Veille luridique

Directive, ddcret et questions des ddputds et sdnateurs CRI:DIT D'IMPOT POUR MUTUELLE SANTI~

La suggestion de Ja Mutualit~ Franqaise d'accorder un credit d'im- pSt aux Fran~:ais les plus d~favoris~s pour souscrire une assurance- sant~ compl~mentaire (mutuelle) rencontre I'assentiment de plusieurs parlementaires, qui ant interrog~ le ministre des Affaires sociales 6 ce sujet. Parmi les Fran~;ais n'ayant pas encore souscrit ~ une telle com- pl~mentaire, pour compenser la baisse r~guli~re du taux de rem- boursement de I'Assurance-Maladie, figurent les non b~n6ficiaires de la CMU en raison d'un revenu tout juste un peu sup~rieur ~ celui exig~ comme plafond. D'ici le printemps 2003, r~pond le minis- t~re de la Sant~ (qui a h~rit~ du sujet), sero men~e une expertise approfondie de la question qui, compte tenu du nombre de cate- gories de citoyens concern~es, n~cessitera d'une disposition en Ioi de finance.

:~ L'ALUMINIUM, UN NOUVEAU TOXIQUE ? Mme Chantal Robin-Rodrigo, d~put~, exprime les inqui~tudes de nombreux Franqais et de certains toxico[ogues concernant [es risques croissants que pr~senteraient [es concentrations d'aluminium dans J'environnement, au sens large : produits cosm~tiques, conser- vateur pour vaccins, agro-alimentaire, m~dicaments, ces concen- trations semblant impliqu~es dans ¢< une ~l~vation anormale des cas de d~mences s~niles pr~coces ~ (sic) en se fixant sur les struc- tures c~r~brales par I'interm~diaire des produits suspects (absorp- tion transcutan~e ou orale, injection). Le << dossier aluminium >> p~cherait par manque d'information. Le minist~re de la Sant~ reconnaTt une large utilisation de I'alumi- nium dans la vie moderne : m~dicaments, additifs alimentaires, trai- tement de I'eau, ustensiJes de cuisine. ,~ I'heure actuelle, seule a ~t~ d~montr~e la responsabilit~ de I'aluminium dans les troubles psy- chiques des sujets h~modialys~s. Dans [es autres cas suspect, s, telle la maladie d'Alzheimer, rien n'a ~t~ d~montr~ 6 I'heure actuelle, sur la base d'une vingtaine d'~tudes ~pid~miologiques dans dif- f~rents pays. En ce qui concerne le traitement de I'eau potable, notre I~gislation a fix~ une limite en aluminium total (200 mcg/L) qui s'aligne sur une directive europ~enne (3.11.1996) et dont la surveillance a ~t~ renforc~e par instructions aux pr~fets. Trois agences ont ~t~ solli- cities pour faire le point le plus r~cent (Afssa, Afssaps, Anaes) et leurs conclusions sont attendues pour la fin de cette annie.

~ DEPISTAGE DU CANCER DU COL DE L'UTERUS Le Plan Cancer du pr~c~lent minist~re de [a Sant~ a soulev~ des cri- tiques du fait de certains retards de mise en ceuvre de programmes de d~pistages cibl~s : sein, cSIon, col de I'ut~rus. Concernant ce der- nier, la question du s~nateur Jean-Fran~;ois Picheral a trait ~ la raise en ceuvre sauhaitable d'une syst~matisation du d~pistage, ~ I'image de certains pays qui en ant tir~ un ~n~fice certain. T~moin : la Su re est porvenue ~ une baisse de la mortalit~ de 40 % et ~ une baisse d'incidence de 60 % en quarante ans. Concernant I'~pid~miologie de ce cancer en France, les chiffres par- lent d'eux-m~mes : deuxi~me cancer de la femme, 3 300 nouveaux cas en 1995 contre 6 000 vingt ans plus tSt, certes, mais un taux de mortalit~ ,qui reste Je m~,me (1 600,par an). Pour le parlementaire, ce brian s explique par I habitude dun d~pistage individuel r~ul ier qui permet de d~tecter pr~ocement des I~sions curables chez les femmes qui s'[ pr~tent (tandis que les autres n'ont pas ce b~n~fice), bilan qui justifierait un large d~pistage au niveau national pour rat- traper les femmes ayant un acc~s insuffisant au d~pistage. Le nouveau minist~re confirme bien s0r I'int~r~t des d~pistages sys- t~matiques, tels que fixes par un arr~t~ du 24.09.2001, mais le

