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Journal de Gyn´ ecologie Obst´ etrique et Biologie de la Reproduction (2012) 41, 62—68 TRAVAIL ORIGINAL De l’impact des RPC pour réduire le taux d’épisiotomie From the impact of french guidelines to reduce episiotomy’s rate D. Reinbold a,, C. Éboue a , R. Morello b , N. Lamendour a , M. Herlicoviez a , M. Dreyfus a a Service de gynécologie-obstétrique et de médecine de la reproduction, CHU de Caen, bâtiment FEH, avenue de La-Côte-de-Nacre, 14033 Caen cedex 09, France b Unité de biostatistiques et recherche clinique, CHU de Caen, 14000 Caen, France Rec ¸u le 8 ecembre 2010 ; avis du comité de lecture le 26 juillet 2011 ; définitivement accepté le 17 aoˆ ut 2011 Disponible sur Internet le 20 octobre 2011 MOTS CLÉS Épisiotomie ; Politiques restrictive et libérale ; Lésion périnéale de haut degré ; Recommandations professionnelles ; Évaluation des pratiques médicales Résumé Objectif. Afin de suivre les recommandations de pratiques cliniques (RPC) publiées en 2005 par le Collège national des gynécologues et obstétriciens de France (CNGOF) plaidant pour une politique restrictive de l’épisiotomie, notre service a entrepris un radical changement de ses pratiques en préconisant une restriction des indications de l’épisiotomie. Le but de cette étude est d’évaluer l’impact des RPC sur le taux d’épisiotomies et la répartition des lésions périnéales. Cette étude s’intègre dans une démarche d’amélioration continue des soins et correspond au point de départ d’un audit interne. Patientes et méthodes. Il s’agit d’une étude d’évaluation non expérimentale type « avant- après » réalisée au sein d’une maternité universitaire de niveau 3 entre janvier 2004 et décembre 2009. L’ensemble des femmes ayant accouché par voie basse d’un enfant en pré- sentation céphalique, à un terme supérieur ou égal à 37 SA a été inclus. Afin d’évaluer les conséquences de ce changement de pratique, il avait été demandé, d’une part, que l’indication de l’épisiotomie soit précisée dans le dossier obstétrical informatisé, et d’autre part, qu’un bilan global mensuel sous forme de tableaux de bord récapitulatifs soit effectué auprès de chaque membre de l’équipe de salle de naissances. Résultats. Entre 2004 et 2009, nous avons observé une chute significative (p < 0,01) du taux glo- bal d’épisiotomies passant de 55,7 à 13,3 %. Cette diminution portait à la fois sur les primipares et sur les multipares, que la voie basse ait été spontanée ou assistée d’une extraction instrumen- tale (EI) (presque uniquement par ventouse). Une épisiotomie était réalisée dans 87 % des cas en 2004 contre 33,5 % des cas en 2009 (p < 0,01) lors d’une EI. Si le taux de lésions « mineures » sans Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (D. Reinbold). 0368-2315/$ see front matter © 2011 Publié par Elsevier Masson SAS. doi:10.1016/j.jgyn.2011.08.006

De l’impact des RPC pour réduire le taux d’épisiotomie

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ournal de Gynecologie Obstetrique et Biologie de la Reproduction (2012) 41, 62—68

RAVAIL ORIGINAL

e l’impact des RPC pour réduire le taux’épisiotomierom the impact of french guidelines to reduce episiotomy’s rate

. Reinbolda,∗, C. Ébouea, R. Morellob, N. Lamendoura,. Herlicovieza, M. Dreyfusa

Service de gynécologie-obstétrique et de médecine de la reproduction, CHU de Caen, bâtiment FEH, avenue dea-Côte-de-Nacre, 14033 Caen cedex 09, FranceUnité de biostatistiques et recherche clinique, CHU de Caen, 14000 Caen, France

ecu le 8 decembre 2010 ; avis du comité de lecture le 26 juillet 2011 ; définitivement accepté le 17 aout 2011isponible sur Internet le 20 octobre 2011

MOTS CLÉSÉpisiotomie ;Politiques restrictiveet libérale ;Lésion périnéale dehaut degré ;Recommandationsprofessionnelles ;Évaluation despratiques médicales

