Dr Mustapha SEBBANE, Pr J. J. ELEDJAM, Pr J. E. de La CoussayeDr Mustapha SEBBANE, Pr J. J. ELEDJAM, Pr J. E. de La Coussaye

Département des Urgences - Pôle Urgence Département des Urgences - Pôle Urgence Hôpital Lapeyronie, CHRU-Montpellier 34000 FRANCEHôpital Lapeyronie, CHRU-Montpellier 34000 FRANCE

Sédation – Analgésie du Sédation – Analgésie du patient intubé en situation patient intubé en situation d’Urgenced’Urgence

COLRU 2013

1. Pourquoi utiliser une sédation analgésie ?

2. Quelles drogues choisir en 2013 ?

1. Pour qui utiliser une sédation analgésie ?

2. Les dangers

3. Comment l’administrer

1. Place un protocole de sédation aux urgences / pré-hospitalier ?

Sédation – Analgésie : Plan Sédation – Analgésie : Plan

1. Pourquoi utiliserune Sédation - Analgésie ?

BRUITS

MOBILISATION Agitation++++

DISCUSSIONS

CATHETERS

MONITORAGE

Douleur intense Inconfort Détresse circulatoireDétresse NeuroDétresse Respi

Urgences

Agressions Physique et Psychique

• NARCOSE (ANXIOLYSE) ANESTHESIE

• ANALGESIE

Utilisation de moyens pharmacologiques ou non :

- confort

- sécurité

Sédation – Analgésie Sédation – Analgésie

En Réanimation ≈ Aux Urgences

Aspiration

• Connaissances • partage du savoir

Recommandation formalisées d’experts SFMU-SFAR

Anesthésistes-réanimateurs, favorisé l’utilisation des anesthésiants en réanimation et urgences

Intubation trachéale aux Urgences

Detresse vitale et Traumatologie grave

2. Quelles moyens

thérapeutiques choisir ?

2. a. Moyens non médicamenteux

• Position du patient, demi assi

• Limiter les nuisances sonores

• Contrôler l’environnement lumineux…

• Prévenir et limiter la douleur induite par les soins ou

la manipulation

• Hypnose ?

2.b. Quelles drogues

choisir ?

–● Morphine

–● Fentanyl

–● Sufentanil

–● Remifentanil

Les Médicaments

Hypnotiques Analgésiques

–● Midazolam

–● Etomidate

–● Kétamine

–● Propofol

–● Thiopental Curares –● Succinylcholine

–● Rocuronium

–● Cisatracurium (Nimbex)

–● Morphine

–● Fentanyl

–● Sufentanil–● Remifentanil

Les Médicaments

Hypnotiques Analgésiques

–● Midazolam –● Etomidate

–● Kétamine

–● Propofol–● Thiopental

Curares

–● Succinylcholine

–● Rocuronium

–● Cisatracurium (Nimbex)

Quelle(s) drogue(s) ?

Hypnotique Morphinique

Anxiété Douleur

Choc Transit

Association effets recherchés effets secondaires

+-+

-

Hypnotiques - Analgésiques

HYPNOTIQUES• PharmacocinétiqueBZD Liaison

prot. (%)VD

(L/kg)

Demi-vie d’élimin. (h)

Clairance

(mL/kg/

mn)

Métabolites actifs

Accumu -

lation

Accumu-lation

IR/ IH

Diazépam 97 1.2 20-50 0.2-0.5 + ++ - / ++

Flunitrazépam 80 3.6 25 4-8 - ++ - / ++

Lorazépam 0.8-1.3 11-22 0.8-1.8 - + - / +

Midazolam 96 0.7-2.3*

3.1**

2-4*

5.4-10**

6-11 + + + / +

Propofol 98 2-10*

26**

2-4*

25-30**

25-35 - - - / -

Etomidate 75 2.5-4.5 3-5 18-25 - - - / -

Kétamine 20 3 3 16 +

Halopéridol 92 18 15-25 12

Lévomépro-mazine

* après inj. unique ou perf. Courte, ** après perf. Prolongée, IR: insuf. Rénale, IH : insuf.hépatique

Propofol mieux que midazolam ?

