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Épidémiologie des leishmanioses autochtones en France métropolitaine et d’outre-mer

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  • Épidémiologie des leishmanioses autochtones en France métropolitaine et d’outre-mer [TD$FIRSTNAME]Jean-Pierre [TD$FIRSTNAME.E] [TD$SURNAME]Dedet [TD$SURNAME.E]1, [TD$FIRSTNAME]Bernard [TD$FIRSTNAME.E] [TD$SURNAME]Carme [TD$SURNAME.E]2, [TD$FIRSTNAME]Nicole[TD$FIRSTNAME.E] [TD$SURNAME]Desbois[TD$SURNAME.E]3, [TD$FIRSTNAME]Gilles [TD$FIRSTNAME.E] [TD$SURNAME]Bourdoiseau[TD$SURNAME.E]4, [TD$FIRSTNAME]Laurence[TD$FIRSTNAME.E] [TD$SURNAME]Lachaud[TD$SURNAME.E]1,5, [TD$FIRSTNAME]Francine[TD$FIRSTNAME.E] [TD$SURNAME]Pratlong [TD$SURNAME.E]1 1. Université Montpellier-1, CHRU de Montpellier, centre national de référence des leishmanioses, département de parasitologie-mycologie, UMR « MIVEGEC » (CNRS 5290, IRD 224, UM1, UM2), 39, avenue Charles-Flahault, 34295 Montpellier cedex, Disponible sur internet le : Presse Med. 2013; //: /// � 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. en ligne sur / on line on www.em-consulte.com/revue/lpm www.sciencedirect.com Parasitologie M is e a u p o in t politan France; located in the Mediterranean part of the country, it is responsible for a highly enzootic canine disease, while the human endemicity is lo reported to the National Refere mainly visceral forms. In French Guyana, five Leishm Amazonian forest, of which L. guyanensis is the predominant species, and L. braziliensis is responsible for the most critical forms. The most frequent clinical feature is cutaneous leish- maniasis, with a mean annual incidence reaching 2 p. 1000, with some inter-annual fluctuations. In Martinique Island, recent studies have confirmed the Point essentiels eishmania infantum est rtie méditerranéenne du te enzootie canine, alors que l’endémicité humaine est faible, avec environ 23 cas signalés annuellement au Centre national de référence des clinique largement majoritaire est la leishmaniose cutanée, qui présente une incidence annuelle moyenne estimée à 2 p. 1000, avec d’importantes fluctuations interannuelles. En Martinique, des études récentes ont confirmé la présence d’une espèce ancestrale de Leishmania, responsable de lésions cutanées de petite taille, d’évolution bénigne ; le cycle épidémiologique de cette espèce demeure inconnu. Pour citer cet article : Dedet J-P et al., Épidémiologie des leishmanioses autochtones en France métropolitaine et d’outre-mer, Presse Med (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2013.03.010. presence of an ancestral Leishmania species, responsible tome // > n8/ > / http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2013.03.010 w, with about 23 cases yearly nce Centre of Leishmaniases, ania species occur in the leishmanioses, principalement des formes viscérales. En Guyane, cinq espèces de Leishmania circulent en forêt amazonienne, dont L. guyanensis, l’espèce prédominante, et L. braziliensis, responsable des formes les plus graves. La forme Epidemiology of autochthonous leishmaniases in France Leishmania infantum is the only species occurring in metro- En France métropolitaine, l’espèce L la seule présente ; localisée à la pa pays, elle est responsable d’une for Key points France 2. Université des Antilles et de la Guyane, centre hospitalier de Cayenne (laboratoire de parasitologie, équipe EA 3593 et CIE 802 Inserm), France 3. CHU de Fort-de-France, laboratoire de parasitologie-mycologie-immunologie, Martinique, France 4. Université de Lyon, Vet Agro Sup Campus Vétérinaire de Lyon, Parasitologie- Maladies parasitaires, 69280 Marcy l’Étoile, France 5. CHU Caremeau, laboratoire de parasitologie-mycologie, Nîmes, France Correspondance : Jean-Pierre Dedet, Laboratoire de parasitologie-mycologie, 39, avenue Charles- Flahault, 34295 Montpellier cedex 5, France. [email protected] 1 LPM-2235
  • chez l’homme, et aussi bien dans la LV comme dans les formes 2 Pour citer cet article : Dedet J-P et al., Épidémiologie des leishmanioses autochtones en France métropolitaine et d’outre-mer, Presse Med (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2013.03.010. J-P Dedet, B Carme, N Desbois, G Bourdoiseau, L Lachaud, F Pratlong Les leishmanioses sont un groupe demaladies parasitaires à transmission vectorielle dues à des protozoaires flagellés du genre Leishmania. Ces parasites affectent de nombreuses espèces de mammifères, dont l’homme, auxquelles ils sont transmis par la piqûre d’un insecte vecteur, le phlébotome. Largement répandues à la surface du globe, les leishmanioses connaissent une aire géographique intertropicale, mais débor- dant largement sur les zones tempérées du Sud de l’Europe, d’Afrique du Nord, d’Asie et d’Amérique. Présentes sur quatre continents, elles sont endémiques dans 98 pays ou territoires [1]. La population exposée au risque de leishmanioses est estimée à 350 millions de personnes et le nombre de nouveaux cas annuellement diagnostiqués, toutes formes cliniques confondues, est évalué entre 1,5 et deux millions. Le poids économique mondial des leishmanioses est chiffré à près de 2,4 millions d’années de vie perdues pour mortalité prématurée, selon l’indice DALY de l’Organisa- tion mondiale de la santé [1]. Chez l’homme, les leishmanioses se présentent sous différen- tes formes allant d’une atteinte viscérale à des lésions tégu- mentaires, dont les taux de morbidité-mortalité sont variables. Certaines de ces formes sont mortelles, comme la leishmaniose viscérale (LV) et d’autres sévèrement mutilantes, telle la leish- maniose cutanéomuqueuse (LCM) ; les leishmanioses cutanées (LC) présentent un gradient évolutif, pouvant aller de formes en général spontanément curables, comme la leishmaniose cutanée localisée(LCL) à d’autres rebelles à toute thérapeu- tique, telles que la leishmaniose