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Directive, décretet questions des députés et sénateurs

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Directive, d cret et questions des ddputds et sdnateurs

~,i RAGE : UNE MESURE RAPPORTEE

En septembre, dans le contexte du risque de retour de la rage canine dans trois departements du Sud-Ouest, les prefets de Dordogne, Gironde et Lot-et-Garonne envisageaient l'euthanasie de tousles chiens trouves errants et non vaccines contre le virus rabique (arrete du 03/09/04). Un avis de I'Afssa a finalement apporte un correctif & ces mesures drastiques, re}ativement aux conditions d'octroi de dero- gations A I'euthanasie des animaux errants places en fourriere. Un arr~t6 du m/n/stere de I'Agriculture et des Affaires rurales (JO du 28/09/04) reprend I'arrete prefectoral du 03/09/04 et le complete de deux alineas. Le premier precise que tousles carnivores domes- tiques vatabfement vaccines peuvent participer ~ & tout rassemble- ment._ organ/s6 clans d'autres departements... ~ la condition de pre- senter un titre d'anticorps anti-rabiques superieur ou ~gal ~ 0,5 unit#s /ntemationa/es par m/[/i/itre >>, I'analyse serologique devant etre pra- tiquee dans un laboratoire repondant aux normes europeennes. Le second alinea precise que des derogations & t'euthanasie peuvent 6tre prises par decision prefectorale, mais selon les directives minis- teriel/es, moins drastfques. On se souvient de I'emotion soulevee par les mesures prefectorales pour certains animaux qu'il aurait ete simple d'observer en quarantaine pour savoir s'ils etaient sains ou malades (NDLR).

~ IATROGENIE : LE CAS DES PATIENTS AGES

Dans une question au m/n/stere de la Sante, le depute Gabriel Blancher/evoque ramelioration de la prise en charge sanitaire des per- sonnes &gees via leur consommation de medicaments. Le Livre blanc de la geriatrie frangaise, present6 I'ete dernier au Medec, posait le dilemme : bien prescrire, c'est mieux prescrire. Cette consommation, souvent facilitee par une prescription larga manu, confronte les professionnels de sante au risque de iatrogenie. La iatro- genie medicamenteuse, dit la reponse ministerielle, est ,< tout e/let ind~- sirable fi# ~ la prise de m#dicament ~ (sens r#el : ce qui arrive par le medecin - NDLR), un des themes de I'Afssaps dans le cadre de sa communication sur le bon usage des medicaments. Pour le m/n/stere, visiblement, Fun des progres en 18. mat/ere est de trouver depuis quelques annees dans les documents emanant des laboratoires pharmaceutiques (fiches d'AMM) des informations spe- cifiques aux personnes &gees et des donnees concernant les pre- cautions d'emploi des medicaments. De m~me, les notices des medi- caments disposent d'informations precisant les modes d'administration et Ies precautions d'emploi & observer dans des cas particuliers, telle I'insuffisance renale. Enfin I'Afssaps a diffuse recemment des recom- mandations de bon usage des medicaments en cas de vague de cha- leur, compte tenu du risque specifique de cette population. Ces recommandations sont accessibles, rappelle le minist~re, in extenso sur le site internet de l'Afssaps (www.afssaps.sante.fr). En outre, un groupe d'experts dolt & la demande de t'agence discuter des modalites particulieres de prevention de la iatrogenie. IIs dresseront un <, etat des lieux ~ et redigeront des recommandations.

