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Etablissement public administratif de l’Etat placé sous la tutelle du ministre de la Santé-Décret du 4 mai 2005
Doté d’un CA, d’ un conseil d’ orientation constitué d’experts scientifiques et médicaux, de représentants d’association, de personnalités qualifiés, de parlementaires.
mission de veille, de contrôle et d’évaluation
Garante de l’équité, de l’éthique, de la transparence des activités dont elle a la responsabilité et dont elle anticipe l’évolution
Le prélèvement et la greffe sont encadrés par l’ABM
La pénurie en greffons rénaux
Score
• Logiciel ABM permettant une attribution locale pondérée en fonction de : – Compatibilité HLA– Différence d’âge– FAG– Ancienneté d’inscription sur liste– Prélèvement local/régional
Le score
FAG
• Facilité d’accès à la greffe :– Paramètre évaluable à l’inscription– Flux théorique de greffons dans la région
pour un receveur tenant compte du groupe sanguin, HLA et Ag « interdits »
– FAG iso < 3MM-5iR Réf < 3 MM pdt 5 ans dans l’inter-région
Aspect normalde la circulation cérébrale
Aucune circulationn’est visible
MORT ENCEPHALIQUE
Angiographie cérébraleAngiographie cérébrale
Le donneur décédé par mort encéphalique
Le donneur décédé par arrêt cardiaque• Depuis les années 1990 : nombreux pays, survies de greffons équiv. à celles des
greffons issus de donneurs en EME (Espagne, Belgique, Pays-Bas,…).• Autorisé en France par décret en conseil d’Etat du 2 août 2005• Protocole très strict, présenté au C.O. de l’Agence de la biomédecine et à
l’Académie de médecine (2007)
• Autorisé en France par décret en conseil d’Etat du 2 août 2005• Protocole très strict, présenté au C.O. de l’Agence de la biomédecine et à l’Académie de
médecine (2007) DDME DDAC DV
Nb de greffe par million d’habitants
Le donneur décédé par arrêt cardiaquecommence à Nice le 01/12/2012
• Donneur < 55 ans sans antécédents connus
• Receveurs de moins de 65 ans, sans Ac (suivi tous les 3mois) , informés et consentants
• Receveurs < 65 ans , sans Ac, informés et consentants
Quelques particularités
• Les greffes pré-emptives = avant dialyse– Les meilleurs résultats
• Les greffes dérogatoires– Donneurs Ac antiHbc receveurs vaccinés– Donneurs VHC receveurs VHC + virémiques
• Les Bi-GREffes– Receveurs > 60 ans– Donneurs > 60 ans + DFG de 30 à 60 ml/mn
Le programme Ag permis24 % des patients inscrits sur la liste d’attente de greffe rénale (1 826 patients) présentent une importante immunisation anti-HLA. La stratégie du cross match virtuel est la meilleure façon de transplanter ces patients, sans risque immunologique excessif et avec de bons résultats. (programme HAP)
La mise en place des protocoles de désimmunisation
Figure 5 : Comparaison des courbes de survie des patients désimmunisés greffés ou restés en dialyse.
Un tiers des patients hyperimmunisés sont pratiquement non greffables en raison d’un taux d’anticorps anti-HLA constamment très élevé. Solution : greffe après avoir épuré leur plasma des anticorps anti-HLA
Survie patient
La désimmunisationLe protocole Immuno-adsorption
Colonne protéine A
• Patients de 18 à 60 ans • Patients immunisés • En attente d’une greffe rénale avec
un TGI ≥ 95 % et des antigènes interdits ((MFI ≥ 3 000)
La désimmunisation :• Ac antiHLA• 5 EP ou IA en 1 semaine (protéine
A)• Ac anti HLA +/- crossmatch et
greffe• ou 2ème cycle de
dèsimmunisation ………..• Arrêt par RCP néphro-immuno
Désimmunisation – DDMEPriorisation régionale
•Concertation régionale : tour de rôle, nb patients/groupe ABO, liste patients
•Simulation ABM pour chaque patient : nb donneurs compatibles, évaluation des chances de réussite
•Liste définitive : information/consentement
•Désimmunisation (cf DV)•Accès à la priorité avec le
nouveau profil SA < 3000 MFI•Greffe•Échec si pas greffe en 3 à 6
mois perte de la priorité régionale
• Suivi au cours de la désimmunisation et de la période d’entretien
• Immuno-suppression commencée le jour de la désimmunisation
• Test immuno lors de la proposition du greffon Xmatch sur LyT en IgG du jour neg
• J0 greffe : rituximab + Thymoglobuline 7 jours + CS + Tac + MMF + IVIg
• Suivi immuno après la greffe– SA: J4, 10, M1, M3, M6, M12 et ts les ans.– Et si suspiscion de rejet
Appel de greffe • En attendant les
résultats du cross match– Prélèvement sanguin– Radio poumons– ECG– Possibilité d’une séance
de dialyse• Préparation à
l’intervention:– Douche, rasage,
badigeonnage antiseptique
– Passage au bloc
Le cheminement du greffon
– Prélèvement– Conservation par le froid
(ischémie froide) dans un liquide de conservation approprié
– Transport du greffon – Arrivée à l’hôpital du receveur– Transplantation (chirurgien)
La mise sous machines des reins ECD
– pour diminuer les retards de reprise de fonction– Pour améliorer la survie du greffon à 1 an (98 vs 94%, p
= 0,03)– Pour éliminer les reins qui ne marcheront jamais par
l’étude des index de résistance à la fin de la perfusion
L’appel de greffe : le cross match (4
heures)
Technique
Préparation du greffon
Incision iliaque droite
Les suites chirugicales
Complications chirurgicales possiblesthromboses artérielles ou veineusesHématomefistules et sténoses anastomotiques
Après l’intervention:Vous serez hospitalisés en soins intensif 2 joursVous aurez des drains dans la zone opératoire 3 à 4 jours
Vous aurez un sonde vésicale pendant 5 jours
Ces durées peuvent varier selon votre état de santé
• Quels sont les médicaments que vous me prescrirez ?