2001

27 RCT - 1624 patients

Différence durée de sevrage :

• Sédation < 36h : ppf < mdz = 2.2h [95%CI, 0.8-3.7]• Sédation > 54h : absence d’évidence

Effets secondaires :

• Hypotension 2.5 fois + fréquente avec le ppf• Hypertriglycéridémie 12 fois + fréquente avec le ppf

MORPHINIQUES

• Pharmacocinétique

Analgésiques

Morphiniques

Liaison prot. (%)

VD

(L/kg)

Demi-vie d’élimin.

(h)

Clairance

(mL/kg/mn)

Métabolites actifs

Accu-mula-tion

Accumu-lation

IR/ IH

Fentanyl 80 2.3-6 2-4 10-20 - ++ - / -

Sufentanil 93 2.5-3 2-3 10-15 - + - / -

Remifentanil 70 0.35 0.1 40 - - - / -

Alfentanil 90 0.4-1*

1.5**

1-2*

4.5**

4-9*

4**

- + - / ++

Morphine 20-40 3-5 1.7-4.5 15-30 + +++ +++ / +

* après inj. unique ou perf. Courte, ** après perf. Prolongée, IR: insuf. Rénale, IH : insuf.hépatique

Remifentanil mieux que morphine ?

2004

n = 20 n = 20

( sédatif = midazolam )

Remifentanil aux urgences

non recommandé par les experts

3. Pour qui utiliserune Sédation - Analgésie ?

Sédation – analgésie

1. Transports intra ou interhospitalier

2. En Salle d’Accueil des Urgences Vitales

1. Transports intra ou interhospitalier

N=123 TIH

2. En Réanimation

Types de Sédation – Analgésie en situation d’urgence

• Détresses vitales

• Traumatologie grave

1. Sédation de confort

2. Sédation thérapeutique

Cibles ?

Objectifs (1)

non douloureux, calme, conscient /facilement réveillable

- Diminuer les risques pour le patient

(autoextub…) ou l’entourage (hétéroagressivité)

- Préserver l’intégrité physique et psychique

- Permet les gestes à visée diagnostique et/ou

thérapeutique

- Optimisation de la ventilation mécanique

• Assurer le confort :

• Assurer la sécurité et faciliter les soins :

Objectifs : Sédation thérapeutique

• Spécifiques :

• Traumatisé cranien grave (HTIC…)

• Détresse respiratoire aigue (SDRA…)

• Agitation extrême (toujours rechercher cause curable)

• Détresses vitales (AAG, EME…)

• Fin de vie (La loi 2005-370 du 22 avril 2005)

Agitation

Difficultés rencontrées

• Asynchronie ventilatoire :

Traiter l’agitation/douleurReconsidérer la cibleCurarisation si SDRA

Sédation systématique ?

• No Sedation ?

OBJECTIFS THERAPEUTIQUESOBJECTIFS THERAPEUTIQUESDE LA SEDATION ANESTHESIQUEDE LA SEDATION ANESTHESIQUE

Adaptation au ventilateurAdaptation au ventilateur

consommation en O2consommation en O2

NeuroprotectionNeuroprotection

Calmer la douleur et/ou Calmer la douleur et/ou assurer le confort du patient assurer le confort du patient

PplatPplat

ERO2ERO2

PICPIC

Patient Patient intubéintubé

Patients intubés

5. Comment administrer

une sédation analgésie ?

Entretien de la Sédation

• Midazolam 0,1 mg/kg/h

• Propofol 1 à 5 mg/kg/h

• Fentanyl 1 à 3 μg/kg/h

• Sufentanil 0,15 à 0,6 μg/kg/h

• Adapter les posologies pour obtenir l’état de conscience souhaité

• Effets secondaires : Vasodilation Hypotension

• Débuter la sédation–analgésie par la prescription d’un bolus,

préférentiellement de morphinique.

