PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR EN SSPIDr Isabelle NEGRE, Dominique RIBEYROLLES C.H.U. Bictre, 78 rue du gnral Leclerc 94275 le Kremlin Bictre Cedex

Douleur: dfinition "exprience sensorielle et motionnelle dsagrable, associe des lsions tissulaires relles ou possibles, ou dcrites comme si ces lsions existaient Toujours subjective Mme si lsion connue: DPO

La Douleur Post Opratoire (DPO) Nociceptive Constante Variabilit interindividuelle Donc: Possibilit danticiper Mais ncessit dvaluer et dadapter

Consquences physiologiques Cardiovasculaires: catcholamines dbit, frquence cardiaques, TA, RVP, WC MVO2

Respiratoires: CV, course diaphragme, ch. gazeux hypoVA= atlectasies et infection

Digestives: motilit, sphincters Hormonales: cort, aldo, ADH

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Consquences psychologiques Anxit et troubles du sommeil Evnement-maladie Dpersonnalisation Perte dautonomie Stress: notion du temps perturbe Dstructuration de l environnement

Bnfices du traitement

Avantages dmontrs: population risque Non dmontr pour population normale: mais mta-analyse rcente (sur 30j ):(BMJ, 2000) mortalit de 30% si ALR ou ALR+AG vs AG.

Notion de rhabilitation (Kehlet Anesth 2001): Rorganisation des services Lever, alimentation, rducation prcoces Implication de tous les intervenants

Variabilit de la DPO Selon le patient Complexe intgrant de nombreux phnomnes Variabilit interindividuelle Selon la chirurgie Risques si: Caucasien, Urgence, Chir majeure, > 100 min, EVA arrive en SSPI(Dahmani, Br J Anaesth, 2001)

Sexe fminin Anxit Douleur prop Tr du sommeil Chirurgie lourde Niveau social lev QI lev

+ ++ ++ ++ ++ +? +?

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Selon la chirurgieDOULEUR POSTOPERATOIRE Variabilit: mme intervention: 31 75% Certaines chirurgies plus douloureuses Localisation Incision Profondeur Rducation

=>Anticipation possible

Lacte chirurgical est toujours gnrateur de douleur Le traitement doit en tre immdiat Peut entraner: la prolongation du sjour en SSPI un retard la rhabilitation une hospitalisation prolonge

Risque de ChronicisationDOULEUR POSTOPERATOIRE Post thoracotomie ou scopie, Sternotomie, (30%) Hernies (15%) Chirurgie mammaire (50%) Souvent neurogne Semble li l intensit de la DPO (Kalso, ActaAnaesthesiol Scand, 2001)

Une douleur intense non traite en postopratoire immdiat peut-elle entraner la chronicisation de celle-ci?

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DOULEUR POSTOPERATOIRE

DOULEUR POSTOPERATOIRE Douleurs fortes< 48h >48hChirurgie sus/sous msocolique Oesophagectomie/thoracotomie Hmorrodectomie Chirurgie vasculaire Chirurgie rnale Chirurgie articulaire (sauf hanche) Fixation du rachis Amygdalectomie

Ces douleurs sont prvisibles dans leur intensit et leur dure en fonction du type de chirurgie.

Cholcystectomie laparotomie Prostatectomie voie haute Hystrectomie voie haute Csarienne

DOULEUR POSTOPERATOIRE Douleurs modres< 48hAppendicectomie Hernie inguinale Thoracique endoscopique Hystrectomie vaginale Chirurgie gyncologique mineure Mastectomie Hernie discale Thyrodectomie Neurochirurgie

DOULEUR POSTOPERATOIRE Douleurs faibles

>48hChirurgie cardiaque Chirurgie de la hanche ORL (larynx, pharynx)

< 48hCholcystectomie coelioscopique RTUP/RTUV Circoncision IVG/curetage OPH

>48h

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DOULEUR POSTOPERATOIRE Elle est donc dpendante du type de chirurgie, mais galement: - du patient - de la pathologie initiale ou associe - de la prise en charge anesthsique - des soins prescrits (douleur iatrogne)