Des Immuno-suppresseurs (entre autres)
• Pourquoi ?
Comment fonctionne le système immunitaire
Quels sont les mécanismes d’action des immuno-suppresseurs
Les outils d’observance
• Combien de temps va durer l’hospitalisation ?
• Le temps qu’il faut pour que vous soyez autonome de 10 jours à …..– Plus de problèmes médicaux– Connaissance et compréhension du
traitement– Connaissance et compréhension de
votre degré de liberté(+ libre, mais nouvelles contraintes))
Le suivi conventionnel
• 1 CS/sem 3 mois
• 1CS/15 j 6 mois
• 1 CS/mois 1 an
• 1 CS/3 à 6mois
• Modulable en fonction des évènements
La prévention des complications et leur gestion
éventuelle• La dysfonction du greffon• Les complications infectieuses• Les complications cardio-vasculaires• L’HTA• Les dyslipémies• Les cancers• Les troubles du MB phospho-calciques et
les complications ostéo-articulaires
Le suivi est partagé• Le patient (informé)
• Le médecin généraliste
• Le néphrologue référent (du centre de dialyse)
• Le spécialiste non néphrologue
• Le centre de greffe
• Quels sont les bilans à faire à M3, M12, annuels post-transplantation ? A quoi ça sert ?
Le but de la transplantation, c’est son succès à long terme.
Pour cela, il faut monitorer au + juste l’immuno-suppression
Monitorer l’immuno-suppression, c’est
• Evaluer le risque immunologique du patient en recherchant :–Rejets cliniques antérieurs ?–Ac ?–Données des biopsies de dépistage (rejet infra-clinique)
• Evaluer les signes d’une sur-immuno-suppression–En monitorant les paramètres viraux (replication EBV, CMV, BKV, HIV)
• Evaluer les effets secondaires des médicaments–Néphrotoxicité (biopsie de dépistage)–Effet cardio-vasculaire–Cancer–Autres : troubles digestifs, esthétiques, aphte, anémie…..
Pour trouver la meilleure association au bon dosage et au bon moment
• Les bilans à M3, M12, A2, A3, A4, ….. servent à monitorer au mieux
l’immuno-suppression pour améliorer le long terme.
Quel est l’intérêt de la ponction biopsie greffon protocolaire ?
• A dépister les rejets infra-cliniques (cause des rejets chroniques) et la néphrotoxicité des médicaments
• Au moment où se discutent les modifications des traitements immuno-suppresseurs
• N’a d’intérêt que si on a les moyens de modifier le traitement
• Quelles sont les complications à long terme ?
Causes des décès après transplantation rénale
0
10
20
30
40
50
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
ANZ Data
Cancer
Maladiescardiovasculaires
Infections
Autres
Pb vasculaire
Pb social
Espérance de vie par catégorie d’âge
Les patients > 60 ans bénéficient aussi de la transplantation, mais à un degré moindre.
La transplantation augmente l’espérance de vie
• Diminution de la mortalité cardio-vasculaire par année de greffe
• Augmentation de la mortalité cardio-vasculaire par année de dialyse
• Un greffon fonctionnel confère une protection cardio-vasculaire
Le cadeau de la liberté et la contrainte des médocs
Conclusion
• Impulsion importante de la part de l’ABM et des néphrologues transplanteurs pour trouver une solution de greffe au plus grand nombre
• Reste à ancrer la greffe dans la société