• Cisatracurium (Nimbex) 0,1 à 0,2 mg/kg en bolus

• IVSE • Bolus : titré ttes 2mn

• Midazolam 1 mg

• Propofol 10-50 mg

• Fentanyl 50- 150 μg

• Sufentanil 5- 10 μg

1. Éviter de SURSEDATER (= COLLAPSUS) ++++++

2. SEDATER le moins longtemps possible

3. RATIONALISER les besoins : - SCORES de vigilance et douleur

4. CHOISIR LA CIBLE de sédation la + adaptée possible

5. Rechercher la POSOLOGIE MINIMALE EFFICACE

6. l’agression et la douleur, place centrale de l’ANALGESIE

7. CHOISIR LA DROGUE :

a. . qui ne s’accumule pas b. . avec un minimum d’effets secondairesc. . Service Médical Rendu rapporté au COÛT

Comment sédater ?Les 10 commandements :

6. Quel monitorage ?

• Général

• Sédation

Patient sous ventilation mécanique

• Optimiser la sédation avant le recours à une curarisation

• Monitorage systématique des patients sédatés

• Surveillance :

- électrocardioscopique,

- pression artérielle non invasive ou invasive

- saturation pulsée en oxygène (SpO2)

- pressions inspiratoires et expiratoires, pplat

- Vti, Vte et capnographie (EtCO2),

- pic

Quel monitorage ?

CIBLE THERAPEUTIQUECIBLE THERAPEUTIQUE EXPLORATIONS ELECTRO-PHYSIOLOGIQUES

Analyse bispectrale (BIS, BIS-XP, EEG) Analyse des potentiels évoqués (PEA, PEV)

EXPLORATIONS BIOLOGIQUES

Dosages plasmatiques des psychotropes

OUTILS D’EVALUATION CLINIQUES ++++++++++++

Echelle de Vigilance-Agitation de Richmond (RASS)Et

Echelle Comportementale de douleur (Behavioral Pain Scale : BPS)

?

?

Utilisation des scores en réanimation ?

Pays Revue, Auteurs Score de sédation

Protocole

de séd.

Fenêtre

De séd.

Maghreb Tunis Med 05, Kamel et al.

14%(Ramsay)

20% -

Allemagne Crit Care 05, Martin et al.

8%(Ramsay)

- -

Danemark ICM 06, Christensen et al.

44%(Ramsay surtout)

23% 31%

Canada CCM 06,Mehta et al.

49%(Ramsay 67%)

29% 40%

France Anesthesio 07, Payen et al. in press

55%(Ramsay 50%)

36% 0%

Toner et al, CCM 05

Quel niveau de vigilance ?

+4+4+3+3+2+2+1+1 0 0 - 1- 1 - 2 - 3 - 4- 5

agitationagitation

adaptation adaptation au ventilateur au ventilateur

consommation en O2 consommation en O2

durée de ventilationdurée de ventilation

durée de séjourdurée de séjour

complications de complications de decubitusdecubitus

Souvenir…

Echelle de Richmond : RASS

Conséquences du souvenir

Mémorisation Mémorisation consciente inconsciente

SYNDROME DE STRESSSYNDROME DE STRESS POST-TRAUMATIQUEPOST-TRAUMATIQUE

?Durée

de séjour

4. Les dangers

Propofol

Sédation dangereuse ?

Sebbane et al, abstract Eur J Em Med 2010

Incidence des complications liées à la procédure d'intubation

20

15,3

1,2

1,2

16,5

7

5,9

1,2

3,5

1,2

0 20

Hypoxémie sévère

Collapsus

Arret cardiaque

Décès

Intubation difficile

Inhalation

Intubation oesophagienne

Agitation

Trouble du rythme cardiaque

Traumatisme dentaire

% du nombre de patients

10

-+

Insuffisance respiratoire aiguë

Barotrauma Ventilation

Durée sevrage Perfusion

-+

Choc cardiovasculaire

Consom-mation en O2

Inotrope nég.Vasodilatateur

BENEFICE / RISQUE

6. Construction du protocol

Quel Protocole ?

Intubation trachéale aux Urgences

SEDATION ANALGESIE

DOIT ETRE JUSTIFIEE

DOIT ETRE ADAPTEE et SECURISEE

MONITORAGE OBLIGATOIRE AVANT-PENDANT-APRES

CONCLUSION

MISSION D’UNE EQUIPE

Thanks