~ EXCLUSION DU DON DE SANG JUSTIFIEE

Si donner son sang est un geste de solidarite et de generosite, bene- vole, qui fait part/e, selon le depute Max/me Gremetz, de la dignite de I'Homme et, en quelque sorte, etant ouvert & tout le mode, cor- respond & I'egalite des hommes entre eux, il n'est pas normal que les homosexuels en soient exclus << en raison m#me de teur sexua- fit~ : i~ s'agit I~ d'une tres grave discrimination, car on considere a priori que I'homosexualit~ est un comportement dangereux ,>,

ajoute-t-il. Scandaleuse discrimination, A laquetle le ministere de la Sante va rependre par des arguments 6pidemiologiques, que connais- sent matheureusement bien les professionnels de sant& Notons que ce n'est pas la premiere fois qu'un parlementaire qui volt des faits medi- caux d'un point de vue tres personnel dolt s'attendre & un correctif sous un angle plus pragmatique. En effet, I'exclusion de ces donneurs potentiels est connue des res- ponsables de la Sante pubtique, et <, a pour seute motivation fa s#eu- rit# des produits sanguins labiles (PSL) , . La selection des donneurs pour des raisons de securite sanitaire exclusivement est basee sur un questionnaire de sant6 remis au donneur potentiel et sur un entretien avec un medecin de I'EFS. Le questionnaire doit inciter I'impetrant don- neur & reflechir <+ sur son ~tat de sant~, son mode de vie, son envi- ronnement et susciter une #ventue//e auto-exc/usion >,. Le m/n/stere a beau jeu alors de citer la directive europeenne (2004/33/CE, JO de I'Union europeenne du 22/03/04) concernant tes exigences techniques relatives au sang et aux produits d'extrac- tion et le questionnaire au sujet duquel ie candidat doit attester la v6ra- cite des renseignements fournis. Enfin, ta directive enumere les motifs d'exclusion permanente des candidats au don, dont celui du com- portement sexuel juge & risque. L'entretien qui suit est confidentiel, mais il permet au medecin d'evaluer le risque sanitaire eventuet de chaque candidat, et cette relation doit permettre de prendre la deci- sion d'inclure, ou d'exclure temporairement ou definitivement, le don- neur potent/el. Ainsi, souligne le ministere de la Sante, le medecin charge de ,, Fen- tretien pr~-don , a la responsabilit# permanente de la s~curit# trans- fusionnelle maximal& tout en respectant te donneur potentiel, et il dolt souligner que la g#n~rosit~ et la solidarit~ peuvent s'exprimer, avec autant de force dans le fait de s ' exclure volontairement du don de sang que dans celui de le donner ,. Sur le plan epidemiologique, indique enfin la reponse ministerielle, les donnees de l'lnstitut national de veille sanitaire pour 2003 montrent que te risque de contamination par le VlH est 28 lois plus important chez les sujets homosexuels masculins que chez les hommes ayant des pra- tiques heterosexuelles. <, fl n'est pas possible pour la securit@ transfu- sionnelte de faire abstraction des donnees 6pid@miologiques ., conclut le m/n/stere, C'est pour cette raison que les experts en transfuvigilance de t'Afssaps re@valuent periodiquement des mesures de securite consensuelles,

~ AES : QUELLES MESURES ?

Pres de 150 000 professionnels de sante sont touches chaque annee par les accidents d'exposition au sang (AES), affirme le depute Christian Estrosi : infirmieres, medecins, techniciens de laboratoires (et biologistes ?), chirurgiens utilisent quotidiennement ,, des dispo- sit/is medicaux piquants ou tranchants avec comme menace per- manente la contamination : infections bact~riologiques, h#patite C, h#patite B, sida, eta *,. Pour les eviter, ou tout du moins en reduire le nombre, il faut une politique de formation et d'information, affirme le parlementaire. Que faibon dans ce sens ? La double question des AES dans les etablissements de sante et la prise en charge des agents de soins qui en sont vietimes est prise en compte depuis plusieurs annees au niveau gouvemementat, ne serait-ce qu'en raison du bilan, repond le ministere de la Sant& C'est & dire une pro- gression des accidents : 10 906 en 2000, 11 605 en 2001 et 12 467 en 2002. Les AES representent 17 % des accidents declares en milieu de soins, derriere les accidents lies aux efforts de soulevement. La prevention et la prise en charge sont du ressort des medecins de sante au travail dans les etablissements. Selon le Code du travail, le

