M e d e c i n e et M a l a d i e s In fec t ieuses - - 1982 - - 12 - - N ° 12 - - 629/a 632

C r y p t o c o c c o s e n e u r o - m 6 n i n g 6 e : /t p r o p o s d ' u n cas r 6 c i d i v a n t *

par J.L. MARION **, A. MISSOUM **, O. MASURE *** J. AMICE ***, C. CHASTEL *** et Y. GOAS **

R E S U M E Les a u t e u r s r a p p o r t e n t l ' obse rva t ion d ' u n e f e m m e de 44 ans, a t t e in t e d ' u n e c ryp tococcose n e u r o - m 6 n i n g 6 e . Cet te o b s e r v a t i o n est carac t6r i s6e p a r sa gu6r i son aprbs p lu s de t rois an s d '6volu- t i on , la d i f f i cuh6 de s o n d i agnos t i c b io log ique qu i fur ~ tor t celui de Candida tropicatis, le b o n r 6 s u l t a t d u t r a i t e m e n t c l a s s i q u e a s soc i an t 5 f luoro-cy tos ine pu i s a m p h o t 6 r i c i n e B i n t r ave in eu se et i n t r a t h 6 c a l e , e t enf in p a r l ' ab sence de t e r r a in i m m u n o d 6 p r i m 6 . Une 6 tude t o m o d e n s i t o m 6 t r i q u e de l ' e n c 6 p h a l e a m o n t r 6 l ' ab sence de t o r u l o m e et la r6gress ion d ' u n e hydroc6pha l i e apr~s t ra i te - m e n t .

M o t s - c l e f s :

C r y p t o c o c c o s e n e u r o - m 6 n i n g 6 e - R e c h u t e - Ampho t6 r i c ine B.

La cryptococcose neuro-m6ning6e occupe une place fi part dans la pathologie infectieuse du systbme nerveux. Parfois d6couverte op6ratoire neuro-chirurgicale, parfois prenant un aspect m6ning6 classique avec ou sans manifestation en- c6phal i t ique grave, cette maladie est rarement 6voqu6e cl iniquement d'embl6e. Elle reste un diagnost ic de laboratoire. Maladie peu fr6quente, elle pose au neurologue de multiples probl~mes classiques th6rapeutiques et 6pid6miologiques. L 'observat ion suivante en est un exemple remar- quable.

O B S E R V A T I O N

Madame B., 44 ans, d'origine allemande, domi- cili6e dans une commune rurale des environs de Brest, est hospitalis6e le 7.9.80 dans le service de Neurologie de Brest. Au d6but de l'ann6e, 1978, des c6phal6es peu intenses surviennent, intermit- tentes , s ' intensifiant progressivement jusqu'en jui l le t 79 : une asth6nie, une fibvre ~ 38 ° C, des cervicalgies apparaissent. En 15 jours le tableau

* R e q u le 1.5.1982. Accep t a t i on d6fini t ive le 25.8.1982. ** S e r v i c e de Neuro log ie , Cent re Hosp i t a l i e r Univers i t a i re , 29279 B r e s t Cedex . *** Se rv i ce de Bact6r io logie , C.H.U., Brest . * *** Se rv i ce de Cytologie , C.H.U., Bres t .

s 'aggrave : les c6phal6es sont intenses et perma- nentes, associ6es/~ des rachialgies et ~ une fibvre/~ 39 ° C. Elle est alors hospitalis6e ~ Heidelberg. Outre le syndrome m6ning6, une ataxie et une aphasie sont constat6es. La premibre ponction lombai re met en 6vidence une levure identifi6e Candida tropicalis. Un trai tement par 150 mg/kg par 24 heures de 5 fluoro-cytosine entraine une am61ioration clinique en quelques jours ; les cul tures sont st6riles aprbs deux mois de traite- ment . Le t ra i tement est poursuivi pendant huit mois, de fin septembre 79 ~ mai 80. Pendant ces hui t mois, elle ne note que quelques c6phal6es transi toires, mais en juillet 80, la fibvre r6appa- rai t avec des rachialgies et des troubles de l'61ocu- tion. Ces troubles s 'aggravent progressivement.

Cryptococcus neoformans est rapidement mis en 6vidence dans le L.C.R. A notre demande, le laboratoire al lemand r6examine la souche en sep- t embre 1979 et confirme la nature cryptococci- que de la levure. Madame B. a donc fait une seule et m6me mycose depuis 1978: une cryptococ- c o s e .