cutanée diffuse (LCD). Cette multiplicité des tableaux cliniques résulte à la fois d’un large éventail d’espèces de Leishmania possédant des tropismes for small cutaneous lesions, of mild evolution; the life cycle of this species remains unknown. In Guadeloupe Island, a few autochthonous visceral leish- maniasis cases have been reported, needing a prospective study. distincts pour les organes profonds, la peau ou les muqueuses de la face et, d’autre part, de la variation de la réponse immunitaire de l’hôte infecté. Les leishmanioses sont présentes non seulement en France métropolitaine, avec Leishmania infantum responsable princi- palement de LV dans la partie méditerranéenne du pays, mais encore dans plusieurs territoires de l’outre-mer français, essen- tiellement en Guyane, mais aussi aux Antilles, avec d’autres espèces principalement responsables d’atteintes cutanées. Les leishmanioses font l’objet en France d’une surveillance confiée au Centre national de référence des leishmanioses (CNRL) (CHRU de Montpellier et université Montpellier-1) depuis 1998. L’objectif du présent article est de faire la synthèse des connaissances épidémiologiques et des données de la surveil- lance des leishmanioses autochtones (humaines et animales) sur le territoire national métropolitain et ultramarin. Leishmanioses en France métropolitaine Les premières observations en France métropolitaine datent du début du XXe siècle : Pringault, en 1914, rapporte le premier cas de leishmaniose canine à Marseille [2], Ravaut (1920) le premier cas de LC dans les Pyrénées-Orientales [3] et D’Astros et al. (1923) la première LV à Marseille [4]. Un premier cas de leishmaniose muqueuse (LM) est décrit par Ranque et al. en 1962 en Provence [5]. La zone d’extension de la parasitose correspond aux régions de climat de type méditerranéen, limitrophes de la mer. La leish- maniose canine est fortement endémique, alors que les leish- manioses humaines ont une prévalence globalement faible qu’elles soient viscérales ou tégumentaires, cutanées et excep- tionnellement muqueuses. Épidémiologie Parasite L. infantum est la seule espèce présente dans le Sud de la France. L’analyse isoenzymatique, technique d’identification de référence reconnue par l’OMS [1], d’intérêt épidémiologique pour l’identification des éléments du cycle, révèle une certaine diversité phénétique. Ainsi, sept zymodèmes ont été indivi- dualisés en France. Parmi eux, le zymodème MON-1 est le plus fréquent et le plus largement répandu, tant chez le chien que En Guadeloupe enfin, de rares cas autochtones de LV ont été signalés, nécessitant une étude prospective. plus rares (LC et LM) et au cours de la co-infection Leishmania/ VIH [6,7]. Vecteur Deux espèces de phlébotomes sont vectrices de L. infantum en France : Phlebotomus perniciosus, vecteur principal, et P. ariasi [8]. P. perniciosus possède une large répartition géographique, allant du Portugal à l’Ouest, jusqu’à la Crète et à la Turquie à l’Est. Son aire d’extension déborde largement la région de bioclimat méditerranéen, puisque l’espèce a été rencontrée jusqu’en Haute-Marne, Seine-et-Marne et Val-d’Oise [8]. tome // > n8/ > /
  • De distribution géographique plus restreinte, P. ariasi est observé seulement dans la partie occidentale du Bassin médi- terranéen, Portugal, Espagne et France, où elle est liée à l’étage de végétation de la chênaie mixte. Réservoir Le chien, Canis familiaris, est le réservoir principal de L. infantum. Le renard, Vulpes vulpes, a été trouvé porteur de ce parasite dans le sud de la France [8], en Italie [9] et au Portugal [10], mais sa place dans le cycle naturel du parasite n’est pas totalement élucidée. Enfin, bien que décrite en 1912 [11], la leishmaniose du chat, Felis catus, a été longtemps considérée comme un phénomène exceptionnel. Elle semble une réalité dans certains pays du sud de l’Europe (Espagne et France), avec une prévalence particulièrement élevée en Italie [12]. Le rôle épidémiologique de cet animal reste encore à déterminer : hôte occasionnel ou vrai réservoir ? Leishmanioses canine et féline L’enzootie de leishmaniose canine en France est principale- ment localisée dans les zones de bioclimat méditerranéen du sud du pays, des Pyrénées-Orientales jusqu’à la Côte d’Azur et la Corse, en passant par les Cévennes et la Provence. Des foyers ectopiques sont occasionnellement rencontrés, comme celui de la Moyenne vallée de l’Ariège dans un micro-climat de végéta- tion méditerranéenne [13]. Mais le territoire géographique de l’enzootie, pas plus que la prévalence de l’affection, ne sont connus avec précision. Récemment, une base de données rétrospectives intégrant l’ensemble des études et publications rapportant des préva- lences ou des cas de leishmaniose canine autochtone entre 1965 et 2007, a permis la réalisation d’une carte de présence concernant 425 localités où la leishmaniose canine a été détectée [14]. Cette carte (figure 1) met en lumière les princi- pales zones enzootiques, en particulier le versant méditerra- néen des Cévennes et des Alpes et la Côte-d’Azur. Des cas moins nombreux concernent la Provence, la Corse et les Pyré- nées-Orientales, zones mal représentées par ce type de carto- graphie, basée sur l’activité de dépistage de certains centres comme Montpellier, Nice, Lyon ou Marseille. En dehors des territoires endémiques de climat méditerranéen, des cas groupés ont été décrits, comme en Indre-et-Loire, où 13 cas furent détectés par Houin et al. [15], dans six différentes localités proches de Tours. La prévalence de la leishmaniose canine en France a été évaluée soit directement à travers des enquêtes de dépistage M is e a u p o in t [(Figure_1)TD$FIG] on Pour citer cet article : Dedet J-P et al., Épidémiologie des leishmanioses autochtones en France métropolitaine et d’outre-mer, Presse Med (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2013.03.010. Épidémiologie des leishmanioses autochtones en France métropolitaine et d’outre-mer Parasitologie Figure 1 Localisation des cas de leishmaniose canine inclus dans la base de d du projet européen « Emerging Diseases in a changing European enviro Chamaillé al., 2010 (avec l’autorisation de la revue Parasites and Ve tome // > n8/ > / nées rétrospectives 1965–2007, réalisée par le CNRL dans le cadre 3 nment » (EU grant GOCE-2003-010284 EDEN). Extrait de l’article de ctors)
