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Cours du GOLF 2010
Épidémiologie des cancers broncho-pulmonaires en France. Facteurs sociologiques et professionnelsG. Launoy
ERI3 INSERM- EA3936 UCBN, « Cancers & Populations », CHU de Caen, Université de Caen-Basse-Normandie, Avenue de la Côte de Nacre, 14033 Caen cedex 9, France.
Correspondance : [email protected]
Conflits d’intérêt : aucun.
145© 2010 SPLF. Édité par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservésRev Mal Respir Actual 2010 ; 2 : 145-149
Résumé
Le cancer du poumon reste le plus meurtrier avec 28 900 décès estimés en 2010 en France. Son incidence semble se stabiliser avec 36 879 nouveaux cas estimés en 2010, dont les trois quarts chez l’homme. Ces chiffres globaux masquent une augmentation du taux d’incidence standardisé du cancer broncho-pulmonaire chez la femme de 9,5 à 17,8 % au cours de la décennie écoulée. Les études scandinaves montrent une augmentation plus importante de l’incidence chez les cols bleus, et ce, dans les deux sexes. L’étude française AGRICAN confirme une incidence basse chez les agriculteurs. Les étiologies professionnelles représentent en France 12 % des CBP chez l’homme et 6 % chez la femme. Le principal de ces facteurs de risque professionnel reste l’exposition à l’amiante, devant les hydrocarbures aromatiques polycycliques (HAP) et les métaux lourds (chrome, nickel, cadmium et arsenic).Les survies à 1 an et 5 ans sont respectivement de 46 % et 18 % chez les femmes, 42 % et 13 % chez les hommes. À 5 ans, la survie diminue en fonction de l’âge : de 20 % chez les 15-45 ans, elles tombent à 8 % chez les 75 ans et plus. Mais quelle que soit la tranche d’âge, le pronostic est toujours plus favorable chez la femme que chez l’homme. Les conditions socio-économiques pèsent aussi sur la survie puisque une étude européenne montre des différences de survie entre les quantiles extrêmes du statut socio-économique de l’ordre de 10 % à 1 an et 7 % à 3 ans. Dans les études françaises, le rôle des inégalités territoriales est aussi souligné (entre territoires urbanisés et zones rurales).Ainsi, le Plan Cancer II a identifié la réduction des inégalités sociales dans le cancer comme une priorité nationale.
Mots-clés : Cancer du poumon • Cancer du poumon de la femme • Tabagisme • Amiante • Cancers professionnels • Inégalités sociales • Inégalités territoriales.
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G. Launoy
Epidemiology of lung cancers in France. Sociological and occupational factorsG. Launoy
Summary
Lung cancer remains the most deadly cancer with 28,900 deaths estimated for 2010 in France. Its incidence seems to be stabilizing with 36,879 new cases estimated in 2010, three-quarters in males. These overall statistics mask an increase in the standardized incidence rate of lung cancer in females, rising from 9.5 to 17.8% over the last decade. Scandinavian studies have shown a greater increase of the incidence in blue-collar workers in both sexes. The French AGRICAN study confirms a low incidence in farmers. In France, occupational etiologies account for 12% of lung cancer cancers in males and 6% in females. The main occupational risk factor remains exposure to asbestos, ahead of exposure to polycyclic aromatic hydrocarbons (PAHs) and heavy metals (chromium, nickel, cadmium, and arsenic).Survival at 1 year and 5 years is, respectively, 46% and 18% in women and 42% and 13% in men. At 5 years, survival decreases in relation to age: 20% in 15 to 45-year-olds, dropping to 8% in patients 75 years of age and older. Whatever age group is considered, however, the prognosis is always better for women than for men. Socioeconomic conditions also influence survival, with a European study showing differences in survival between the extreme quantiles of socioeconomic status on the order of 10% at 1 year and 7% at 3 years. In the studies conducted in France, the role played by geographical inequalities is also highlighted (between urban and rural zones).The Cancer Plan II has identified the reduction of social inequalities in cancer as a national priority.