RésuméObjectif. — Afin de suivre les recommandations de pratiques cliniques (RPC) publiées en 2005 parle Collège national des gynécologues et obstétriciens de France (CNGOF) plaidant pour unepolitique restrictive de l’épisiotomie, notre service a entrepris un radical changement de sespratiques en préconisant une restriction des indications de l’épisiotomie. Le but de cette étudeest d’évaluer l’impact des RPC sur le taux d’épisiotomies et la répartition des lésions périnéales.Cette étude s’intègre dans une démarche d’amélioration continue des soins et correspond aupoint de départ d’un audit interne.Patientes et méthodes. — Il s’agit d’une étude d’évaluation non expérimentale type « avant-après » réalisée au sein d’une maternité universitaire de niveau 3 entre janvier 2004 etdécembre 2009. L’ensemble des femmes ayant accouché par voie basse d’un enfant en pré-sentation céphalique, à un terme supérieur ou égal à 37 SA a été inclus. Afin d’évaluer lesconséquences de ce changement de pratique, il avait été demandé, d’une part, que l’indicationde l’épisiotomie soit précisée dans le dossier obstétrical informatisé, et d’autre part, qu’unbilan global mensuel sous forme de tableaux de bord récapitulatifs soit effectué auprès dechaque membre de l’équipe de salle de naissances.Résultats. — Entre 2004 et 2009, nous avons observé une chute significative (p < 0,01) du taux glo-

bal d’épisiotomies passant de 55,7 à 13,3 %. Cette diminution portait à la fois sur les primipareset sur les multipares, que la voie basse ait été spontanée ou assistée d’une extraction instrumen-tale (EI) (presque uniquement par ventouse). Une épisiotomie était réalisée dans 87 % des cas en2004 contre 33,5 % des cas en 2009 (p < 0,01) lors d’une EI. Si le taux de lésions « mineures » sans

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : [email protected] (D. Reinbold).

368-2315/$ – see front matter © 2011 Publié par Elsevier Masson SAS.oi:10.1016/j.jgyn.2011.08.006

De l’impact des RPC pour réduire le taux d’épisiotomie 63

conséquences fonctionnelles (déchirures vaginales ou périnéales simples, éraillures des petiteslèvres) a augmenté de manière significative (27,1 % en 2004 vs 63,9 % en 2009, p < 0,01), letaux de lésions périnéales avec atteinte sphinctérienne (troisième et quatrième degré selon laclassification anglo-saxonne) a légèrement baissé sans différence significative (1,3 % vs 1,1 %). Enrevanche, le taux de périnées intacts a significativement augmenté (17,6 % vs 21,7 %, p < 0,01),notamment dans les EI.Discussion et conclusion. — Nos résultats montrent une évolution favorable des tauxd’épisiotomies sans accroissement des lésions périnéales sévères, en accord avec ceux desRPC mais encore loin des conclusions récentes de l’evidence-based medicine selon lesquellesla pratique de l’épisiotomie devrait être évitée. Dans notre étude, il semble que le retour desrésultats aux professionnels ait un impact sur leur pratique, résultats confirmés par la litté-rature. Ainsi, après une relance de l’information fin 2008, nous avons assisté à une nouvelledécroissance du taux d’épisiotomies alors qu’il tendait à réaugmenter. Nos efforts doivent êtrepoursuivis, notamment lors des EI, accouchements réalisés uniquement par les obstétriciens.© 2011 Publié par Elsevier Masson SAS.

KEYWORDSEpisiotomy;Restrictive andliberal policy;High degree perinealtears;Professionalguidelines;Medical practiceassessment