  • 4 Pour citer cet article : Dedet J-P et al., Épidémiologie des leishmanioses autochtones en France métropolitaine et d’outre-mer, Presse Med (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2013.03.010. J-P Dedet, B Carme, N Desbois, G Bourdoiseau, L Lachaud, F Pratlong séro-épidémiologique [16,17], menées dans les foyers d’enzootie, soit de manière indirecte par utilisation de ques- tionnaires chez les vétérinaires praticiens [18,19], soit par la soutenance de thèses d’exercices vétérinaires [20–23]. Selon les enquêtes, les prévalences observées se situent de 3 à 5,8 % dans l’étage de la chênaie mixte en Cévennes [24], et entre 3 et 28 % dans les Alpes-Maritimes [17]. Une tendance à la fois à l’accroissement du nombre de cas et à l’extension territoriale de la parasitose a été récemment détectée : grâce à deux enquêtes similaires menées chez des vétérinaires à 15 ans d’intervalle, Bourdeau [19] a montré que le nombre de départe- ments dans lesquels les vétérinaires diagnostiquaient plus de 50 cas par an avait doublé entre 1988 et 2003. À partir de l’enquête de 2004, le même auteur a estimé que le nombre de nouveaux cas annuels de leishmaniose canine en France pouvait atteindre 30 000. La base de données réalisée par Chamaillé et al. [14] traitée dans un système d’information géographique selon une appro- che écologique, statistique et demodélisation, a permis d’obte- nir une carte de risques prédictifs de la leishmaniose canine en France, montrant les zones de distribution potentielle en dehors de son territoire classique du pourtour méditerranéen (http:// www.parasitesandvectors.com/content/3/1/31). En zone d’endémie forte et stable, la densité et la période d’activité des populations de phlébotomes infectés condition- nent la prévalence et l’incidence de la maladie canine, l’appari- tion de cas chez le chat et le caractère saisonnier de la contamination. Tout chien, quels que soient son âge, sa race, son sexe et la longueur de poils, peut être infecté lors d’une exposition aux piqûres ; tout chien infecté n’exprime pas la maladie. Toutefois, il existe, en plus de cette contamination vectorielle, d’autres modes de transmission du parasite démontrés chez le chien : transmissions vénérienne, in utero et transfusionnelle ; ces modes de transmission peuvent, dans des conditions d’élevage, instaurer et/ou développer des foyers y compris en zone indemne à partir de quelques chiens parasités. Chez le chien, la leishmaniose est qualifiée de générale dans la mesure où la distinction cutanée/cutanéomuqueuse/ viscérale retenue chez l’homme n’est pas justifiée, le parasite étant le plus souvent disséminé, intéressant de nombreux tissus et appareils : la leishmaniose canine est une maladie systémique extrêmement protéiforme, associant signes clini- ques généraux, lymphatiques, cutanés et muqueux. L’association des critères cliniques, biologiques, parasitaires et sérologiques permet de définir quatre statuts : animal exposé, infecté, malade, sévèrement malade, statuts à la base d’une attitude thérapeutique adaptée. Les cas de leishmaniose féline [17,25,26] restent exceptionnels en France : ils sont observés en zone de forte endémie et s’expriment souvent par une dermatite croûteuse, parfois ulcérative, de la face et des pavillons auriculaires. Le plus souvent, la maladie n’est pas associée à une dégradation générale ni à une infection préalable par les virus de l’immu- nodéficience féline (FIV) ou leucémogène (FeLV). Leishmanioses humaines Tout comme pour la leishmaniose canine, cinq zones d’infesta- tion, de la frontière espagnole à la frontière italienne, peuvent être individualisées : les Pyrénées-Orientales, les Cévennes (incluant les départements suivants : Hérault, Aveyron, Lozère, Ardèche et Gard), la Provence (Bouches-du-Rhône, Vaucluse, Drôme et Alpes-de-Haute-Provence), les Alpes-Mari- times (Alpes-Maritimes et Var) et la Corse. Avant la création du CNRL, aucune surveillance officielle des leishmanioses n’existait. Au cours de cette période, le dénom- brement des cas était limité aux études rétrospectives biblio- graphiques réalisées à l’occasion de thèses d’exercice [27–30] (cf. la section « Données rétrospectives sur les différents foyers (période antérieure à 1999) »). À partir de 1999, les données du CNRL ont été prises en compte ; bien que non exhaustives, elles correspondent à une surveillance prospective reflétant davantage la réalité par rapport à la période précédente (cf. la section Surveillance par le CNRL (1999–2011)). Données rétrospectives sur les différents foyers (période antérieure à 1999) Pyrénées-Orientales Les premiers cas de leishmaniose dans cette zone ont été rapportés en 1920 pour la LC [3], 1966 pour la LV [28] et 1999 pour la LM (donnée CNRL). La LC est nettement prédominante dans ce foyer par rapport aux formes viscérales. Entre 1920 et 1996, 52 cas de LC ont été recensés pour 15 cas de LV. La LC est sporadique jusqu’à la fin des années 1970, avec une incidence annuelle globale de 0,02 cas pour 100 000 habitants. Le nombre de cas augmente ensuite régulièrement de 1979 à 1996, avec une incidence annuelle qui atteint 0,5 cas pour 100 000. Pour la LV, l’incidence annuelle est de 0,07 cas pour 100 000 habitants pour la période 1966–1989, et passe ensuite à 0,35 cas pour 100 000 pour la période 1989 à 1996 [28]. Foyer cévenol Les premiers cas de leishmanioses dans cette zone ont été rapportés en 1933 pour la LV [31], en 1951 pour la LC [32] et en 1974 pour la LM [33]. La LV est nettement prédominante dans ce foyer : entre 1933 et 1994, 123 cas de LV (78 %), 31 cas de LC (20 %) et trois cas de LM (2 %) ont été recensés [34]. La fréquence des cas de LV reste faible jusqu’en 1972 avec une incidence annuelle moyenne de 0,039 cas pour 100 000 habitants. Elle augmente de façon significative par la suite avec une incidence annuelle moyenne de 0,24 cas pour 100 000 de 1973 à 1993 (deux à 10 cas par an). tome // > n8/ > /