Key-words: Lung cancer • Lung cancer in women • Tobacco smoking • Asbestosis • Occupational exposure • Social inequalities • Territorial inequalities.
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Données récentes d’incidence
et de mortalité par cancer du poumon
en France. Déterminants socio-économiques
Le cancer du poumon est le cancer le plus meurtrier en France avec près de 28 900 décès estimés en 2010 (fig. 1) [1]. Pour le cancer du poumon comme pour tous les can-cers, les données de mortalité étant collectées sur la France entière, les taux de mortalité sont des taux observés et leur
justesse dépend du soin attaché par les médecins à la rédac-tion du certificat de décès de ces taux. En termes d’incidence, avec 36 879 nouveaux cas estimés de cancers du poumon en 2010, dont 73 % survenant chez l’homme, le cancer du pou-mon représente près de 10 % de l’ensemble des cancers inci-dents et se situe au 4e rang des cancers les plus fréquents en France. Les taux estimés d’incidence standardisés à la popu-lation mondiale sont de 51,9 chez les hommes et de 17,8 chez les femmes. Contrairement à la mortalité, les taux d’inci-dence sont des taux estimés à partir des données observés dans la vingtaine de départements français dotés d’un registre de cancers. La justesse de ces taux dépend de la robustesse du modèle statistique utilisé et en particulier de la robustesse de l’hypothèse de la constance du rapport incidence/morta-lité entre les départements dotés d’un registre de cancers et le reste du territoire français. En 2000, ces taux d’incidence étaient de 51,9 chez les hommes et 9,5 chez les femmes.
Fig. 1.
Évolution de l’incidence du cancer broncho-pulmonaire en France entre 1990 et 2010. D’après les données des registres de cancer du réseau FRANCIM [1].
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CAS
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TSMIncidence chez les femmes
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1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
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Années observées Années projetées
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Épidémiologie des cancers broncho-pulmonaires en France
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L’incidence a donc cessé d’augmenter chez les hommes mais chez les femmes, en revanche, la croissance de l’incidence ne cesse de s’accélérer depuis les années 1980, en moyenne + 5 % par an. Chez les femmes, le risque cumulé de développer un cancer du poumon est passé de 0,3 % pour les femmes nées en 1910 à 2,5 % pour les femmes nées en 1950, soit une mul-tiplication par un facteur 8 [2].
L’incidence des cancers du poumon varie entre les diffé-rents groupes sociaux. Une étude conduite à partir des don-nées du registre de cancer suédois montre une augmentation de 20 % de l’incidence du cancer du poumon chez les tra-vailleurs manuels chez les hommes comme chez les femmes [3]. L’étude la plus récente dans ce domaine conduite dans les 5 pays nordiques européens (Danemark, Finlande, Norvège, Suède et Islande) montre chez les femmes un risque plus élevé chez les manutentionnaires et celles travaillant dans l’indus-trie du tabac, le sur-risque étant constant quel que soit le sous-type histologique [4]. Dans ces études, la catégorie sociale des agriculteurs, exploitants ou ouvriers présente de manière régulière dans les études françaises ou étrangères une sous-incidence de cancers du poumon chez les femmes comme chez les hommes sous-incidence également constatée dans la cohorte d’agriculteurs AGRICAN. Pour une part, les dif-férences sociales d’incidence du cancer du poumon peuvent être comme pour tous les cancers rapportés à une exposition majorées ou minorées aux facteurs de risque environnemen-taux, y compris l’alimentation et la consommation de tabac. Pour une autre part, elles sont à rapprocher des expositions professionnelles développées ci-dessous.