SummaryObjectives. — Following the publication of the French Guidelines on episiotomy in 2005 by theFrench National College of Gynaecologists and Obstetricians (CNGOF), our unit decided to adopta restrictive politics to replace the former liberal one. The goal of this study was to evaluate theimpact of this modification of trend in the Unit of Gynaecology and Obstetrics of the teachinghospital from Caen. This was the start point of an internal audit with the objective of anenhancement of the care during delivery.Patients and methods. — It was a retrospective study concerning the period going from January,2004 till December, 2009, measuring the impact of the guidelines on the episiotomy rates andperineal tears. The totality of the population of the women naturally delivered at a termsuperior or equal to 37 weeks of gestation and a cephalic presentation was included. To modifythe practices, after diffusion of the guidelines by some obstetrical leaders, we imposed to notifythe indication of the episiotomy in the computerized obstetrical files. Moreover, we publishedmonthly screenboards with all the detailed results to all the practioners acting in the deliveryroom (obstetricians, midwives).Results. — Between 2004 and 2009, we observed a dramatic decline of the episiotomy rates from55.7 to 13.3%. This trend was the same for primiparae and multiparae, as wall as for spontaneousor assisted delivery (mostly vacuum extraction in our unit). We noticed a slight increased inminor perineal tears without functional consequences. There was no statistically significantdifference between severe perineal tear (1.3% vs. 1.1%). By contrary, the rate of intact perineumsignificantly raised (17.6% vs. 21.7%, p < 0.001), especially in vacuum extractions.Discussion. — Our results are in accordance with those of the national guidelines. However,our rate does not decrease in 2007 and 2008 (20%), contrary to some results obtained in theliterature. Some reports mentioned the weak impact of the publication of national guidelinesto modify the usual practice. However, we believe that retro-information to practitioners has areal impact on their daily current practice. Hence we insisted again on the importance of thesenational guidelines at the end of 2008 and we could demonstrate a real decline of the rate ofepisiotomy. Our efforts have to be continued, especially for instrumental delivery.

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© 2011 Published by Elsevie

L’épisiotomie est une incision chirurgicale du périnée,décrite pour la première fois au xviiie siècle, ayant pouravantages théoriques la prophylaxie des lésions périnéalessévères et une protection néonatale dans les contextes defragilité fœtale. Sa pratique a connu un réel essor à partirdu début du xxe siècle, avec l’avènement de l’accouchementmédicalisé, au point de devenir quasiment systématiquepour l’accouchement de la primipare. Depuis le début desannées 1980, le recours systématique à l’épisiotomie et sesavantages supposés sont fortement remis en question.

Le Collège national des gynécologues et obstétriciens

de france (CNGOF) a publié en 2005 des recommandationspour la pratique clinique (RPC) relatives à l’épisiotomie quine reconnaissent plus d’indication systématique, l’analyse

lpl

sson SAS.

linique de l’accoucheur restant prépondérante [1]. LesPC fixaient comme taux global souhaitable d’épisiotomie,n taux inférieur à 30 % des accouchements voieasse.

Suite à ces RPC, notre service a radicalement modifiéon attitude, passant d’une politique libérale d’épisiotomie

une politique restrictive. Lors de ces RPC, l’importancee mettre en place des outils d’évaluation permettant deéduire l’écart entre l’évidence scientifique et les pratiquesbstétricales a été souligné [2]. Il nous a semblé important’évaluer l’impact des ces nouvelles recommandations sur

’activité de notre service. Une évaluation interne rétros-ective réalisée précédemment dans le service a étudiéa pratique de l’épisiotomie, ses conséquences périnéales

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t l’état néonatal. Deux périodes distinctes avaient étéhoisies : 2004 et 2006 (années de la publication des RPCédicales sur l’épisiotomie [1]). Ce travail avait permis de

onstater un net recul du recours à l’épisiotomie (54,2 %s 22,7 %) sans induire pour autant de morbidité materno-œtale évidente. Une étude similaire à la nôtre, réalisée par’équipe obstétricale de Besancon retrouvait une diminu-ion du taux global d’épisiotomies, celui-ci passant de 18,8 à,4 %, sans augmentation du taux de lésions périnéales desroisième et quatrième degré [3]. Bien qu’il s’agisse d’unetude de faible puissance menée sur une courte période etur de faibles effectifs, ce chiffre laisse à penser que l’onourrait encore réduire notre taux sans induire de morbiditéupplémentaire. Ces profils évolutifs positifs nous ont doncncouragés à poursuivre notre évaluation initiale en prolon-eant la période d’étude. Cette démarche s’inscrit dans leadre d’une action durable d’évaluation des pratiques pro-essionnelles, en conformité avec son caractère obligatoire,fin d’améliorer en continu la qualité des soins. L’objectife la présente étude était de déterminer l’impact des RPCe 2005 sur la prévalence de l’épisiotomie et les conséquen-es périnéales maternelles d’une politique plus restrictivee l’épisiotomie.

atientes et méthodes

l s’agissait d’une étude unicentrique, rétrospective menéentre janvier 2004 et décembre 2009 dans une materniténiversitaire de niveau 3. La population incluse était consti-uée de la totalité des grossesses simples se concluant par unccouchement par voie basse spontanée ou instrumentale,

partir de 37 semaines d’aménorrhée, avec ou sans analgé-ie péridurale. À noter que toutes les épisiotomies réaliséesans notre service sont latéro-médiale droite.

