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Effets sur les coûts hospitaliers de l'introduction d'"itinéraires cliniques" dans les hôpitaux
Quelques enseignements de la littérature
Symposium SPFSP_051201 P. Leclercq, M. Pirson
Peut on affirmer que l'introduction des CP s'accompagne d'une réduction du coût des soins?
"De nombreux hôpitaux ont implanté des CP sans preuve solide que ceux-ci sont cliniquement ou économiquement efficaces"Darer J, MD, Pronovost P, MD, Bass EB, MD. Uses and Evaluation of Critical Pathways in Hospitals. Eff Clin Pract. 2002 May-Jun;5(3):114-9
Peut on affirmer que l'introduction des CP s'accompagne d'une réduction du coût des soins?
"De nombreux hôpitaux ont implanté des CP sans preuve solide que ceux-ci sont cliniquement ou économiquement efficaces"Darer J, MD, Pronovost P, MD, Bass EB, MD. Uses and Evaluation of Critical Pathways in Hospitals. Eff Clin Pract. 2002 May-Jun;5(3):114-9
"Les CP sont des outils conçus à la fois pour améliorer la qualité des soins et pour en réduire les coûts. C'est essentiellement ce dernier objectif qui intéresse les gestionnaires. La multiplication de publications superficielles (anecdotal reports) faisant état d' économies substantielles a créé un véritable engouement pour les CP"Every NR, MD, Hochman J, MD, Becker R, MD, Kopecky S, MD, Cannon CP, MD. Critical Pathways. A Review. Circulation. 2000 Feb 1;101(4):461-5.
Peut on affirmer que l'introduction des CP s'accompagne d'une réduction du coût des soins?
"De nombreux hôpitaux ont implanté des CP sans preuve solide que ceux-ci sont cliniquement ou économiquement efficaces"Darer J, MD, Pronovost P, MD, Bass EB, MD. Uses and Evaluation of Critical Pathways in Hospitals. Eff Clin Pract. 2002 May-Jun;5(3):114-9
"Les CP sont des outils conçus à la fois pour améliorer la qualité des soins et pour en réduire les coûts. C'est essentiellement ce dernier objectif qui intéresse les gestionnaires. La multiplication de publications superficielles (anecdotal reports) faisant état d' économies substantielles a créé un véritable engouement pour les CP"Every NR, MD, Hochman J, MD, Becker R, MD, Kopecky S, MD, Cannon CP, MD. Critical Pathways. A Review. Circulation. 2000 Feb 1;101(4):461-5.
"Les résultats des travaux de recherche suggèrent que l'utilisation des CP entraine une réduction des coûts" Renholm M, RN, Leino-Kilpi H,RN, Suominen T,RN. Critical Pathways. A systematic Review. J Nurs Adm. 2002 Apr;32(4):196-202.
Peut on affirmer que l'introduction des CP s'accompagne d'une réduction du coût des soins?
"Un grand nombre d'hôpitaux ayant introduit des CP ne consacrent pas suffisamment d'énergie et de moyens à l'évaluation des résultats cliniques. En outre, les variables choisies différent fortement entre les hôpitaux".
