Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique (2013) 99, 627—631

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MÉMOIRE ORIGINAL

Épidémiologie des fractures de l’humérusdistal chez le sujet âgé�

Epidemiology of distal humerus fractures in the elderly

J.-L. Charissouxa,∗, G. Vergnenegrea, M. Pelissiera, T. Fabreb,P. Mansatc, la SOFCOTd

a Département d’orthopédie-traumatologie, CHU Dupuytren, 2, avenue Martin-Luther-King, 87042 Limogescedex, Franceb Service d’orthopédie-traumatologie, hôpital Pellegrin, place Amélie-Raba-Léon, 33076 Bordeaux cedex,Francec Institut de l’appareil locomoteur, CHU de Toulouse, place du Dr-Baylac, 31059 Toulouse, Franced Société francaise de chirurgie orthopédique et traumatologie, 56, rue Boissonnade, 75014 Paris, France

Acceptation définitive le : 18 aout 2013

MOTS CLÉSFracture del’humérus distal ;Patient âgé ;Ostéoporose ;Épidémiologie

RésuméIntroduction. — La prise en charge des fractures de l’extrémité distale de l’humérus (FEDH)chez le sujet âgé demeure, malgré les progrès thérapeutiques, un des grands challenges dela chirurgie traumatologique. Ces fractures, relativement rares, appartiennent aux fracturesostéoporotiques et comme telles ont une incidence croissante.Patients et méthodes. — Grâce à une étude rétrospective colligeant 410 patients sur unepériode de 10 ans et une étude prospective totalisant 87 patients durant un an et demi, lesauteurs ont analysé l’épidémiologie des FEDH du sujet âgé de plus de 64 ans dans 19 centresfrancais. L’ensemble des patients retenus a été revu, en dehors d’un sujet de l’étude rétros-pective décédé mais dont les données étaient exploitables.Résultats. — Les fractures sont dominées par le type C de la classification de l’AO et se pro-duisent dans plus de 80 % des cas chez une femme, de plus de 80 ans dans près d’un cas sur

deux. Une forte majorité des patients a un bon niveau d’autonomie et vit à domicile. Contrai-rement à d’autres localisations fracturaires du membre supérieur, près de 90 % des patients ontnécessité une intervention. Une étude du rôle de différents facteurs sur la prise en charge, lescomplications et le résultat a mis en évidence l’intervention primordiale de l’ostéoporose.

DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.otsr.2013.08.002.� Ne pas utiliser, pour citation, la référence francaise de cet article, mais celle de l’article original paru dans Orthopaedics & Traumatology:

Surgery & Research, en utilisant le DOI ci-dessus.∗ Auteur correspondant.

Adresse e-mail : jean-louis.charissoux@chu-limoges.fr (J.-L. Charissoux).

1877-0517/$ – see front matter © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2013.08.006

628 J.-L. Charissoux et al.

Conclusion. — Les auteurs insistent sur l’importance du statut fonctionnel dans les indicationsthérapeutiques, beaucoup plus adapté que l’âge chronologique pour cette population.Niveau de preuve. — IV.© 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

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Dd(un pourcentage plus important de traitement orthopédique(TO) atteignant 25 % des cas. Sur l’ensemble du collectif,soit 497 patients, 89 % ont nécessité un traitement chi-rurgical (69 % ostéosynthèses, 20 % prothèses totales decoude), taux nettement supérieur au traitement chirurgicalretrouvé lors de FESH en 2012 par Roux et al. [3] (21 %).

Tableau 1 Les différents types de fractures selon la clas-sification AO.

Étude rétrospective Étude prospective

79 A (19 %) 23 A (26 %)

ntroduction

es fractures de l’extrémité distale de l’humérus (FEDH)ppartiennent aux fractures ostéoporotiques, au même titreue les fractures de l’extrémité supérieure du fémur, de’humérus et de l’extrémité distale du radius. Elles sont défi-ies par des fractures survenant après 60 ans et secondaires

un traumatisme à faible énergie.Selon Kannus et al. [1], 30 % des sujets de plus de 65 ans

ivant à domicile et plus de 50 % des sujets en résidenceédicalisée ou non chutent chaque jour et pour plus de laoitié de facon répétitive. Cinq pour cent des chutes sont

esponsables de fractures.