DOULEUR POSTOPERATOIRELe dlai entre la sortie de bloc du patient et lapparition des douleurs est directement corrl au type danesthsie effectu. Anesthsie locale Anesthsie Locorgionale Anesthsie Gnrale

DOULEUR POSTOPERATOIRE

DOULEUR POSTOPERATOIRELes anesthsiques locaux:

Pour chaque type danesthsie, le dlai dapparition de la douleur dpend galement des drogues et des associations de drogues choisies

Lidocane Bupivacane Ropivacane

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DOULEUR POSTOPERATOIRELes anesthsiques locaux La leve de lanalgsie dpend:- de la dose injecte, - de la concentration du produit - de son ventuelle association dautres produits, opiacs ou clonidine

DOULEUR POSTOPERATOIRELanesthsie gnrale: Tenir compte des opiacs utiliss lors du maintien de lAG Fentanyl Sufentanil Remifentanyl Morphine

Pourquoi valuer? Pour comprendre la nature de la douleur Apprcier son retentissement physique, psychologique, motionnel et comportemental. Indicateur de ltat de sant au mme titre que la temprature, le pouls ou la pression artrielle Outil de travail indispensable: vision globale de la douleur du patient, Prise en compte des variations individuelles.

Pourquoi valuer?

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L valuation permet De tenir compte des variations interindividuelles. Dajuster le traitement en fonction de la maladie : certaines interventions sont plus douloureuses que dautres des activits : la toilette, les pansements, la kinsithrapie Des besoins du patient.

EVALUATION DE LA DOULEUR EN SSPIpourquoi valuer?Dpister le plus prcocement possible son apparition. Pas de concordance anatomo-physiologique entre le dommage et lintensit de la douleur Pas de marqueur biologique

EVALUATION DE LA DOULEUR EN SSPIPourquoi valuer? Permet la mise en place dun traitement adapt Permet de contrler lefficacit du traitement Permet de dpister les effets secondaires Permet le dpistage de complications

EVALUATION DE LA DOULEUR EN SSPIComment valuer?Toujours utiliser un moyen simple, adapt, matrisable par le patient et reproductible. Ne jamais oublier de faire prciser lendroit douloureux

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EVALUATION DE LA DOULEUR EN SSPIComment valuer?Les chelles dvaluationChez ladulte, auto-valuation EVS, EVA, EN Chez lenfant, htro-valuation OPS, Amiel-Tison, CHEOPS

EVALUATION DE LA DOULEUR EN SSPI Apprentissage et informations la consultation d'anesthsie, Ds la sortie du bloc, quand le patient est rveill Toutes les 4 heures systmatiquement Et une heure aprs chaque changement de thrapeutique ou de seringue Repos et mobilisation, lors de soins +++

EVALUATION DE LA DOULEUR EN SSPIEVSCotation de 0 4, la plus simple, mais la moins prcise 0 pas de douleur 1 douleur faible 2 douleur modre 3 douleur forte 4 douleur intense

EVALUATION DE LA DOULEUR EN SSPIENCotation de 0 10, plus sensible que la prcdente, facile a comprendre par le patient , et ne demandant pas doutil particulier. Cest lchelle la plus utilise en postopratoire et dans les services dhospitalisation Prsente malgr tout un risque de mmorisation du patient

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EVALUATION DE LA DOULEUR EN SSPIEVAMode dvaluation fiable, mais ncessitant un support et une ducation pralable du patient 10% des malades trouvent ce moyen trop abstrait Diffrentes versions sont disponibles, pdiatriques et adultes

EVALUATION DE LA DOULEUR EN SSPIEVA

EVALUATION DE LA DOULEUR EN SSPIEVA pdiatrique

Piges de l EVA Non comprise par 20% des patients: (enfants, personnes ges, capacits d'attention ou d'abstraction restreintes,).