Expositions professionnelles
Les cancers pulmonaires constituent le contingent le plus important des cancers professionnels. Selon une étude récente de Bofetta, les étiologies professionnelles représentent en France 12 % des CBP chez l’homme et 6 % chez la femme [5]. Celles-ci font l’objet d’une étude permanente du Centre International de Recherche sur le Cancer de Lyon qui classe les taches et les agents en cancérogènes certains (groupe 1), probables (groupe 2A), ou possibles (groupe 2B). Parmi ces agents, certains sont particulièrement étudiés du fait de leur fréquence. En effet, le nombre de cancers broncho-pulmo-naires dus à un agent cancérogène dépend du niveau de risque lié à cette exposition, mais aussi à l’importance de l’exposi-tion de la population à cet agent dans un contexte général ou professionnel. Comme le relate le tableau I extrait du tra-vail de Boffeta et coll., le premier agent cancérogène profes-sionnel responsable du cancer broncho-pulmoniare est sans conteste l’amiante.
L’excès de risque de cancer broncho-pulmonaire en lien avec une exposition à l’amiante est connu depuis 1955, toutes les variétés de fibre étant mises en cause. L’évaluation
de l’expo sition se fait usuellement eu utilisant la dose cumu-lée exprimée en fibres/ml × années, mais à l’instar de l’ex-position au tabac, il est possible que la dose moyenne et la durée d’expo sition ne jouent pas un rôle symétrique, la durée d’exposition jouant un rôle moins important que la dose moyenne d’exposition. Par ailleurs, il existe une interaction entre l’exposition à l’amiante et la consommation tabagique sur le risque de cancer du poumon.
Les effets cancérogènes de l’amiante ont conduit à déve-lopper l’usage des fibres minérales artificielles (laine de roche, laine de verre, filament continu de verre...) dont le lien avec le risque de cancer broncho-pulmonaire est à l’étude.
Après l’amiante, les hydrocarbures aromatiques polycy-cliques (HAP) sont certainement les agents cancérogènes les plus documentés, plusieurs secteurs d’activité étant associés à une exposition aux HAP comme la production de houille, les enrobés routiers et goudrons de houille [6]. Néanmoins, en termes de fraction attribuable, l’impact des HAP est peut-être moindre que celui des métaux dont le chrome, le nickel, le cadmium et l’arsenic sont ceux dont les effets sont les mieux identifiés grâce à des études de cohorte conduites en milieu professionnel dont la plupart sont nord-américaines. La silice cristalline est l’agent dont le pouvoir cancérogène a été établi le plus récemment par le CIRC. Une exposition à la silice cristalline est retrouvée chez les ouvriers des mines et des carrières, mais aussi de manière très dispersée dans l’in-dustrie de la pierre, des fonderies, de l’industrie céramique, verrière, et de la construction [6]. Toutefois, les expositions professionnelles n’expliquent pas la totalité des disparités socio-économiques. Dans une analyse récente conduite sur des données européennes (étude EPIC), Menvielle estimait
Tableau I.
Fraction attribuable des cancers du poumon aux expositions professionnelles en France et nombre de cas et de décès en 2000. D’après [5].
Hommes Femmes
FA (%) Cas Décès FA (%) Cas Décès
Amiante 5,4 1 255 1 116 3,8 151 140
HPA 3,0 697 619 0,3 13 12
Chrome 2,4 550 489 0,6 29 27
Solvants 0,6 134 119 - - -
Silice 0,5 108 96 0,07 3 3
Nickel 0,5 117 104 0,6 28 26
Radon 0,1 26 23 - - -
Cadmium 0,04 9 8 0,01 < 1 < 1
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que la prise en compte de 3 expositions professionnelles majeures (amiante, métaux lourds et hydrocarbures poly-cycliques aromatiques) n’expliquait que 14 % des inégalités socio-économiques après ajustement sur le tabac et les fac-teurs diététiques majeurs [7].
Lorsque l’on évoque les disparités sociales de mortalité en matière de cancer, qu’il s’agisse du cancer du poumon ou d’autres localisations, celles-ci sont la résultante non seule-ment de disparités concernant le risque de développer un cancer, comme cela a été abordé dans les chapitres précé-dents, mais également de disparités sociales concernant la survie parmi les personnes atteintes de cancer. Si ceux-là sont très souvent invoqués, ceux-ci ne sont que très rarement traités. Or, il s’avère qu’en matière de cancer, les groupes les plus défavorisés sur le plan socio-économique ou les plus isolés géographiquement ont l’apanage du pronostic le plus sombre.