Les critères d’exclusion comprenaient les accouchementsvant 37 SA, l’existence d’un antécédent d’utérus cicatri-iel, les accouchements avec une présentation fœtale autreue céphalique, les accouchements par extraction instru-entale (EI) autre que la ventouse, les grossesses multiples,

es antécédents de périnée complet compliqué, les dystocieses épaules et les morts fœtales in utero.

L’objectif principal était de déterminer l’impact des RPCn calculant la prévalence de l’épisiotomie au cours d’unetude d’évaluation non expérimentale type « avant-après ».n 2004, l’attitude du service, maternité universitaire deiveau 3, était celle d’une pratique large de l’épisiotomie :lle était quasiment systématique en cas de suspicion deacrosomie fœtale, d’extraction par ventouse ou de pré-

entation pelvienne. Suite à la diffusion des RPC de 2005,ubliées en 2006 [1], l’attitude a été radicalement modifiée,n appliquant une politique restrictive. La diffusion des RPCuprès des médecins et des sages-femmes a été faite dèsa fin de l’année 2005, juste après la publication de leursonclusions au Collège par le biais de cours effectués pares leaders d’opinion et par la distribution de leur texteourt à chaque membre de l’équipe obstétricale. Chacunvait l’obligation de préciser sur le compte rendu opéra-

oire l’indication de l’épisiotomie. Chaque cas était discutéu staff quotidien auquel assistent médecins, internes,ages-femmes et étudiants sages-femmes. Par ailleurs, uneétro-information globale sur le taux d’épisiotomies, sous

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D. Reinbold et al.

orme de tableau de bord d’activité du service, a été pré-entée mensuellement au staff.

Les critères secondaires relevés étaient l’indication de’épisiotomie, la présence d’une lésion périnéale en pré-isant son type, sa gravité et sa localisation selon lalassification anglo-saxonne et les caractéristiques de laopulation étudiée (âge, parité et indice de masse corpo-elle des patientes).

Les variables étudiées ont été recueillies à partir du dos-ier obstétrical informatisé depuis 2002 de chaque patiente,t grâce au système de codage informatique. Afin de mieuxréciser l’impact des RPC, la pratique de l’épisiotomie etes conséquences périnéales ont été étudiées pour chaquennée en fonction de deux facteurs obstétricaux connus pourvoir un retentissement sur le taux d’épisiotomies, l’EI eta parité. Après l’analyse descriptive de nos données, nousvons comparé les moyennes et les pourcentages à l’aide duest du Chi2 et du test de tendance linéaire d’Armitage poures variables qualitatives, et du test t de Student pour lesariables quantitatives. Un p inférieur à 0,01 était retenuomme seuil de significativité.

ésultats

ntre 2004 et 2009, 19 208 patientes ont accouché dansotre centre dont 3696 (19,2 %) par césarienne et 15 51280,8 %) par voie vaginale dont 79,25 % d’accouchements paroie basse spontanée et 20,75 % d’accouchements assistésar EI. Selon les critères suscités, 13 007 patientes ayantccouché par voie vaginale ont été incluses dans notretude, soit 67,7 % de notre population générale. Les caracté-istiques démographiques de notre population prises annéear année étaient comparables en termes d’âge maternel,e parité et d’indice de masse corporelle (Tableau 1).

Le taux d’épisiotomies a significativement été réduitntre 2004 et 2009, passant de 55,7 % en 2004 à 13,3 % en009 (p < 0,01). Cette décroissance s’est faite de manièreontinue au fil des années mais à un rythme différent selones périodes de notre étude. La diminution du recours à’épisiotomie a été très marquée entre 2004 et 2006 avecne réduction de 50 % du taux global d’épisiotomies puis’est faite plus progressivement.

