Revue générale

Efficacité des corticoïdes par voie nasale sur les symptômesoculaires de la rhinite allergique

Efficacy of intranasal corticosteroids on the ocular symptoms of allergic rhinitis

P. Demoly a,*, J.M. Klossek b, É. Serrano c, A. Didier d

a Service de pneumologie et allergologie, Inserm U657, hôpital Arnaud-de-Villeneuve,CHU de Montpellier, 34295 Montpellier cedex 05, Franceb Service ORL, hôpital Jean-Bernard, CHU de Poitiers, 86021 Poitiers cedex, France

c Service ORL, hôpital Larrey, 31059 Toulouse 9, Franced Service de pneumologie-allergologie, hôpital Larrey, CHU de Toulouse,31059 Toulouse 9, France

Reçu le 26 février 2010 ; accepté le 3 mars 2010

Résumé

La rhinite allergique (RA) est la maladie allergique la plus fréquente. La RA altère grandement la qualité de vie des patients qui en souffrent etaffecte leur vie professionnelle et sociale. Les symptômes oculaires font intégralement partie de la symptomatologie de la RA et leur importance estsouvent sous-estimée. La physiopathologie des symptômes oculaires de la RA a été bien étudiée au cours de la dernière décennie. Lacorticothérapie nasale est globalement efficace pour soulager les symptômes oculaires des rhinoconjonctivites allergiques. Le furoate demométasone et le furoate de fluticasone, en particulier, représentent de nouvelles corticothérapies nasales topiques dont l’efficacité a été validée demanière prospective sur les symptômes oculaires dans les formes saisonnières et/ou perannuelles de la RA. Le traitement médicamenteux de la RApeut donc reposer sur l’administration d’une corticothérapie nasale qui, combinée aux mesures d’éviction allergénique et aux lavages oculaires, estsusceptible de minimiser les coûts et les risques pharmaceutiques pour un bénéfice optimal.# 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Rhinite allergique ; Symptômes oculaires ; Corticothérapie nasale ; Furoate

Abstract

Allergic rhinitis (AR) is the most prevalent allergic disease. AR seriously affects the quality of life of patients who suffer from this condition,and it also affects their professional and social activities. Ocular symptoms represent a major component of AR and their importance is oftenunderestimated. The pathophysiology of the ocular symptoms of AR has been studied extensively over the last decade. Intranasal corticosteroidsare without a doubt effective in alleviating these ocular symptoms. Mometasone furoate and fluticasone furoate nasal sprays, in particular, are twonew topically-active corticosteroids whose efficacy on ocular symptoms has been demonstrated in prospective studies in patients with seasonaland/or perennial AR. Drug treatment of AR can therefore be based on the administration of intranasal corticosteroid which, when combined withallergen avoidance and eye washes, should provide optimal benefit while minimizing cost and pharmaceutical risks.# 2010 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Keywords: Allergic rhinitis; Ocular symptoms; Intranasal corticotherapy; Furoate

Revue française d’allergologie 50 (2010) 419–425

* Auteur correspondant.Adresse e-mail : pascal.demoly@inserm.fr (P. Demoly).

1877-0320/$ – see front matter # 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservdoi:10.1016/j.reval.2010.03.002

1. Introduction

1.1. La rhinite allergique : la maladie allergique la plusfréquente

La rhinite allergique (RA) est une inflammation de lamuqueuse nasale déclenchée par le contact avec despneumallergènes atmosphériques (pollens et moisissures

és.

P. Demoly et al. / Revue française d’allergologie 50 (2010) 419–425420

notamment) ou domestiques (tels que moisissures, blattes,acariens, phanères d’animaux) auxquels le sujet est sensibilisé.Typiquement, les premiers provoquent des crises saisonnièresdurant quelques semaines par an, alors que les secondsprovoquent des symptômes plus souvent continus. Cela conduitclassiquement à distinguer des formes saisonnières (RAS) etperannuelles (RAP). Cependant, dans son document AllergicRhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) sur la RA, l’OMSpropose de remplacer ces termes par ceux de RA intermittenteet RA persistante [1]. En effet, d’une part, les allergiesmultiples sont fréquentes et peuvent donner des tableauxintriqués notamment de longue durée chez des patientssensibilisés à plusieurs allergènes saisonniers [2,3] et, d’autrepart, dans certaines régions, les graminées pollinisent toutel’année et les acariens sont saisonniers.

En 2006, selon une enquête menée en population généraleadulte, la prévalence de la RA était de 30,7 % en moyenne [4].

La RA est trop souvent négligée par les médecins [5,6] etmême par les patients dont beaucoup ne consultent jamais pources problèmes [7], de sorte que les enquêtes en populationgénérale révèlent une prévalence supérieure à celle observée enconsultation [3]. La RA impacte la santé et la productivité desnombreuses personnes qui en sont atteintes [8]. C’est un facteurde dégradation de la qualité de vie, qui interfère avec la vieprofessionnelle et sociale [9,10]. Par ailleurs, elle est souventassociée à un asthme et paraît un facteur important de mauvaiscontrôle de la maladie asthmatique, notamment en termes derecours aux soins d’urgence [1,11].

1.2. Les symptômes oculaires sont fréquents au cours de larhinite allergique et leur importance est souvent sous-estimée

Des symptômes oculaires sont très souvent associés à la RA[6,12] tout particulièrement, mais pas uniquement, en casd’allergie à des allergènes saisonniers [13].