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medecin de sante au travail (on disait autrefois : medecin du travail) a pour mission la protection des personnes contre - I 'ensemble des nuisances ,,, les accidents du travail dans ce cadre etant notamment I'utilisation des produits dangereux ou rexposition & ces produits. Ainsi ce medecin est-il aussi le conseiller du directeur d'etablissement pour tout ce qui conceme t'evaluation du degre d'exposition des salaries aux nsques, tel le risque de transmission du VIH au cours de pratiques de soins ou de diagnostic, et sur les conditions de leur information. Concernant le risque VIH, les DDASS organisent avec les Centres d'in- formation et de soins de I'immuno-deficience humaine (CISIH) des for- mations pour les personnels des soins, notamment ceux des urgences, et des remises & niveau. Enfin, il ne faut pas oublier le travail d'information accompli depuis plu- sieurs annees par le Groupe d'etudes sur le risque d'exposition au sang (GERES), qui diffuse dans les etablissements de sante les precau- t ions standards, Cependant, note la reponse ministerielle, I'appli- cation de ces mesures et I'acquisition de materiels de protection ne suffisent pas & assurer la securite, qui suppose aussi que les soignants (au sens large) acceptent une strategie de prevention, impliquant notamment une reflexion sur leurs gestes et sur les causes des acci- dents.., et sur Porganisation du travail satisfaisante. Est-ce le cas ?

CONTRE LES INFECTIONS NOSOCOMIALES

Un arr~te du 23/09/04 du ministere de la Sante et de la Protection sociale (JO du 16/10/04) porte creation d'un comite technique des infections nosocomiales et des infections liees aux soins. Ce nouveau texte modifie un arr~te du 03/08/92 relatif A I'organisation de la lutte contre les infections nosocomiales qui, rappelons-le, a officiellement debute en 1988 en France. Ce comite est cree aupres du Conseil superieur d'hygiene publique de France (CSHPF), et rattache & la section des maladies transmis- sibles. II peut etre saisi par le ministre de la Sante sur des sujets rele- vant de la competence de ses membres (nommes par arrete du ministre). Ses missions sont de trois ordres : -fournir une expertise en matiere d'evaluation et de gestion du risque infectieux chez rhomme en milieu de soin ; - elaborer des avis ou recommandations relatifs A la prevention du risque infectieux chez rhomme en milieu de soin et aux bonnes pra- tiques d'hygiene ; - examiner toute question d'ordre scientifique ou technique relative au risque infectieux en milieu de soin. Outre son president, ce comite comprend 20 membres qualifies pour le domaine de competence : un infirmier hygieniste, un medecin hygie- niste, un pharmacien hygieniste, un medecin de sante publique, un medecin infectiologue, un bacteriologiste, un virologue, un pharmacien hospitalier, un epidemiologiste, un reanimateur, un expert en antibio- resistance, un geriatre ou un specialiste de I'hygiene en milieu geria- trique, un chirurgien, un medecin du travail, un expert de la Societe fran- ?aise d'hygiene hospitaliere (SFHH). En outre, sont representes les organismes, corps et agences dont le sujet est la sante : InVS, Anaes, Afssaps, Service de sante des Armees, Securite sociale, Action sociale, DGS, DHOS, Reseau d'alerte, d'in- vestigation et de surveillance des infections nosocomiales, Comite national de suivi du plan pour preserver I'efficacite des antibiotiques. Plus un medecin de I'IGAS, un representant d'une association d'usa- gers, et un representant des CCLIN. Des experts exterieurs, d'autres disciplines ou d'autres administrations, pourront ~tre sollicites si la necessite en apparaft. Chaque question sou- mise & I'etude du comite sera confiee & des rapporteurs ou & des groupes de travail, dont certains membres pourront 6tre les experts externes.