bilan positif du d~pistage individuel n'est qu'un chiffre : 5 476 844 frottis r~alis~s en 2000, car, selon le minist~re, le rythme du d~pis- tage varie beaucoup d'une population 6 I'autre, en particulier les femmes en situation de pr~carit~ etles femmes m~nopaus~s ne rece- vant pas de THS. L'une des priorit~s du programme pr~sidentiel est I'impulsion n~essaire ~ donner ~ I'ensemble pr~vention-d~pistage- prise en charge des cancers.

~ LES R/:SEAUX D'EAU DES HOPITAUX : AU-DELA DES L/:GIONELLES Question r~currente, qui r~appara'~t chaque fois qu'on signale des cas de I~gionellose dans des ~tablissements de sant6 (qui n'en ont pas I'exclusivit~...). Comme nous I'avons d~j~ signal~, les petits hSpi- taux se trouvent, plus que les grosses unit~s, face ~ des difficult~s financi~res quand il s'agit d'appliquer la circulaire de la Direction g~n~rale de la sant~ (DGS n ° 98-771 ) relative c~ la mise en oeuvre des bonnes pratiques d'entretien des r6seaux d'eau et aux moyens de prevention du risque de I~gionellose. Cette circulaire, rappelle le s~nateur Joseph Ostermann, pr~voit un pr~l~vement au moins annuel en plusieurs points du r~seau, soit au minimum 10 points pour les ~tablissements de moins de 500 lits. Or un seul contr61e co0te 198,18 euros (1 300 F), mais cette d~pense n'a pas ~t~ programm6e dans le budget hospitalier. Manifestement, selon le parlementaire, I'l~tat devrait donner aux ~ta- blissements les moyens financiers de... respecter la I~gislation. Dans sa r~ponse, le minist~re de la Sant~ rappelle que la circulaire de 1998 (qui concerne aussi les autres ~tablissements recevant du public) a depuis ~t6 remplac~e par la circulaire n ° 2002/243 (22.04.2002) relative g la prevention de la I~ionellose et qui modi- fie les modalit~s de surveillance des r~seaux d'eau, notamment nombre et Iocalisation des pr~l~vements. En raison du coot et des d~lais d'obtention, la seule r~alisation d'analyses de I~gionelles ne constitue pas un moyen suffisant de surveillance des installations, selon le minist~re. Pour cette raison, la nouvelle circulaire a introduit un nouveau para- m~tre de surveillance : la temperature de I'eau chaude et de I'eau froide, qui peut ~tre un indicateur de la presence ou de I'absence de I~gionelles. L'accompagnement financier de ces mesures et d'autres c~ venir (modernisation des installations...) est pr~vu dans la Ioi de financement de la S~curit~ sociale (PLFSS).

IRRADIATION DES ALIMENTS : RISQUE BIOLOGIQUE ? Dons I'opinian publique, I'incertitude persiste quant ~ un risque bio- Iogique ~ventuel li~ ~ la consommation d'aliments trait~s par irra- diation. Le s~nateur Charles Gu~n~ souligne 6 ce propos que le manque d'information sur cette technique concourt ~ susciter les craintes actuelles. On peut se demander si I'information est en fait correctement r~per- cut~e par les m~dias, puisque, comme le souligne Ja r~ponse du minist~re de la Sant~, I'Acad~mie nationale de m~decine a publi~ en octobre un communiqu~ pr~cisant sa position en mati~re de trai- tement des denr~es alimentoires par ionisation (l'Acad~mie dispose d'un r61e consultatif et ~met des avis aupr~s des gouvemements - NDLR). Le traitement par rayons ionisants vise 6 d~truire les contaminants (bact~ries, parasites, moisissures) des aliments pour en augmenter la dur~e de conservation sans risque pour le consommateur, en conservant une certaine qualit~ organoleptique. C'est une technique ancienne (plus de 50 ans), utilisant les rayons X ou gamma ou des ~lectrons. L'intensit~ du rayonnement ~mis se situe dans des limites d'6nergie n'entra'~nant pas I'ionisation d~finitive des denr~es irra- di6es, mais la m~connaissance de ces precautions, fix~es et v~ri-