Fiable si qualificatif d'intensit et non un affectif (intolrable, insupportable,). Prsentation horizontale > verticale (thermomtre, schma corporel) Erreur de lecture, gauchers

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Comparaison des valuationsEchelle Facilit de comprhension Rapidit Absence de support Intgration linterrogatoire Facilit de score Sensibilit EN + + + + + + EVS + + + + EVA + +

EVALUATION DE LA DOULEUR EN SSPIEn pdiatre: htro-valuationScore Amiel-Tison de 0 7 mois LOPS (objective pain scale) partir de 18 mois CHEOPS (Childrens Hospital Eastern Ontario Pain Scale) de 1 7 ans

Echelle de CHEOPSScore Amiel-TisonSommeil pendant les 30mn prcdant lexamen Mimique douloureuse Qualit du cri Motricit spontane Crispation des doigts, mains et pieds Excitabilit spontane Succion

0non

1

2Cris, pleurs

Critres

Comportement observAbsents Gmissements, pleurs Cris vigoureux, sanglots Sourire, facis positif Facis neutre, expressivit nulle Grimaces, facis ngatif Parle et ne se plaint de rien Nulle, ne parle pas Se plaint mais pas de souffrir Se plaint de souffrir Corps au repos Agitation, mouvements dsordonns rigidit Non Oui Au repos Mouvements incessants, coups de pied Se lve, saccroupit ou sagenouille

Score1 2 3 0 1 2 0 1 1 2 1 2 2 1 2 1 2 3

Courtes priodes >5mn Sommeil calme > 10mnExpression du visage

marque, permanente rptitif, aigu agitation incessante trs marque, globale trmulations, clonies non, ou anarchique

peu marque, intermittente normal, modul agitation modre

calme et dtendu pas de cri motricit normaleVerbalisation

peu marque, dissocie absente ractivit excessive discontinue, interrompue par les cris modrment hypertonique calme aprs une minute difficile obtenir calme forte, rythme, pacifianteDsir de toucher la plaie Attitude corporelle

Evaluation globale du tonus consolabilit sociabilit

trs hypertonique non aprs deux minutes absente

normal pour lgeMembres infrieurs

calme< une minute facile et prolonge

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LOPSOBSERVATIONPression artrielle

CRITERE+/- 10% propratoire 10 20% propratoire 20 30% propratoire Absents Prsents mais consolable Prsents mais non consolable Absents Intermittents, modrs permanents Calme ou endormi Modre, ne tient pas en place Dsordonne et intense Endormi ou calme Exprime une douleur modre, non localise, inconfort global Douleur localise verbalement ou par la main, position antalgique, gestes protecteurs

SCORE0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2

pleurs

mouvements

Aprs dpistage et valuation?

Agitation

valuation verbale ou corporelle

LES ANTALGIQUES non morphiniques

LES ANTALGIQUES non morphiniquesParactamol

Ils sont utiliss de manire plus ou moins systmatique en fonction de protocoles adapts la chirurgie et au patient

Utilisable chez ladulte et chez lenfant 60mg/kg par jour en 3 4 prises sans dpasser 4gr/jour chez ladulte

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LES ANTALGIQUES non morphiniquesNfopamUtilisable chez ladulte > 15 ans 20mg/4 6h sans dpasser 120mg/jour chez ladulte Doit tre pass en IVL ou IVC pour viter lapparition deffets secondaires dsagrablesPCA seule PCA + Nfopam PCA + PCT

Nfopam (2)EVA repos 4 (0-6) 2 (0-7) 3 (0-8) EVA mvt 6 (2-10) 4 (2-8) 6 (2-10) DCM (h24) 43 (7-92) 21 (3-78) 35 (6-84)

P. Incagnoli. O. Mimoz. Anaesthesia 2001

LES ANTALGIQUES non morphiniquesKtoprofneAINS ayant lAMM dans la DPO chez ladulte Posologie usuelle : 100 300mg/24h

LES ANTALGIQUES non morphiniquesIbuprofneAINS ayant lAMM dans la DPO chez lenfant Posologie usuelle : 20 30mg/kg/j en 3 prises