Darer, J. & coll., Use and evaluation of CP in hospitals, Eff. Clin. Pract., 2002; 5: 114-119
Variables évaluées
Résultats patients et personnels- Satisfaction du patient- Éducation du patient- Continuité du processus soins- Cohérence de l'information- Qualité des soins- Confort du patient (réd. DS)- Satisfaction du personnel
Résultats économiques- Réduction du coût du séjour- Réduction des coûts variables - Réduction des analyses- Réduction des prod. pharmac.- Réduction DS totale- Réduction DS soins intensifs- Réduction DS bloc opératoire
Méthodes d'évaluation
Pre pathway (contrôle)
Introduction CP
Pathway groupe
Introduction CP
Patients assignés de manière randomisée
Traitement Traitement traditionnel Pathway
82% 18%
Patients "Medicare" traités après introduction d'un CP
Standards "Medicare"
Réduction de la durée de séjour
Amélioration du différentiel remboursement MD – CTH
Clinical significance of a standardized clinical pathway in gastrectomy patients; Kiyama & coll, J. Nippon Med Sch., 2003, Jun; 70 (3):263-269
gastric cancer stage IA 47gastric cancer stage IB 9gastric cancer stage II 7gastric cancer stage IIIA 8gastric cancer stage IV 2gastric cancer stage IIIB 10gastrintestinal stromal tumor 4
87
outcomes control group path groupLOS hospital 40,8 +/- 26,1 D 27,1 +/- 10,0 p<0,005LOS postop 28,2 +/- 22,3 D 18,1 +/- 9,5 p<0,01LOS diet 8,2 +/- 7,2 D 6,8 +/- 8,9 p<0,01LOS intraven 16,5 +/- 1,2 D 11,8 +/- 1,1 p<0,01Cost 1.932,197 +/- 131,30 Y 1.502,587 +/- 40,65 Y p<0,001
CP introduced in August 2000; Patients treated January 2001 > December 2001
traditional practice (control group)
38
distal gastrectomy 43total gastrectomy 28proximal gastrectomy 7partial gastrectomy 9
87 excluded 2
clinical pathway (path group)
47
20%
Impact of a clinical pathway for Gastric Bypass Surgery on Ressource Utilization
Cooney, R., & coll., Journl of Surgical Research 98, 97-101, 2001
Lenght of Hospital Stay
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Pre Post
Days
Pre Post
6/98 to 3/99 4/99 to 12/99
16 12
Age 40,9 +/-1,91 39,9 +/- 3,68
Sexe 11 / 5 7 / 5
BMI (kg/m2) 55,5 +/- 3,02 65,6 +/- 5,08
Diagnostics 3,7 / patient 4,8 / patient
Min Pre Post
Anest T 39 +/- 5 51 +/- 5,9
Prep T 16 +/- 1,23 22 +/- 2,7
Surg T 238 +/- 11,61 215 +/- 13,71
Wake T 13 +/- 1,39 15 +/- 2,12
Total 306 +/- 15,79 303 +/- 12,72
Pre Post
Total 9.987 $ 8.509 $
Rooms 3.641 $ 2.389 $ OR 4.619 $ 4.930 $ Lab/Rad 629 $ 312 $ Others 1.098 $ 878 $
80%
Analysis of cost outliers after Gatric Bypass Surgery: what can we learn? Cooney, R., & coll., Obesity Surgery 13, 29 - 36, 2003
Pre Post Post Post
6/98 to 3/99 4/99 to 12/99 11/00 to 07/01
16 12 91
Rooms 3.641 2.389 2.015
OR 4.619 4.930 5.273
Lab/Rad 629 312 980
Others 1.098 878 445
Total 9.987 8.509 8.713
AMELIORATIONS
Analysis of cost outliers after Gatric Bypass Surgery: what can we learn? Cooney, R., & coll., Obesity Surgery 13, 29 - 36, 2003
76 15
Rooms 1.567 4.287
OR 5.143 5.933
Lab/Rad 633 2.737
Others 290 1.230
Total 7.633 14.187
Pre Post Post Post
6/98 to 3/99 4/99 to 12/99 11/00 to 07/01
16 12 91
Rooms 3.641 2.389 2.015
OR 4.619 4.930 5.273
Lab/Rad 629 312 980
Others 1.098 878 445
Total 9.987 8.509 8.713
AMELIORATIONS
Analysis of cost outliers after Gatric Bypass Surgery: what can we learn? Cooney, R., & coll., Obesity Surgery 13, 29 - 36, 2003
76 15
Rooms 1.567 4.287
OR 5.143 5.933
Lab/Rad 633 2.737
Others 290 1.230
Total 7.633 14.187
Pre Post Post Post
6/98 to 3/99 4/99 to 12/99 11/00 to 07/01
16 12 91
Rooms 3.641 2.389 2.015
OR 4.619 4.930 5.273
Lab/Rad 629 312 980
Others 1.098 878 445
Total 9.987 8.509 8.713
AMELIORATIONS
• Les patients outliers de coût doivent être isolés si on veut travailler avec des moyennes.• D'autres approches que les CP sont également de nature à améliorer la prise en charge des patients (dans l'exemple: investir dans la gestion des outliers)