  • M is e a u p o in t 07 Pour citer cet article : Dedet J-P et al., Épidémiologie des leishmanioses autochtones en France métropolitaine et d’outre-mer, Presse Med (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2013.03.010. Épidémiologie des leishmanioses autochtones en France métropolitaine et d’outre-mer Parasitologie Pour la LC, les cas se répartissent de façon relativement homogène dans le temps avec une incidence annuelle moyenne globale de 0,05 cas pour 100 000 pour la période 1951–1994 [27,34]. Foyer provençal Les premiers cas de leishmanioses dans cette zone ont été rapportés en 1922 pour la LV [4], 1948 pour la LC [35] et 1962 pour la LM [5]. Le foyer provençal est également à prédominance de LV : de 1923 à 1987, 531 cas de LV ont été diagnostiqués. Durant cette période, une dizaine de nouveaux cas (plus ou moins cinq) par an ont été dénombrés, hormis dans les années 1950 et 1960, où l’endémie a connu une régression importante. Dans les années 1980, une recrudescence a été observée avec 91 nou- veaux cas entre 1983 et 1987 [36]. Depuis 1987, les publica- tions concernent essentiellement des cas pédiatriques : entre [(Figure_2)TD$FIG] 0 5 10 15 20 25 30 35 40 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 20 1981 et 1997, 58 cas de leishmaniose viscérale infantile (LVI) ont été rapportés [37,38]. La LC est sporadique, avec quelques cas rapportés avant 1948 et 11 cas entre 1948 et 1987 [35,39–43]. Les cas de LM sont exceptionnels avec trois cas décrits entre 1962 et 1998 [5,44,45]. Foyer des Alpes-Maritimes Les premiers cas de leishmaniose dans cette zone ont été rapportés en 1922 pour la LV [46] et en 1943 pour la LC [47]. Aucun cas de LM n’a été observé durant cette période. Ici encore, la LV est prédominante. Alors que de 1960 à 1970 deux cas seulement ont été rapportés [48], 174 cas ont été diagnostiqués de 1975 à 2004, dont une cinquantaine de co-infection avec le VIH [17,49]. Entre 1975 et 2004, on a observé en moyenne six nouveaux cas de LV par an avec un maximum de 17 nouveaux cas en 1996. La LC est sporadique, avec seulement huit cas diagnostiqués [17]. Hormis le premier cas décrit en 1943, tous les autres ont tome // > n8/ > / été décrits depuis 1986 [50–53]. Six de ces huit cas ont été diagnostiqués sur la période de 1986 à 1995, ce qui correspond à 0,5 nouveau cas par an. Foyer corse Les premiers cas de leishmaniose en Corse ont été rapportés en 1933 pour la LV [54] et en 1994 pour la LC [55]. Peu de données existent concernant ce foyer, et les proportions de LV et de LC y sont inconnues. Cependant, quelques cas sporadiques de LV ont été signalés [56,57]. Surveillance par le CNRL (1999–2011) En France, les leishmanioses ne sont pas des maladies à déclaration obligatoire. Elles sont pourtant recensées depuis 1999 par le Centre national de référence des leishmanioses (CNRL), chargé de la surveillance. Celle-ci repose sur les décla- rations passives des cas autochtones ou importés, faites prin- 2008 2009 2010 2011 Figure 2 Évolution des nombres annuels de déclarations de cas de leishmanioses autochtones faites au CNRL entre 1999 et 2011 cipalement par les différentes structures sanitaires amenées à prendre en charge les patients et/ou à diagnostiquer les cas. Durant la période d’activité de surveillance du CNRL 1999– 2011, 1362 déclarations de cas de leishmanioses ont été adressées, dont 298 cas autochtones (21,8 %) et 1064 cas importés (78,3 %). Dans 6,7 % des cas (n = 92), l’origine géographique de la contamination n’était pas assez précisé- ment renseignée. Seuls les cas autochtones seront pris en considération dans cet article. L’évolution annuelle des déclarations de cas autochtones appa- raît sur la figure 2 et montre des fluctuations légères autour de la valeur moyenne de 22,9 cas par an. La majorité des 298 cas de leishmanioses autochtones déclarés concernent la LV (n = 252, soit 84,56 %), cependant, les cas de LC sont rares (n = 35, soit 11,74 %) et ceux de LM exceptionnels (n = 9, soit 3,02 %). Les nombres annuels moyens de cas autochtones déclarés sont faibles : 22,9 toutes formes cliniques confondues, 19,5 pour la LV. 5
  • 6 cl ts pr – 1 Pour citer cet article : Dedet J-P et al., Épidémiologie des leishmanioses autochtones en France métropolitaine et d’outre-mer, Presse Med (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2013.03.010. J-P Dedet, B Carme, N Desbois, G Bourdoiseau, L Lachaud, F Pratlong Tableau I Départements d’origine des cas autochtones de leishmanioses dé annuels et incidences annuelles moyennes pour 100 000 habitan Départements LV LC LM Non Alpes-de-Haute-Provence (04) 2 – – Alpes-Maritimes (06) 81 9 1 Ardèche (07) 9 – – Aude (11) 1 – – Aveyron (12) 2 1 1 Bouches-du-Rhône (13) 42 4 2 Corse (2A et 2B) 14 1 – Drôme (26) 2 – – Le lieu d’origine de la contamination a pu être précisé dans la très grandemajorité des cas (85%). Parmi les 15 départements concernés (tableau I), dominent les Alpes-Maritimes (6,92 cas par an en moyenne) et les Bouches-du-Rhône (3,53 cas par an en moyenne). Dans un deuxième groupe de départements (Gard, Hérault, Pyrénées-Orientales et Var), le nombre de cas moyens est situé entre 1 et 2. La majorité des cas autochtones de leishmanioses (90,48 %) proviennent des départements