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Dystrophies Myotoniques
Isabelle Pénisson-Besnier
Département de Neurologie
CHU Angers
Maladie de Steinert (DM1)
• Expansion anormale d’un triplet [CTG]n – n = 5 à 37 chez sujets
sains– n = 50 à >2000 chez
patients• Située dans la région 3’
non codante du gène DMPK (DM protéine kinase)
• 2 gènes contigus: DMWD et SIX 5
19q13.3
Genetic mapping of a second myotonic dystrophy locus
Ranum LP, Rasmussen PF, Benzow KA, Koob MD, Day JWDepartment of Neurology and Institute of Human Genetics, University of
Minnesota, Minneapolis 55455, USA
Nat Genet. 1998;19:196-8
Myotonic dystrophy type 2 caused by a CCTG expansion in intron 1
of ZNF9
Liquori CL, Ricker K, Moseley ML, Jacobsen JF, Kress W, Naylor SL, Day JW, Ranum LP
Institute of Human Genetics; MMC 206, 420 Delaware Street SE, University of Minnesota, Minneapolis, MN 55455, USA
Science 2001;293:864-7
Aspects génétiques
• Locus DM2 en 3q21• Expansion quadruplet CCTG dans intron 1 gène ZNF9
– Allèles sains • (TG)14-25 (TCTG)4-10 (CCTG)11-26
• Dernière portion interrompue par des tétranucléotides– Allèles porteurs de la mutation DM2
• Nombre moyen répétitions CCGT: 5 000 (75 - 11 000)• Perte des interruptions (prémutation)
• Instabilité somatique de l'expansion• Variation intergénérationnelle
– Pas de phénomène d'anticipation– (CCTG)n enfant < (CCTG)n parent (père ou mère)
• Corrélation positive entre taille expansion et âge début
Epidémiologie DM2
• 379 individus issus de 133 familles (Day et al., 2003)
• Majorité des familles originaire du nord Europe (Allemagne, Pologne)
• Haplotype commun dans 17 familles DM2 européennes d'origine géographique distincte (Bachinski et al., 2003)
• Quelques familles hors Europe• Prévalence minimale DM2 estimée à 1/100 000
DM2
• Age au début: entre 30 et 60 ans– Pas de forme congénitale +++ ni infantile
• Symptômes d'appel – Faiblesse musculaire– Douleurs musculaires– Myotonie
Démasqués ou aggravés par hypothyroïdie (Sansone et al., 2000)
Manifestations musculaires
• Douleurs – Présentes dans ~ 50% cas (63% après 50 ans)– Episodiques, fluctuantes, sans lien avec l'exercice, prédominent au repos– Siègent préférentiellement aux membres inférieurs– Diffuses ou pseudo-radiculaires– Brûlures ou tiraillements
• Faiblesse– Fléchisseurs du cou, abdominaux (précoce)– Muscles proximaux des membres inférieurs (après 50 ans)– Atteinte faciale, ptosis, dysarthrie: minimes ou absents
• Hypertrophie mollets. Amyotrophie dans < 10% cas • Myotonie clinique
– Inconstante +++ (< 50% à 75% cas selon séries)– Variable dans le temps– Asymétrique et focale– Exacerbée pendant la grossesse (Newman et al., 1999)
Autres manifestations (1)
• Cataracte– Présente dans environ 50% cas avant 60 ans– Précoce (2/10 patients avant 20 ans)– Sous-capsulaire postérieure, opacités multicolores irisées
• Calvitie – Présente chez 1/3 des hommes entre 21 et 34 ans
• Atteinte cardiaque– Moins fréquente et moins sévère que dans DM1– Troubles de conduction (BAVI, BB) sur ECG chez 20% patients– Rares cas de décès par troubles du rythme, cardiomyopathie (7%)
• Hyperhydrose– 20 à 30% des patients (Day et al., 2003)
Autres manifestations (2)• Manifestations endocriniennes
– Troubles du métabolisme glucidique avec hyperinsulinisme• Diabète (20% cas)• HGPO anormale (75% cas)