L'6volution sous traitement, rapport6e sur la f igure 1, sera favorable, mais 6maill6e de quel- ques incidents. Aprbs la r6sistance in-vitro de la 5 fluoro-cytosine, l 'amphot6ricine B rut prescrite par voie veineuse, ~ la dose de 50 mg un jour sur

629

900 e l . p, mm3

1,2 g

I~M

I

i

t , \

I

i t 4 4 " t ~ . . ~1 . . ' ....

4 t.. , ° 't ..

FIGURE 1 : Evolution des param~tres biochimique, cytologique et parasitologique du L.C.R. en fonction du traitement

{80% po lynue l . ) _ _ cu./.ture.~ C. ncafoamanS . . . . Ex.dir¢cZ i ~"

÷++.~+Pro t~d~ i ! ........... ~uco,se j I

. . . . . . . . . . . . . . . . . . ,, _ . _ . ~ ¢ o e u t . ~ I~r.phoeyt~J j i

'. i ! ' , i i

........ j "~' i I , ' . . . . . . . . .~..~t

' " " ' " ..... i ! ...... ........... "" " " - . . , , ' / \ . . . . . . . . . . I ............

" ' . " " i ~" ......... !

1119179

A l l ~ a g n ¢ (

!

5

9111/79 119180 6/10 4/11

F ~ a ~ ¢ e F r ~ n c e

. tmphotOLi¢iae B dosc.s eur~uda,~v¢~

0,$0 0,65 0 , 9 5 1,30 1,55 1,93 I J , t

F £ tt o ,~ o ¢ ~t t o ,~ i. n • 150mg/kg/24h F I G U R E 2

deux (cette dose 4tant at teinte progressivement), jusqu '~ la dose comulat ive de 1 g 930 (du 7 sep- t e m b r e 1980) ; elle 6tait associ4e ~ 100 mg IV d 'h6misucc ina te d 'hydrocort isone ~ chaque per- fusion. De plus, la pat iente a requ 24 injections intra- th6cales de 5 mg d 'amphot6ricine B asso- ci4s ~ 4 mg de dexam6thasone.

~/12 Janv 81 MeJ~s

Ju.Ln

Evolution des images tomodensitom6triques crgtniennes. I. Aspect en septembre 1980 II. Aspect en mars 1981.

Deux critbres comitiales surviennent au d6but du t ra i tement . N6anmoins, en quelques jours, l 'am61iorat ion clinique est nette. Les derni6res perfus ions d6clenchent un malaise g6n6ral (fib- vre, c6phal6es, frissons). La toxicit6 h6matologi- que est rest6e mod6r6e (petite diminut ion de tou- tes les lign6es) ; du point de rue r6nal, l 'hypoka- l i6mie et les nombreux cylindres hyalins urinai- res disparaissent apr6s l 'arr6t du t ra i tement le 2 d6cembre 1980.

Pa rmi les examens compl6mentaires, trois exa- mens tomodensi tom6tr iques ont 4t4 pratiqu6s : ils ne met ten t pas en 6vidence de torulome, mais m o n t r e n t une hydroc4phalie mod6r6e r6gressive (figure 2). Le bilan immunologique cellulaire et humora l est normal .

C O M M E N T A I R E S

Cette observat ion est pour nous l 'occasion de r appe l e r un certain nombre de points concernant la cryptococcose neuro-m6ning6e :

630

- - le d i a g n o s t i c myco log ique diff6rentiel , avec Candida tropicalis n o t a m m e n t ,

- - la p r6sence dans le L.C.R. de levures mor tes ,

- - le t r a i t e m e n t p a r l ' a m p h o t 6 r i c i n e B et ses c o m p l i c a t i o n s ,

- - le r6le du t e r ra in .