littoraux, à l’exception de l’Aude (figure 3). La LV autochtone se voit à tout âge : la moyenne est de 35 ans (extrêmes 1–85 ans) dans l’échantillon 2001–2003 [58], elle est de 36 ans (extrêmes 1–89 ans) dans l’échantillon 2007– 2011 (donnée CNRL). La fréquence de la co-infection avec le VIH est passée de 45,45 %, dans l’échantillon 2001–2003 à 21,5 % dans l’échantillon 2007–2011, suite à la généralisation des trithérapies. Les autres causes d’immunodépression ont en revanche progressé (15,2 % en 2007–2011). La fréquence des infections asymptomatiques dans les zones endémiques Gard (30) 15 1 – Hérault (34) 14 8 – Lozère (48) 3 – – Pyrénées-Orientales (66) 14 4 2 1 Var (83) 17 3 1 Vaucluse (84) 3 – – Département non précisé 33 4 2 Total 252 35 9 2 Pourcentages 84,56 11,74 3,02 0,6 arés au CNRL de 1999 à 2011 : nombres de cas, nombres moyens écisé Total Nombres moyens annuels Incidences annuelles Moyennes 2 0,15 0,1 91 7 0,7 9 0,69 0,24 1 0,07 0,02 4 0,30 0,12 49 3,76 0,21 15 1,15 0,41 2 0,15 0,03 a été révélée à l’occasion de l’émergence de l’infection VIH [59]. Synthèse Les données de la surveillance éclairent les données historiques obtenues lors d’enquêtes rétrospectives ponctuelles. Ainsi, la LV apparaît prédominante dans les Alpes-Maritimes, les Céven- nes et la Provence, le niveaumaximal d’endémicité s’observant en Provence. Dans les Pyrénées-Orientales, Cévennes, Pro- vence et alpes-Maritimes, l’évolution de l’endémicité de la LV est comparable. Elle présente des fluctuations interannuelles marquées et une recrudescence des cas à partir des années 1970 pour le foyer cévenol, et des années 1980 pour les trois autres foyers. La LC est retrouvée principalement dans les Pyrénées-Orienta- les, où s’observe son maximum d’endémicité. Elle est spora- dique dans les autres foyers. 16 1,23 0,19 22 1,69 0,17 3 0,23 0,32 21 1,61 0,39 21 1,61 0,17 3 0,23 0,05 39 3 298 22,91 7 tome // > n8/ > /
  • M is e a u p o in t Pour citer cet article : Dedet J-P et al., Épidémiologie des leishmanioses autochtones en France métropolitaine et d’outre-mer, Presse Med (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2013.03.010. Épidémiologie des leishmanioses autochtones en France métropolitaine et d’outre-mer Parasitologie [(Figure_3)TD$FIG] La LM reste exceptionnelle dans le Sud de la France : dix cas publiés de 1997 à 2009 [60]. Dans le Sud de la France, la transmission de la leishmaniose est péri-urbaine ou rurale dans tous les foyers, hormis en Provence où elle semble majoritairement urbaine. Au plan épidémiologique, il serait important d’évaluer les relations éventuelles entre prévalence canine et prévalence humaine, pour confirmer le rôle de réservoir canin et, par voie de conséquence, l’importance de la surveillance enzootique par le vétérinaire. Leishmanioses dans les territoires français d’Amérique Leishmanioses en Guyane La LC en Guyane est connue depuis 1943 [61] et des cas ont été régulièrement rapportés depuis cette date. Si L. guyanensis est incontestablement l’espèce la plus fréquente, le nombre d’espèces a augmenté au fil des années. Par contre, aucun cas de LV contractée en Guyane n’a pour l’instant été rapporté. Figure 3 Incidences annuelles moyennes pour 100 000 habitants et par départ 2011. Les deux régions principalement impliquées par les leishmani Languedoc-Roussillon. Deux autres régions ne sont concernées qu’à la et de la Drôme, et la région Midi-Pyrénées par le département de l’ tome // > n8/ > / Situation épidémiologique La LC, étroitement associée à l’environnement forestier ama- zonien, fait partie du paysage infectieux traditionnel de la Guyane française [62]. Cinq espèces de Leishmania y ont été recensées : L. guyanensis, largement prédominante avec près de 90 % des cas, L. amazonensis, L. braziliensis, L. lainsoni et L. naiffi. La forêt amazonienne, à forte densité végétale et pluviosité élevée (> 3 m/an) est un milieu favorisant à la fois la multiplication des vecteurs et celle des mammifères sauva- ges réservoirs de parasites. Le développement démographique de la population et l’anthropisation du milieu facilitent les contacts Homme-Leishmanie. Ces particularités se retrouvent sur la presque totalité du territoire guyanais. Deux cycles parasitaires ont été particulièrement étudiés. Celui de L. guyanensis se déroule dans la canopée avec le phlébotome arboricole Lutzomyia umbratilis comme vecteur, le paresseux à deux doigts, Choloepus didactylus, comme réservoir principal, et l’opossum Didelphis marsupialis comme réservoir secondaire. Le second cycle concerne surtout 7 ement de cas de leishmanioses rapportés au CNRL entre 1999 et oses sont la région Provence-Alpes-Côte d’Azur et la région marge : la région Rhône-Alpes, par les départements de l’Ardèche Aveyron
  • L. amazonensis, évoluant au niveau du sol avec Lutzomyia flaviscutellata comme vecteur et Proechimys cuvieri pour réser- voir [63]. Les chauves souris, particulièrement nombreuses en Guyane, ne sont pas réservoirs de Leishmania [64]. Les cas de leishmaniose humaine ont une répartition saison- nière bien établie, liée à une transmission plus importante à partir de novembre et au cours des mois suivants (début de saison des pluies), période de plus grande présence au sol des vecteurs qui ne se cantonnent plus à la partie supérieure de la canopée. Une étude récente portant sur près de 1500 cas observés dans le service de dermatologie du centre hopitalier de Cayenne (CHC) confirme cette donnée et précise les relations entre facteurs climatologiques et LC. L’analyse des séries temporelles a montré une double corrélation négative entre nombre de cas et importance des précipitations [65] : (1) à un niveau annuel, avec plus de cas au cours des années déficitaires en pluviomé- trie, (2) à un niveau mensuel, avec un décalage de deux mois, avec plus de cas si la pluviométrie est faible (figure 4). La situation épidémiologique des LC n’est pas figée en Guyane française du fait d’une forte anthropisation du milieu forestier liée à l’explosion démographique de ce département et associée à de forts mouvements migratoires peu maîtrisés, tout particulièrement s’agissant de l’orpaillage clandestin. Le Recensement des cas de leishmaniose cutanée et des espèces en cause Le service de dermatologie du CHC a longtemps constitué la source d’information principale, sinon unique, sur les LC diag- nostiquées en Guyane. Depuis 1998, le service de santé des forces armées en Guyane déclare ses propres cas au CNRL. Depuis l’année 2000, un effort de recensement est réalisé au niveau des Postes et centres de santé de l’intérieur de la Guyane, placés sous l’autorité administrative et médicale du CHC. L’incidence annuelle est souvent estimée à 2 p. 1000 [63,66], avec des variations interannuelles importantes (figure 5) tra- duisant à la fois l’influence des facteurs climatiques, mais aussi une plus ou moins grande exhaustivité des recensements et des fluctuations des populations exposées (orpailleurs en pre- mier lieu). Ce taux paraît toutefois surestimé et correspond plutôt à un maximum. En effet, la contamination humaine nécessite une immersion en forêt, or la grande majorité de la population guyanaise (240 000 habitants selon l’INSEE de 2011) ne réside pas en milieu véritablement forestier mais sur le bandeau littoral atlantique (�90 %), et à plus de 60 % dans les trois centres urbains du département (Cayenne, Kourou et Saint Laurent du Maroni). L’accent est mis depuis quelques années sur l’importance des cas liés à l’extraction minière en 8 CH n Pour citer cet article : Dedet J-P et al., Épidémiologie des leishmanioses autochtones en France métropolitaine et d’outre-mer, Presse Med (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2013.03.010. J-P Dedet, B Carme, N Desbois, G Bourdoiseau, L Lachaud, F Pratlong développement des infrastructures routières avec le raccor- dement en 2007 au réseau brésilien accentue ce phénomène. [(Figure_4)TD$FIG] Figure 4 Cas de leishmaniose cutanée vus dans le service de dermatologie du mensuelles en Guyane (l’histogramme des précipitations est prése Source de l’illustration : la leishmaniose cutanée en Guyane. Études épidémiologique, clin 2010, A. Roger, Thèse Médecine, Université des Antilles et de la Guyane, mai 2011. forêt [67], activité menée principalement par des immigrés brésiliens dont beaucoup sont en situation irrégulière, ce qui de Cayenne (1563 observations de 1992 à 2010) et précipitations té avec un décalage de deux mois) ique et thérapeutique des cas recensés au centre hospitalier de Cayenne de 1994 à tome // > n8/ > /
  • complique d’autant les recensements, la confirmation diag- nostique et le traitement des cas. Le diagnostic de LC est réalisé localement par l’examen para- l’espèce devient de plus en plus systématique, y compris pour les patients des centres de santé, et concerne la grande majorité des cas vus en dermatologie à Cayenne (90 % en M is e a u p o in t[(Figure_5)TD$FIG] 0 50 100 150 200 250 300 350 400 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Service Dermatologie CH Cayenne Service Santé FA en Guyane Centres Santé Figure 5 Nombres de cas de leishmaniose cutanée confirmée au CH de Cayenne de 1986 à 2010 (centre de santé inclus) Les cas diagnostiqués en Guyane chez les militaires étaient inclus avant 1990 dans ceux du service de dermatologie du CHC, de 1998 à 2001 ils apparaissent en bleu foncé puis ne sont plus compté à partir de 2002 sur cet histogramme. Pour citer cet article : Dedet J-P et al., Épidémiologie des leishmanioses autochtones en France métropolitaine et d’outre-mer, Presse Med (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2013.03.010. Épidémiologie des leishmanioses autochtones en France métropolitaine et d’outre-mer Parasitologie sitologique direct d’un produit de lésion et peut être complété par la culture et les techniques PCR [68]. L’identification de [(Figure_6)TD$FIG] Figure 6 Pourcentage d’identification des espèces de leishmanies au CH de Ca Période 1 : diagnostic d’espèce réalisé seulement en métropole (identification enzyma d’identification par PCR-RFLP. Période 3 : utilisation large de la technique à Cayenne. tome // > n8/ > / 2010). Pour ce faire, une technique de PCR-RLFP mise au point localement [69] est, depuis 2009, utilisée en routine 9 yenne tique et moléculaire). Période 2 : mise au point localement d’une technique
  • 10 Pour citer cet article : Dedet J-P et al., Épidémiologie des leishmanioses autochtones en France métropolitaine et d’outre-mer, Presse Med (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2013.03.010. J-P Dedet, B Carme, N Desbois, G Bourdoiseau, L Lachaud, F Pratlong au laboratoire de parasitologie-mycologie du CHC, associé au CNR des Leishmania (figure 6). L’identification de l’espèce présente un intérêt médical car elle permet d’évaluer le potentiel évolutif et d’adapter le meilleur schéma thérapeutique, sachant que près de 10 % des cas sont dus à L. braziliensis, espèce pouvant être à l’origine des leishmanioses cutanéomuqueuses mutilantes [70]. Elle revêt également un intérêt en santé publique en permettant la surveillance des foyers existants et l’émergence de nou- veaux foyers. Dans le cas de L. braziliensis, la surveillance a confirmé la large implantation de cette espèce (8 à 10 % des cas) [71], ce qui n’était pas le cas au cours des années 1980, sans signe de progression toutefois pour la période 2006–2010 (figure 3). Formes cliniques La présentation clinique habituelle est celle d’une lésion ulcérée unique ou multiple, souvent accompagnée d’adénopa- thies locorégionales et d’un cordon lymphangitique froid. Les LC localisées représentent plus de 95 % des cas, les LC dissémi- nées près de 4 % ; les autres