atériel et méthodes

ritères d’inclusion

nt été incluses les fractures articulaires complexes de’extrémité distale de l’humérus (FEDH) isolées, non patho-ogiques survenant chez un patient âgé de 64 ans oulus. Deux études ont été effectuées : prospective du5/06/2010 au 15/10/2011 ; rétrospective de 2000 à 2010.ous les dossiers avaient au moins 5 mois de recul.

ythme des inclusions

e rythme des inclusions montre une légère augmenta-ion lors de l’étude rétrospective, pour la période après005 avec 224 inclusions soit 55 %.

tude statistique

l s’agit de deux études observationnelles multicentriquesegroupant 19 centres hospitaliers francais. Toutes les ana-yses statistiques ont été conduites sous le logiciel STATA®

ersion 11.0. Les résultats ont été interprétés, dans leurnsemble, au minimum au seuil de significativité de 1/1000.ais le seuil de 5 % a été conservé pour les analyses concer-ant les critères de jugement. Dans les modèles multivariés,our prendre en considération une éventuelle confusion,’introduction des variables dans le modèle initial s’estaite au seuil de 20 %, la sélection des variables retenuesans le modèle final étant fixée à 5 %. Pour l’étude desacteurs susceptibles d’influer sur les résultats cliniques

t radiologiques, l’adéquation a été jugée satisfaisanteu non lors des régressions linéaires multiples et lors deségressions logistiques, notamment avec le test d’Hosner-emeshow.

opulation de l’étude

tude rétrospective’étude rétrospective totalisait 537 patients dont : 1 seulujet DCD a été inclus du fait d’un long recul de 82 moisvant son décès ; 127 exclus parmi lesquels 52 perdus de vue,1 DCD avec un recul insuffisant ou nul, 44 revus mais exclusu fait de données importantes manquantes. Le collectifetenu pour l’étude est de 410 patients ayant un recul moyene 34 mois (5—142,4).

tude prospective’étude prospective comprenait 112 patients dont 25 ont étéxclus, parmi lesquels 4 DCD, 6 perdus de vue, 15 revus maisxclus du fait de données importantes manquantes. Le col-ectif retenu pour l’étude prospective est de 87 patientsyant un recul moyen de 10 mois (5,2—21,2).

ype de fractures

es fractures ont été classées selon la classification de l’AO2] qui permet d’orienter le choix thérapeutique, d’évaluere pronostic et en outre offre les meilleures possibilités deomparaison avec la littérature internationale (Tableau 1).’étude rétrospective comprenait : une majorité de type

avec 67 % bien réparties de C1 à C3. L’étude prospec-ive comprenait toujours une majorité de type C bien queoindre avec 52 %.

ifférents groupes de traitement

ans l’étude rétrospective nous dénombrions : 71 %’ostéosynthèses (OS) et 21 % de prothèses totales de coudePTC) (Tableau 2). Dans l’étude prospective : il fallait noter

58 B (14 %) 19 B (22 %)273 C (67 %) dont : 85 C1,

79 C2, 109 C345 C (52 %) dont : 20 C1,13 C2, 12 C3

Épidémiologie des fractures de l’extrémité distale de l’humérus 629

Tableau 2 Les différents traitements.

Étude rétrospective Étude prospective

34 TO ou F (8 %) dont :29 TO, 5 F

22 TO (25 %)

289 OS (71 %) dont :189 plaques classiques,87 verrouillées, 7 lesdeux, 4 FE

53 OS (61 %) dont :21 plaques classiques,24 verrouillées, 8 lesdeux

87 PTC (21 %) dont :84 CM, 1 latitude,1 discovery

12 PTC (14 %) dont : 6 CM,5 latitude, 1 discovery

TO : traitement orthopédique ; TF : traitement fonctionnel ; OS :ostéosynthèse ; FE : fixateur externe ; PTC : prothèse totale de

Tableau 4 Complications préopératoires, étuderétrospective.

Ouvertures : 66 soit 16 % dont 95 % classées Gustilo 1 (68 %)ou 2 (27 %)

Complications neurologiques : 15 soit 3,7 % dont : 9 atteintesdu NU (4 S, 5 SM), 6 atteintes du NR (4 M, 2 SM), 1 atteintesensitive du médian

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coude ; CM : Conrad-Morrey.

Le traitement orthopédique ou fonctionnel atteignait 11 %contre 5 % lors du symposium de la SOO en 2007 [4] qui avaitconcerné la même population et 25 % lors du symposium dela SOFCOT en 1979 [5], ici sans limite d’âge.