@ ENDOSCOPES, STI~RILISATION ET MCJ

Le risque nosocomial peut ~tre vehicule par certains dispositifs medi- caux d'usage courant. C'est le cas des endoscopes utilises en milieu

hospitalier, & propos desquels le depute Patrick Roy rappelle les contraintes qui pesent sur les personnels concernant leur desin- fection. CoQteuse pour les services, elle serait tres difficile A appli- quer du fait de moyens financiers insuffisants. En outre, selon le par- lementaire, le nouveau desinfectant recommande par le ministere de la Sante, I'acide peracetique, endommage la plupart des endo- scopes, reduisant leur duree de vie moyenne de 6 ans & 6 mois en obligeant les services & en racheter. La solution, pour le parlemen- taire, serait d'acquerir des endoscopes supportant la desinfection ou des appareils autoclavables ne necessitant plus la desinfection chimique. Depuis plusieurs annees, rappelle le ministere, differentes mesures ont eu pour souci de reduire le risque de transmission bacterienne ou viro- Iogique Iors des soins. Par exemple, I'apparition du variant de la mala- die de Creutzfeldt-Jakob (v-MCJ) avec risque de transmission secon- daire en milieu de soin est un risque recemment pris en compte. Des mars 2001, des propositions de revision des precautions & observer Iors des soins ont ete avancees, avec le traitement des dispositifs medi- caux, preconisant notamment la revision des protocoles, en accord avec le CLIN et I'equipe d'hygiene de chaque etablissement de soin. I~taient concernes les actes comportant un contact avec les tissus consideres comme infectieux, I'utilisation preferentielle de I'usage unique ou & defaut de materiel sterilisable par la vapeur. Un probleme est I'existence de ,, porteurs sains ,, (sujets contaminants asymptomatiques), un autre le nombre important d'endoscopies (plus de 2 millions par an), qui necessitent I'amelioraflon des praflques de desinfection, avec les recommandations du ministere pour les endo- scopes non autoclavables. Mais ce n'est I& qu'un traitement palliatif (desinfection n'est pas sterilisation). Le vrai progres majeur est la dis- ponibilite actuelle d'endoscopes autoclavables. De ce fait, pour per- mettre aux etablissements de se mettre a niveau, des mesures d'evo- lution de I'enveloppe globale hospitaliere ont tenu compte, en 2001, 2002 et 2003, du co0t supplementaire de mise en oeuvre des recom- mandations. Ainsi, conclut le ministere de la Sante, I'ensemble des actions menees ou en cours temoigne de la volonte... <, de prendre les mesures n~cessaires pour permettre aux #tablissements de sant6 d'assurer la s~curit# et la qualit~ des soins, en part icul ier en ce qui conceme le risque infectieux ,,.

CANCER DE LA PROSTATE : PAS DE DI~PISTAGE SYSTI~MATIQUE

OQ en est le projet de depistage du cancer de la prostate, clemande Marcelle Ramonet, depute, au ministere de la Sante, rappelant que ce cancer est le plus frequent chez les hommes de plus de 50 ans et qu'un depistage serait de nature & en limiter les effets. Ainsi, dans le cadre du Plan cancer, on pourrait recommander un examen clinique urologique (clinique et biologique en fair - NDLR) pour ces hommes, et des 45 ans pour ceux ayant ,, un facteur~ risque ,,. Qu'en pense le ministere ? Le cancer de la prostate est le plus frequent des cancers masculins avec environ 40 000 nouveaux cas annuels (2000). Mais d'une part, il n'est pas certain que son incidence soit en augmentation, ni sa mortalite (10 000 deces). D'autre part, Popportunite d'un depistage par dosage du PSA serique total a fait I'objet de nombreuses evaluations et aucune des etudes disponibles (dont une evaluation-compilation de I'Anaes en 1998) n'a fait la preuve d'un benefice du depistage organise par rap- port & I'absence de depistage, en termes de mortalite s'entend. En revanche, les traitements actuels : prostatectomie, radiotherapie peuvent ~tre sources de complications ,, fr~quentes et Iourdes ,,. D'oe cette conclusion de I'Anaes : ,, Les connaissances actuelles ne per- mettent pas de recommander un d~pistage de masse du cancer de la prostate >,. En juillet 2001, des experts consultes par le ministere concluaient & leur tour qu'aucune donnee nouvelle disponible ne per- mettait de reconsiderer les conclusions de 1998.