Une enquête a été récemment menée en France sur unéchantillon représentatif de la population adulte, afin d’étudierla prévalence de la RA identifiée par le Score for AllergicRhinitis (SFAR) et de décrire le profil et la prise en charge dessujets ayant des troubles oculaires [4]. Ainsi, 30,7 % des10 038 répondants ont déclaré souffrir d’une RA. Parmi les4019 sujets chez lesquels les symptômes oculaires ont étérecherchés, 31,7 % avaient une RA dont 51,9 % rapportaientdes manifestations oculaires, principalement yeux qui pleurentet qui démangent, considérées dans la moitié des cas commeplus gênantes que les manifestations nasales. Ces troublesoculaires surviennent à la saison des pollens dans 92 % des caset 30,2 % des sujets disent en souffrir au moins six mois par an.Un sujet concerné sur quatre a déclaré que sa productivité ouson efficacité au travail en était diminuée.

2. Physiopathologie des symptômes oculaires de larhinite allergique

Au moins 40 % des patients ayant une RA se plaignent demanifestations oculaires : rougeur, démangeaisons et larmoie-

ment [4,14,15]. Elles résultent d’une réaction précoce et d’uneréaction plus tardive qui persiste souvent bien après quel’exposition allergénique a cessé [14].

Dans la conjonctivite allergique, telle qu’on peut lamodéliser par provocation conjonctivale, une réaction allergi-que immédiate survient dans l’épithélium conjonctival lors ducontact avec l’allergène, puis une phase retardée se constituequatre à huit heures après, caractérisée par une infiltration decellules immunocompétentes d’intensité variable, dose dépen-dante et pouvant entraîner une résurgence des symptômes [12].Les mastocytes, présents en grand nombre dans la conjonctiveprofonde, sont des acteurs primordiaux de la réactionallergique : ils synthétisent des médiateurs et« dégranulent » en libérant de nombreux médiateurs lorsqueles IgE spécifiques fixées sur les récepteurs membranaires deces cellules (consécutivement à la sensibilisation initiale)entrent en contact avec l’allergène. Les cellules épithéliales etles polynucléaires éosinophiles participent secondairement à laréaction [16].

Néanmoins, dans les rhinoconjonctivites, il est probable quele contact de l’allergène avec la conjonctive n’est pas la seulecause de réaction oculaire. Des symptômes oculaires peuventen effet survenir en l’absence de contact direct de l’œil avecl’allergène comme cela a été démontré expérimentalement. Aucours d’une provocation allergénique dans une fosse nasale, onobserve une rhinorrhée réflexe de l’autre côté [6], maiségalement l’apparition de symptômes oculaires chez 20 % dessujets dans une étude [17] et un prurit oculaire chez 90 % dessujets dans une autre étude [18]. Cela suggère bien unecomposante réflexe dans les manifestations oculaires de larhinite. L’arc réflexe comporterait une voie afférente trigémi-nale et une voie efférente parasympathique stimulant lesglandes et vaisseaux des muqueuses nasale et conjonctivale[12]. Cet arc réflexe explique la sécrétion lacrymale déclenchéepar l’application intranasale de capsaïcine [19]. Les interac-tions entre l’inflammation allergique et les voies nerveuses sontsuffisamment documentées pour expliquer le déclenchementd’un tel réflexe [20].

En outre, le contact de la muqueuse nasale avec l’allergèneactive des basophiles circulants : en témoignent la productiond’IL-13 et de la fraction FceRIß du récepteur aux IgE, ainsiqu’une multiplication de progéniteurs médullaires des éosino-philes et des basophiles. Ces effecteurs cellulaires peuvent, àdistance, accentuer la phase retardée de la réaction conjoncti-vale [12]. Un rôle important semble donc jouer, d’une part, parl’activation immunitaire déclenchée au niveau strictement nasal[12], d’autre part par le réflexe parasympathique naso-oculaire[21].

2.1. Évaluation de l’atteinte oculaire dans les essaiscliniques sur la RA

Si l’atteinte oculaire a été très diversement rapportée dansles publications concernant la RA, c’est probablement parcequ’elle était mésestimée, car dans beaucoup d’études leprotocole ne comportait pas un recueil des signes oculaires [6].Les études les plus récentes comportent désormais une

P. Demoly et al. / Revue française d’allergologie 50 (2010) 419–425 421

évaluation standardisée de la symptomatologie oculaire, quiintègre une cotation de la rougeur, du prurit et du larmoiementet qui regroupe ces cotations dans un score global (TOSS : TotalOcular Symptom Score) ; on distingue le rTOSS (r pourreflexive) qui reflète la gêne ressentie au cours de la journéeécoulée et l’iTOSS (i pour instantaneous) qui témoigne de lagêne ressentie dans l’instant.

3. Traitement des symptômes oculaires des rhinitesallergiques

Bien qu’on dispose de nombreux médicaments pour traiterla RA, beaucoup de patients sous traitement ont des symptômesrésiduels et/ou des effets indésirables. Dans une enquêteeuropéenne [22], 43,3 % des patients prenaient au moins deuxmédicaments pour traiter leur RA et, selon les médecins, leursymptomatologie nasale et oculaire étaient maîtrisées respec-tivement dans 45,4 % et 51,3 % des cas. D’après d’autresenquêtes, un patient sur cinq n’est pas très satisfait de sontraitement et presqu’un sur deux considère qu’il n’est pas assezbien pris en charge [7,8].

Le traitement des manifestations oculaires de l’allergie doittenir compte de plusieurs facteurs comme le niveau de preuvescientifique de leur efficacité, la sévérité des symptômes, leshabitudes des praticiens, la commodité des médications et lespréférences du patient [14,23].

