v a n t l ' hosp i t a l i sa t ion chez 166 m a l a d e s (86,5 %) le p lus souven t p a r l ' e n t o u r a g e (149 cas = 77,6 %) ou le m6dec in (31 cas = 16 ,1%) . U n e cr ise p e u t ~tre observ6e lors du t r a n s p o r t p a r les p o m p i e r s (5 cas = 2,6 %) ou lors du p a s s a g e a l 'uni t6 d 'ac-

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- 3 3 8 - I re c o n f e r e n c e de consensus en m e d e c i n e d ' u r g e n c e

cueil (14 cas = 7,3 %). Une ou plusieurs crises sont observees dans l 'unite d'hospitalisation dans 44 cas (22,9 %).

Au niveau des antecedents, un contexte epi- leptique familial est present dans 4 cas (2,1%), un cancer evolutif est note dans 14 cas (7,3 %). Des antecedents neurologiques (accident vascu- laire cerebral, t r aumat i sme cr~nien, neurochi- rurgie), d'anciennete variable (6,7 + 9,1 en moyenne-extremes 1 & 48 ans) sont notes dans 46 cas (24 %). Des facteurs de risque cardio-vas- culaires (HTA 17,7 °/o, tabagisme 39 %, diab~te 7 %, dyslip~mie 5 °/0, cardiopathie 13 %) sont presents darts 110 cas (57,3 %). Deux malades (1%) sont HIV+. Un t ra i tement & visee psycho- trope surtout ant idepresseur est suivi par 23 malades (12 %). Une toxicomanie (hero'/ne ou barbiturique) est signalee chez trois malades (1,6 %).

Lors de l 'admission dans l 'unite le 1/3 des ma- lades presente encore un syndrome confusionnel (60 cas = 31,3 °/o), le 1/4 (44 cas = 22,9 %) des signes deficitaires, 20 cas (10,4 %) des cepha- lees, 18 cas (9,4 %) sont dans un tableau de pre- delirium, 15 (7,8 %) sont en etat de coma et des signes meninges sont notes dans quatre cas (2,1%).

L'electroenc~phalogramme a et6 fait chez 165 malades (86 %) tr~s preferentiellement (156 cas soit 81,3 %) dans l 'unite d'urgence et rarement dans les services de mutat ions (9 cas = 4,7 %). I1 s'est avere normal dans 91 cas (55 %) et anormal dans 71 cas (43 %). 79 anomalies ele- mentaires (47,9 %) diversement associees entre elles ont et6 constatees. Le 1/4 des traces revele des anomalies non specifiques & type de ralen- t issements postcritiques (41 cas = 24,8 %) locali- ses (34 cas) ou diffus (sept cas), ou d'ondes lentes periodiques (1,8 %) ou d'ondes triphasi- ques localisees (un cas = 0,6 %). Sur moins d'un quart des traces l'on note des modifications irri- tatives ou 6pileptiques typiques de severit6 va- riable & type de pointes ondes ou poly-pointes

ondes (13 cas = 7,8 °/o), de decharges electriques d'ondes lentes surtout (18 cas = 10,9 %) ou de pointes ondes sub-continues (trois cas 1,8 %).

Plus de 3/4 des malades (152 = 79,2 %) ont eu un scanner cerebral r~alise dans plus des 2/3 des cas dans l 'unite d'urgence (109 = 56,8 %) et habi tuel lement avec injection (131 = 86,2 %). Dans 79 cas (52 %) la tomodensitom~trie s'est revelee normale et dans 72 cas (47,5 %) anor- male avec des images 61ementaires type se- quelles (20 cas = 13 °/o), d'AVC (14 cas), de contusion (deux cas) de neurochirurgie (quatre cas), ou tumeurs (dix cas = 6,6 %), ou AVC he- morragiques-ischemiques (neuf cas = 5,9 %), ou malformations vasculaires (un cas = 0,6 °/o), ou atrophies (27 cas = 17,8 %), ou hydrocephalie (un cas = 0,6 %), ou contusion cerebrale aigu~ (un cas = 0,6 %), ou divers (huit cas = 5,3 %). Le pourcentage des scanners anormaux et la repar- t i t ion des anomalies sont comparables & d'autres series de la l i t terature (Tabl. III et IV).

L'echo median enregistre dans 160 cas est de- vie dans sept cas (4,4 %) et la PL faite dans 38 cas (23,8 %) est anormale dans 13 cas (34,2 %), revelant cinq hemorragies mening~es

Tableau III R~sultat de la TDM cCr~brale dans I'epflepsie tardive de I'adulte

Young 1982 n = 220 [11]

Russo 1983 n = 62 [9]

Ramirez 1984 n = 148 [8]

Perez-Lopez 1985 n = 250 [7]

Hopkins 1988 n = 370 [4]

Ninet 1991 n = 192 [6]

Normal Pathologique % %

76

53

63

49

88

52

24

47

37

51

12

48

Tableau IV Anomalies de la TDM c~rebrale dans I'#pilepsie tardive de I'adulte

Russo 1983 (n = 62) [9]

Perez-Lopez 1985 (n = 250) [7]

Hopkins 1988 (n = 375) [4]

Ninet 1991 (n = 192) [6]

TDM normale %

53

49

88

52

Atrophie %

21

19

6

18

Tumeur %

5

16

4

6,5

Infarctus %

16

9

1

16

Autre %

5

5

1

12

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1 re conf6rence de consensus en m~decine d ' u r g e n c e - 3 3 9 -

et deux m6ningites, les autres anomalies ~tant des h6morragies de ponction.