formes (LC muqueuse et LC anergique diffuse) sont, pour l’instant, très rares (moins de 1 %). Si la majorité des cas sont bénins et d’évolution favorable après traitement, les formes cliniques dues à L. braziliensis doivent faire l’objet d’une attention particulière [68]. En effet, leurs localisations muqueuses potentiellement graves peuvent sur- venir de nombreuses années après l’infection. Le caractère relativement récent de l’émergence de cette espèce est sans doute la cause de l’extrême rareté des atteintes muqueuses [72]. La vigilance s’impose donc à l’avenir, avec une surveil- lance systématique des cas diagnostiqués. À noter qu’il existe parallèlement des formes cliniques à L. guyanensis plus sévères, et donc inhabituelles, comme celle rapportée par Couppié et collaborateurs [73] de LC avec 425 lésions, chez un sujet sans déficit immunitaire détectable et avec évolution favorable après traitement. Une forme cuta- néomuqueuse a également été décrite par Fourcade et al. [74]. Une étude comparative de cas de LC entre sujets VIH� et VIH+ a permis de constater chez ces derniers des manifestations cliniques plus prononcées, mais sans réelle gravité, et une moindre réponse au traitement, mais sans échec thérapeutique [75]. Surveillance de la leishmaniose viscérale, animale et humaine Aucun cas autochtone de LV n’a été rapporté en Guyane jusqu’à présent contrairement à certains pays de la sous-région (Brésil, Venezuela). Pourtant la forte prévalence de l’infection à VIH en Guyane associée à l’important flux migratoire en provenance du Brésil pourrait contribuer à l’implantation de ce parasite. Malgré l’absence (théorique) de vecteurs néotropicaux effi- cients connus, la surveillance d’une éventuelle émergence en Guyane de L. infantum (synonyme L. chagasi) s’impose. Celle-ci a été mise en place par la recherche du parasite par PCR associée à la sérologie classique, chez tout patient suspect et chez les immunodéprimés. L’observation récente sur le sol guyanais d’un premier cas de LV (L. infantum) chez un brésilien VIH+ valide cette démarche [76]. Deux cas associés de leishmaniose canine à L. infantum ont été rapportés en 2006 [77] illustrant le risque d’importation de ce parasite. Pour l’un des cas, la mère, l’infection était d’origine européenne, et pour le second, le chiot, une contamination verticale a été retenue. Leishmanioses en Martinique La Martinique ne fait pas partie des zones d’endémie connues de leishmaniose. Cependant, des descriptions cliniques évoquant la LC ont été rapportées par divers auteurs : Stevenel, en 1917 [78], puis Fouché et Montestruc [79] et Fauran et al. [80]. Le diagnostic parasitologique était basé sur la détection d’amastigotes sur des empreintes de peau, sans indentification d’espèce. À l’époque, cette affection semblait bien connue de la population du nord de l’île qui consultait peu devant le caractère bénin et de guérison spontanée des lésions, souvent confondues avec d’autres affections cutanées, en particulier la syphilis et le pian. En effet, les lésions ulcéreuses chroniques, en Martinique comme en Guyane, étaient englobées sous la dénomination de pian qui correspondait soit au « vrai pian » causé par Treponema pallidum, soit à une variété de pian appelée « pian-bois » en Guyane. Premiers cas avec identification du parasite En 1988, une souche demorphologie proche des Leishmania en microscopie optique a été isolée chez un patient immunodé- primé présentant des LCD et n’ayant jamais quitté la Marti- nique. Cette souche, étudiée en microscopie électronique, a été identifiée après typage enzymatique comme proche des Try- panosomatidae inférieurs et n’appartenant pas au genre Leishmania [81]. Un deuxième cas diagnostiqué quelques années après, chez un patient immunocompétent présentant une lésion unique au niveau de l’arcade sourcilière, a révélé le même parasite [82]. Une étude taxonomique de ce parasite par approche isoenzy- matique (zymodème MON-229) et moléculaire a permis de le rattacher au genre Leishmania, mais en position ancestrale proche de L. enriettii [83]. Le cycle du parasite n’a pas été élucidé : vecteur et réservoir sont inconnus. Cependant, une enquête entomologique, en 1966, avait montré l’existence d’un unique spécimen de phlébotome au Nord-Ouest de l’île (à proximité du bourg de Grand-Rivière) [80], proche de Lutzomyia atroclavata (syn. Phlebotomus atroclavatus), espèce décrite par Knab en 1913 [84] et isolée pour la première fois dans les Antilles françaises, en Guadeloupe, en 1945 [85]. Le réservoir animal potentiel pourrait être constitué par des animaux sauvages, tels que tome // > n8/ > /
  • anim che Les En Cou épi pat aut M is e a u p o in t Pour citer cet article : Dedet J-P et al., Épidémiologie des leishmanioses autochtones en France métropolitaine et d’outre-mer, Presse Med (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2013.03.010. Épidémiologie des leishmanioses autochtones en France métropolitaine et d’outre-mer Parasitologie des rongeurs (rat noir [86]) et le manicou ou opossum (D. marsupialis), ce dernier étant un réservoir connu de LC en Guyane française [87]. Étude prospective À partir de 1998, un protocole de prise en charge de toutes les lésions évocatrices de LC a été mis en place, avec une étroite collaboration entre les dermatologues et le labora- toire de parasitologie du Centre hospitalier universitaire de Fort-de-France, incluant examen direct, culture et identifica- tion des parasites. Entre janvier 1998 et janvier 2009, six cas de LC ont été diagnostiqués, caractérisés par une lésion à caractère unique, médiofaciale, de petite taille (environ 5 mm de diamètre) et mimant souvent un carcinome baso-cellulaire. La moyenne d’âge des patients est de 54 ans avec un sex-ratio de 2H/4F. Dans tous les cas, les patients n’avaient soit jamais quitté la Martinique, soit pas voyagé