Résultats

Étude rétrospective (410 cas)

L’âge moyen était de 78,4 ans (64—100) avec 41 % de patientsde plus de 80 ans. Le sex-ratio montrait une majorité defemmes au nombre de 236 (82 %). Les femmes étaientsignificativement plus âgées que les hommes — 79 ans versus75 ans (p < 0,0001). Le lieu de vie (86 % des patients vivant àdomicile) et un score de Katz [6] supérieur à 4 dans 89 % descas correspondaient à un certain niveau d’autonomie dansla population étudiée. L’état de santé général, évalué parle score ASA [7], avec 72 % côtés ASA 1 ou 2 était satisfaisantpour la majorité. L’état du statut osseux au moment dela fracture retrouvait des antécédents de fractures ostéo-porotiques dans une forte proportion (73 %), ce qui étaitcorroboré par l’ostéoporose radiologiquement évidenteprésente chez 64 % des patients. Ces sujets étaient signi-ficativement plus âgés — 80 ans contre 75 ans (p < 0,0001).Parmi, 40,5 % des hommes avaient une ostéoporose radiolo-

giquement évidente contre 69,2 % des femmes (p < 0,0001).Les pathologies associées (Tableau 3) étaient rencontrées119 fois, dominées par la pathologie neuropsychiatriquereprésentant 45 cas soit plus de 11 %. Soixante-six fractures

Tableau 3 Pathologies associées, étude rétrospective.

Pathologies associées 119

Pathologie neuropsychiatrique : 45 cas soit 11,2 %Rhumatismes inflammatoires : 23 soit 5,7 %Arthrose du coude : 21 soit 5,2 %Corticothérapie au long cours : 17 soit 4,2 %Éthylisme non sevré : 8 soit 2 %Tabagisme non sevré : 5 soit 1,2 %

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NU : nerf ulnaire ; NR : nerf radial ; S : sensitive ; M : motrice ;SM : sensitivo-motrice.

taient ouvertes soit 16 %, cependant dans 95 % l’ouverturetait évaluée stade 1 ou 2 de Gustilo [8] (Tableau 4).uinze complications, uniquement neurologiques ont étéénombrées soit 3,7 %. Les 3 nerfs ont été touchés etssentiellement le nerf ulnaire avec des atteintes sensi-ives ou sensitivo-motrices. L’hospitalisation, dont la duréeoyenne était de 9,8 jours, a été effective pour 406 patients

99 % des patients) nettement plus importante que lors deESH où elle était de 43 % dans l’étude de Roux et al. en012 [3].

tude prospective (87 cas)

es données épidémiologiques de la série prospectivetaient largement comparables à celles de la série rétros-ective. La prédominance féminine était confirmée (84 %),’âge moyen était de 79 ans, avec cependant un plus fortourcentage dans la tranche au-delà de 80 ans (48 %), confir-ant un vieillissement de la population. Le score ASA estans 39 % coté 3 ou plus. Cependant, l’autonomie sem-lait identique avec des pourcentages similaires pour leieu de vie et le score de Katz [6] (86 % à domicile,core de Katz supérieur à 4 dans 89 %). L’étude du statutsseux était intéressante : si seulement 32 % des patientsnt déclaré des antécédents de fractures ostéoporotiques,’ostéoporose radiologique évidente était présente chez7 patients (54 %), patients statistiquement plus âgés : 82 ansersus 76 ans (p = 0,001). La densitométrie osseuse a déceléne ostéoporose dans 38 sur 70 renseignés (54 %). La compa-aison des deux pourcentages montrait que l’évaluation de’ostéoporose sur les radiographies simples semblait fiable.’hospitalisation a été réalisée dans 95 %. La durée moyenneuel que soit le type de fractures était de 10,4 jours, légè-ement supérieure à l’étude rétrospective (9,8 j), peut êtren rapport avec l’âge plus élevé.

nfluence des différents facteurs sur le modee prise en charge, les complications et leésultat global

tude rétrospective

rise en chargeu seuil significatif de 1/1000 : les sujets étaient plus âgés

ans le TO (M = 85) que dans les OS (M = 77) et dans les PTCM = 79). Le pourcentage de fractures fermées était supé-ieur dans les types A ou B que dans le type C (95 % versus8 %). Le score de Katz était plus élevé dans les fractures

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lus complexes (score de Katz : 78 % de type A score > 4, et0 % type C). Le score de Katz était plus élevé lors des OSue dans le TO, mais le score de Katz n’était pas rensei-né dans 31 % des cas. N’ont eu aucun rôle dans la prise enharge : le lieu de vie, le stade ASA, les antécédents, le typee fractures.

omplicationsucun facteur n’a joué un rôle statistiquement significatifu seuil de 1/1000 sur la survenue d’une complication postpératoire (âge, lieu de vie, ASA, Katz, type de fractures. . .).