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Neanmoins, deux etudes multicentriques sont en cours: les resultats sont attendus pour 2006 et 2008 respectivement. Mais le ministere remarque qu'entre temps, ,, une pratique de depistage individuel par le dosage du PSA s'est developpee en France ,~. De ce fait, I'Anaes, & la demande de la Direction generale de la Sante, edictera prochai- nement des recommandations concernant les criteres d'indication du depistage individuel par dosage du PSA serique total.

CONTREFA(~ON DE MI~DICAMENTS ,, Le commerce international des medicaments s'~tend, celui des pro- duits contrefaits aussi, favorise par intemet, mais d'autres circuits sont egalement utilises. La cause : la contrefagon de tr~s petites quanti- t#s de m#dicaments rapporte gros ~, souligne opportun~ment Les Nouvefles Pharmaceutiques (n ° 284, 15/10/04), bulletin bimensuel de I'Ordre des Pharmaciens. Au-del& de ratteinte a. la propriete intel- lectuelle que represente un medicament elabore et developpe par un laboratoire pharmaceutique, il y a pire : un risque sanitaire pour ceux qui font confiance & une copie sans effet therapeutique ou frelatee. La Conference internationale des Ordres de pharmaciens franco- phones (CIOPF), le 3 novembre prochain & Paris (1) sera consacree aux contrefa0ons de medicaments. Le risque sanitaire dQ aux contrefa0ons existe aussi bien en Afrique (contrefaoons de la chloroquine et de I'association sulfadoxine-pyri- methamine) que dans les pays developpes oQ les contrefacteurs choi- sissent de copier les medicaments chers et nouveaux : anti-histami- niques, hormones, corticdfdes. Le Viagra ® achete sur internet est une fois sur deux une contrefa(2on. Le congres de la Federation interna- tionale pharmaceutique & La Nouvelle-Orleans a revele ainsi que le mar- che americain des medicaments etait & I'heure de la contrefaoon, aussi bien du fait de I'achat sur internet (les prix defient toute concurrence par rapport ~ ceux du vrai march~ - NDLR) que dans la chafne de distribution des produits de sant& Autorites sanitaires et industrie pharmaceutique etudient ou mettent en place des ripostes et des moyens de defense. Deconseiller I'achat sur internet est une chose, mais autorites et laboratoires misent sur la cha;ne pharmaceutique et sur les pharmaciens eux-memes. Sur les sites de la FDA (www.fda.gov) et de I'OMS (www.who,int), on peut trouver des chapitres specifiques de ce phenomene inqule- tant, en pJein essor.

VIGIPIRATE DANS LES ETABLISSEMENTS DE SANTE

Une circulaire de la Direction de rhospitalisafion et de I'organisation des soins (DHOS) du 27/07/04 a ete adressee aux prefets, aux direc- tions departementales et regionales des affaires sanitaires et sociales et aux ARH. Elle est relative aux actions & conduire par les etablissements de sante dans le cadre de rapplication du plan Vigipirate de prevention du terrorisme. Ce plan, rappelle la circulaire, definit les mesures de prevention des actes de terrorisme visant e la protection des personnes et & la sau- vegarde des installations qui peuvent en etre la cible. II comprend quatre niveaux d'alerte, selon la menace encourue. Ces mesures s'ap- pliquant & tousles lieux recevant du public, tes etablissements de sante sont naturellement concernes. Les mesures & prendre sont contin- gentes du niveau d'alerte. - Niveau jaane : accentuer la vigilance face e des risques reels mais encore imprecis. -Niveau orange : prevenir le risque d'une action terroriste consideree comme plausible. -Niveau rouge : prevenir le risque avere d'un ou plusieurs attentats g raves.