3.1. Traitements non médicamenteux

Il est toujours pertinent d’adopter des mesures nonpharmacologiques telles que l’éviction des allergènes, leslavages oculaires et l’application de compresses froides [24],mais elles peuvent ne pas être possible et/ou ne pas suffire pourmaîtriser la symptomatologie [14].

L’éviction des allergènes est systématiquement recom-mandée, mais il est généralement bien difficile de l’obtenir [9].Dans les formes saisonnières, on tâchera d’éviter l’expositionpollinique pendant la période concernée, ce qui requiert d’avoiridentifié la ou les allergènes en cause, d’en connaître les lieux etpériode de prolifération [14].

3.2. Désensibilisation ou immunothérapie spécifique (ITS)

Selon l’OMS, l’ITS est, avec l’éviction des allergènes, leseul traitement susceptible de modifier l’évolution de lamaladie allergique. L’ITS doit être envisagée quand l’évictiondes allergènes et les médicaments se révèlent insuffisants [9].

Des études à grande échelle effectuées avec l’ITSsublinguale chez des patients allergiques aux pollens degraminées ont mis en évidence l’efficacité de ce traitement surtous les symptômes de la rhinite, y compris les symptômesoculaires [25,26].

3.3. Traitements par voie générale

Les antihistaminiques H1 oraux sont volontiers utilisés dansles rhinoconjonctivites en présence de symptômes ORL

importants, bien qu’ils aient un effet modeste sur la congestionnasale [3]. Les antihistaminiques dits de deuxième générationsont mieux tolérés que les plus anciens, mais leur emploi n’esttoujours pas dénué d’inconvénients [27]. Ils ont été soupçonnésde réduire la sécrétion lacrymale [6].

Par rapport au placebo, le montelukast (antileucotriènes)diminue l’inconfort nasal et améliore la qualité de vie [10] ainsique les symptômes oculaires [28]. Ce médicament n’a toutefoispas d’AMM en France dans l’indication de RA isolée.

3.4. Collyres anti-allergiques

De nombreux collyres peuvent être proposés [13,24]. Touspeuvent apporter un soulagement du simple fait de l’actionphysique du véhicule, en particulier s’il est froid [24].

Toutefois, les collyres sont d’un emploi contraignant. Ilsnécessitent plusieurs instillations par jour et des précautionsd’hygiène rigoureuses. Certains peuvent avoir paradoxalementun effet irritant [6], du fait du conservateur qu’ils contiennentsouvent.

Les collyres corticoïdes, qui présentent l’avantage d’agir surla phase tardive de l’inflammation, sont très efficaces maisexposent au risque d’effets secondaires potentiellement graves(hypertonie oculaire, cataracte). Ils ne devraient donc êtreutilisés qu’exceptionnellement dans l’allergie conjonctivale, etseulement pendant une courte période [13] et sous surveillanceophtalmologique. Les produits les plus récents (rimexolone,fluorométholone, lotéprednol) pourraient être d’un emploi plussûr que les plus anciens (dexaméthasone, prednisolone,triamcinolone, qui sont le plus souvent présentés en combi-naison avec des antibiotiques).

3.5. Corticothérapie nasale

Les corticoïdes par voie nasale, en plus de leur effetfavorable sur la congestion nasale et les autres symptômes de larhinite, diminuent les symptômes de conjonctivite. Une méta-analyse de 16 essais randomisés contrôlés a montré que lacorticothérapie nasale est plus efficace que les antihistamini-ques per os pour juguler la symptomatologie nasale et qu’il n’ya pas de différence entre les diverses classes thérapeutiques ence qui concerne la symptomatologie oculaire [29]. Desconclusions analogues ont été tirées d’une analyse de dixétudes, dont une seule était en faveur de l’antihistaminique[30]. Les corticoïdes par voie nasale sont donc aussi efficacesque les antihistaminiques H1 par voie orale pour diminuer lessymptômes oculaires [31].

Il était traditionnellement proposé dans les conjonctivitesallergiques d’utiliser des collyres et de les associer à desantihistaminiques par voie orale en cas de rhinite concomitante.Cette stratégie est remise en cause car de nombreuses étudescliniques et plusieurs méta-analyses ont démontré un bénéficeoculaire de la corticothérapie nasale comparée aux antihista-miniques locaux ou oraux [29,32].

Les corticoïdes par voie intranasale (CSN) sont le traitementpréférentiel de la RA modérée à sévère et/ou persistante [2,33].

P. Demoly et al. / Revue française d’allergologie 50 (2010) 419–425422

Le passage systémique de la plupart des corticoïdesadministrés par voie nasale est relativement faible, enparticulier pour les plus récents [34], mais les caractéristiquespharmacocinétiques de chaque molécule (absorption, effet depremier passage, volume de distribution, demi-vie) dépendentfortement de sa lipophilie et de son affinité pour les récepteursdans la muqueuse nasale. La tolérance a été assez comparabledans les études cliniques sous corticothérapie intranasale etsous placebo, à l’exception des saignements de nez. On éviteranéanmoins une administration prolongée de doses élevées chezles enfants, en particulier chez les asthmatiques qui prennentdéjà des corticoïdes inhalés.

4. Effets des corticoïdes par voie nasale sur lessymptômes oculaires

Au cours des études cliniques, les symptômes oculaires ontd’abord été de simples données figurant dans l’évaluationglobale des patients, ce qui a permis d’analyser rétrospective-ment l’effet sur ce critère du traitement corticoïde par voieintranasale. Quelques essais ont ensuite intégré dans leursobjectifs une évaluation prospective de cette action sur lessymptômes oculaires, d’abord pour le propionate de fluticasonepuis plus largement pour le furoate de fluticasone.

