ÉTHIQUE DE LA RECHERCHEPar Andrew D. McRae, MD, FRCP(C)

Règlements et lignes directrices

Le Code de Nuremberg a défini les premières lignes directrices éthiques qui devaient régir la recherche biomédicale. Ce code a été publié dans le cadre du jugement rendu en 1948, dans le procès de médecins nazis qui avaient mené des expériences sur des détenus durant la Seconde Guerre mondiale1. Le Code de Nuremberg prévoit une exigence absolue, celle d’obtenir le consentement éclairé des participants à tout projet de recherche. Il exige également que les expériences soient valables sur le plan scientifique et que les risques y afférents soient justifiés par ses bienfaits éventuels pour la société, sous forme de connaissances généralisables.

En 1964, l’Association médicale mondiale a publié la Déclaration d’Helsinki, laquelle a depuis été révisée huit fois2. La Déclaration d’Helsinki énonce les principes et les lignes directrices éthiques fondamentaux qui s’appliquent à la recherche sur des sujets humains. La Déclaration d’Helsinki reconnaît que les sujets pressentis n’ont pas tous la capacité nécessaire pour prendre une décision concer-nant leur participation à la recherche et elle permet la participation de sujets inaptes, à la condition d’obtenir le consentement d’un tiers autorisé. La deuxième version révisée de la Déclaration d’Helsinki, qui fut publiée en 1975, a été l’un des premiers documents à inclure parmi ses exigences réglementaires l’obligation de soumettre les projets de recherche à un examen par un comité d’éthique de la recherche (CER), afin de s’assurer que le projet respecte les principes et lignes directrices fondamentaux en matière d’éthique.

Au Canada, les recherches financées par les Instituts de recherche en santé du Canada, le Conseil de recherches en sciences naturel-les et en génie du Canada ainsi que le Conseil de recherches en sciences humaines du Canada sont assujetties à l’Énoncé de politique des trois Conseils (ÉPTC)3. Les établissements qui reçoivent des fonds d’un de ces trois organismes soumettent également à un examen par un CER les projets financés par d’autres sources. L’ÉPTC prévoit des exigences relativement à la composition et aux fonctions du CER, au consentement éclairé, à la sélection des sujets, à l’analyse des avantages et des risques ainsi qu’à la protection des sujets vulnérables.

Principes fondamentaux

Les lignes directrices et la réglementation qui ont été élaborées au cours des 50 dernières années en matière d’éthique s’articulent autour de trois principes fondamentaux en matière d’éthique, à savoir : le respect des personnes, la bienfaisance et la justice4.

Respect des personnes : Autonomie, consentement éclairé et protection des sujets vulnérablesLe principe du respect des personnes englobe deux exigences morales distinctes. Premièrement, les personnes aptes devraient être traitées comme des personnes autonomes. Deuxièmement, les personnes en perte d’autonomie doivent bénéficier de protections supplémentaires. Sur le plan pratique, cela signifie que les choix qui sont faits par des personnes aptes doivent être respectés, d’où l’obligation d’obtenir le consentement éclairé des personnes qui participent à un projet de recherche. Induire une personne en erreur, lui dissimuler de l’information ou ne pas tenir compte de ses désirs témoigne d’un manque de respect envers cette personne. L’ÉPTC précise également les renseignements qui doivent être divulgués aux sujets de recherche pressentis durant le processus de consente-ment et, souvent, le CER de l’établissement rend ces exigences en matière de divulgation obligatoires.

Certaines personnes ont une autonomie limitée et l’ÉPTC reconnaît que le respect de ces personnes requiert la mise en place de protections supplémentaires, dont la portée varie en fonction du degré de vulnérabilité de la personne, du risque de préjudice et de la probabilité d’avantages.

Bienfaisance : Analyse des risques et des bienfaits éventuelsLe principe de la bienfaisance fait référence à l’obligation de protéger, dans la mesure du possible, le bien-être des sujets de recher-che. Cela signifie qu’il faut éviter les préjudices causés sciemment, en maximisant les bienfaits potentiels et en réduisant les risques au minimum. Les recherches cliniques peuvent inclure des interventions thérapeutiques et non thérapeutiques5. Les interventions théra-peutiques laissent entrevoir la possibilité de bienfaits directs pour le sujet alors que, par définition, les interventions non thérapeutiques ne procurent pas de bienfaits, mais servent à recueillir des données et à trouver des réponses aux questions scientifiques soulevées par l’étude. Les risques et les bienfaits éventuels des interventions thérapeutiques et non thérapeutiques doivent être examinés séparé-ment (figure 1)6.