Au l a b o r a t o i r e de Brest , de n o m b r e u s e s levures 6 t a l e n t obse rv6es avec une 6paisse capsule , net te- m e n t v is ib le fi la p r 4 p a r a t i o n fi l ' encre de chine. La c u l t u r e fut o b t e n u e en 48 heures . Les carac t6- res b i o c h i m i q u e s , p r6sence d 'une ur6ase, ass imi- l a t i o n et a b s e n c e de f e r m e n t a t i o n des sucres , cor- r e s p o n d a i e n t fi u n Cryptococcus neoformans.Une s u s p e n s i o n de l evures inocul6e/~ des sour is p a r vo ie i n t r a -p6 r i t on6a l e et in t ra -c6r6bra le , a en- t r a i n 6 leur m o r t . La c o n f i r m a t i o n du d iagnos t i c rut f a i t e p a r le serv ice de Mycologie de l ' I n s t i t u t P a s t e u r (Pr. Drouhet ) , que nous r emerc ions . La m o r p h o l o g i e du c r y p t o c o q u e est t yp ique fi l ' exa- m e n d i r ec t du fa i t de la p r6sence d ' une capsule , m a i s cel le-ci n ' e s t p lus auss i vis ible p o u r les cryp- t o c o q u e s en cu l tu re . D ' a u t r e pa r t , il exis te u n c e r t a i n n o m b r e de ca rac t6 res c o m m u n s au cryp- t o c o q u e et a u Candida tropicalis : elles ne pous- s e n t p a s su r m i l i eu c o n t e n a n t de l ' ac t id iome , el- les a s s i m i l e n t un ce r t a in n o m b r e de sucres identi- q u e s et, si Cryptococcus neoformans ne f e r m e n t e p a s les suc res c o m m e Candida tropicalis, il sem- b le c a p a b l e d ' u t i l i s e r p lus ieurs d ' en t r e eux en a c i d i f i a n t le m i l i eu (9). Le ca rac t6 re diff6rentiel qu i a u r a i t p e r m i s d '6v i te r l ' e r r eu r est la recher- c h e de la f o r m a t i o n de pseudo-myc61 ium sur mi- l i eu sp6c ia l R.A.T. ou P.C.B. : Candida tropicalis d o n n e un p s e u d o - m y c 6 1 i u m et non les c ryp toco- ques .

D u po in t de vue cy to logique , la for te in fes ta t ion c o n s t a t 6 e chez M a d a m e B. nous a p e r m i s de re- t r o u v e r lo ts de la cy tocen t r i fuga t ion les images d ' a g g l u t i n a t i o n en r6seau d6cri tes p a r Dav id (4), d u m o i n s fi p a r t i r des ponc t ions l o m b a i r e s r6ali- s6es a v a n t le t r a i t e m e n t (figure 3). D ' a u t r e pa r t , la n u m 6 r a t i o n des levures dans le L.C.R. a p p a r a i t c o m m e une m 6 t h o d e r ap ide et peu cofi teuse p o u r s u i v r e la r6ponse au t r a i t e m e n t et l '6volu t ion de la m a l a d i e (2). Des c r y p t o c o q u e s res t6 ren t visi- b l e s h l ' e x a m e n d i rec t du L.C.R. p e n d a n t 3 mois a p r 6 s le d6bu t du t r a i t e m e n t , ma i s ces c ryp toco- q u e s ne d o n n 6 r e n t p lus de cu l tures au b o u t d ' un m o i s .

La p r4 sence de r a re s cu l tu res m o r t e s dans le L.C.R. ne p o u s s a n t pas en cul ture , apr6s un t r a i t e -

F I G U R E 3

Amas de cryptococcus neoformans apr6s cytocentrifugation du liquide c6phalo-rachidien : a : x 820 ; b : x 200 (May Grfinwald-Giemsa).

i m e n t s u f f i s a m m e n t long p e u t 6tre n6glig6e. I1 s e m b l e r a i t en effet que la gu6r i son c o m m e n c e au m o m e n t off la levure ne pousse p lus en cul ture , c a r el le es t a lors non viable . C 'es t le cas de cet i n g 6 n i e u r qui au b o u t de 7 ans ava i t tou jours des l e v u r e s d a n s son L.C.R. (10).

Le t r a i t e m e n t a l ' a m p h o t 4 r i c i n e B, (1, 6), a in- du i t des p e r t u r b a t i o n s fa i san t croi re h tor t h une 6 v e n t u e l l e r6s i s tance ou r echu te de la ma lad ie , d ' a u t a n t que de ra res levures pe r s i s t a i en t : pa- t i e n t f6bri le , c6pha la lg ique , avec une p ro t6 inora - ch ie s u p 6 r i e u r e ~ 1 g/1 et une g lycorach ie abais- s6e. E n fait , l ' 6vo lu t ion de no t r e cas m o n t r e que ces p e r t u r b a t i o n s 6 ta ient ia t rog~nes et ont r6- g ress6 en 1 ~t 2 mo i s 1/2 apr6s l ' a r r6 t du t ra i te- m e n t .