Le Tableau 2 analyse l’évolution des taux d’épisiotomiesur six ans, en fonction de la parité et du type’accouchement voie basse (EI ou non). La diminution duecours à l’épisiotomie a été significative chez les primi-ares et chez les multipares (passant de 78,1 % en 2004 à4,2 % en 2009, p < 0,001 et de 37,5 % en 2004 à 4,1 % en009, p < 0,001). De même, cette décroissance a été signifi-ative que la voie basse ait été spontanée (48,8 % en 2004 vs,6 % en 2009, p < 0,001) ou assistée d’une EI (87 % en 2004 vs3,5 % en 2009, p < 0,001). Cette analyse en sous-groupen fonction de la parité et du type de voie basse a per-is de mettre en évidence une réduction plus modeste du

ecours à l’épisiotomie dans certaines circonstances. Si leaux d’épisiotomies a été divisé par dix chez les multiparesccouchant de manière spontanée, la réduction a été plus

odérée en cas d’EI chez les primipares pour lesquelles le

aux d’épisiotomies n’a été divisé que par 2,5.Parallèlement, nous avons observé une augmentation

ignificative du taux de déchirures périnéales des premier

De l’impact des RPC pour réduire le taux d’épisiotomie 65

Tableau 1 Caractéristiques démographiques de la population et évolution des indicateurs obstétricaux.Demographic characteristics of the population and changes in obstetric indicators.

2004 2005 2006 2007 2008 2009 p

Âge moyen (ans) 28,81 28,9 28,8 28,8 28,9 28,9 NSPrimiparité (%) 44,9 44 46,9 45,7 44,2 45,8 NSMultiparité (%) 55,1 56 53,1 54,3 55,8 54,2 NSIMC moyen (kg/m2) 22,8 22,5 22,6 22,4 23 23 NSTaux d’accouchement voie basse spontané (%) 81,8 81,8 80,4 78,6 78,2 78,1 NSTaux d’accouchement voie basse assistés par ventouse (%) 18,2 18,2 19,6 21,4 21,8 21,9 NSÉpisiotomies 55,7 37 24,1 21 19,4 13,3 < 0,01

Voie basse spontanée (%) 48,8 29,5 16,3 13,9 12,4 7,6 < 0,01EI par ventouse (%) 87 70,8 56,1 46,7 44,3 33,5 < 0,01

Taux de déchirures périnéales des 1er et 2e degré (%) 27,1 43,3 56,4 58,7 60,1 63,9 < 0,01Déchirure périnéales des 3e et 4e degré 1,34 0,7 0,9 0,9 0,8 1,1 NS

Voie basse spontanée (%) 0,7 0,3 0,6 0,1 0,4 0,5 NSEI par ventouse (%) 4,2 2,5 2,3 3,6 2,4 3,3 NS

Taux de périnées intacts (%) 15,8 19 18,5 19,4 19,7 21,7 < 0,01

NS : n

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IMC : index de masse corporelle ; EI : extractions instrumentales ;

et deuxième degré. Globalement, celui-ci est passé de27,1 % en 2004 à 63,9 % en 2009 (p < 0,01) (Tableau 1). Enrevanche, le taux de déchirure périnéales sévères (définiespar la présence d’une atteinte sphinctérienne, regroupantles déchirures des troisième et quatrième degré selon laclassification anglo-saxonne) est resté stable entre 2004 et2009 (1,35 % en 2004 vs 1,12 % en 2009, p < 0,01), quels quesoient la parité et le type de voie basse (Tableau 1). Nousavons également constaté une augmentation significative dunombre de périnées intacts (5,3 % en 2004 vs 21,7 % en 2009,p < 0,01) (Tableau 1). Cette élévation a été particulièrementmarquée dans les situations d’EI, chez les primipares commechez les multipares (respectivement 0,32 % en 2004 vs 1,87 %en 2009 et 5,55 % vs 20 % en 2009).

Discussion

Suite à la parution des RPC de 2005 et au changementd’attitude du service, nous avons obtenu une réduction pro-gressive du taux d’épisiotomies entre 2004 et 2009, sansinduire un surcroît de morbidité materno-fœtale. Au cours

de cette période, nous n’avons pas constaté de majorationsignificative du taux de déchirures périnéales des troisièmeet quatrième degré. Le taux de périnées intacts a signifi-cativement augmenté, principalement dans les situations

s2re

Tableau 2 Évolution des taux d’épisiotomies sur six ans en fonctEvolution of episiotomy rates on 6 years according to parity and d

2004 2005 20

Primipares (%) 78,1 38 40Voie basse spontanée (%) 72,3 45,8 28EI par ventouse (%) 90,8 77 60

Multipares (%) 37,5 20,5 1Voie basse spontanée (%) 34,7 18,4 8EI par ventouse (%) 73,3 48,3 30

EI : extraction instrumentale.

on significatif.