Les interventions thérapeutiques doivent dans l’ensemble respecter les normes relatives aux soins médicaux compétents, d’après une évaluation globale de leurs risques et de leurs bienfaits éventuels pour les sujets et de l’incertitude y afférente6. Les interventions thérapeutiques doivent aussi satisfaire à l’exigence de la pondération clinique, selon laquelle il doit exister, au début d’un essai, un dés-accord professionnel et honnête quant au traitement privilégié par l’équipe de spécialistes. La pondération clinique permet de s’assurer que les sujets ne seront pas sciemment désavantagés par la randomisation entre les différents volets de l’essai clinique7.

L’une des conséquences pratiques de ces exigences éthiques qui s’appliquent aux interventions thérapeutiques, c’est que l’utilisation de témoins placebo n’est justifiable que s’il n’existe aucun traitement efficace pour l’état pathologique à l’étude, ni aucune option thérapeutique acceptable6,8.

Dans le cas des interventions non thérapeutiques, il faut d’abord réduire au minimum les risques, par la conception d’un plan d’étude scientifique valable. À titre d’exemple, on pourrait utiliser les échantillons de sérum qui n’auraient pas servi à des fins cliniques pour mesurer ensuite les marqueurs biologiques, plutôt que de soumettre les sujets à d’autres prises de sang. Il faut ensuite s’assurer que les risques liés aux interventions non thérapeutiques sont raisonnables en regard de l’importance des connaissances scientifiques qui devraient en découler.

Justice : Impartialité dans la sélection des sujets Le principe de la justice suppose une répartition équitable du fardeau occasionné par les risques de la recherche ainsi qu’une assurance que les bienfaits de la recherche seront eux aussi répartis équitablement.

Sur le plan pratique, le principe de justice interdit l’utilisation de populations pour des seules raisons de commodité. Les sujets qui sont facilement accessibles du fait qu’ils sont hospitalisés ou qu’ils vivent dans un établissement supportent déjà un fardeau considérable, imputable à leur état de santé. Accroître le fardeau de ces populations en les exposant aux risques de la recherche n’est justifié que si cette population bénéficiera de la recherche. De même, les recherches scientifiques ou physiologiques fondamentales qui n’offrent aucun avantage pour ces sujets ne sont acceptables que si elles sont liées à leur état pathologique. Sinon, il est préférable d’utiliser un groupe de sujets moins vulnérables, comme des sujets volontaires en bonne santé.

Le principe de justice exige également que les fardeaux et les bienfaits associés à la recherche soient répartis équitablement. Pour des raisons à la fois scientifiques et éthiques, les recherches cliniques doivent inclure des sujets qui sont atteints de l’état pathologique à l’étude. Enfin, exclure des groupes particuliers (p. ex., les femmes, les enfants, les personnes âgées) sans justification scientifique pour-rait priver ces groupes de données utiles sur l’efficacité d’un traitement particulier.

Groupes particuliers

Certains sujets sont considérés comme étant plus vulnérables que d’autres, en raison de leur capacité réduite ou de la gravité de leur état. Le principe du respect des personnes exige que les sujets vulnérables bénéficient de protections supplémentaires.

EnfantsLes jeunes enfants sont incapables de prendre des décisions éclairées au sujet d’une participation à des recherches. Pour cette raison, les enfants forment une population vulnérable qui a droit à des protections supplémentaires. Le parent ou le tuteur a la responsabilité de prendre des décisions qui sont dans l’intérêt supérieur de l’enfant au sujet de sa participation à la recherche.

Lorsque cela est possible, il faut aussi obtenir l’assentiment de l’enfant avant de l’inscrire à un projet de recherche. L’assentiment fait référence à l’accord donné par l’enfant de participer à une étude, après avoir discuté des risques et des bienfaits éventuels de l’étude avec ses parents, les chercheurs et d’autres personnes. Aux États-Unis, la National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research a fixé à sept ans l’âge jugé approprié pour faire participer les enfants aux discussions concer-nant la participation à une étude et pour obtenir leur assentiment à participer9. La capacité d’assentiment ou de dissentiment variera toutefois d’un enfant à l’autre et doit être évaluée sur une base individuelle.