– Hypogonadisme hypergonadotrope (chez 2/3 des hommes explorés)
• Elévation du taux de GGT
• Diminution du taux sérique des IgG et IgM
• Atteinte du système nerveux central– Pas de cas de DM2 avec retard mental +++– Profil cognitif et comportemental particulier: altération des fonctions
exécutives, traits de personnalité évitants (Meola et al, 2003)– IRM 3-D: atrophie cérébrale (Kassubek et al., 2003)– TEP: hypoperfusion cérébrale régions frontales et pariéto-occipitales– Quelques cas avec anomalies de la substance blanche cérébrale
Meola et al., Neuromusc Disord 2003
Mastaglia et al., JNNP 1998
Examens paracliniques
• Taux sérique de CK – Normal ou peu élevé– 1 cas d'hyper-CKémie isolée (Merlini et al., 2005)
• Electromyogramme– Salves myotoniques inconstantes (Ricker, 1999)– Diversité des activités EMG de repos (Ricker, 1999)– Test d'effort bref pour distinguer DM1 et DM2 (Sander et al., 2000)
• Dosages sanguins (glycémie, GGT, immunoglobulines, testostérone,..)
• Biopsie musculaire• Diagnostic génétique moléculaire
Sander et al., Clin Neurophysiol 2000
Test d'effort bref (10 secondes): amplitude du potentiel moteur franchement réduite dans DM1, stable dans DM2
A B
C D
2
2
22
11
11
G. Bassez
DM1 DM2
DM2 DM2
ATPase 9.4 ATPase 9.4
MHC slow MHC fast
Critères diagnostiques DM2
• Faiblesse musculaire• Myotonie à l'EMG• Cataracte sous-capsulaire polychrome < 50 ans• Hérédité autosomique dominante• Nombre normal de triplets CTG pour le gène
DMPK
• Fibres de type 2 très atrophiques, sacs nucléaires
Diagnostic génétique moléculaire DM2
• Difficile +++– Southern blot conventionnel :
expansion non détectée dans 20% cas prouvés DM2
– PCR classique• Exclut DM2 chez individus
ayant 2 allèles normaux amplifiables
• Ne différencie pas individus sains avec 2 allèles de même taille (5 à 15% population générale), des individus atteints
• Mise au point de plusieurs étapes complémentaires
Day et al., Neurology 2003
Day & Ranum, Neuromusc Disord 2005
Foci intranucléaires d'ARN mutés (CCUG)
Anomalies épissage alternatifARN canal chlore musculaire
(CLCN1)
Perte de fonction CLCN1
Expansion CCTGMYOTONIE
Pathogénie
Sallinen et al., Neuromusc Disord 2004
DM2 DM2
DM1 Contrôle
(CCTG)8 sense oligonucleotide (CAGG)8 antisense oligonucleotide
(CAGG)8 sense oligonucleotide (CCTG)8 sense oligonucleotide
Syndromes Myotoniques
• Affections génétiques– Dystrophies myotoniques (DM1, DM2, ..) – Maladies des canaux ioniques musculaires
• Myotonie congénitale (canal chlore)• Paramyotonie et paralysie périodique hyperkaliémique (canal
sodium)• Syndrome d'Andersen (canal potassium)
– Syndrome de Schwartz-Jampel (perlecan)
• Causes acquises médicamenteuses (fibrates et statines, chloroquine, colchicine)
DM 1 (Steinert) DM 2 (PROMM)
Epidémiologie Quasi-universelle Surtout en Europe
Age de début Tout âge Adolescence à adulte tardif
Anticipation + -
Forme congénitale + -
FaiblesseFacialeProximaleDistale
++
++
+/-+++
Myalgies - +
Hypertrophie mollets - +
Cataracte + +
Calvitie + +
Troubles cardiaques ++ +
Hypogonadisme + +
Hyperglycémie + +
Hypersomnie diurne + +
Myotonie à l'EMG ++ +
Retard mental + -
Locus 19q13.3 3q21
Gène muté DMPK ZNF9
Expansion Triplets CTG Quadruplets CCTG
Taille expansion 50 à 4 000 75 à 11 000 (moyenne 5 000)
Famille MA….
