Effets et processus Effets et processus de la politique de la politique nationale de nationale de

gratuité pour les gratuité pour les enfants de moins enfants de moins de 5 ans au Niger de 5 ans au Niger Valéry Ridde PhD, CRHUM Montréal, IRSS Burkina FasoValéry Ridde PhD, CRHUM Montréal, IRSS Burkina Faso

Aissa Diarra, MD, Chercheure au LASDEL NigerAissa Diarra, MD, Chercheure au LASDEL NigerRolf Heinmueller, MD., Ph.D. EpidémiologisteRolf Heinmueller, MD., Ph.D. Epidémiologiste

Mahaman Moha, MD,Chercheur au LASDEL NigerMahaman Moha, MD,Chercheur au LASDEL Niger

Situation de l’évaluation : Situation de l’évaluation : un contexte national un contexte national

critiquecritique Une ONG Allemande, expérimente au niveau de Une ONG Allemande, expérimente au niveau de

deux districts sanitaires l’abolition des paiement deux districts sanitaires l’abolition des paiement direct des soins.direct des soins.

La crise alimentaire de 2004-2005.La crise alimentaire de 2004-2005. Les limites du recouvrement des coûts ne Les limites du recouvrement des coûts ne

permettant pas aux personnes vulnérables permettant pas aux personnes vulnérables d’accéder aux soinsd’accéder aux soins

La prise de décision par le gouvernement nigérien La prise de décision par le gouvernement nigérien de rendre gratuit certaines prestations (CPN, CN, de rendre gratuit certaines prestations (CPN, CN, soins enfants de 0-5 ans, césarienne, etc.). soins enfants de 0-5 ans, césarienne, etc.).

Intégration de cette politique dans le PDS du Intégration de cette politique dans le PDS du NigerNiger

Le projet AAQS à Keita et Le projet AAQS à Keita et son évaluationson évaluation

Le projet AAQS dans le district de KeitaLe projet AAQS dans le district de Keita Démarrage en 2006, après la prise de décision Démarrage en 2006, après la prise de décision

par l’État nigérien de faire l’exemption de par l’État nigérien de faire l’exemption de payement des « users fees » avec pour objectif payement des « users fees » avec pour objectif d’appuyer le PDSD et valeur-phare: l’exemption d’appuyer le PDSD et valeur-phare: l’exemption du payement direct.du payement direct.

Dans le district de Keita: 250.000 habitants; Un Dans le district de Keita: 250.000 habitants; Un hôpital de district sans compétence chirurgicale; hôpital de district sans compétence chirurgicale; 9 CSI; Un médecin et une sage-femme pour tout 9 CSI; Un médecin et une sage-femme pour tout le district. Accessibilité géographique très le district. Accessibilité géographique très limitée (routes délabrées, régions montagneuses limitée (routes délabrées, régions montagneuses etc.), système de caisse autonomeetc.), système de caisse autonome

Quelques indicateurs des deux Quelques indicateurs des deux districtsdistricts

Source: SNIS 2007, Développement humain Rapport 2007Source: SNIS 2007, Développement humain Rapport 2007IndicateursIndicateurs KeïtaKeïta AbalakAbalak

Nombre de formations sanitaires (2007)Nombre de formations sanitaires (2007)CSI type1= 7CSI type1= 7CSI type 2=4CSI type 2=4

Case de santé=57Case de santé=57

CSI type1= 8CSI type1= 8CSI type 2=2CSI type 2=2

Case de santé=26Case de santé=26

Nombre de médecins (2007) Nombre de médecins (2007) 22 11

Nombre de sage-femmes (2007) Nombre de sage-femmes (2007) 11 11

Nombre d’infirmiers (2007) Nombre d’infirmiers (2007) 33 inf et 3 SF33 inf et 3 SF 27 et 1sage-femme27 et 1sage-femme

Nombre total d’habitants (2007)Nombre total d’habitants (2007) 266.014266.014 98.41698.416

Taux utilisation curative (2007)Taux utilisation curative (2007) 29%29% 39%39%

Pourcentage de la population entre 0 et 5 km d’un centre de santé (2007)Pourcentage de la population entre 0 et 5 km d’un centre de santé (2007) 35%35% 27%27%

Accessibilité géographiqueAccessibilité géographique moyennemoyenne difficiledifficile

Pourcentage d’enfants à faible poids naissance (2007)Pourcentage d’enfants à faible poids naissance (2007) 8%8% 9%9%

