Dépistage et Prévention MG1 DEPISTAGE DU CANCER DU SEIN EN MEDECINE GENERALE Dr Y. CLEMENCE

Dépistage et Prévention MG 1

DEPISTAGE DU CANCER DU SEIN EN MEDECINE

GENERALE

DEPISTAGE DU CANCER DU SEIN EN MEDECINE

GENERALE

Dr Y. CLEMENCE


Notions de base Notions de base

DEPISTAGE DU CANCER DU SEIN

POURQUOI ??


ARGUMENTS EPIDEMIOLOGIQUES


• CANCER FREQUENT

• AUGMENTATION DE L’INCIDENCE



Données GLOCAN (Centre International de Recherche sur le Cancer) – Année 2000






Identification de facteurs de risque :

• Antécédent familial• Puberté précoce / Ménopause tardive• Nulliparité / première grossesse >30 ans• Antécédent personnel K ou hyperplasie atyp.• Profil génétique• Autres : OP<18ans - THS - Alim. - Environnement

DIO

• Age - Sexe DMO


ARGUMENTS « TECHNIQUES »ARGUMENTS « TECHNIQUES »

• Le cancer du sein évolue relativement lentement

• Il existe un traitement curatif, d’autant plus efficace que le diagnostic est porté tôt (cf épidémio)

Cancero


ARGUMENTS « TECHNIQUES »ARGUMENTS « TECHNIQUES »

• Il existe un test de bonne qualité :

Mammographie 2 incidences

+ double lecture :

Sensibilité = 85%

• Ce test est disponible, accessible, de coût modéré, peu ou pas iatrogène


UN OBJECTIFUN OBJECTIF

REDUIRE LA MORTALITE PAR CANCER DU SEIN

- 20%

REDUIRE LA MORTALITE PAR CANCER DU SEIN

- 20%


QUE CHOISIR ??QUE CHOISIR ??

DEPISTAGE INDIVIDUALISE

ou…

DEPISTAGE DE MASSE ??


Le DDépistage de MMasse OOrganisé

- est une démarche collectivedémarche collective, mise en œuvre « à côté » du colloque singulier Médecin/Patient

- a vocation à s’articuler avec la prise en charge individuelle : renvoi au médecin traitantrenvoi au médecin traitant pour le suivi d’intervalle (test négatif) ou la procédure diagnostique et thérapeutique (test positif), retour d’info épidémiologique

- son déterminisme (décision de faire) et sa mise en place (comment on le fait) échappent au médecin soignant


LE DMO : Comment çà marche ?LE DMO : Comment çà marche ?

• Une organisation nationale déclinée localement

• Un cahier des charges avec des procédures bien définies

• Une évaluation

(Source : Dr A Maire – AVODECA)


INCLUSION - EXCLUSIONINCLUSION - EXCLUSION

Critère d’inclusion : femmes âgées de 50 à 74 ans

Critères d’exclusions :

- Mammographie diagnostique

- Mammographie depuis moins d’un an

- Antécédent personnel de cancer du sein suivi

- Surveillance d’une image anormale

- Femme adressée pour un syndrome suspect

- Facteurs de risques trop importants


STRATEGIE D’INVITATIONSTRATEGIE D’INVITATION• Invitations générées par logiciel, en commençant par les femmes

les plus âgées, avec récupération, au fur et à mesure, des femmes qui s’y rajoutent :

– Ordonnances du médecin avec la mention AVODECA

– Invitations à la demande de la patiente

• Relance au bout de 5 mois si pas de réponse

• Réinvitation tous les 2 ans

53 500 femmes âgées de 50 à 74 ans dans le département des Vosges seront invitées sur deux ansUne moyenne de 600 invitations partent chaque semaine

•

Courrier


LECTURE BASEE SUR LA CLASSIFICATION ACR

LECTURE BASEE SUR LA CLASSIFICATION ACR

• ACR 0 = mammographie non interprétable

• ACR1 = mammographie normale

• ACR2 = anomalie bénigne

• ACR3 = anomalie probablement bénigne

• ACR4 = anomalie probablement maligne

• ACR5 = anomalie évocatrice de cancer

23

Femme de 50 à 74 ans

Radiologue Examen clinique, mammographie au moins deux incidences

1ere lecture normaleACR1-ACR2

1ere lecture suspecte ACR0 – ACR3 –ACR4- ACR5

2ème lecture : AVODECA

Résultat normalACR1-ACR2

Résultat normalACR1- ACR2 Résultat suspect

ACR3 - ACR4 - ACR5

Bilan diagnostique

Conduite à tenirSurveillance

Lettre d’invitation

Conduite à tenirsurveillance

Résultat suspect ACR3 - ACR4- ACR5

Bilan diagnostique

Examen(s) complémentaire(s)Bilan diagnostique

Rslt

Nouvelle mammographie dans 2 ans jusqu’à 74 ans


EVALUATIONEVALUATION

• De la qualité du programme

• De l’efficacité de la campagne

La structure de gestion doit connaître le résultat des bilans complémentaires réalisés chez les femmes dépistées et les décisions thérapeutiques qui en découlent ( implication des médecins soignants)