Données récentes de la survie des
personnes avec un cancer du poumon
en France. Déterminants socio-économiques
Les survies relatives des personnes avec un cancer du poumon à 1 an et 5 ans sont de 43 % et de 14 %. Elles sont à 1 an et 5 ans chez les femmes de 46 % et de 18 % et chez les hommes de 42 % et 13 %. À 5 ans, elles dimi-nuent en fonction de l’âge : de 20 % chez les 15-45 ans, elles tombent à 8 % chez les 75 ans et plus. Quelle que soit la tranche d’âge, le pronostic est toujours plus favorable chez la femme que chez l’homme. Dans l’étude récente conduite sur 19 507 cas collectés par le réseau FRANCIM, le pou-mon était une des rares localisations pour lesquelles aucune amélioration du pronostic n’a été observée ces dernières années (figs. 2 et 3) [8].
Des différences de survie socialement déterminées ont été mises en évidence chez des personnes avec un cancer du poumon dans plusieurs études dont la grande majorité ont été conduites hors de France. Dans l’étude européenne la plus récente, les différences de survie entre les quantiles extrêmes du statut socio-économique étaient de l’ordre de 10 % à 1 an et 7 % à 3 ans [9]. Ces gradients demeurant significatifs même après ajustement sur le sexe, l’âge et le stade du can-cer au diagnostic. Dans cette étude, la probabilité de bénéfi-cier d’une chirurgie et/ou d’une chimiothérapie était corrélée avec le niveau d’éducation. En France, deux études ont été conduites en population générale qui corroborent ces résul-tats à partir des données des registres de cancer de la Manche [10] et du Doubs [11] respectivement sur 585 et 802 cas. Ces 2 études insistent plus de manière convergente sur les inéga-lités territoriales que sur les inégalités sociales. Dans l’étude du réseau FRANCIM déjà citée, il existait des différences
Fig. 2.
Survie relative des hommes et des femmes avec un cancer du poumon en France. D’après le réseau FRANCIM [8].
Fig. 3.
Survie relative, selon l’âge, des hommes avec un cancer du poumon en France. D’après le réseau FRANCIM [8].
Su
rvie
re
lati
ve
Délai en années depuis le diagnostic
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
0 1 2 3 4 5
Hommes
Femmes
Su
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Délai en années depuis le diagnostic
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
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[15 ; 45][75 ; 45][55 ; 65][65 ; 75][75 ; ++]
significatives de survie entre les différents départements inclus dans l’étude, la survie relative à 5 ans variant entre 11 % et 17 % (fig. 4).
À l’intérieur même d’un département, il existe des dif-férences de prise en charge entre les patients résidant dans les communes urbaines et ceux résidant dans les communes rurales. Ces derniers avaient dans l’étude conduite dans le département de la Manche une probabilité 2 fois plus élevée de ne bénéficier d’aucun traitement et dans l’étude conduite dans le département du Doubs, un pronostic péjoré par rap-port aux patients résidant dans les communes urbaines ou semi-urbaines (OR = 1,42 [1,06-1,90]).
Le plan cancer II de la présidence de la République a identifié la réduction des inégalités sociales dans le cancer comme une prio-rité nationale. Le cancer du poumon fait partie des localisations pour lesquelles il existe une détermination sociale non seulement
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Épidémiologie des cancers broncho-pulmonaires en France
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du risque de cancer, mais aussi de sa prise en charge et de son pronostic. Au-delà de la documentation du constat, et sachant qu’une partie de ses inégalités est liée à l’organisation du système de soins, les années qui viennent doivent être mises à profit pour comprendre les mécanismes principaux de ses inégalités sociales et territoriales et trouver les moyens d’y remédier au moins en partie.