Taux de vaccination du BCG (2007)Taux de vaccination du BCG (2007) 109%109% 74%74%

Taux d’accouchement assistés (2007)Taux d’accouchement assistés (2007) 16%16% 7%7%

Budget de l’État pour le district sanitaire (2007) en millionsBudget de l’État pour le district sanitaire (2007) en millions 11,511,5 2525

Groupe majoritaireGroupe majoritaire HaussaHaussa Kel TamshekKel Tamshek

PopulationsPopulations Plutôt sédentairesPlutôt sédentaires Nomades et semi-nomadesNomades et semi-nomades

Le projet AAQS et son Le projet AAQS et son évaluationévaluation(suite…)(suite…)

Deux objets de l’évaluation Deux objets de l’évaluation L’intervention de l’ONG dans le districtL’intervention de l’ONG dans le district La suppression des payements directs La suppression des payements directs

pour les CPN et les enfants de 0 à 5 pour les CPN et les enfants de 0 à 5 ans.ans.

MéthodologieMéthodologie

Étude de cas multiples (cas contrastés à plusieurs niveaux Étude de cas multiples (cas contrastés à plusieurs niveaux d’analyse);d’analyse);

Méthodes mixtes (qualitatives vs quantitatives); Méthodes mixtes (qualitatives vs quantitatives);

Entretiens individuelsEntretiens individuels Entretiens de groupeEntretiens de groupe Total généralTotal général

HommesHommes FemmesFemmes TotalTotal HommesHommes FemmesFemmes TotalTotal

LégitimantsLégitimants 1616 11 1717 77 00 77 2424

ActantsActants 5555 2626 8181 1212 66 1818 9999

RéactantsRéactants 1616 3232 4848 2727 2323 5050 9898

TotalTotal 8787 5959 146146 4646 2929 7575 221221

RésultatsRésultats Le bien fondé de la mesure Le bien fondé de la mesure

d’exemptiond’exemptionL’exemption des payements des users fees est très L’exemption des payements des users fees est très

bien perçue par la majorité des acteurs.bien perçue par la majorité des acteurs.« « la gratuité est une bonne chose, parce que ce n’est pas la gratuité est une bonne chose, parce que ce n’est pas

tout un chacun qui a de quoi amener son enfant au CSI tout un chacun qui a de quoi amener son enfant au CSI s’il est malade s’il est malade » (chef CSI /Abalak). » (chef CSI /Abalak).

« « C’est le gomnati (gouvernement), qui nous a diminué la C’est le gomnati (gouvernement), qui nous a diminué la charge, là où tu dois payer 1000 à 2000 F, maintenant charge, là où tu dois payer 1000 à 2000 F, maintenant tu ne payes rientu ne payes rien » (accompagnateur d’une  » (accompagnateur d’une malade/Abalak) malade/Abalak)

Les effets de la mesure d’exemptionLes effets de la mesure d’exemption« « maintenant les femmes ne tardent pas à venir comme maintenant les femmes ne tardent pas à venir comme

c’est gratuitc’est gratuit » (chef CSI/Keita). » (chef CSI/Keita).« « avec la gratuité de soins, il y a moins de cas gravesavec la gratuité de soins, il y a moins de cas graves» »

(chef CSI/Keita).(chef CSI/Keita).

RésultatRésultatLe démarrage de Le démarrage de

l’exemption l’exemption A Keita A Keita

Keïta dès son annonce officielle en octobre 2006. Les Keïta dès son annonce officielle en octobre 2006. Les processus d’information de la population de Keïta ont ainsi processus d’information de la population de Keïta ont ainsi pu bien être mis en place, tel que cela est recommandé pu bien être mis en place, tel que cela est recommandé [Ridde V, Morestin F (2009); Witter S, Armar-Klemesu M, [Ridde V, Morestin F (2009); Witter S, Armar-Klemesu M, Dieng T (2008)], et les dotations en médicaments de la part Dieng T (2008)], et les dotations en médicaments de la part de MDM ont largement contribué à la réussite de ce de MDM ont largement contribué à la réussite de ce démarrage.démarrage.