Une autre protection consiste à limiter le niveau de risques jugés acceptables. L’ÉPTC exige ainsi que la recherche sur des sujets inaptes (p. ex., des enfants) n’expose pas les sujets à un risque plus que minimal, si ceux-ci ont peu de chance de profiter directement des avantages de la recherche (règle 2.5)3. « Risque minimal » fait ici référence aux risques associés à la vie quotidienne, y compris aux examens physiques et aux analyses de routine.

Adultes inaptesIl arrive qu’une blessure ou une maladie aiguë ou chronique prive des adultes de leur capacité de prendre des décisions au sujet de leur participation à une recherche. L’ÉPTC définit les protections auxquelles ont droit les adultes inaptes pressentis pour participer à des recherches au Canada (règles 2.5 à 2.7)3. Les adultes inaptes ne peuvent être choisis comme sujets de recherche que si la recherche porte sur un problème de santé qui les concerne directement. De plus, la participation d’adultes inaptes doit être autorisée par un tiers compétent qui ne fait pas partie de l’équipe de recherche et la recherche ne doit pas exposer les sujets à un risque plus que minimal, à moins que les risques ne soient justifiés par les avantages directs éventuels de la recherche. Ces protections sont identiques à celles prévues pour les sujets de recherche pédiatrique. Par ailleurs, si des sujets inscrits à des projets de recherche avec le consentement d’un tiers compétent sont en mesure de comprendre certains éléments pertinents de la recherche, il faut obtenir leur assentiment+. Le défaut d’obtenir l’assentiment du sujet empêchera sa participation.

Situations médicales d’urgenceL’ÉPTC inclut une disposition qui permet d’être dispensé de l’obligation d’obtenir un consentement éclairé pour la conduite de recher-che d’urgence si le sujet est inapte et qu’aucun tiers autorisé n’est disponible (règle 2.8)3. L’ÉPTC exige cependant qu’il soit démontré que la recherche ne peut raisonnablement être menée sans cette exemption et que les traitements actuellement offerts pour le prob-lème à l’étude sont insatisfaisants. De plus, le risque d’inconvénient ne doit pas être « plus important que le risque associé au traite-ment efficace disponible » ou bien il doit être « clairement justifié par les avantages directs de la recherche pour le sujet ».

Respect de la vie privée et confidentialité

Le respect de la vie privée fait référence au contrôle que peut exercer une personne contre les intrusions dans sa vie privée et inclut le droit de protéger la confidentialité de ses renseignements personnels. La confidentialité s’entend de la responsabilité qu’ont les méde-cins et les chercheurs de protéger la vie privée des sujets10. L’un des risques associés à la participation à un projet de recherche est que des renseignements personnels soient divulgués par inadvertance à des personnes non autorisées. Aussi, des mesures doivent-elles être prises pour garantir la protection des renseignements sur la santé des sujets.

La recherche médicale, et plus particulièrement la recherche épidémiologique, nécessite souvent la consultation des dossiers médi-caux. On peut réduire au minimum les risques individuels qui pourraient découler de l’examen des dossiers médicaux en prenant des mesures pour protéger la confidentialité des dossiers médicaux, y compris des mesures pour préserver l’anonymat des renseignements extraits de ces dossiers. En général, il n’est pas nécessaire d’obtenir un consentement pour consulter les dossiers médicaux à des fins de recherche épidémiologique, si des mesures ont été mises en place pour protéger les renseignements personnels. Cependant, si les données obtenues des dossiers médicaux contiennent des renseignements permettant d’identifier la personne, ou si un patient risque d’être identifié par la publication des rapports de la recherche, il pourrait s’avérer nécessaire d’obtenir un consentement pour consulter les dossiers médicaux (ÉPTC, règles 3.2 et 3.3)3.