ésultat globale seul facteur qui est intervenu de facon significative à 5 %our l’ensemble des fractures a été l’ostéoporose radiolo-ique. Quand elle était présente, elle a péjoré les résultatsliniques et radiologiques. Pour les fractures de type B, lesujets vivant à domicile et les sujets plus jeunes avaient deeilleurs résultats cliniques et radiologiques. Pour les frac-

ures de type C, les fractures ouvertes avaient de meilleursésultats. L’explication pourrait être que la majorité étaite stade Gustilo 1 et 2 (95 %) avec une prise en charge plusapide. La classification ASA, n’est pas intervenu de faconignificative au seuil de 5 % (p = 0,094).

tude prospective

rise en chargeu seuil de 1/1000 le type A a été le plus souvent traité deanière orthopédique que le type C (44 % versus 18 %). Les

ujets traités de manière orthopédique étaient plus âgés queeux traités avec ostéosynthèse (85 ans versus 77 ans).

omplicationsucun facteur n’a été retrouvé comme influencant deanière significative la survenue de complications.

ésultat globaleule l’ostéoporose radiologique avait un rôle significatif sures résultats au seuil de 5 %.

iscussion

es FEDH représentent 1 à 2 % des fractures de l’adulteelon Morrey [9], variable cependant en fonction du pays.’incidence est de 6/100 000 par an pour Robinson et al.10] au Royaume-Uni (2003), de 11/100 000 entre 50—69 ans,t 20/100 000 après 70 ans pour Rose et al. [11] (1982),ur une étude s’étendant de 1965 à 1974 à Rochester danse Minnesota. Trente et une FEDH ont été relevées sur953 fractures en 2006 à Edinburgh (Royaume-Uni) soit unendicence de 0,5 %, dont ¾ touchaient des femmes. Pourourt-Brown et al. [12] la courbe de distribution est de type, correspondant à des fractures ostéoporotiques, avec uneistribution unimodale chez la femme âgée. Pour Palvanent al. [13], l’incidence des FEDH après 60 ans a augmenté

e 1970 à 1990 passant de 12 à 34/100 000 habitants, mais

diminué de 1990 à 2007 avec 25/100 000 habitants, et ceans toutes les tranches d’âge à partir de 60 ans. Cepen-ant les auteurs pensent que l’incidence doit s’accroître

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J.-L. Charissoux et al.

usqu’en 2030 et ce malgré l’infléchissement de la courbe.our Sheps et al. [14] durant une période de 2002 à 2005,’incidence au Canada a été de 7,7/100 000 habitants, dont/100 000 de 18 à 29 ans et 54/100 000 après 80 ans donc4 fois plus. Il note une prédominance du groupe A et sur-out A2-3, ce qui est très différent de nos deux études.ux États-Unis Kim et al. [15] retrouvent 2 pics : un impor-ant chez l’enfant, le second moindre après 65 ans mais enugmentation progressive jusqu’à 95 ans de 21 à 47/100 000.n France, lors du symposium de la SOFCOT de 2002 [16],près 80 ans sur 1182 fractures suivies en prospectif, seule-ent 18 touchaient l’humérus distal soit 1,5 %. En général,

es FEDH chez la personne âgée ont tendance à augmentere fréquence du fait de l’allongement de la vie, du caractèrelus actif de la population au-delà de 65 ans ce qui impliquelus de traumatismes qui sont cependant à faible énergieans près de 90 % des cas. L’absence de prise en charge ete relatif manque de suivi de l’ostéoporose sont égalementes facteurs susceptibles d’accroître les FEDH entre autre.i ces fractures à l’opposé des FEPF n’ont pas ou peu deonséquences vitales, elles peuvent être responsables d’uneétérioration fonctionnelle et par la même d’une invalidité14].