4.1. Budésonide, béclometasone, flunisolide, ciclésonide

Une revue systématique de cinq essais randomisés a montréla supériorité du budésonide nasal versus placebo dans la RA,sans toutefois spécifier d’activité vis-à-vis des symptômesoculaires [35].

Dans la RA de l’enfant, une revue systématique de lacollaboration Cochrane [36] a retenu trois essais (n = 79)étudiant la beclométasone et le flunisolide et conclut que leurutilisation pour soulager la symptomatologie non nasale reposesur un faible niveau de preuve.

Le ciclésonide n’a pas montré non plus d’effet significatifsur la symptomatologie non nasale, ni sur le domaine oculairedu questionnaire de qualité de vie RQLQ [37].

4.2. Acétonide de triamcinolone

Une amélioration statistiquement significative dessymptômes oculaires a été observée sous traitement paracétonide de triamcinolone intranasal dans un seul essai contreplacebo [38].

4.3. Propionate de fluticasone

L’analyse rétrospective de sept essais multicentriques contreplacebo a montré que le propionate de fluticasone à la posologiede 200 mg une fois par jour soulage efficacement les symptômesoculaires de la RAS [39]. Chacun des quatre symptômes(rougeur, larmoiement, prurit, œdème) avait été coté de 0 à100 quotidiennement par les patients, et les médecins avaientévalué à j0, j7 et j14 un TOSS (critère principal). La diminutiondu TOSS (un écart était considéré comme cliniquement

pertinent à partir de 25 points) était plus importante souspropionate de fluticasone que sous placebo à j7 (�76 versus�50,9 ; p < 0,001) et à j14 (�91,8 versus �60,2 ; p < 0,001),cohérente avec l’amélioration des symptômes notée par lespatients ( p < 0,001). Les auteurs ont conclu qu’une approcheconsistant à administrer simplement un corticoïde intranasalsans adjoindre ni collyre ni antihistaminique présente desavantages en termes d’observance et de coût tout en apportantun bénéfice oculaire.

Cela a été confirmé de manière prospective par un essaiultérieur [40] conçu pour évaluer l’effet du propionate defluticasone sur les symptômes oculaires et le comparant auplacebo et à la loratadine per os (10 mg). Ont été inclus471 patients d’au moins 12 ans souffrant de RAS et dont leTOSS (addition des cotations de 0 à 100 de leurs larmoiement,rougeur et prurit oculaires) était supérieur ou égal à 120 durantquatre des sept derniers jours avant l’inclusion. Le critèreprincipal de jugement a été la modification du rTOSS au coursdes quatre semaines de traitement en double insu, une variationde 25,5 étant considérée comme cliniquement pertinente. Laréduction du rTOSS a été plus importante sous propionate defluticasone (�88,7 � 5,3) que sous placebo (�59,9 � 5,4;différence : 28,8; p < 0,001) et sous loratadine (�72,5 � 5,4 ;différence : 16,2 ; p = 0,028). L’amélioration de chacun dessymptômes a aussi été supérieure sous propionate defluticasone ( p < 0,001 versus placebo ; p � 0,045 versusloratadine). Les auteurs ont conclu que l’effet significatif dupropionate de fluticasone sur les symptômes oculaires,supérieur ou égal à celui de la loratadine per os, permetd’envisager de simplifier le traitement des rhinoconjonctivitesallergiques et d’en alléger le coût.

4.4. Furoate de mométasone

L’effet oculaire du furoate de mométasone en spray nasal aété principalement recherché par l’analyse post hoc d’essais quin’avaient initialement rapporté que l’effet sur les symtômesnasaux.

Une analyse de ce type a concerné quatre essais de phase IIIayant comparé furoate de mométasone 200 mg et placebo endouble insu, durant deux semaines pour trois d’entre eux etquatre semaines pour le quatrième [41]. Les données agrégéesdans ce travail avaient été recueillies auprès de 983 patients de12 ans et plus ayant une RAS depuis au moins deux ans. Lelarmoiement, le prurit et la rougeur oculaires avaient été cotésde 0 à 3, ce qui a permis d’obtenir un score total (TOSS) variantde 0 à 9. Le TOSS moyen à l’inclusion était de 4,35 chez lespatients traités (n = 491) et de 4,5 dans le groupe placebo(n = 492). Il a décru de manière plus importante sous traitementactif, avec une significativité statistique à partir de j3. À j15, ladiminution observée était de 19,8 % sous furoate demométasone versus 5,6 % sous placebo ( p < 0,001) pour leTOSS, 22,2 % versus 3,9 % pour le larmoiement ( p < 0,001),17,3 % versus 12,3 % ( p = 0,002) pour le prurit et 15,7 %versus 8,3 % ( p = 0,002) pour la rougeur.

L’action oculaire du furoate de mométasone dans la RAS aaussi fait l’objet d’une analyse post hoc [42] à partir des

P. Demoly et al. / Revue française d’allergologie 50 (2010) 419–425 423

données d’un essai ayant comparé furoate de mométasone200 mg (n = 176) et placebo (n = 177) chez des patients âgésd’au moins 12 ans. Le TOSS retenu a été la moyenne descotations de 0 à 9 pour chacun des trois symptômes. Sa valeurmoyenne à l’inclusion était de 4,91 dans le groupe furoate demométasone et de 5,05 dans le groupe placebo. Elle a diminué àj15 de �1,42 dans le groupe furoate de mométasone et de�0,94 dans le groupe placebo ( p = 0,02).

