EDUCATION THERAPEUTIQUEapplicable aux Maladies Chroniques

• Progressive, répétee et prolongée

• Accessible soutien continu de proximité

• Centrée sur le patient, participant actif, en fonction de ses priorités (motivation)

• Assurée par des intervenants formés et aptes à délivrer des messages homogènes

• Souple : individuelle et/ou collective (groupes, patients relais-experts)

• Evaluée/validée et prise en charge

CARDIOLOGIE

PNEUMOLOGIE

NEUROLOGIE

NEPHROLOGIE

DIABETOLOGIE

SPECIALITES REA / SOINS INTENSIFS

CARDIOLOGIE

PNEUMOLOGIE

NEUROLOGIE

NEPHROLOGIE

EXPLORATIONSFONCTIONNELLES/

IMAGERIE

BLOCS OPERATOIRES

HyperspécialisationRéduit le risque pour la maladie

Peut augmenter le risque pour le patient (co-pathologies)

Maladesatteints

de multiplesMaladies

Chroniques

Coordination

Priorités

Explorer

Traiter

Restaurer

Régénérer

Réhabiliter

Plateformes

Bio-Technologie

s

BlocsAmbulatoire

s

SOINSPRIMAIRES

COORDONNES(+ renforcés)

Innovation

R & D

PROFESSIONNALISME DES EQUIPESAMATEURISME DE LA COORDINATION

COORDONNER POUR DECLOISONNER

CARDIOLOGIE

PNEUMOLOGIE

NEUROLOGIE

NEPHROLOGIE

DIABETOLOGIE

SPECIALITES REA / SOINS INTENSIFS

CARDIOLOGIE

PNEUMOLOGIE

NEUROLOGIE

NEPHROLOGIE

EXPLORATIONSFONCTIONNELLES/

IMAGERIE

BLOCS OPERATOIRES

COORDINATION ET FACILITATIONDU PARCOURS “HABITUEL"

MALADIES CHRONIQUES :

LES LIGNES DIRECTRICES D’UNE APPROCHE CENTREE SUR LE PATIENT

Coordination et activation personnalisée des soins selon le profil-patient (sévérité,…)

Facilitation du parcours de soins et regroupement des explorations à partir des "besoins les plus habituels“ du patient.

Mobilité des équipes spécialisées sur les plateformes techniques regroupant ces explorations habituelles

Mise en commun des moyens d’éducation thérapeutique adaptés au profil-patient (aptitude à l’autonomie et à l’observance)

Utilisation mutualisée des outils de télémédecine.

Relais “fluide” en soins coordonnés de ville

PATIENTS

PLATEFORMETECHNOLOGIQUE

Biotechnologies

ImagerieMed. Nucléaire Equipe de

Coordination(priorités)

Blocs opératoiresambulatoires

Explorations

. Cardiovasculaires

. Respiratoires

. NéphrologiquesNeurologiques

Centre d’InvestigationsCliniques

SOINS A DOMICILE

Télémédecine Education thérapeutique

DIABETOLOGUES

NEPHROLOGUES

SoinsContinus

SPECIALISTESEntrainement / Mise en situation / Apprentissage

Simulation

BIOLOGISTES

RADIOLOGUES

CHIRURGIENS

ANESTHESISTES

CARDIOLOGUES

PNEUMOLOGUES

NEUROLOGUES

NUTRITIONNISTES

RéanimationSoins intensifs

SOINS PRIMAIRES. Coordonnés : activation pluriprofessionnelle,

éducation thérapeutique. Coordonnés et renforcés : HAD

COORDINATIONMalade partenairede décisions partagées

. Urgences

. Réa – SI – SC

. Plateformes d’ExplorationsPlateaux techniques performantsEquipes spécialisées

Echec/RésistanceDécompensation ComplexitéEssais Nouvelles Thérapeutiques

SSR+

Etablissementde proximité

MALADIES CHRONIQUESMALADIES CHRONIQUES

SOINS FORMATION

Stratégies Partagées

Médecine Personnalisée

MultidisciplinairePluriprofessionnelle

Coordination

UNE FACULTE DE MEDECINEUNE UNIVERSITE

DEUX CHU

FORMER pour SOIGNER Nouvelles Pratiques

FORMER pour INNOVER Recherche Médicale

INNOVER pour FORMER Nouvelles PédagogiesNouveaux OutilsMédecine Personnalisée

CARDIOLOGIE

PNEUMOLOGIE

NEUROLOGIE

NEPHROLOGIE

DIABETOLOGIE

SPECIALITES REA / SOINS INTENSIFS

CARDIOLOGIE

PNEUMOLOGIE

NEUROLOGIE

NEPHROLOGIE

EXPLORATIONS/IMAGERIE

CONCILIER LA NECESSAIRE TRANSVERSALITE ET LES HYPERSPECIALITES

RECHERCHETransversale et translationnelle

Maladies Chroniques- Gènes, environnement- Mécanismes . Inflammatoires . Immunitaires . Métaboliques

- Cibles . Moléculaires/cellulaires . Tissulaires

. Systémiques

- Recherche . Clinique . SHS

FORMATION

Nouvelles pratiques

Culture multidisciplinaire des soins

Dimension humaine

Gestion des risquesAccidents liés au soinsEducation thérapeutiqueTélémédecine

Délégation des tâches, médico-économiqueHAD, Ambulatoire

Prioriser, personnaliserAptitude à l’annonce, à l’échangeEthique

Multidisciplinaire, pluriprofessionnelle