A Abalak A Abalak le district d’Abalak a dû attendre février 2007 et l’injonction le district d’Abalak a dû attendre février 2007 et l’injonction

des autorités sanitaires. Le processus d’information n’a pas des autorités sanitaires. Le processus d’information n’a pas été bien conduit ce qui fait qu’ après plus de deux ans, été bien conduit ce qui fait qu’ après plus de deux ans, l’information est inégalement acquise « l’information est inégalement acquise « Ils ne savent pas que Ils ne savent pas que c’est gratuit. Là où ils sont, la radio ne les atteints pas, ou ils c’est gratuit. Là où ils sont, la radio ne les atteints pas, ou ils n’écoutent pas. Mais ceux qui sont aux alentours du CSI sont n’écoutent pas. Mais ceux qui sont aux alentours du CSI sont au courant.au courant. » (Chef CSI). Pas d’appui en médicament et en  » (Chef CSI). Pas d’appui en médicament et en formation.formation.

RésultatsRésultatsAugmentation des taux Augmentation des taux

d’utilisation des centres de d’utilisation des centres de santésanté

RésultatsRésultatsPerceptions des acteurs du Perceptions des acteurs du système de remboursementsystème de remboursement

Des retards dans les deux districts:A Keita, Des retards dans les deux districts:A Keita, six mois (3-6 mois, selon les sites). A six mois (3-6 mois, selon les sites). A Abalak, depuis le début de la politique Abalak, depuis le début de la politique (deux ans) aucun remboursement n’est (deux ans) aucun remboursement n’est arrivé dans les formations sanitaires. arrivé dans les formations sanitaires.

Conséquences: épuisement des ressources Conséquences: épuisement des ressources des COGES et pénuries de médicaments.des COGES et pénuries de médicaments.

Gestion de la situation: Keita appui de Gestion de la situation: Keita appui de MDM en médicaments; Abalak: achats à MDM en médicaments; Abalak: achats à créditscrédits

RésultatsRésultatsLes difficultés liées au système Les difficultés liées au système

d’approvisionnement en Médicamentsd’approvisionnement en Médicaments

Principalement liées au problèmes de Principalement liées au problèmes de remboursementremboursement Situation relativement meilleure à Keita Situation relativement meilleure à Keita

(Personnalité du Gérant+++; Présence de MDM); (Personnalité du Gérant+++; Présence de MDM); Abalak (Gérant---; Absence d’appui; RC Abalak (Gérant---; Absence d’appui; RC relativement faible etc., Ruptures fréquentes à la relativement faible etc., Ruptures fréquentes à la centrale d’achat de Tahoua)centrale d’achat de Tahoua)

Gestion: A Keita recours aux autres régions; Gestion: A Keita recours aux autres régions; Abalak, recours aux circuits parallèles Abalak, recours aux circuits parallèles (parfois non agrées) et pharmacies privées, (parfois non agrées) et pharmacies privées,

Résultats Résultats La réorganisation du travail des soignantsLa réorganisation du travail des soignants  

MDM a instauré le tri, permettant de repérer, MDM a instauré le tri, permettant de repérer, surtout lors de l’affluence crée par les jours surtout lors de l’affluence crée par les jours de marché et les épidémies les cas urgentsde marché et les épidémies les cas urgents

Les ASC viennent dans les CSI pour aider Les ASC viennent dans les CSI pour aider l’infirmier et en profiter pour se former.l’infirmier et en profiter pour se former.

L’ONG a aussi contribué à une meilleure L’ONG a aussi contribué à une meilleure gestion dans les pharmacies. L’ONG a aussi gestion dans les pharmacies. L’ONG a aussi contribué à une meilleure gestion dans les contribué à une meilleure gestion dans les pharmacies. pharmacies.

Les membres des COGES sont impliqués Les membres des COGES sont impliqués dans la gestion de cette politique. dans la gestion de cette politique.

L’ONG comme renfort pour le travail de L’ONG comme renfort pour le travail de l’ECD.l’ECD.

Quelques éléments de Quelques éléments de comparaisoncomparaison

KeitaKeita AbalakAbalak

Début de l’abolitionDébut de l’abolition Octobre 2006 avec l’appui de MDMOctobre 2006 avec l’appui de MDM Mars 2007 par l’ÉtatMars 2007 par l’État

InformationInformationProcessus pyramidal et relativement en profondeurProcessus pyramidal et relativement en profondeur Existe encore des usagers non informés dans les villages Existe encore des usagers non informés dans les villages

éloignés. éloignés. Peu d’activités de sensibilisation. Peu d’activités de sensibilisation.