D’autres analyses post hoc d’essais de phase III dans la RASont retrouvé une amélioration du TOSS à j15 plus grande sousfuroate de mométasone que sous placebo : respectivement�1,08 versus �0,54 ( p = 0,038) chez 208 patients [43] ;�1,9 versus �1,07 ( p = 0,038) chez 92 patients de 12 à 63 ans[44] ; �1,31 versus �0,55 ( p = 0,011) dans un sous-groupe de68 adolescents de 12 à 17 ans [45].

4.5. Furoate de fluticasone

Le furoate de fluticasone en spray nasal est caractérisé parune forte affinité au récepteur aux glucocorticoïdes [34,46] etpar un dispositif d’administration optimisé [47,48].

L’EMEA a approuvé en 2007 le furoate de fluticasone pourle traitement des symptômes d’allergie saisonnière ouperannuelle à partir de six ans sur la base de plusieurs essaiscliniques contre placebo dont six menés chez 1829 sujets de12 ans et plus : un essai de détermination de dose, trois essais deconfirmation d’efficacité dans la RAS, chacun durant deuxsemaines, et deux essais d’efficacité dans la RAP (de quatre etsix semaines).

Le furoate de fluticasone était administré à la dose de110 mg/j (deux pulvérisations dans chaque narine, une fois parjour), posologie retenue suite à l’essai de recherche de doseoptimale [49].

Le critère principal a été le score total de symptomatologienasale (TNSS) : somme des cotations par le patient de larhinorrhée, de l’obstruction nasale, des éternuements et duprurit (sur une échelle de 0 à 3) ; il était enregistré chaque soirpour refléter la symptomatologie des 12 heures précédentes(rTNSS) et chaque matin pour témoigner des symptômesressentis immédiatement avant la prise du traitement (iTNSS).Par ailleurs, ces études avaient été conçues pour valider ausside manière prospective l’efficacité du furoate de fluticasonesur les manifestations oculaires, jugée sur chacun dessymptômes (prurit, rougeur, larmoiement) cotés de 0 à 3 etsur des scores globaux (rTOSS et iTOSS). À noter que tous lespatients inclus avaient des symptômes oculaires (critèresd’inclusion).

Dans la première étude (n = 299) [50], le rTOSS moyen àl’inclusion était de 6,6 chez les patients traités (n = 151) et de6,5 dans le groupe placebo (n = 148). Il a diminué sig-nificativement sous furoate de fluticasone versus placebo(�0,60 ; p = 0,004) de même que le rTNSS, critère principal(�1,473 ; p < 0,001) et le iTNSS (�1,375 ; p < 0,001) ; laréponse globale au traitement jugée par le patient a égalementété supérieure sous furoate de fluticasone ( p < 0,001) et estapparue dès la huitième heure après l’instauration dutraitement.

Dans la deuxième étude (n = 285) [51], le rTOSS a diminuésignificativement plus sous furoate de fluticasone versusplacebo (�0,741 ; p = 0,001), de même que le rTNSS, critèreprincipal (�1,757 ; p < 0,001) et le iTNSS (�1,898 ;p < 0,001) ; la réponse globale jugée par le patient et le scorede qualité de vie RQLQ ont aussi été supérieurs sous furoate defluticasone ( p < 0,001 pour les deux items).

La troisième étude [52] a donné des résultats comparables.Au total, le bénéfice oculaire du furoate de fluticasone dans

la RAS est tout aussi significatif, précoce et durable que lebénéfice nasal. Globalement, on observe une amélioration desscores de symptomatologie oculaire (TOSS) et de qualité de vie(RQLQ) comme de symptomatologie nasale (TNSS moyen àl’inclusion égal à 8,4 ; à deux semaines égal à�5,4 sous furoatede fluticasone, �3,7 sous placebo). Dans toutes les études,l’efficacité thérapeutique du furoate de fluticasone s’estmaintenue durant 24 heures avec une seule administrationquotidienne. Ces effets ont été confirmés dans des populationsallergiques à divers pollens.

Dans un protocole expérimental croisé, 59 hommes allergi-ques aux graminées ont été traités en double insu par furoate defluticasone (à la dose inhabituelle de 200 mg) ou placebo, durantdeux périodes d’une semaine [53] en dehors de la saisonpollinique. Une rhinite a été déclenchée à la fin de chaquepériode par l’exposition aux pollens durant quatre heures dansla chambre d’exposition de Vienne, débutée une heure après laprise de traitement, puis renouvelée 22 heures après la prise. LeTNSS a diminué plus sous furoate de fluticasone que sousplacebo au premier test de provocation (�4,14 ; critèreprincipal) comme au second (�3,63). Cette efficacité s’est aussimanifestée sur tous les critères secondaires et notamment sur lescore oculaire total.

Dans les formes perannuelles, au cours d’un premier essaiayant duré quatre semaines, l’amélioration des scores oculaireet de qualité de vie a été non significative [54]. Dans une étudeultérieure, 302 patients d’au moins 12 ans souffrant de RAP ontété traités en double insu pendant six semaines par furoate defluticasone (110 mg) ou placebo [55]. Le rTNSS, critèreprincipal, a plus diminué sous furoate de fluticasone que sousplacebo (�1,256 ; p < 0,001) ainsi que le débit nasalinspiratoire de pointe (+ 8,376 L/min ; p = 0,004) et chacundes symptômes ( p < 0,001) ; il en a été de même pour le rTOSS(�0,506 ; p = 0,004) et pour chacun des symptômes oculaires( p < 0,03).

Chez les enfants de deux à 11 ans, deux essais de phase IIIont validé l’efficacité du furoate de fluticasone sur la rhinite(généralement avec une seule pulvérisation quotidienne parnarine), ainsi que sa tolérance (vérifiant notamment l’absencede retentissement sur l’axe hypothalamo-hypophysaire et sur lacroissance). Le score de symptômes oculaires (rTOSS) n’a pasété modifié de manière significative [56,57].