Recherches dans les pays en développement

Certaines préoccupations ont été exprimées au sujet des études qui sont réalisées par des chercheurs de pays développés auprès de sujets de pays en développement, où la prévalence des maladies est plus élevée et qui pourraient imposer un fardeau inéquitable à ces sujets. Ce problème a notamment été mis en lumière durant les années 1990 par les essais menés en Afrique et en Asie du Sud-Est sur le traitement et la prévention du VIH/sida.24, 25

La National Bioethics Advisory Commission des États-Unis, le Conseil des organisations internationales des sciences médicales, l’Organisation mondiale de la Santé, l’UNESCO et l’ONUSIDA ont tous élaboré des lignes directrices éthiques pour guider la recher-che dans les pays en développement11-16. Ces documents abordent différents thèmes communs, dont la nécessité d’élaborer un plan d’étude scientifique adéquat; de faire un examen éthique et scientifique des études proposées de concert avec les autorités locales ou les comités d’éthique; d’obtenir le consentement libre et éclairé de tous les participants adultes; et d’offrir des soins appropriés aux su-jets durant et après l’essai, en particulier pour tout préjudice qui résulterait de leur participation à l’étude11. De plus, la conduite d’une étude dans un pays en développement ne peut être justifiée que si les résultats s’appliqueront à la population de ce pays. En d’autres mots, la recherche devrait être adaptée aux besoins de la population à l’étude.24

L’éthique en recherche et la loi

Au Canada, il n’existe aucune loi fédérale qui régisse précisément la conduite des recherches biomédicales, et le Québec est la seule province qui a légiféré sur cette question. Le Code civil du Québec contient ainsi des articles sur la recherche biomédicale que les cher-

cheurs de cette province doivent connaître17. Des décisions rendues en Saskatchewan et au Québec en matière de droit de la respon-sabilité délictuelle ont aussi défini des exigences précises au sujet du consentement à obtenir pour la participation à des recherches.

Les jugements dans les affaires Halushka contre l’Université de la Saskatchewan18 et Weiss contre Solomon19,20 précisent explicitement que les exigences relatives à la divulgation de renseignements pertinents aux fins d’obtenir un consentement éclairé sont plus élevées dans le cas de la recherche que de l’exercice de la médecine. Si la recherche ne comporte aucun bienfait éventuel pour les sujets, les chercheurs sont tenus de divulguer en toute franchise tous les risques en cause, même les plus rares3. De même, l’ÉPTC exige la divul-gation de tous les inconvénients raisonnablement prévisibles durant les discussions sur le consentement (règle 2.4)3.

Conflit d’intérêts

Les chercheurs ont un devoir de diligence envers les patients qui participent à leurs essais cliniques21. Or, les chercheurs dont les études sont financées par des sources externes (p. ex., des organismes subventionnaires, des fondations privées, des sociétés biopharmaceu-tiques) pourraient se trouver en situation de conflit d’intérêts, et leur devoir envers les sujets pourrait alors s’opposer aux intérêts du promoteur de l’étude, notamment si le chercheur est tenu par contrat de ne divulguer que les résultats satisfaisants pour le promoteur. Dans certains cas, des accords de confidentialité entre les chercheurs et les promoteurs ont empêché les chercheurs d’informer les sujets de recherche sur des risques qui avaient été découverts durant le déroulement d’un essai clinique.26 L’International Committee of Medical Journal Editors a condamné les contrats de recherche qui empêchent les chercheurs de faire un examen indépendant des résultats des études subventionnées et d’en publier les résultats22.

Les revues médicales exigent que les auteurs dévoilent tout conflit d’intérêts financier ou personnel éventuel22. Les Instituts de recher-che en santé du Canada exigent pour leur part que les établissements qu’ils financent adoptent des politiques relativement à la déter-mination, à la divulgation et à la gestion de tout conflit d’intérêts éventuel23. Enfin, l’ÉPTC stipule que les chercheurs doivent dévoiler aux sujets tout conflit d’intérêts éventuel, au moment de leur inscription à une étude (règle 4.1A)3.

Figure 1. Examen éthique des bienfaits et des risques de la recherche par le CER (déjà publié dans Nature Medicine 2004; 10: 570-3)

Références

1. Germany Military Tribunals. Trials of war criminals before the Nuremberg Military Tribunals under Control Council Law 10: 181–182. Washington, DC: US Government Printing Office; 1949.

2. World Medical Association (WMA). Declaration of Helsinki. Seoul: WMA; 2008. Available from: http://www.wma.net/e/policy/b3.htm.

3. Tri-Council Policy Statement. Ethical conduct for research involving humans. Ottawa: Interagency Secretariat on Research Ethics; 2005. Available from: http://www.pre.ethics.gc.ca/english/pdf/TCPS%20October%202005_E.pdf.

4. The National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research. The Belmont report: Ethical principles and guidelines for the protection of human subjects of research. Washington, DC: Government Printing Office; 1979. Available from: http://ohsr.od.nih.gov/guidelines/belmont.html.