’EI, quelle que soit la parité. Cela s’explique facilementar le fait qu’une épisiotomie était réalisée presque sys-ématiquement lors d’une ventouse avant 2005. Cela s’estait au dépens d’une augmentation significative des tauxe déchirures périnéales des premier et deuxième degrés,échirures n’ayant pas ou peu de conséquences fonction-elles. Nos résultats sont donc en accord avec les RPC duNGOF [1].

Sur le plan national, la décroissance du taux’épisiotomies avait été constatée, avant la publica-ion des RPC, par le réseau sentinelle AUDIPOG entre994 et 2005. En France, on relevait encore en 2005 enoyenne une épisiotomie dans 41,3 % des accouchementsar voie basse (versus 56 % en 1994) et dans 60 % des cashez les primipares [4]. Cette tendance existait égalementans les pays anglo-saxons. Ainsi, aux États-Unis, une épi-iotomie était réalisée dans 61,1 % des accouchements en985, 55,6 % en 1990, 47,2 % en 1995 et 39,3 % en 1998 [5].u Canada, le taux d’épisiotomies est passé de 66,8 %, en981/1982, à 37,7 % en 1993/1994 [6]. De même, dans notreervice, avant la publication des RPC, le taux d’épisiotomies

chuté de 55,7 % en 2004 à 37 % en 2005. Cette décrois-

ance s’est poursuivie sur le même rythme entre 2005 et006 avant de ralentir et devenir plus progressive. Le seuilaisonnable inférieur à 30 % recommandé par le CNGOFst atteint mais reste médiocre si l’on tient compte des

ion de la parité et du type de voie basse.elivery.

06 2007 2008 2009 p

,2 37,7 33,8 24,2 < 0,001,9 27,9 23,8 15,8 < 0,001,5 52,9 49,3 37,2 < 0,0010 6,9 8 4,1 < 0,001,9 6,2 6,4 3,2 < 0,001,1 16,7 25,3 16,2 < 0,001

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onclusions récentes de l’evidence-based medicine selonesquelles la pratique de l’épisiotomie devrait être évitée7]. Nous sommes donc en droit de nous poser la questione l’impact réel de la diffusion de ces recommandations sur’activité de notre service en termes d’épisiotomies.

Notre étude présente l’inconvénient d’être rétrospectivevec les biais inhérents à ce type d’analyse, liés aux erreurse saisie et aux données manquantes. La relation de cause àffet entre les actions mises en place et l’amélioration desésultats ne peut être prouvée. En dépit de ces limites, ceravail nous aide à analyser la situation dans notre serviceur le long terme, à en dégager les difficultés de manière

pouvoir continuer à agir dans une démarche continue’amélioration des soins.

Faruel-Fosse et Vendittelli soulignent l’effet limité dea diffusion des RPC sur le changement des pratiquesédicales, ce fait étant corroboré par plusieurs publi-

ations dans la littérature [2]. Un fossé existe entre laublication de preuves cliniques et la modification desratiques cliniques car les croyances obstétricales restentongtemps ancrées dans l’esprit des personnels médicaux8]. Les RPC de 2005 mentionnent que la réalisation d’unepisiotomie ne devrait en aucun cas être systématiqueais devrait reposer sur l’expertise clinique du respon-

able de l’accouchement. Cette notion reste très subjectivet dépendante de l’expérience et du sens clinique de’opérateur. Les changements de pratiques peuvent s’avérerarticulièrement difficile pour les praticiens formés auemps où l’épisiotomie était pensée comme étant une étapemportante dans l’exécution d’un accouchement par voieaginale [9]. Dans une étude réalisée en 2007 au Royaume-ni, 66 % des obstétriciens irlandais et anglais estimaientncore que l’épisiotomie réduisait le risque de déchiruresérinéales sévères, ce qui parfaitement illustre le déca-age persistant entre les résultats d’études scientifiquest les convictions des praticiens [10]. Peut-être l’arrivée’une nouvelle génération de professionnels, formés à uneolitique restrictive de l’épisiotomie, changera-t-elle lesratiques ?