Les données du dossier d’expertise clinique du furoate defluticasone en spray nasal font qu’il est le premier corticoïdenasal à pouvoir revendiquer un soulagement de la rougeur, duprurit et du larmoiement oculaires dans la rhinoconjonctivitesaisonnière. L’amélioration globale de la symptomatologie, à lafois nasale et oculaire, s’accompagne d’une amélioration

P. Demoly et al. / Revue française d’allergologie 50 (2010) 419–425424

statistiquement et cliniquement significative du score spécifi-que de qualité de vie dans cette indication – cependant, elle n’apas été démontrée chez l’enfant de moins de 12 ans.

5. Mécanisme d’action de la corticothérapie nasale surles symptômes oculaires

5.1. Hypothèse d’une action directe par voie systémique

Une action de la corticothérapie intranasale par voiesystémique est quasi exclue, compte tenu des concentrationscirculantes infimes obtenues par cette voie d’administration[6].

5.2. Hypothèse d’une action de contiguïté

L’hypothèse d’un passage du corticoïde directement du nez àl’œil par la voie lacrymale a été réfutée, le corticoïde nepouvant pas « remonter » le canal lacrymo-nasal [58].

Un mécanisme possible serait une amélioration du drainagelacrymal, liée à la réduction de l’œdème inflammatoire àl’extrémité du canal lacrymal [6], mais il ne pourrait avoirqu’un effet très marginal. Après provocation allergénique, lecanal lacrymal est parfaitement fonctionnel chez des patientsqui présentent pourtant de nets symptômes oculaires et sonblocage ne les aggrave nullement [12].

5.3. Inhibition du réflexe naso-oculaire

Les manifestations oculaires dont se plaignent les patientsallergiques peuvent être améliorées en inhibant le réflexe naso-oculaire [6,21]. L’équipe d’ORL de l’hôpital universitaire deChicago a montré qu’une provocation allergénique au niveau dela muqueuse nasale entraîne une réaction conjonctivale réflexeet que celle-ci peut être inhibée [15].

Il a ainsi été démontré qu’une inhibition du réflexe naso-oculaire au niveau nasal est susceptible d’en réduire lesconséquences au niveau oculaire. Il est donc très vraisemblableque l’efficacité constatée de la corticothérapie nasale sur lessymptômes oculaires procède, au moins en partie, d’uneinhibition du réflexe naso-oculaire.

6. Conclusion

Les symptômes oculaires font intégralement partie de lasymptomatologie de la RA.

Le soulagement des symptômes oculaires est un bénéficeattendu du traitement des rhinoconjonctivites allergiques.

La corticothérapie nasale est globalement efficace poursoulager les symptômes oculaires des rhinoconjonctivitesallergiques. L’efficacité du furoate de fluticasone sur lessymptômes oculaires a été validée de manière prospective etdémontrée versus placebo dans l’allergie saisonnière.

Le traitement médicamenteux des poussées de rhinocon-jonctivite allergique peut donc reposer sur l’administrationd’une corticothérapie nasale ayant fait la preuve de sonefficacité.

Combinée aux mesures d’éviction allergénique et auxlavages oculaires, cette stratégie est susceptible de minimiserles coûts et les risques pharmaceutiques pour un bénéficeoptimal.

Conflit d’intérêt

P. Demoly a participé comme orateur à des symposiumorganisés par MSD, Schering Plough, GSK, AZ, Stallergènes,ALK, Thérabel.

Références

[1] Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, Denburg J, Fokkens WJ, Togias A, et al.World Health Organization ; GA(2)LEN; AllerGen. Allergic Rhinitis andits Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with theWorld Health Organization, GA(2)LEN and AllerGen). Allergy2008;63(Suppl. 86):8–160.

[2] DeGuzman DA, Bettcher CM, Van Harrison R, Holland CL, Johnson CE,Kileny S, et al. Guidelines for clinical care: allergic rhinitis. University ofMichigan Health System 2007. http://cme.med.umich.edu/pdf/guideline/allergic07.pdf.

[3] Prodigy. Allergic rhinitis. 2005. http://cks.library.nhs.uk/allergic_rhinitis.[4] Annesi-Maesano I, Klossek JM, Didier A, Pribil C. Prévalence et impact

de la rhinite allergique en population générale en France : impact destroubles oculaires associés. 12e congrès de pneumologie de languefrançaise Abstr. 527. Rev Mal Respir 2008 25:1S162, [hors série janvier].

[5] Stewart MG. Identification and management of undiagnosed and under-treated allergic rhinitis in adults and children. Clin Exp Allergy2008;38:751–60.

[6] Bielory L, Katelaris CH, Lightman S, Naclerio RM. Treating the ocularcomponent of allergic rhinoconjunctivitis and related eye disorders. MedGen Med 2007;9:35.

[7] Didier A, Chanal I, Klossek JM, Mathieu J, Bousquet J. La rhiniteallergique : le point de vue du patient. Rev Fr Allergol 1999;39:171–85.

[8] Mahr TA. Therapy in allergic rhinoconjunctivitis: new horizons. AllergyAsthma Proc 2007;28:404–9.

[9] Weber RW. Allergic rhinitis. Prim Care 2008;35:1–10.[10] Sheikh A, Panesar SS, Dhami S. Seasonal allergic rhinitis. Clin Evid

2005;13:684–95.[11] Magnan A, Meunier JP, Saugnac C, Gasteau J, Neukirch F. Frequency and

impact of allergic rhinitis in asthma patients in everyday general medicalpractice: a French observational cross-sectional study. Allergy2008;63:292–8.