5. Freedman B, Fuks A, Weijer C. Demarcating research and treatment: A systematic approach for the analysis of the ethics of clinical research. Clinical Research 1992; 40: 653–60.

6. Weijer C, Miller PB. When are research risks reasonable in relation to anticipated benefits? Nature Medicine 2004; 10: 570–3.

7. Freedman B. Equipoise and the ethics of clinical research. The New England Journal of Medicine. 1987; 317: 141–5.8. Canadian Institutes of Health Research, Natural Sciences and Engineering Research Council of Canada, Social Sciences

and Humanities Research Council of Canada. (1998) Tri-council Policy Statement: Ethical Conduct for Research Involving Humans. Available from: http://www.pre.ethics.gc.ca/english/pdf/TCPS%20June2003_E.pdf. Accessed 26 May, 2006.

9. The National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research. Report and recom-mendations: Research involving children. Washington, DC: Government Printing Office; 1977. Available from: http://www.bioethics.gov/reports/past_commissions/Research_involving_children.pdf.

10. Marshall M, Von Tigerstrom B. Confidentiality and disclosure of health information. In Canadian Health Law and Policy. Downie J, Caulfield T, editors. Markham: Butterworths; 1999.

11. National Bioethics Advisory Commission (NBAC). Ethical and policy issues in international research: Clinical trials in devel-oping countries. Bethesda: NBAC; 2001. Available from: http://www.bioethics.gov/reports/past_commissions/nbac_inter-national.pdf.

12. Council of International Organizations of Medical Science (CIOMS). International ethical guidelines for biomedical research involving human subjects. Geneva: CIOMS; 2002. Available from: http://www.cioms.ch/frame_guidelines_nov_2002.htm.

13. World Medical Association (WMA). Declaration of Helsinki. Seoul: WMA; 2008. Available from: http://www.wma.net/e/policy/b3.htm.

14. United Nations Educational, Scientific and Cultural Organization. Universal Declaration on Bioethics and Human Rights. 2005. http://unesdoc.unesco.org/images/0014/001461/146180E.pdf (Accessed 29/12/08).

15. Joint United Nations Program on HIV/AIDS (UNAIDS)/World Health Organization (WHO). Ethical considerations in biomedi-cal HIV prevention trials. UNAIDS; 2007. Available from: http://data.unaids.org/pub/Report/2007/jc1399-ethicalconsider-ations_en.pdf.

16. UNAIDS (2000) Ethical considerations in HIV preventive vaccine research. Geneva: UNAIDS. Available online at: http://data.unaids.org/Publications/IRC-pub01/JC072-EthicalCons_en.pdf. Accessed 30 May, 2006.

17. Civil code of Québec. Québec City: Justice Québec; 1991.18. Halushka v. University of Saskatchewan et al. 53 DLR (2d) 436 (Sask. CA) 1965.19. Weiss v. Solomon [1989] AQ 312 (Sup. Ct.).20. Freedman B, Glass KC. Weiss v. Solomon: A case study in institutional responsibility for clinical research. Law, Medicine &

Health Care 1990; 18: 395–403.21. Weijer C, Miller PB. Therapeutic obligation in clinical research. The Hastings Center Report 2003; 33: 3.22. International Committee of Medical Journal Editors. (2006) Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical

journals: Writing and editing for biomedical publication. Available from: http://www.icmje.org/.23. Bernstein A. New ethical requirements at the NIH: Implications for CIHR and Canada. Canadian Medical Association Jour-

nal 2005; 173: 353–4.24. Shapiro, H. T. & Meslin, E. M. Ethical issues in the design and conduct of clinical trials in developing countries. N. Engl. J.

Med. 345, 139–142 (2001).25. National Bioethics Advisory Commission. Ethical and Policy Issues in International Research: Clinical Trials in Developing

Countries (2001) [online] http://bioethics.georgetown.edu/nbac/clinical/Chapter1.pdf (accessed 29/12/08)26. Thompson J, Baird P, Downie J. Report of the inquiry on the case involving Dr. Nancy Olivieri, the Hospital for Sick Children,

the University of Toronto, and Apotex, Inc. Ottawa: The Canadian Association of University Teachers; 2001.

Lectures proposées et ressources

• Beecher H. Ethics and clinical research. The New England Journal of Medicine 1966; 274: 1354–60. Biros M. Research without consent: Current status, 2003. Annals of Emergency Medicine 2003; 42: 550–64.