Ce t te o b s e r v a t i o n conce rne une pa t i en t e non i m m u n o - d 6 p r i m 6 e et i n d e m n e d ' h 6 m o p a t h i e . Le fa i t es t d iscut6 : Bu t l e r et Alling (3), a insi que D i a m o n d et Benne t (5), pensen t que dans 50 % des cas de c ryp tococcoses neu ro -m6n ing6es il s ' a g i t d ' u n suje t sa in ; p o u r H a y et ses co l labora- t e u r s (8), p a r cont re , 52 m a l a d e s sur 61 de leur s6r ie 6 t a i en t a t t e in t s d ' une m a l a d i e pr6dispo- s a n t e , p o u r D u r e u x et ses c o l l a b o r a t e u r s (7), 11 m a l a d e s su r 13 de leur s6rie ava i en t une m a l a d i e p r 6 d i s p o s a n t e , les 2 au t res p a t i e n t s 6rant fig6s de p l u s de 70 ans. Les m a l a d i e s p r6d i sposan t e s sont e s s e n t i e l l e m e n t des h~mopa th i e s , au p r e m i e r r a n g desque l l e s la m a l a d i e de Hodgkin . Cepen- d a n t , il s ' ag i t le p lus souven t d ' une m a l a d i e de H o d g k i n 6volu6e et d6jfi d iagnos t iqu6e . No t re cas es t c a r ac t6 r i s6 p a r une 6volu t ion en t rois t e m p s : d ' a b o r d favorable avec la 5 f luoro-cytos ine , l ' ab- s e n c e de l evure au then t i f i an t la gu6rison. I1 sur- v i e n t a lo r s une r echu t e p o u r laque l le la 5 f luoro- c y t o s i n e es t ineff icace (fait connu et r a p p o r t 6 p a r

631

H a y et Coll. (8) chez 3 patients sur 11), alors que l ' amphot6r ic ine B est efficace. Depuis l'arr6t de cet te derni~re, 18 mois se sont 6coul6s : tous les pa ram~t res cliniques et biologiques restent nor- maux. S'agit-il d 'une gu6rison ? Une autre re-

chu te est-elle A craindre ? En l'6tat actuel de nos connaissances , il n'est pas possible de r6pondre une telle question, ce qui justifie la poursuite d 'une surveillance r6guli~re, clinique et biologi- que.

S U M M A R Y We report the case o f a 44 year old woman with cryptococcal neurom~ningitis. The characteristics o f this case are the following :

- - cure, after more than 3 years evolution o f the disease ; - - difficulties o f the biological diagnosis which was at first given as Candida tropicalis ; - - success o f the classical treatment using 5 fluorocytosine and intravenous and intrathecal ampho-

tericine B ; - - absence o f immunodepression ; - - cranial scan x - ray shown the absence o f toruloma and the disappearance o f hydrocephalus after

treatment.

Key-words :

Cryptococcal neuromeningitis - Amphotericine B.

BIBLIOGRAPHIE

1. BASTIN R., VILDE J.L., DROUHET E., CARBON C . - Meningi te pr imi t ive A Cryptococcus neoformans avec

polyradiculo-n6vri te . Gu6rison pa r l 'amphot6ricine B. Sem. H6p., 1974, 50, 337-343.

2. BERNARD P.G., SZYFELBEIN W.M., WEISS H.D., RI- CHARDSON E . P . - - Diagnosis of cryptococcal meningit is by cytologic methods : An old technique revisited. Neuro- logy, 1980, 30, 102-105.

3. BUTLER W.T., ALLING D.W. - - Diagnostic and pronostic va lue of clinical and laboratory findings in cryptococcal meningi t i s . New Engl. J. Med., 1964, 270, 59-67.

4. DAVID J.F. - - Identif icat ion du cryptocoque dans le li- qu ide c6phalorachidien. Aspects part icul iers A la cytocen- t r i fugat ion. Revue Cytol. clin., 1975, 8, 19-21.

5. DIAMOND R.D., BENNET J . E . - Pronostic factors in

6.

7.

8 .

9.

10.

c ryptococca l meningit is . Ann. Intern. Med.i 1974, 80, 176- 181.

DROUHET E . - - Action de l 'amphot6ricine B dans les my- coses profondes. Sem. H6p., 1961, 37, 101-121.

DUREUX J.B., CANTON Ph., NEIMAN L., ETIENNE Y., HOUPPE J.P. - - Cryptococcose neuro-m6ning6e. Consid6- r a t i ons diagnost iques et th6rapeutiques. (Apropos de 5 obse rva t ions personnels et d 'une revue de la li t t6rature). Med. et Mal. Infect., 1979, 9,573-584.

HAY R.J., MACKENZIE D.W.R., CAMPBELL C.K., PHILI- POT C.M. - - Cryptococcosis in the United Kingdom and the I r ish Republic : An analysis of 69 cases. J. Infection, 1980, 2, 13-22.

LANGERON M., WANBREUSGHEM R. - - Precis de My- cologie, Masson 6diteur, 1952.

UTZ J.P. - - Dans (~ Systemic Mycoses ~> p. 251, A Ciba foun- d a t i o n symposium, Churchill 6diteur, Londres, 1968.

632