[12] Naclerio R. Intranasal corticosteroids reduce ocular symptoms associatedwith allergic rhinitis. Otolaryngol Head Neck Surg 2008;138:129–39.

[13] Prodigy. Conjunctivitis – allergic. 2005. http://cks.library.nhs.uk/conjunctivitis_allergic.

[14] Blaiss MS. Evolving paradigm in the management of allergic rhinitis-associated ocular symptoms: role of intranasal corticosteroids. Curr MedRes Opin 2008;24:821–36.

[15] Naclerio RM, Pinto J, deTineo M, Baroody FM. Elucidating the mecha-nism underlying the ocular symptoms associated with allergic rhinitis.Allergy Asthma Proc 2008;29:24–8.

[16] Katelaris CH. Ocular allergy: implications for the clinical immunologist.Ann Allergy Asthma Immunol 2003;90(6 Suppl. 3):23–7.

[17] Lebel B, Bousquet J, Morel A, Chanal I, Godard P, Michel FB. Correlationbetween symptoms and the threshold for release of mediators in nasalsecretions during nasal challenge with grass-pollen grains. J Allergy ClinImmunol 1988;82(5 Pt 1):869–77.

[18] Löth S, Bende M. Effect of nasal anaesthesia on lacrimal function afternasal allergen challenge. Clin Exp Allergy 1994;24:375–6.

[19] Philip G, Baroody FM, Proud D, Naclerio RM, Togias AG. The humannasal response to capsaicin. J Allergy Clin Immunol 1994;94(6 Pt1):1035–45.

P. Demoly et al. / Revue française d’allergologie 50 (2010) 419–425 425

[20] Undem BJ, Kajekar R, Hunter DD, Myers AC. Neural integration andallergic disease. J Allergy Clin Immunol 2000;106(Suppl. 5):S213–20.

[21] Baroody FM, Foster KA, Markaryan A, deTineo M, Naclerio RM. Nasalocular reflexes and eye symptoms in patients with allergic rhinitis. AnnAllergy Asthma Immunol 2008;100:194–9.

[22] Canonica GW, Bousquet J, Mullol J, Scadding GK, Virchow JC. A surveyof the burden of allergic rhinitis in Europe. Allergy 2007;62(Suppl.85):17–25.

[23] Hu W, Katelaris CH, Kemp AS. Allergic rhinitis - practical managementstrategies. Aust Fam Physician 2008;37:214–20.

[24] Bielory L. Ocular allergy guidelines: a practical treatment algorithm.Drugs 2002;62:1611–34.

[25] Didier A, Malling HJ, Worm M, Horak F, Jäger S, Montagut A, et al.Optimal dose, efficacy, and safety of once-daily sublingual immunothe-rapy with a 5-grass pollen tablet for seasonal allergic rhinitis. J AllergyClin Immunol 2007;120:1338–45.

[26] Dahl R, Kapp A, Colombo G, de Monchy JG, Rak S, Emminger W, et al.Efficacy and safety of sublingual immunotherapy with grass allergentablets for seasonal allergic rhinoconjunctivitis. J Allergy Clin Immunol2006;118:434–40.

[27] Scadding G. Optimal management of nasal congestion caused by allergicrhinitis in children: safety and efficacy of medical treatments. PaediatrDrugs 2008;10(3):151–62.

[28] Anon. Leukotriene receptor antagonists – an update. Drug Ther Bull2005;43:85–8.

[29] Weiner JM, Abramson MJ, Puy RM. Intranasal corticosteroids versus oralH1 receptor antagonists in allergic rhinitis: systematic review of rando-mised controlled trials. BMJ 1998;317:1624–9.

[30] Stempel DA, Thomas M. Treatment of allergic rhinitis: an evidence-basedevaluation of nasal corticosteroids versus nonsedating antihistamines. AmJ Manag Care 1998;4:89–96.

[31] Long A, McFadden C, DeVine D, Chew P, Kupelnick B, Lau J. Mana-gement of allergic and nonallergic rhinitis. Agency for HealthcareResearch and Quality (AHRQ) May 2002. http://www.ahcpr.gov/clinic.

[32] Yanez A, Rodrigo GJ. Intranasal corticosteroids versus topical H1 receptorantagonists for the treatment of allergic rhinitis: a systemic review withmeta-analysis. Ann Allergy Asthma Immunol 2002;89:479–84.

[33] Weber RW. Ocular impact of intranasal corticosteroid therapy all thatsurprising? Ann Allergy Asthma Immunol 2008;100:193.

[34] Salter M, Biggadike K, Matthews JL, West MR, Haase MV, Farrow SN, et al.Pharmacological properties of the enhanced-affinity glucocorticoid flutica-sone furoate in vitro and in an in vivo model of respiratory inflammatorydisease. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2007;293:L660–7.

[35] Stanaland BE. Once-daily budesonide aqueous nasal spray for allergicrhinitis: a review. Clin Ther 2004;26:473–92.

[36] Al Sayyad JJ, Fedorowicz Z, Alhashimi D, Jamal A. Topical nasal steroidsfor intermittent and persistent allergic rhinitis in children. CochraneDatabase Syst Rev 2007; 24:CD003163.

[37] Ratner PH, Wingertzahn MA, van Bavel JH, Hampel F, Darken PF, ShahT. Efficacy and safety of ciclesonide nasal spray for the treatment ofseasonal allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 2006;118:1142–8.

[38] Settipane G, Korenblat PE, Winder J, Lumry W, Murphree J, Alderfer VB,et al. Triamcinolone acetonide Aqueous nasal spray in patients withseasonal ragweed allergic rhinitis: a placebo-controlled, double-blindstudy. Clin Ther 1995;17:252–63.