récemment en zone d’endémie (données en cours de publication). Il est probable que le caractère bénin et de guérison spontanée de cette affection soit à l’origine d’un sous-diagnostic de cette pathologie, la plupart des cas diag- nostiqués ayant consulté après quelques mois d’évolution de la lésion et un seul cas ayant nécessité un traitement. Il est à noter que la description faite par Stevenel en 1917 [78], d’une ulcération unique siégeant sur le nez, est à rapprocher de l’aspect clinique que nous avons observé chez les patients récents. Récemment, fin 2011, le premier cas de LV a été diagnostiqué à La Martinique, chez un patient immunodé- primé. La souche isolée est la même que celle responsable des LC (donnée en cours de publication). Un programme de recherche intitulé « Les phlébotomes des Antilles et de la Guyane française : intérêt pour la caractérisa- tion des écosystèmes et rôle dans la transmission des leish- manies à l’homme » (projet de recherche Secrétariat d’État à l’Outre-Mer) a débuté en novembre 2010 pour rechercher le vecteur, le phlébotome n’ayant été trouvé qu’une fois, en 1966, dans le nord de l’île, à Grand-Rivière [80]. Enfin, une enquête réalisée en novembre 2010 par la Direc- tion des services vétérinaires (DSV) a permis de recenser huit cas de leishmaniose canine confirmés ou suspectés, essen- tiellement sur des critères cliniques. Sept de ces cas, cor- respondants à des chiens ayant séjourné dans le bassin méditerranéen avant de déclarer la maladie en Martinique, sont considérés comme cas d’importation. En revanche, un cas récent a été suspecté d’être autochtone, car aucune notion de séjour en zone d’endémie ni de contact avec un chien déjà infecté n’a été relevé. Une surveillance de la leishmaniose animale, principalement canine (animal pour lequel il existe le plus de données), complèterait les informations sur la leishmaniose à la Marti- nique, en particulier sur la possibilité d’une leishmaniose tome // > n8/ > / sitologique, basé sur l’examen direct et la culture positive à partir de la moelle osseuse. En 1994, un cas apparemment autochtone de LC diffuse était rapporté chez un patient haïtien, résidant de façon permanente en Guadeloupe depuis 1981 et atteint de sida [89]. Entre 1998 et 2011, un seul cas autochtone de LV à L. infantum a été rapporté en 2008 au CNRL par le centre hospitalier de Basse-Terre, chez un homme de 46 ans, non immunodéprimé et n’ayant pas quitté la Guadeloupe depuis 20 ans. Conclusion Ainsi, les leishmanioses apparaissent solidement implantées dans les départements méditerranéens du sud de la France. La surveillance des leishmanioses autochtones humaines est menée depuis plus d’une dizaine d’années par le CNRL, avec la production de données précises, même si un effort d’exhaus- tivité s’avère nécessaire. Dans le domaine épidémiologique, beaucoup d’inconnues subsistent concernant les réservoirs, en particulier le rôle exact des carnivores sauvages et la place du chat dans le cycle. Enfin, une surveillance étroite de la leish- maniose canine est d’autant plus nécessaire que la cartogra- phie à risque permet d’envisager une extension de la zoonose à la façade océanique du pays. En Guyane, les LC sont majoritaires, toutes liées à la forêt dense ombrophile, avec plusieurs espèces en cause, dont L. guyanensis prédominante. Toutefois, une surveillance des cas avec caractérisation des parasites s’impose de par la présence de L. braziliensis. En Martinique, la LC est sporadique, due à une Leishmania particulière récemment identifiée et différente de toutes les espèces du Nouveau et de l’Ancien Monde. Déclaration d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Remerciements : les auteurs remercient : � tous les professionnels qui ont déclaré leurs cas de leishmanioses au Centre national de référence des leishmanioses, ainsi que les vétérinaires exerçant en zone d’endémie qui ont répondu aux enquêtes, fourni les commémoratifs et données cliniques permettant de dresser tout ou partie des cartes de répartition ; � tous les étudiants, médecins, vétérinaires et pharmaciens qui ont rassemblé les données pour la soutenance de leur thèse d’exercice ; � l’Institut de veille sanitaire, les personnels des laboratoires de parasitologie-mycologie du CHRU de Montpellier, du CHU de Fort-de- France, du CHG de Cayenne, du CHU de Nîmes et le laboratoire de ale endémique. Ce serait la première étape vers la recher- du réservoir animal. leishmanioses en Guadeloupe Guadeloupe, un premier cas de LV fut signalé en 1966 par rmes et al. [88], chez une fillette de sept ans. L’enquête démiologique précise menée par les auteurs montra que la iente n’avait jamais quitté l’île et confirmait le caractère ochtone du cas. Le diagnostic à cette époque était para- parasitologie-maladies parasitaires du Campus vétérinaire de Lyon. 11
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Épidémiologie des leishmanioses autochtones en France métropolitaine et d’outre-mer Parasitologie tome // > n8/ > / Outline placeholder Leishmanioses en France métropolitaine épidémiologie Parasite Vecteur Réservoir Leishmanioses canine et féline Leishmanioses humaines Données rétrospectives sur les différents foyers (période antérieure à 1999) Pyrénées-Orientales Foyer cévenol Foyer provenÇal Foyer des Alpes-Maritimes Foyer corse Surveillance par le CNRL (1999-2011) Synthèse Leishmanioses dans les territoires franç1;ais d’Amérique Leishmanioses en Guyane Situation épidémiologique Recensement des cas de leishmaniose cutanée et des espèces en cause Formes cliniques Surveillance de la leishmaniose viscérale, animale et humaine Leishmanioses en Martinique Premiers cas avec identification du parasite étude prospective Les leishmanioses en Guadeloupe Conclusion Déclaration d’intérêts Remerciements Références
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