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f i~s par les instances scientifiques, sanitaires et IL~gislatives (1) natio- nales et internationales, explique la crainte du public vis-6-vis de ~ la creation de corps radioactifs artificiels ~ partir des atomes sou- mis 6 ces rayonnements ~. La I~gislation nationale impose ~gale- ment un ~tiquetage informatif des denr~es ainsi trait~es, permettant un choix raisonn~ aux consommateurs. Enfin, des normes de s~cu- rit~ et un agr~ment pr~fectoral sont impos~s aux ~tablissements qui meltent en oeuvre la technique d'ionisation des aliments. Leurs bilans de mise en oeuvre sont largement diffuses, selon le minist~re. Certains m~dias ne pr~f~rent-ils pas entretenir une certaine psy- chose ? (NDLR)...

COLLECTE DE SANG : IL N'Y PAS P/:NURIE... La r~organisatian de la transfusion sanguine dans notre pays, notamment avec la cr~ation de I'EFS (1999), pourrait ne pas suf- fire, selon certains avis, 6 satisfaire les besoins transfusionnels de la France si les pr~l~vements ne se font que dans les installations fixes, estime le s~nateur Jacques Peyrat, qui s'inqui~te de la per- sistance des collectes mobiles. Celles-ci, dit-il, permettent d'atteindre des donneurs valontaires potentiels pris par le temps, leurs occu- pations professionnelles ou bur ~loignement g~ographique des ~ta- blissements. Citant le cas de son d~partement (Alpes-Maritimes), le parlementaire explique que les 35 het le manque de personnel ant amen~ I'EFS r~gional 6 diminuer le nombre mensuel de collectes mobiles. De plus, selon Jacques Peyrat, une firme priv~e, Baxter, ~ commercialise du sang du sang clans le monde entier avec des pr~l~vements r~mun~r~s dont an ne canna~t pas la qualit~ ~. Pr~mice de la de commercialisation en France de sang nan contr61~ ? Le redressement de la transfusion franc;aise m~ritait la mise au point du ministate de la Sant~, qui souligne deux points. D'une part, la France est autosuffisante depuis des ann~es en produits sanguins laWes, grace aux efforts conjugu~s de I'EFS et des associations de donneurs de sang b~n~voles. D'autre part, il est vrai que certains d~partements sont en situation de d~pendance en produits sanguins labiles, mais cette situation peut ~tre redress~ grace 6 la ~ solidarit~ interne des ~tablissements de I'EFS ~. Ainsi, deux r~gions, PACA et lie-de-France, sont dans cette situa- tion. En 2001, I'EFS Alpes-M~literran~e a d~livr~ aux h~pitaux de cette r~gion 173 249 concentr~s de globules rouges, dont 44 265 (prOs de 25 %) provenant d'autres r~gions de pr~l~vement : c'est cela la solidarit~ interne. Paradoxalement, I'EFS Alpes-M~iterran~e est celui qui a connu le plus fort taux de pr~l~vements en 2001 (+ 6,7 % par rapport 6 2000), notamment grace aux collectes mobiles. Le recours aux dons r~mun~r~s n'est donc pas 6 I'ordre du jour...

te RISQUE INFECTIEUX DU TATOUAGE ET DU PIERCING : QUELLE L/:GISLATION ? On salt que les m~decins et certains infectiologues sont d~sireux de voir encadrer la pratique du tatouage et du per~:age (piercing), du fait de la menace infectieuse qui p~se in~vitablement sur les adeptes de ces pratiques et du risque li~ aux conditions dans lesquelles op~ - rent des sp~cialistes, semblant 6 I'origine peu concern~s par cette menace. Pour ~viter une recrudescence de cas d'infections 6 VIH ou d'h~patite C, une I~gislation sp~cifique serait n~cessaire. Or on entre 16 dans un d~dale de difficult~s, comme fe montre la r~ponse du minist~re aux suggestions de plusieurs parlementaires de mieux proffer les adeptes des s~uelles infectieuses de I'effraction du tissu cutan~ en imposant un statut exigeant aux professionnels. On est d'accord sur le fait quill n~cessaire d'imposer la mise en oeuvre de << precautions standard ~, I'emploi de I'usage unique et

(]) Directives europ~ennes 1992/2/CE et 1999/3/CE, d~cret francais 2001 - 1097.