Références
1 INVS. Projections de l'incidence et de la mortalité par cancer en France en 2010. http://www.invs.sante.fr/applications/cancers/projec-tions2010/default.htm
2 Belot A, Grosclaude P, Bossard N, Jougla E, Benhamou E, Delafosse P, Guizard AV, Molinié F, Danzon A, Bara S, Bouvier AM, Trétarre B, Binder-Foucard F, Colonna M, Daubisse L, Hédelin G, Launoy G, Le Stang N, Maynadié M, Monnereau A, Troussard X, Faivre J, Collignon A, Janoray I, Arveux P, Buemi A, Raverdy N, Schvartz C, Bovet M, Chérié-Challine L, Estève J, Remontet L, Velten M : Cancer incidence and mortality in France over the period 1980-2005. Rev Epidemiol Sante Publique 2008 ; 56 : 159-75.
3 Hemminki K, Zhang H, Czene K : Socioeconomic factors in cancer in Sweden. Int J Cancer 2003 ; 105 : 692-700.
4 Pukkala E, Martinsen JI, Lynge E, Gunnarsdottir HK, Sparén P, Tryggvadottir L, Weiderpass E, Kjaerheim K : Occupation and cancer - follow-up of 15 million people in fi ve Nordic countries. Acta Oncol 2009 ; 48 : 646-790.
5 Boff eta P, Autier Ph, Boniol M, Boyle P, Hill C, Aurengo A, Masse R, de Th é G, Valleron AJ, Monier R, Tubiana M : An estimate of cancers attributable to occupational exposures in France. J Occ Environ Med 52 : 399-406.
6 Pairon JC, Brochard P, Le Bourgeois JP, Ruffi e P : Les cancers profes-sionnels. Tome 1. Paris : Margaux Orange ; 2000.
7 Menvielle G, Boshuizen H, Kunst AE, Vineis P, Dalton SO, Bergmann MM, Hermann S, Veglia F, Ferrari P, Overvad K, Raaschou-Nielsen O, Tjønneland A, Kaaks R, Linseisen J, Palli D, Krogh V, Tumino R, Rodriguez L, Agudo A, Sánchez MJ, Arozena JM, Cirera L, Ardanaz E, Bingham S, Khaw KT, Boff etta P, Duell E, Slimani N, Gallo V, Riboli E, Bueno-de-Mesquita HB : Occupational exposures contri-bute to educational inequalities in lung cancer incidence among men: Evidence from the EPIC prospective cohort study. Int J Cancer 2010 ; 126 : 1928-35.
8 Grosclaude P, Bossard N, Remontet L, Belot A, Arveux P, Bouvier AM, Launoy G, Maynadier M, Velten M, Faivre J, Estève J : Survie des patients atteints de cancer en France. Paris : Springer ; 2007.
9 Berglung A, Holmberg L, Tishelman C, Wagenius G, Eaker S, Lambe M : Social inequalities in non-small cell lung cancer management and survival: a population-based study in central Sweden. Th orax 2010 : 65 : 327-33.
10 Madelaine J, Guizard AV, Lefevre H, Lecarpentier MM, Launoy G : Diagnostic, traitement et pronostic des cancers bronchiques dans le département de la Manche (1997-1999) en fonction du statut socio-économique des malades. Rev Epidemiol Sante Publ 2002 ; 50 : 383-392.
11 Pozet A, Westeel V, Berion P, Danzon A, Debieuvre D, Breton JL, Monnier A, Lahoucarde J, Dalphin JC, Mercier M : Rurality and sur-vival diff erences in lung cancer: a large population-based multivariate analysis. Lung Cancer 2008 ; 59 : 291-300.
Fig. 4.
Taux relatif de mortalité des personnes avec un cancer du poumon en France en fonction du département de résidence. D’après le réseau FRANCIM [8].
Taux relatif (/Taux moyen) et IC à 95 %
2,0
1,5
1,0
0,5
0,0
1 2 53 98764
2,0
1,5
1,0
0,5
0,0