• Bjorn E, Rossel P, Holm S. Can the written information to research subjects be improved?—An empirical study. Journal of Medical Ethics 1999; 25: 263–7.

• Clinton WJ. Remarks by the President in apology for the study done in Tuskegee. Washington, DC: Office of the Press Secre-tary; 1997. Available from: http://clinton4.nara.gov/textonly/New/Remarks/Fri/19970516-898.html.

• Collins A. In the sleep room: The story of CIA brainwashing experiments in Canada. Toronto: Key Porter Books; 1988.• Coyne CA, Xu R, Raich P, Plomer K, Dignan M, et al.; Eastern Cooperative Oncology Group. Randomized, controlled trial of an

easy-to-read informed consent statement for clinical trial participation: A study of the Eastern Cooperative Oncology Group. Journal of Clinical Oncology 2003; 21: 836–42.

• Department of Health and Human Services Rules and Regulations. (1991) Protection of human subjects. Title 45, Code of Federal Regulations, Part 46.116(d). Federal register 46: 8386 (27 January 1981); revised Federal Register 48: 9269 (4 March 1983); revised Federal register 56: 28003 (18 June 1991).

• Faden RR, Beauchamp TL, King NMP. A history and theory of informed consent. New York: Oxford University Press; 1986.• Franck L, Winter I. Research participant information sheets are difficult to read. Bulletin of Medical Ethics 2004; 195: 13–6.• Freedman B, Fuks A, Weijer C. In loco parentis: Minimal risk as an ethical threshold for research upon children. The Hastings

Center Report 1993; 23: 13–9.• Glass KC. Research involving humans. In Canadian Health Law and Policy. Downie J, Caulfield T, editors. Markham: Butter-

worths; 1999.• Health Canada. ICH guidance E6: Good clinical practice: Consolidated guideline. Ottawa: Health Canada; 2004. Available

from: http://www.hc-sc.gc.ca/dhp-mps/alt_formats/hpfb-dgpsa/pdf/prodpharma/e6_e.pdf.• Health Canada. Health Canada’s research ethics board. Available from: http://www.hc-sc.gc.ca/sr-sr/advice-avis/reb-cer/

index_e.html.• Levine RJ. Ethics and regulation of clinical research, 2nd edn. New Haven: Yale University Press, 1988.• McDonald M. Canadian governance of health research involving human subjects: Is anybody minding the store? Health Law

Journal 2001; 9: 1–21.• McRae AD, Weijer C. Lessons from everyday lives: A moral justification for acute care research. Critical Care Medicine 2002;

30: 1146–51.• Miller PB, Weijer C. Trust-based obligations of the state and physician-researcher to patient-subjects. Journal of Medical Ethics

2006; 32: 542–7.• National Cancer Institute (NCI). Children’s assent to clinical trial participation. Bethesda: NCI; 2005. Available from: http://

www.cancer.gov/clinicaltrials/understanding/childrensassent0101.• Office of the Privacy Commissioner of Canada. Personal information protection and electronic documents act. Statutes of

Canada; 2000. Available from: http://www.privcom.gc.ca/legislation/02_06_01_01_e.asp.• Sackett DL. Why randomized controlled trials fail but needn’t: 1. Failure to gain “coal-face” commitment and to use the un-

certainty principle. Canadian Medical Association Journal 2000; 162: 1311–4.• Sharp SM. Consent documents for oncology trials: Does anybody read these things? American Journal of Clinical Oncology

2004; 27: 570–5.• Thompson J, Baird P, Downie J. Report of the inquiry on the case involving Dr. Nancy Olivieri, the Hospital for Sick Children, the

University of Toronto, and Apotex, Inc. Ottawa: The Canadian Association of University Teachers; 2001.• Weijer C, Dickens B, Meslin E. Bioethics for clinicians: 10. Research ethics. Canadian Medical Association Journal 1997; 156:

1153–7.• Wendler D, Miller FG. Assessing research risks systematically: The net risks test. Journal of Medical Ethics 2007; 33: 481–6.• World Health Organization (WHO). Guidelines for good clinical practice (GCP) for trials on pharmaceutical products. Geneva:

WHO; 1995. Available from: http://www.who.int/medicinedocs/collect/medicinedocs/pdf/whozip13e/whozip13e