des mesures de st~rilisation et de d~sinfection chaque lois qu'il y a ~ pratique d'actes corporels sans caract~re avec effraction cuta- n~e ~, selon les termes de I'avis du Conseil sup~rieur d'hygi~ne public de France. Mais le CSHPF conseille simplement I'informa- tion/formation des op~rateurs sur le risque infectieux et les pratiques d'hygi~ne de base. Pour I'instant, seule est en pr6paration 6 la DGS une r~lementation qui devrait encadrer les pratiques en leur impo- sant les m~mes precautions qu'en milieu de soins. II faut cependant pr~voir de la part des op~rateurs en tatouage/per~:age une d~cla- ration d'activit~, ne serait-ce que pour leur adresser la r~glemen- tation en question. Quant 6 une rL~glementation d~finissant le statut des tatoueurs/per- ceurs, cela relive de I'autorit~ du minist~re de I'F:conomie et impo- serait une modification 1~3islative : la Ioi du 5.07.1996 r~glementant certaines activit~s pr~sentant des risques, en les soumettant 6 une obli- gation de qualification professionnelle par la possession d'un dipl6me ou I'attestation d'une experience professionneUe d'au moins trois ans ! Or il s'agit d'une profession sans dipl6me (formation sur le tas) et sans attestation d'exp6rience. La solution serait une inscription de la profession au r~pertoire des m~tiers.., mais il faudrait 16 encore une modification I~gislative : le d~ret du 2.04.1998 sur les activit~s 6 caract~re artisanal. Encore cette modification n'aurait-elle sans doute aucun impact sur I'~limi- nation du risque infectieux, estime, pessimiste, le minist~re. NDLR - Des avertissements ont ~t~ donn~s dans les campagnes de prevention du sida et de I'h~patite C aux adeptes du tatouage et du per¢age pour leur sugg~rer de pratiquer un test de d~pistage clans un CDAG.

te THS : QUEL RISQUE BIOLOGIQUE El" CLINIQUE ? Les ~hos de la gigantesque ~tude am~ricaine WHI (Women's Health Initiative) destin~e 6 ~tablir le risque biologique et clinique ~ven- tuel d'un traitement hormonal substitutif (THS) sont all~s jusqu'au S~nat, puisqu'un parlementaire, Bernard Angels, interroge le minis- t~re de la Sant~ 6 ce sujet (2), insistant surtout sur le risque de can- cer du sein : les 30 % de Fran~aises de ,50 6 65 ans qui prennent un tel traitement ont-elles lieu de s'inqui~ter, demande-t-il. C'est-6- dire, peut-on extrapoler ces r~sultats 6 la France ? La r~ponse minist~rielle indique d'abord le mode d'~tude th~ra- peutique : un groupe placebo, un groupe recevant un traitement oral estrog~nes 6quins 6 dose fixe (0,625 mg/j) et un progestatif (medroxyprogest~rane : 2,5 mg/j), association ~rapeutique cou- rante outre-Aflantique mais peu prescrite en France. En effet, nous utilisons plusieurs schemas de THS : associations fixes (deux hor- mones, un seul comprim~) ou non, estrog~ne seul, voies d'admi- nistration vari~es (comprim~s, gels ou patches transcutan~s). Au-del6 du bilan de cette ~tude (cas d'accidents circulatoires), il faut noter que le risque relatif cardiovasculaire et canc~reux (sein) chez les femmes ayant des antecedents ~tait connu avant I'~tude (raise en garde aux prescripteurs). L'espoir de restituer aux femmes la pro- tection cardiovasculaire de la p~riode g~nitale avec le THS est d'ailleurs depuis langtemps abandonn~. Compte tenu des particularit~s propres ,6 cette ~tude (certa ins disent des biais - NDLR), c'est 6 I'Afssaps qua ~t~ demand~e I ~tude de nouvelles recommandations de bonne prescription et de ban usage du THS sur la base de donn~es pharmacologiques et ~pid~miolo- giques fran~:aise sur la prevention de I'ost~oporose (d~montr~e dans I'~tude WHI) et des troubles de la m~nopause. L'agence a cet ~t~, dans un communique, r, appel~ les bases simples du ban usage et du suivi. C'est 6 cela qu il faut rappeler les femmes sous THS, sou- ligne le minist~re.

Jean-Marie Manus

(2} JAMA 288 (2002) 321-333 (17.07.2002) et RFL 346 (2002) 13 (octobre 2002).

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