MédicamentsMédicaments

Assez peu de ruptures de stocks et dons de MDM pour les Assez peu de ruptures de stocks et dons de MDM pour les pallierpallier

Gérant ONPPC très dynamiqueGérant ONPPC très dynamiqueAcheminement facilité par MDM Acheminement facilité par MDM Gestion communautaire efficaceGestion communautaire efficace

Nombreuses ruptures de stocks et pas de partenaire pour les Nombreuses ruptures de stocks et pas de partenaire pour les pallierpallier

Gérant ONPPC peu opérationnelGérant ONPPC peu opérationnelCommandes auprès de fournisseurs non agréésCommandes auprès de fournisseurs non agréésAcheminement difficileAcheminement difficileGestion communautaire peu organiséeGestion communautaire peu organisée

RemboursementsRemboursements

Retard de 9 mois pour les CSIRetard de 9 mois pour les CSIFonctionnement relativement correctFonctionnement relativement correctSuivi réalisé par MDM au niveau central Suivi réalisé par MDM au niveau central Retard lié à des erreurs de remplissage des formulaires et des Retard lié à des erreurs de remplissage des formulaires et des

problèmes liés à la gestionproblèmes liés à la gestion

Retard de 24 mois pour les CSIRetard de 24 mois pour les CSINe fonctionne pas du toutNe fonctionne pas du toutSituation financière très critique pour les CSISituation financière très critique pour les CSIAucun appui technique dans le suivi des factures. Aucun appui technique dans le suivi des factures. Retard lié aux erreurs de gestion du districtRetard lié aux erreurs de gestion du district

Équipe cadre de districtÉquipe cadre de district

Fonctionnement relativement bonFonctionnement relativement bonDynamisée par MDMDynamisée par MDMÉquipe au complet et relativement anciens en posteÉquipe au complet et relativement anciens en posteAssez bonne maîtrise des dossiers et suivi des CSIAssez bonne maîtrise des dossiers et suivi des CSI

Fonctionnement médiocre et conflits internesFonctionnement médiocre et conflits internesTrès peu de supervision des CSITrès peu de supervision des CSINouvelle équipe en placeNouvelle équipe en place

Système d’évacuation Système d’évacuation sanitairesanitaire

Payant du domicile au CSI et du CSI à l’hôpital du districtPayant du domicile au CSI et du CSI à l’hôpital du districtSans paiement du district au CHRSans paiement du district au CHR

Système de prise en charge payantSystème de prise en charge payant

Perception des agentsPerception des agents

Effets importants pour les patients avec quelques Effets importants pour les patients avec quelques comportements néfastescomportements néfastes

Effets plutôt négatifs sur leur travailEffets plutôt négatifs sur leur travail

Effets importants pour les patients avec quelques Effets importants pour les patients avec quelques comportements néfastescomportements néfastes

Effets plutôt négatifs sur leur travailEffets plutôt négatifs sur leur travailProblème très important de remboursementProblème très important de remboursement

Effets non attendusEffets non attendus

Sentiment d’appropriation du secteur de la santé par la Sentiment d’appropriation du secteur de la santé par la population population

Stratégies d’adaptation pour les groupes hors cible de Stratégies d’adaptation pour les groupes hors cible de l’exemptionl’exemption

Reprise du recouvrement des coûtsReprise du recouvrement des coûtsLégitimation du paiement informelLégitimation du paiement informelStratégies d’adaptation pour les groupes hors cible de Stratégies d’adaptation pour les groupes hors cible de

l’exemptionl’exemption

Quelques leçons de Quelques leçons de l’expérience nigériennel’expérience nigérienne

Contrairement à l’Ouganda, cette politique Contrairement à l’Ouganda, cette politique c’est parfaitement intégrée dans le système c’est parfaitement intégrée dans le système de santé en place, le système de de santé en place, le système de recouvrement et les COGES sont pleinement recouvrement et les COGES sont pleinement impliqués.impliqués.

L’ONG joue un rôle central pour pallier aux L’ONG joue un rôle central pour pallier aux défaillances de l’Etat.défaillances de l’Etat.

La stratégie du «tiers payant » en vigueur au La stratégie du «tiers payant » en vigueur au Niger demeure un bon choix, mais celle-ci Niger demeure un bon choix, mais celle-ci est menacée par les retards de est menacée par les retards de remboursements. remboursements.

Je vous remercieJe vous remercie