1) "Ces articles, qui devraient plutôt être qualifiés d'études de cas, n'ont généralement pas suivi une méthodologie rigoureuse (careful study design, controlled study). Les résultats ne pourraient donc pas constituer des preuves suffisantes de l'efficacité des CP"
Every et coll., Critical Pathways. A Review. Circulation. 2000 Feb 1;101(4):461-5. • Ex: étude "Judging the effectiveness of clinical pathways for pneumonia: the role of risk adjustment".Estrada C., Unterborn J., Thompson D., Gibson L., Effective Clinical Practice, September/October 2000, 5:221-228
Réflexions critiques
2) "Malgré leur multiplication, les CP ont rarement fait l'objet d'études comparatives entre institutions. Ces expériences pourraient donc ne pas être transposables dans d'autres hôpitaux. Les études réalisées dans un seul hôpital ne permettent pas de comparer l'efficacité éventuelle des CP avec celle d'autres techniques également susceptibles d'améliorer la qualité des soins et de la gestion"
• Ex: étude "Use of Critical Pathways to improve the care of patients with acute myocardial infarction"Holmboe E., et coll., The American Journal of Medicine, October 1999, 107: 324-331
Objectif: Afin de mettre en évidence l’importance de l’ajustement, cette étude compare l’impact médico-clinique d’un chemin clinique, avec et sans ajustement par les caractéristiques des patients et par la sévérité de la pathologie.
1) Judging the effectiveness of clinical pathways for pneumonia: the role of risk adjustmentEstrada C., Unterborn J., Thompson D., Gibson L., Effective Clinical Practice, September/October 2000, 5:221-228
Variables étudiées:Résultats économiques : Dépenses (charges) et DSRésultats cliniques: détérioration clinique demandant une respiration artificielle ou un transfert aux soins intensifs, décès, réadmission endéans 30 jours.
Données collectées et ajustement: Age, sexe, race, année, saison de l’année, type d’assurance sociale, type d’admission, sévérité, comorbidités, processus de soins (moment d’administration des ATB), spécialité du médecin.
L’ajustement a été effectué pour le sexe, la race, la sévérité de la pneumonie, la spécialité du médecin, le type d’admission, le type d’assurabilité.
1) Judging the effectiveness of clinical pathways for pneumonia: the role of risk adjustmentEstrada C., Unterborn J., Thompson D., Gibson L., Effective Clinical Practice, September/October 2000, 5:221-228
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
Unadjusted Adjusted
To
tal C
har
ges
Usual Care Clinical Pathw ay
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Unadjusted Adjusted
Len
gh
t o
f S
tay
(day
s)
Usual Care Clinical Pathw ay
P = 0,12 P = 0,4 P = 0,04 P = 0,13
• Respiration artificielle: recours similaire entre PW et non PW (modèle ajusté ou pas)
• Transfert au soins intensif: même observation
• Mortalité plus basse dans groupe PW lorsque non ajusté. Si ajustement, plus de différence.
Résultats économiques
Résultats cliniques
-1,8 -0,9 -2.456 $ -1.807 $
Discussion
Sans ajustement , les patients du groupe pathway tendent à avoir une mortalité plus basse, des coûts moins importants et une durée de séjour plus basse. Dans le modèle ajusté, ces différences deviennent non significatives. Les coûts plus élevés et la DS plus élevée dans le groupe non PW sont, du moins partiellement, dus à une sévérité médicale plus importante.
(Les auteurs se font le reproche de n’avoir pas mesuré la compliance au chemin clinique. Une faible compliance pourrait expliquer un manque d’efficacité)
Point de départ:
Etudes rarement effectuées sur plus d'un hôpital Etudes effectuées dans des secteurs bien spécifiques (chirurgie vasculaire, les AVC, …)
pathologies cardio-vasculaires?