RECUPERATION DES INFORMATIONSRECUPERATION DES INFORMATIONS

• Par le médecin traitant : fiche de suivi adressée par la structure de gestion

• Par le chirurgien : compte-rendu opératoire

• Par l’ anatomo-pathologiste : envoi des CR ana-path

• Par le radiologue : fiche de suivi au cabinet des radiologues

• Par la femme elle-même


INDICATEURSINDICATEURS

• Indicateurs de qualité / références européennes– Taux de participation– Taux de rappel (Taux de mammographies anormales avant bilan

taux de faux positifs – Norme : <10% - Obs : 7,7%)

– Taux de biopsies chirurgicales (Norme : < 1,5% - Obs : 1%)

– Valeur prédictive positive (VPP) de la biopsie (taux de biopsies positives / Nbre de biopsies effectuées > 50% - Obs : 60%)

• Indicateurs d’efficacité / références européennes– Taux de détection des cancers pour 1000 (Obs : 5 ‰)

– Taux de cancer in situ (Réf : >15% - Obs : 14%)

– Taux de cancers invasifs infra-cm (Réf : > 25% - Obs : 36%)

– Taux sans envahissement ganglionnaire (Réf : >60% - Obs : 71%)


INDICATEURS DE QUALITE TAUX DE PARTICIPATION

INDICATEURS DE QUALITE TAUX DE PARTICIPATION

• Indicateur fondamental pour obtenir une baisse de la mortalité - dépend de la participation des médecinsdépend de la participation des médecins

• Référence européenne > 60%

• Résultats des campagnes dans les autres départements français varient de 30 à 60 %


ROLE ESSENTIEL DU MEDECIN ROLE ESSENTIEL DU MEDECIN

• Sensibilise et explique l’enjeu en levant les réticences des femmes (peur de la maladie, fatalisme, freins culturels)

• Explique les modalités du dépistage• Annonce les résultats : rassure les femmes sur une

anomalie bénigne et/ou oriente les femmes nécessitant une prise en charge thérapeutique

• Participe à l’établissement du diagnostic et aux décisions thérapeutiques

• Oriente vers un suivi spécifique les patientes exclues du dépistage de masse

• Assure le suivi des patientes entre deux mammographies


Pour ces deux derniers points…Pour ces deux derniers points…


le DDépistage de MMasse OOrganisé :

- laisse de côté une part non-négligeable de la population exposée à un ou plusieurs FR de cancer (ex : toutes les femmes de moins de 50 ans pour le K du sein), voire les patientes en sur-risque (cf étude DPIO)

- une part importante de cette population est vue par nous et nous y constatons une prévalence non-nulle de cancers cliniques

comment faire pour réduire l’incidence de ces comment faire pour réduire l’incidence de ces cas et/ou la mortalité qu’ils induisent ?cas et/ou la mortalité qu’ils induisent ?

……/…/…


Le DDépistage IIndividuel OOrganisé :

- est une réponse, par uneest une réponse, par une démarchedémarche individuelleindividuelle- qui consiste à proposer un dépistage à nos

patientes au fil du colloque singuliercolloque singulier- pouvant se faire au ressenti (moi, je pense et dit que…=

argument d’autorité) = dépistage sauvage, peu efficace, éthiquement discutable, coûteux

- ou en se fondant sur les données de la littérature (la science dit que…) pour identifier les FRidentifier les FR,, évaluer le niveau de risque et décider de ce qu’il évaluer le niveau de risque et décider de ce qu’il convient de faireconvient de faire


Ce DDépistage IIndividuel OOrganisé

nécessite donc- l’analyse de la littératurel’analyse de la littérature (sources primaires)

travail lourd, long, sur des données en constante évolution = inaccessible au médecin soignant isolé

un groupe de médecins l’a fait au sein de la SFMG, pour en mettre le résultat à la disposition de la communauté médicale généraliste et en assurer la mise à jour (source tertiaire et non pas argument d’autorité +++)


Ce DDépistage IIndividuel OOrganisé

nécessite aussi- le calculcalcul du niveau de risque, qui est une

procédure parfaitement déterminée, mais complexe, jugée irréalisable « à la main »irréalisable « à la main » dans le contexte du colloque singulier

un groupe de médecins (le même) au sein de la SFMGla SFMG a mené la réflexion à son terme et propose une solution…propose une solution…


LE DEPISTAGE INDIVIDUALISE ORGANISE

LE DEPISTAGE INDIVIDUALISE ORGANISE

• Fondé sur les mêmes arguments que le DMO

• Sensibilisé par un calcul de risque à partir des facteurs de risque

• Utilise le même test de dépistage avec les mêmes conséquences de prise en charge, mais sans double lecture…

• Facilité par outil informatique


Ecran de saisie des facteurs de risque cancer du sein – DPIO / SFMG

Fin

x 52

x

30x

x

x


Ecran de résultat de calcul de risque cancer du sein – DPIO / SFMG

Fin

DPIO Sein


La stratification du risque

DPIO Sein


Ecran desaisie des éléments

de l’examenclinique

DPIO Sein


Ecran desaisie du

résultat dela mammo

DPIO Sein


DPIO Sein

Ecran desaisie du

résultat del’échographie


DPIO Sein

Ecran desaisie du

résultat de labiopsie


Fin

DMO / DIODMO / DIO


LES ETAPES DE LA CANCEROGENESELES ETAPES DE LA CANCEROGENESE






Documents

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