Sans évoquer les indications thérapeutiques, parmi lesraitements utilisés la PTC donne souvent les meilleursésultats précoces. Cependant, du fait des contraintesmportantes qui s’exercent sur le coude et du faible stocksseux, elle impose une importante limitation des activités,i l’on veut éviter une faillite mécanique [17]. Il convien-ra, ainsi, d’appréhender au mieux le statut fonctionnel duatient. Dans la majeure partie de la littérature internatio-ale, les indications sont portées, en fonction de l’âge duatient. Or l’âge chronologique paraît un indicateur insuf-sant et ce malgré les séquencements introduits tels : lee âge de 60 à 75 ans, le 4e âge au-delà de 75 ans voire0 ou 85 ans pour certains. De fait dans l’opinion publique,e 4e âge équivaut à des personnes malades donc dépen-antes ce qui est inexact, comme l’avaient déjà soulignén 1999 Lalive d’Epinay et al. [18], qui rapportaient que0 % des personnes de plus de 80 ans étaient indépendantes.l faut donc renoncer aux 3e et 4e âges qui instaurent

périodes de la vie prétendument radicalement différentes.lutôt que l’âge chronologique il faut prendre en compte letatut fonctionnel ou l’âge sociofonctionnel [18]. Ainsi outree lieu de vie, les antécédents, les scores ASA et de Katz, ilaut mettre en valeur l’intérêt des indicateurs d’activitése vie quotidienne (AVQ) utilisés par les gérontologues,otamment les AVQ physiques qui représentent un critèreohérent pour mesurer le statut fonctionnel du patient. Si’on ne veut pas utiliser de score (critères de Fried, SF 12,F 36, NHP — Notthingham Health Profile —, Euro-Qol. . .),’interrogatoire du patient peut nous renseigner sur les indi-ateurs d’activités de vie quotidienne physiques. Il conviente rechercher les possibilités : de jardiner, de tondre leazon de tailler une haie, de pratiquer du golf, du tennis, duélo, de la danse. . . Il faut appréhender la fréquence et laurée de ces activités dans la semaine. Ainsi, il est possiblee définir des patients :

au statut fonctionnel indépendant, en bon état général,ayant parfois d’importantes activités physiques ;

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[18] Lalive d’Epinay CH, Bickel JF, Hagmann HM, Maystre C,

Épidémiologie des fractures de l’extrémité distale de l’hum

• des personnes fragilisées présentant des petits déficitsliés au vieillissement (petits troubles de la marche, del’audition, de la vue, parfois vivant seul) susceptibles deperdre leur autonomie ;

• des patients au statut fonctionnel dépendant, avec descomorbidités importantes, une faible demande fonction-nelle.

Ce statut paraît donc primordial dans les indications thé-rapeutiques qui doivent prendre en compte, également, lacomminution de la fracture.

Conclusion

La prise en charge des fractures de l’extrémité distale del’humérus (FEDH) chez le sujet âgé demeure, malgré les pro-grès thérapeutiques, un des grands challenges de la chirurgietraumatologique. Ces fractures, relativement rares, appar-tiennent aux fractures ostéoporotiques et comme telles ontune incidence croissante. Les fractures sont dominées parle type C de la classification de l’AO et se produisent dansplus de 80 % des cas chez une femme, de plus de 80 ans dansprès d’un cas sur deux. Une forte majorité des patients aun bon niveau d’autonomie et vit à domicile. Contrairementà d’autres localisations fracturaires du membre supérieur,près de 90 % des patients ont nécessité une intervention.L’ostéoporose semble être le facteur déterminant du pro-nostic thérapeutique. Cependant, le statut fonctionnel dupatient plus que l’âge chronologique doit être intégré dansla prise de décision.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enrelation avec cet article.

Remerciements

Les auteurs veulent remercier l’ensemble des participantsau symposium qui ont permis d’effectuer cette étude :L. Hubert, F. Mallard et N. Bigorre (Angers), A. Gabrion(Amiens), L. Obert et M. Ferrier (Besancon), T. Fabre etH. Demezon (Bordeaux), C. Hulet, B. Lebel et F. Dordain(Caen), D. Saragaglia et M. Milaire (Grenoble), J. Tonetti,A. Djahangiri et A. Cikes (Lausanne), L. Pidhorz, P. Alligandet E. De Keating (Le Mans), J.-L. Charissoux et M. Benassayag(Limoges), G. Herzberg (Lyon), B. Coulet (Montpellier),F. Sirveaux et A. Jacquot (Nancy), A. Galey et B. Augereau

(HEGP-Paris), S. Levante, N. Mebtouche et T. Begué (Paris),F. Duparc (Rouen), P. Clavert et G. Ducrot (Strasbourg),P. Mansat et H. Nouaille Degorce (Toulouse), L. Favard etJ. Brunet (Tours).

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