Pourtant, l’enquête publiée en 2005 par Lowenstein et al.nt montré que les professionnels pouvaient être convain-us de changer leurs pratiques après une information [11].n audit clinique participe à l’amélioration des pratiquesar une prise de conscience des praticiens. L’appropriationes RPC nationales par un personnel formé et averti permet’améliorer les conduites à tenir sans accroître la morbiditéiée aux actes. Quelques autres expériences nationales ouégionales ont montré l’intérêt de ce type de pratiques avecétro-information aux professionnels [12—15]. Une étuderésilienne a mesuré [12] la prévalence de la pratiqueélective de l’épisiotomie à quatre mois d’intervalle, aprèsnformation des professionnels via des séminaires et des ate-iers de travail reprenant les recommandations nationales.es résultats de cette étude démontrent que les audits et leetour d’informations aux professionnels peuvent être utili-és comme des outils d’amélioration de certaines pratiquesbstétricales, au moins pour certaines interventions à condi-ion que l’équipe médicale soit réceptive au changement.

Caen, la décroissance du taux d’épisiotomies observée

près 2004 s’est poursuivie mais a stagné aux alentours de1 % en 2007 et 2008, avant d’amorcer une nouvelle chuten 2009. L’année 2008 correspondant à une période où une

teu

D. Reinbold et al.

elance de l’information a été faite dans le service, il sembleien que la rétro-information aux professionnels ait eu unmpact.

Une étude récente cherchant à évaluer les fac-eurs influencant la pratique de l’épisiotomie, souligne’importance du rôle joué par les caractéristiques du pra-icien (grand nombre d’années de pratique, accoucheuryant suivi la patiente pendant la grossesse). Durant cettetude, le taux d’épisiotomies a diminué non significative-ent de 20,6 à 17,7 %. À noter cependant que ces taux

ariaient 2 à 43 % en fonction des praticiens, certains ayantu leur taux stagner, voire croître. Les auteurs suggéraientne formation ciblée sur les professionnels dont les perfor-ances étaient les plus éloignées des objectifs, de manière

s’assurer que toutes les femmes recoivent la même qualitée soins [16]. Une action adaptée en fonction des profes-ionnels aura-t-elle un impact plus important ? Dans notretude, si la diminution du taux d’épisiotomies est signi-cative dans toutes les sous-populations, elle reste très

négale en fonction de la parité et du type d’accouchement.hez les primipares, en cas d’EI, nous sommes passés d’uneituation d’épisiotomie quasi-systématique en 2004 à unepisiotomie dans un tiers des cas en 2009. Même si cetteécroissance est significative, elle reste moindre par rapportux autres sous-groupes (décroissance d’un facteur 4,5 poures primipares accouchant par voie basse spontanée et poures multipares accouchant par ventouse, et d’un facteur0 pour les multipares accouchant spontanément). Des deuxypes de professionnels réalisant les accouchements, sages-emmes en situation d’eutocie et médecins en cas d’EI,ous ont été efficacement impliqués dans cette démarchee réduction des taux d’épisiotomies. Schématiquement,n peut estimer que la diminution du recours aux épisio-omies revient aux sages-femmes en cas d’accouchementsormaux et aux médecins en cas d’EI. Une étude portant sur’accouchement de primipares en Amérique Latine a mon-ré que le pourcentage d’épisiotomies n’était pas différentntre les médecins (91,4 %), les sages-femmes (93,6 %) etes étudiants (93,7 %) [17]. D’autres études similaires ontetrouvé un taux moindre chez les sages-femmes [18,19].eut être est-ce à mettre en relation avec le fait que lesI sont des situations d’accouchement plus difficile, inci-ant les professionnels à une prudence toute particulière ?es manœuvres instrumentales provoquant une distensionérinéale plus rapide et plus précoce, sont décrites commeortement traumatisantes pour le périnée. Une analyseécente de la littérature conclue à une majoration significa-ive du risque de déchirures périnéales sévères (troisièmet quatrième degré) en cas d’EI par rapport à la voieasse spontanée [20]. Une étude de cohorte réalisée en004 aux États-Unis (n = 375 351) retrouvait respectivement,7 %, 9,6 % et 12,5 % de déchirures du troisième degré et