Au total, au terme des investigations, le diag- nostic d'@ilepsie primaire ou de nature indi ter-

T a b l e a u V

Premieres crises d'epilepsie : etiologies

1 ° Ethylisme = 46 (24 %) sevrage = 35 (18,2 %) Ivresse = 11 (5,7 %)

2 ° Vasculaires = 33 (17,2 %) Isch6mique = 9 (4,7 %) Thrombophl~bite = 1 (0,5 %) Hemorragique = 7 (3,6 %) Malformation = 1 (0,5 %) HSA = 1 (0,5 %) S6quelles = 14 (7,3 %)

3 ° Toxiques = 16 (8~3 %) Psychotropes = 10 (5,2 %) (9 antid~presseurs 1 neuroleptique) Sevrage = 6 (3,1%) (5 benzo + barbi ; 1 mepro)

4 ° Metaboliques = 14 (7,3 %) 6 hypoglycemies (3,1%) (5 DID-1 DNID) 8 Hyponatremies < 120 (4,2 %)

5 ° Associ6es ~ 1 d6mence = 8 (4,2 %) 6 ° Tumorales = 8 (4,2 %)

- 7 Metastases (3,7 %) (4 bronches - 1 sein - 2 ind6termin6es)

- 1 Histologie X (0,5 %) 7 ° Traumatiques = 5 (2,6 %)

- 4 s6quelles (2 %) (2 TC - 2 Neuro chir.) - 1 contusion aigu6 (0,5 %)

8 ° Infectieuses = 3 (1,6 %) - 2 Abc~s (1%) - 1 M6ningite (0,5 %)

9 ° Causes diverses = 7 (3,6 %) 4 neurologiques = 1 sep, 1 hydroc6phalie 1 craniostenose, 1 strangulation 3 surdosages = 1 INH, 1 TS Ponderal 1 TS Anafranil anexate

HSA = H~morragiesous arachnofdienne DID = Diab~te insulino-d6pendant DNID = Diab6te non insulino-d6pendant TC = TraumaUsme cr&nien INH = Isoniazide

min6e a 6t~ re tenu dans 52 cas (27 %) et celui d'6pilepsie secondaire dans 140 cas (73 %).

Les groupes 6tiologiques (Tabl. V) corres- pondent, par ordre de fr6quence d~croissante, l '6thylisme dans 46 cas (24 %) soit par sevrage (18,2 °/o), soit au cours d'une ivresse aigu6 (5,7 %), a des accidents vasculaires ou leurs s6- quelles dans 33 cas (17,2 %), a des @ilepsies d'origine toxique dans 16 cas (8,3 %) soit par uti- lisation de psychotropes (5,2 %) soit par sevrage (3,1%), & des causes m6taboliques dans 14 cas (7,3 %) par hypoglyc6mie ou hyponatr6mie. Les crises ~pileptiques s 'associaient & une d6mence dans 8 cas (4,2 %), 5 6pilepsies (2,6 %) apparais- sent post- t raumatiques soit sur s~quelles de t raumat isme cr~_ien ou d'intervention neuro- chirurgicale (2 %), soit sur contusion c6r6brale aigu6 (0,5 %). Une cause ir~fectieuse est not6e trois lois (1,6 %) & type d'abc~s (1%) ou de m6- ningite (0,5 %). Enfin des 6tiologies diverses ont 6t6 not6es dans 7 cas (3,6 %). La r6partition des

T a b l e a u V l

Etiologies des crises d'6pilepsie tardive ~ I'urgence

Aucune Ethylisme Ischemie* Metabolique Tumeur Demence Trauma** Hemorragie Toxique Divers

Ninet (n = 100) %

[6] 1983

19 26 18

3 8

10 9

3

Mackee (n = 260) %

[5] 1990

40 37

5 2 3

6,5

3 3

Ninet (n = 192) %

1991

27 24 13,1 7,3 4 4 2,6 4,1 8,3 3,6

* S~queUes d'AVC inclues ** S~quelles de traumatismes inclues

T a b l e a u V I I

Etiologies des crises d'6pilepsie tardive en neurologie

Aucune Ethylisme Ischemie* .; Metabolique Tumeur Demence Trauma** Hemorragie Toxique Divers

Ramirez (n = 148) % [8]

1984

52 Excius

2O 11

6

-~ 6

Exclus 5

Dam (n = 221) % [2]