Etude à grande échelle sur l’impact des chemins cliniques sur les processus de soins et sur les résultats de soins (durée de séjour et mortalité à 30 jours) dans tout l’état du Connecticut (32 hôpitaux, patients medicare >= 65 ans)
2) Use of Critical Pathways to improve the care of patients with acute myocardial infarctionHolmboe E., et coll., The American Journal of Medicine, October 1999, 107: 324-331
Conditions d’inclusion précises: Conditions d’exclusion de patients précises (traitement) Classification des hôpitaux en fonction de leur infrastructure médicale (cathétérisme cardiaque, PTCA (angioplastie coronanaire transluminale percutanée), CABG (coronary artery bypass grafting surgery) Age, sexe, sévérité de la pathologie à l’admission
Le chemin clinique inclut l’usage approprié d’une thérapie thrombotique, l’utilisation d’aspirine à l’admission et à la sortie, l’ l’utilisation de béta-bloquants à l’admission et à la sortie, et l’utilisation d’inhibiteurs d’ACE à la sortie.
Principaux résultats:
DS : 4 à 8 jours. Réduction significative de la DS entre 92-93 et 95 MAIS la DS des hôpitaux PW était déjà plus basse, avant l’introduction du chemin clinique.
Changement dans les processus de soins Les hôpitaux PW ont amélioré certains processus de soins. Cependant, les hôpitaux non PW ont montré des améliorations similaires et ont été aussi efficaces tout en réduisant la durée de séjour.Mortalité : Différence de mortalité de 3% entre les hôpitaux PW et non PW MAIS différence non significative même après ajustement par les différences de sévérité, le sexe, la revascularisation et les facilités de cathétérismes entre hôpitaux PW et non PW.
En conclusion,
Cette étude réalisée dans 32 hôpitaux ne montre pas que l’utilisation de chemins cliniques augmente la probabilité pour les patients de recevoir des thérapies plus evidence-based et d’avoir une DS plus courte.
Cette étude ne montre pas plus d’avantages dans les processus et les résultats pour les hôpitaux PW que pour les autres.
Les avantages potentiels des chemins cliniques doivent encore être démontrés.
La mise en œuvre des ressources pour développer des chemins cliniques doit aussi être comparée aux ressources mises en œuvre pour développer d’autres programmes ou stratégies.
Des études visant à mesurer les hôpitaux qui seraient les plus appropriés pour les chemins cliniques doivent encore être menées.
1. Il y a certainement un courant de littérature suggérant que les CP peuvent avoir des effets intéressants au niveau de la qualité des soins et au niveau économique.
2. Cependant les preuves de l'efficacité des CP ne peuvent découler de la multiplication d'études descriptives. Les études doivent être conduites selon une méthodologie stricte ce qui n'a pas été assez souvent le cas au cours des dernières années. (Renholm M.)
3. Il y a un réel danger quand les CP sont introduits dans l'hôpital à partir de modèles standardisés en vue, principalement de rechercher une réduction des coûts. (Every N.)
4. Les médecins doivent donc s'impliquer dans les CP pour faire prévaloir les aspects qualitatifs. (Jones J.)
Enseignements de la littérature
5. L'étude systématique des procédures de soins, qui accompagne l'introduction des CP, implique une importante collecte et une analyse poussée de l'information hospitalière. C'est un des principaux intérêts des CP et peut être même le plus important. (Estrada C.)
6. Les données administratives complétées par des analyses de dossiers médicaux (chart review) fournissent de très bons outils pour l'évaluation des soins. (Estrada C.)
7. Les cliniciens manifestent généralement un plus grand intérêt pour les "protocoles cliniques" que pour les "itinéraires cliniques". Ces derniers sont perçus comme des outils de gestion visant à réduire les coût des soins alors que les protocoles aident surtout à évaluer la qualité de ceux-ci. (Every N.)
Enseignements de la littérature
Hospitals will have to improve their performance through implementing clinical pathways, closely tied in with patient's cost
analysis
McKINSEY HEALTH EUROPE, Number 3, March 2004