{,/Informations : Direction de la communication de I'Ordre des pharmaciens - Tel. : 01 56 21 35 76- Fax :01 56 21 35 69.

-Niveau 6carlate : prevenir le risque d'attentats majeurs simultanes ou non, Au moment ]uge opportun par les responsables gouvernementaux de la coordination de Ja securite publique, des actions precises devront 6tre mises en place selon le niveau d'alerte. Des protocoles de mise en place des moyens et des equipes doivent etre elabores par les eta- blissements de sante selon le schema ci-dessus. • Niveau jaune, menace imprecise, notamment : interdiction de sta- tionnement devant les b&timents sensibles, transmission de tout ele- ment suspect aux services de police, mise en place des moyens de protection individuelle NRBC aupres des intervenants : police, gen- darmerie, SAMU, renforcement de la protection et de la surveillance des lieux de conservation des produits radio-actifs et chimiques et des agents infectieux ou toxiques... • Niveau orange, menace plausible : suspension des operations type

journees portes ouvertes ,,, preparation de la raise en oeuvre du Plan blanc hospitalier, renforcement des 6quipes hospitalieres, mise en alerte de moyens hospitaliers supplementaires, verification des circuits de vaccination (Plan variole). • Niveau rouge, menace hautement probable : mise en oeuvre de plans blancs hospitaliers, deploiement de stocks de produits de sante, prise de mesures permettant la disponibilite immediate des antidotes pour les victimes, mise en place d'une permanence 24 h sur 24 dans les laboratoires affilies au reseau Biotox/Piratox. • Niveau ~.arlate, menace averee : mobilisation hospitaliere en capa- cite maximale d'emploi 24 h sur 24, mobilisation de I'equipe nationale variob, le cas echeant vaccination des equipes zonales dediees. Des recommandations complementaires viennent completer ce plan parfaitement elabor& • Mesures internes ~ I'~tablissement de sante : sensibiliser les personnels & la vigilance (situations, objets & caractere insolite) ; examiner sacs, paquets, bagages, coffres de voiture, arrieres de camions ; fermer portes et issues en fin d'activites non permanentes ; contr61er les livraisons et identifier leurs vehicules ; faire des rondes de surveillance, etc. • Mesures externes b I'(~tablissement de sant(~ : reduire le hombre d'acces pietons et vehicules venant de la voie publique ; reduire les files d'attente ou le stationnement prolonge des vehicules et des deux-roues ; eviter raccumulation d'objets (cartons, palettes, sacs...) & proximite de I'etablissement (consigne valable en interne ega- lement). Ces dispositions sont & prendre sans delai et devront 6tre portees & la connaissance des instances consultatives et deliberatives des etablissements de sante, precise la DHOS.

~ BILAN DE LA CARTE SANITAIRE DES ACTIVITES D'AMP ET DE DIAGNOSTIC PRE-NATAL

Le ministere de la Sante et de la Protection sociale a public le bilan de la carte sanitaire des activites d'assistance medicale & la procreation (AMP) et de diagnostic prenatal (arrete du 05/10/04, JO du 16/10/04). Concernant les activites cliniques d'AMP, on note 8 regions deficitaires en sites autorises : Alsace, Bourgogne, Centre, Corse, Basse-Normandie, Poitou-Charentes, Guadeloupe (1 site), Nord-Pas- de-Calais (2 sites). Concernant les activites biologiques d'AMP, 9 regions sont deficitaires : Bretagne, Centre, Corse, Midi-Pyrenees, Basse-Normandie, Poitou-Charentes Guadeloupe (1 site), Bourgogne, Nord-Pas de Calais (2 sites). Concernant les activites de diagnostic prenatal par les techniques de biochimie portant sur les marqueurs seriques d'origine embryonnaire ou foetale dans le sang maternel, une seule region est deficitaire : Rh6ne-Alpes (1 site).

Jean-Marie Manus

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