1985

38 23 14

16

4

4,5

Belaid (n = 111) % [1]

1986

56,8 4,5 6,3

12,6

8,1

18

Weber (n = 392) % [10] 1987

42 17 11

11

11

8

Delangre (n = 317) % [3]

1989

33 25 14 6 5 4 3 3 2 5

* S~quelles d'AVC inclues ** S~quelles de traumatismes indues

R6an. Urg., 1992, 1 (2 bis), 332-340

- 3 4 0 - I re c o n f e r e n c e de c o n s e n s u s en m # d e c i n e d ' u r g e n c e

diff6rentes 6tiologies de ces premieres crises d'6pilepsie est comparable aux donn6es de la lit- t6rature concernant l'~pilepsie tardive observ6e soit en milieu d'urgence, soit en milieu neurolo- gique (Tabl. VI et VII).

Sur le plan th6rapeutique avant la r6alisation de l'61ectroenc6phalogramme initial lors de leur admission 109 malades (56,8 %) avaient re~u un t ra i tement : des benzodiaz6pines dans 30,2 %, des barbituriques dans 21,9 % et de la diphenyl- hydantoYne dans 4,2 %.

Le pourcentage des malades trait6s apr~s l'61ectroenc6phalogramme augmente & 70,8 % (136 cas) avec l 'utilisation surtout de barbituri- ques (40,1%) et de benzodiazepines (14,5 °/o), de l'acide valpro~que (7,3 %), de carbamazepine (6,8 %) et de diphenylhydantoYne (4,2 %).

Pour conclure, la survenue d'une crise convul- sive repr6sente dans notre experience un motif d'hospitalisation frequent et stable au cours du temps dans les services d'urgence m6dicale. L'homme est plus souvent at teint que la femme et l '6thylisme chronique, facteur 6tiologique et/ou d~clenchant et/ou aggravant est present chez le tiers des malades. La gravit6 du tableau clinique impose rarement le t ransfer t en r6ani- marion (huit cas = 1,3 %). La mortalit~ globale est faible (deux cas = 0,3 %), la morbidit6 s6v~re de type fracturaire est de 3 %. La r@6tition des crises au cours de l 'hospitalisation est beaucoup plus fr6quente en cas d'admission pour une pre- miere crise convulsive. Sur le plan s6m6iologi- que les crises sont tr~s habituel lement g6n~rali- s~es (80 %).

La population des patients hospitalis6s pour r6cidives convulsives est deux lois plus 61ev6e que celle admise pour une premi6re crise et l'age moyen en est plus jeune. L'alcoolisme et/ou l'inobservance th6rapeutique sont les facteurs les plus souvent retenus h l'origine des r6cidives des crises et des r6hospitalisations multiples. La r6p6tition des examens paracliniques dans les crises convulsives r6cidivantes d6jh inventori6es n'apporte que relat ivement rarement des 616- merits susceptibles de modifier le diagnostic de l'6tiologie des crises pr~ablement propos6 ou d'expliquer l 'aggravation du tableau convulsif : apport de l'61ectroenc6phalogramme dans moins de 1% des cas (alors qu'il est << inqui6tant >> dans 9 % cas) et de la tomodensitom6trie c6r6brale dans 8,5 % des cas.

La d6marche 6tiologique est bien entendu beaucoup plus productive en cas de premiSre crise d'6pilepsie ou du premier bilan d'une 6pi- lepsie r6cidivante jusque 1~ non inventori6e. L'61ectroenc8phalogramme montre des anoma- lies 6pileptiques specifiques ou des signes de fo-

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calisation dans moins du 1/4 des cas (20,5 et 10 % des cas), mais surtout la tomodensitom6- trie c6r6brale est anormale dans pros de la moi- ti6 des cas (47,5 % et 50 %). Les 3/4 des pre- mieres crises convulsives apparaissent (( se- condaires ~ r6pondant & une 6tiologie pr6cise. Plus encore que dans le recrutement des ser- vices de neurologie, le profil 6tiologique des pre- mieres crises hospitalis6es en urgence m6dicale est marqu6 par le rSle pr6pond6rant de l '~thylisme directement en cause dans le 1/4 des 6tiologies secondaires, surtout par le biais du se- vrage, la crise convulsive inaugurant alors vo- lontiers un pr6 delirium ou un delirium tre- mens. Les surdosages ou les sevrages en psycho- tropes (8,3 %) repr6sentent la deuxi~me cause 6tiologique, 1A encore assez sp~cifique du recru- t ement de l'urgence m6dicale. En revanche les autres causes, vasculaires aigu~s isch6miques ou h~morragiques (10 °/o), m6taboliques (7 %), s6quellaires vasculaires (7,3 %) ou post-trauma- tiques (2 %), tumorales (4,2 °/o), d6mentielles (4,2 °/o), infectieuses (1,6 %) sont superposables en terme de fr6quence & celles des recrutements neurologiques exclusifs.

R6f~rences

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