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LES ANTALGIQUES

LES ANTALGIQUES

morphiniquesLe plus utilis en postopratoire est la morphine Administration sous cutane ou intra-veineuse Le mode analgsie contrle par le patient (ACP ou PCA) semble bien adapt la DPO

morphiniques: lACPTient compte de la variabilit interindividuelle Administration indpendante de la disponibilit du personnel Ncessite une titration

LACP LA TITRATIONSURDOSAGE

ANALGESIE

SOUS-DOSAGETitration + PCA

Amener la concentration de morphine en zone danalgsie Injection de bolus de 2 3 mg de morphine / 5mn Surveillance de:efficacit apparition deffets secondaires

Injection s/c

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PCA (3)

PCA (4)Elment essentiel !!

Patient Perfusion PCA Valve anti-reflux

LACP: RglagesIndpendants de la dose de titration Fonction de la cintique de la morphine Bolus Priode rfractaire Dose maximumTOUTE INTERRUPTION PROLONGEE PEUT NECESSITER UNE NOUVELLE TITRATION

LACP: SurveillanceSomnolence Frquence respiratoire Nauses, vomissements Rtention urinaire PruritToujours sassurer de la disponibilit de naloxone

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Effets indsirables Morphiniques: FR R0 rgulire, sans pb et FR > 10/min R1 ronflements et FR > 10/min R2 irrg., obstruction, tirage ou FR blood patch Paresthsies ou lsions neurologiques Paraplgie: 1/200 000 Complications des AL, des Morphiniques

Analgsie Pri-mdullaire Surveillance

Blocs tronculairesAnalgsie au contact dun nerf ou dun plexus, par cathter. Plus simple que APD Moins deffet secondaires Membre suprieur: scalnique, axillaire Membre infrieur: 3 en 1, sciatiqueSciatic nerve blockade improves early postoperative analgesia after open repair of calcaneus fractures, Cooper, J Orthop Trauma, 2004.

A comparison of infraclavicular nerve block versus general anesthesia for hand and wrist day-case surgeries. Hadzic. Anesthesiology. 2004

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L anatomie est ncessaire...

Bloc Crural

Bloc Sciatique

Stimulateur

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Anesthsiques Locaux Blocage de la transmission par action sur la pompe Na-K dpendante Pour chaque produit: intensit fonction de la concentration Dlai et dure d action diffrents Amino-amides seuls utiliss: Lidocane Bupivacane Mpivacane Ropivacane

Anesthsiques Locaux

Comparaison des ALDlai Dure % Max (min) (h) (mg/kg) 20 2-3 0,5-1 5 40 40 5-6 8 0,125 0,1-0,2 2 2

Les Adjuvants

Lido Bupi Ropi

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Clonidine Adrnaline Agoniste 2 adrnergique Effet analgsique: Corne postrieure Effets secondaires: hypoTA, bradycardie Epargne morphinique 0,2 g/kg/h (APD) Prolonge lanalgsie des AL (>12h): 1 g/kg(El Sayed, Can J Anaesth, 2000)

Diminue la rabsorption des AL Utile si mode bolus Inutile si mode continu

Rachianesthsie: 15 mcg intensit du bloc(M de Kock, Anesthesiology, 2001)

Bnfices du traitement Avantages dmontrs: population risque Non dmontr pour population normale: mais mta-analyse rcente (sur 30j ):(BMJ, 2000) mortalit de 30% si ALR ou ALR+AG vs AG.

DPO Conclusion Anticiper Evaluer Associer Organiser

Notion de rhabilitation (Kehlet Anesth 2001): Rorganisation des services Lever, alimentation, rducation prcoces Implication de tous les intervenants

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CONCLUSIONLa DPO doit tre jugule le plus tt possible, lidal tant de ne pas la laisser sinstaller. Une DPO forte peut avoir de consquences long terme sur le patient Larsenal thrapeutique dont nous disposons actuellement est suffisamment tendu et permet une prise en charge prcoce et efficace

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