Patrick (1948-78)
Brigitte
René (1922-90)
Lucien (1923-96)
Gérarddcd à 40 ans (K)
Michel Cataracte
op.< 50 ans
André 1951
Isabelle (1957)
Véronique (1961)
J. Marc 1952
14 kb 13.3 kb
Cas 1 (BM)
AxeFléchisseurs/Extenseurs cou
Abdominaux
2/4-
2
Membres supérieursDeltoïde
Biceps/Triceps
Palmaires/Radiaux
Fléchisseurs/Extenseurs doigts
3+
4/3+
3+/3+
3+/3+
Membres inférieursPsoas
Grands fessiers/Moyens fessiers
Quadriceps/Ischio-jambiers
Triceps/Tibial antérieur
3+
4+/4-
4+/4+
5/3+
Walton score 2
Scanner musculaire Brigitte MA…. (31-05-1955)
• EMG: salves myotoniques (TA), décharges répétitives complexes
• CK normales• Thrombopénie, anémie,
hématies en larmes, IgG monoclonale lambda
• Glycémie, TSH normales• Biologie hépatique N• Capacité vitale, GDS N• ECG: HBASG, Holter: qq ESV,
échocardiographie N
Brigitte MA…. (31-05-1955)
Famille DES….
Pierre (1925)
Jean(1929-1987)
Marcel M. Louise (1911-87)
Claude(1939-1998)
Francine 1941
Isabelle (1957)
Véronique (1961)
Gilbert 1950
Henri(1897-1970)
Cas 1 (BM) Cas 2 (FD)
AxeFléchisseurs/Extenseurs cou
Abdominaux
2/4-
2
2/3+
2-
Membres supérieursDeltoïde
Biceps/Triceps
Palmaires/Radiaux
Fléchisseurs/Extenseurs doigts
3+
4/3+
3+/3+
3+/3+
3+
3+/4-
3+/4-
4/4
Membres inférieursPsoas
Grands fessiers/Moyens fessiers
Quadriceps/Ischio-jambiers
Triceps/Tibial antérieur
3+
4+/4-
4+/4+
5/3+
3+
3+/3-
4-/3
5/4-
Walton score 2 2
Francine DES… (26-05-1941)
• EMG: pas de myotonie, tracés de type myopathique
• CPK 1 à 2.1 N• GGT 6.7 N, ASAT 1.1 N, ALAT 1.7
N, PA 1.1 N• Glycémie, TSH N• Diminution taux sérique IgG et IgM• ECG, Holter, échocardiographie N• CV et gazométrie N
• Gène DM1: pas de mutation• Gène DM2 : > 15 Kb
(muscle deltoïde) LM BM FD
Variation calibre fibres +++ +++ +
Internalisations nucléaires +++ +++ ++
Sacs nucléaires ++ ++ ++
Nécrose-régénération - - -
Anomalies structure Ragged red fibers
Moth-eaten fibers
Fibres lobulées
+
-
+
-
-
-
+
++
-
Prédominance fibres type 1 +++ + +++
Fibrose endomysiale + - -
Infiltration adipeuse - + -
Autres Micropérivascularite
périmysiale
Conclusions
• Savoir évoquer DM2 devant– Déficit myopathique d'installation tardive, à prédominance axiale et
proximale– Volontiers associé à des douleurs– A fortiori si patient porteur d'une cataracte précoce
• Intérêt de l'EMG et de la biopsie musculaire
• Etude prospective (Udd, 2005) chez 52 patients avec myopathie de cause indéterminée– 16 patients avec mutation DM2 (30%) – Dont 3 avec phénotype DM2, sans histoire familiale
• DM3 (locus 15q-24) associée à une démence fronto-temporale (Le Ber et al, 2004)