%, 6,2 % et 9,7 % de déchirures du quatrième degré aprèsne voie basse spontanée, une ventouse et un forceps [21].our Bofill et al., la ventouse semble moins pourvoyeuse deéchirures périnéales et d’épisiotomies que le forceps [22].e même, Macleod et al. ont décrit une diminution du taux’épisiotomies au profit du nombre de périnées intacts enas de recours à la ventouse [23]. Devant ce constat, cer-

aines maternités ont modifié leurs pratiques obstétricalesn privilégiant la ventouse [13,24]. Notre service ayant unetilisation quasi-exclusive de la ventouse, nous ne pouvons

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tice and health care outcomes. Cochrane Database Syst Rev

De l’impact des RPC pour réduire le taux d’épisiotomie

agir sur ce point là, rendant notre marge de progression plusfaible.

Bien qu’aucune étude de qualité n’ait démontré le rôleprotecteur de l’épisiotomie contre le risque de déchirurespérinéales sévères [25], nous remarquons là encore la diffi-culté à modifier des pratiques acquises depuis des années.Avec des taux de déchirures périnéales des troisième etquatrième degré oscillant entre 1 et 7‰ pour les accou-chements par voie basse spontanée et entre 2,3 % et 4,2 %pour les accouchements assistés par ventouse, nos résul-tats restent bas et conformes aux données actuelles de lalittérature [20,26]. Dans une revue de littérature récente,analysant 12 études de cohortes, les prévalences de déchi-rures périnéales du troisième et quatrième degré variaientde 4 à 33 % en cas de forceps et de 2 à 28 % en cas de ven-touse pour des OR respectivement de 1,5 à 27 et de 2 à 28 parrapport à la voie basse spontanée [20]. Dans l’étude bison-tine, le taux d’épisiotomies est particulièrement bas, mêmeen cas d’EI (9,6 % d’épisiotomies en 2007 pour les EI, toustypes confondus et 10 % pour les extractions par ventouse),sans augmentation du taux de déchirures périnéales sévères(8‰ pour les déchirures du troisième degré et 4‰ pourles déchirures du quatrième degré) [3]. Au terme de notreétude, même si les actions mises en place en vue de dimi-nuer la pratique de l’épisiotomie commencent à aboutir,nos efforts doivent être poursuivis. Eu égard aux chiffres dela littérature, des progrès restent à faire, notamment lorsdes EI, puisqu’elles incitent encore fortement à la pratiqued’épisiotomies.

Une des voies potentielle d’amélioration pourrait être larétro-information personnalisée anonymisée. Le simple faitde donner à chaque professionnel son taux d’épisiotomiessemble suffisant pour réduire le taux global d’épisiotomies.Une étude danoise a retrouvé une diminution de 6,6 %du taux d’épisiotomies parmi les sages-femmes, aprèsmise en place d’un retour individuel de leur propre tauxd’épisiotomies, celui-ci étant comparé aux taux des autressages-femmes [27]. Cette même expérience a été tentéedans notre maternité en 2008 en offrant à chaque pro-fessionnel de notre service la possibilité de consulter sonpropre taux comparé à celui anonymisé des autres profes-sionnels. Cette tentative s’est soldée par un échec. Diversesraisons peuvent être évoquées telles que la crainte des pro-fessionnels d’un jugement mais peut-être aussi une erreurde communication sur l’intérêt du procédé ? Les audits etretours d’information aux professionnels sont largement uti-lisés et reconnus dans les pays anglo-saxons comme moyend’évaluation des pratiques médicales, avec des résultatstrès variables. Dans certains cas, l’impact est apparemmentnégatif mais très positif dans d’autres [15]. La diffusionactive de l’information est plus efficace que l’accès passifaux données de la littérature pour modifier le comportementdes professionnels. Un programme intense, multifacettesest nécessaire pour obtenir un changement substantiel etdurable dans le temps des pratiques obstétricales [28]. Maiscette influence sur les pratiques ne se fait que si cela faitpartie d’une stratégie ciblée, expliquée et comprise par lesdifférents membres de l’équipe [29]. Une rétro-informationpersonnalisée correspondant à une autoévaluation de sa pra-

tique ainsi qu’à une pédagogie admise, pertinente et cibléepour, à terme, réduire le taux d’épisiotomies, une nouvelleaction, bénéficiant de notre expérience acquise à partir de

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os travaux depuis 2006, devrait être mise en place prochai-ement.

éclaration d’intérêts

es auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enelation avec cet article.

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