[39] DeWester J, Philpot EE, Westlund RE, Cook CK, Rickard KA. Theefficacy of intranasal fluticasone propionate in the relief of ocular symp-toms associated with seasonal allergic rhinitis. Allergy Asthma Proc2003;24:331–7.

[40] Bernstein DI, Levy AL, Hampel FC, Baidoo CA, Cook CK, Philpot EE,et al. Treatment with intranasal fluticasone propionate significantlyimproves ocular symptoms in patients with seasonal allergic rhinitis. ClinExp Allergy 2004;34:952–7.

[41] Bielory L. Ocular symptom reduction in patients with seasonal allergicrhinitis treated with the intranasal corticosteroid mometasone furoate. AnnAllergy Asthma Immunol 2008;100:272–9.

[42] Anolik R, Nathan RA, Schenkel E, Danzig MR, Gates D, Varghese S.Intranasal mometasone furoate alleviates the ocular symptoms associatedwith seasonal allergic rhinitis: Results of a post hoc analysis. Int ArchAllergy Immunol 2008;147:323–30.

[43] Hebert J, Danzig M, Gates D. Mometasone furoate improves total ocularsymptoms score in patients with allergic rhinitis. American Academy ofAllergy Asthma and Immunology annual meeting. Abstr 240. J AllergyClin Immunol 2007;119:S61.

[44] Sussman G, Danzig M, Gates D. Total ocular symptoms scores in patientswith seasonal allergic rhinitis are reduced with mometasone furoate nasalspray. American Academy of Allergy Asthma and Immunology annualmeeting. Abstr 238. J Allergy Clin Immunol 2007;119:S61.

[45] Anolik R, Pearlman D, Danzig M, Gates D. Mometasone furoate nasalspray improves nasal and ocular symptoms of seasonal allergic rhinitis inadolescent patients. American Academy of Allergy Asthma and Immu-nology annual meeting. Abstr 239. J Allergy Clin Immunol 2007;119:S61.

[46] Valotis A, Högger P. Human receptor kinetics and lung tissue retention ofthe enhanced-affinity glucocorticoid fluticasone furoate. Respir Res2007;8:54.

[47] Berger WE, Godfrey JW, Slater AL. Intranasal corticosteroids: thedevelopment of a drug delivery device for fluticasone furoate as a potentialstep toward improved compliance. Expert Opin Drug Deliv 2007;4:689–

701.[48] Meltzer EO, Stahlman JE, Leflein J, Meltzer S, Lim J, Dalal AA, et al.

Preferences of adult patients with allergic rhinitis for the sensory attributesof fluticasone furoate versus fluticasone propionate nasal sprays: a ran-domized, multicenter, double-blind, single-dose, crossover study. ClinTher 2008;30:271–9.

[49] Martin BG, Ratner PH, Hampel FC, Andrews CP, Toler T, Wu W, et al.Optimal dose selection of fluticasone furoate nasal spray for the treatmentof seasonal allergic rhinitis in adults and adolescents. Allergy Asthma Proc2007;28:216–25.

[50] Kaiser HB, Naclerio RM, Given J, Toler TN, Ellsworth A, Philpot EE.Fluticasone furoate nasal spray: a single treatment option for the symp-toms of seasonal allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 2007;119:1430–7.

[51] Fokkens WJ, Jogi R, Reinartz S, Sidorenko I, Sitkauskiene B, van Oene C,et al. Once daily fluticasone furoate nasal spray is effective in seasonalallergic rhinitis caused by grass pollen. Allergy 2007;62:1078–84.

[52] Hampel FC, Jacobs R, Martin B, Toler T, Ellsworth A, Philpot E. Once-daily fluticasone furoate nasal spray provides 24-hour symptom relief insubjects with seasonal allergic rhinitis caused by mountain cedar pollen. JAllergy Clin Immunol 2007;119:S304–5.

[53] Zieglmayer P, Zieglmayer R, Bareille P, Rousell V, Salmon E, Horak F.Fluticasone furoate versus placebo in symptoms of grass-pollen allergicrhinitis induced by exposure in the Vienna Challenge Chamber. Curr MedRes Opin 2008;24:1833–40.

[54] GlaxoSmithKline. VeramystTM. Seasonal and perennial allergic rhinitis.Accessed 2007. Available from: URL: http://www.centerwatch.com/drug-information/fda-approvals/drug-details.aspx?DrugID=949.

[55] Vasar M, Houle PA, Douglass JA, Meltzer EO, Silvey M, Wu W, et al.Fluticasone furoate nasal spray: effective monotherapy for symptoms ofperennial allergic rhinitis in adults/adolescents. Allergy Asthma Proc2008;29:313–21.

[56] Meltzer EO, Lee J, Tripathy I, Lim J, Ellsworth A, Philpot E. Efficacy andsafety of once-daily fluticasone furoate nasal spray in children withseasonal allergic rhinitis treated for 2 wk. Pediatr Allergy Immunol2009;20:279–86.

[57] Máspero JF, Rosenblut A, Finn Jr A, Lim J, Wu W, Philpot E. Safety andefficacy of fluticasone furoate in pediatric patients with perennial allergicrhinitis. Otolaryngol Head Neck Surg 2008;138:30–7.

[58] Spangler DL, Abelson MB, Ober A, Gotnes PJ. Randomized, double-masked comparison of olopatadine ophthalmic solution, mometasonefuroate monohydrate nasal spray, and fexofenadine hydrochloride tabletsusing the conjunctival and nasal allergen challenge models. Clin Ther2003;25:2245–67.