Étude de l'usage de l'acétate de flécaïnide auprès des médecins généralistes et des cardiologues hospitaliers ou libéraux en France. OBEPINE : étude observationnelle

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Annales de Cardiologie et d’Angéiologie 55 (2006) 113–122

Article original

Étude de l’usage de l’acétate de flécaïnide auprès des médecinsgénéralistes et des cardiologues hospitaliers ou libéraux en France.OBEPINE : étude observationnelle des prescriptions de flécaïnide

* Auteur coAdresse e

0003-3928/$doi:10.1016/j

Flecainide acetate utilisation review among general practitionersand hospital or office-based cardiologists in France.

Obepine: observational study of flecainide

F. Liard a, J.-Y. Le Heuzey c, P. Jaillon b, M. Lièvre d, N. Danchin e,*

a 72, Grande-Rue, 37800 Saint-Epain, FrancebFaculté de médecine Saint-Antoine, 27, rue Chaligny, 75012 Paris, France

c Service de cardiologie et rythmologie, hôpital européen Georges-Pompidou, 20, rue Leblanc, 75908 Paris cedex 15, Franced Service de pharmacologie clinique, faculté de médecine Laennec, rue Guillaume-Paradin, 69376 Lyon cedex 08, France

e Service de cardiologie, hôpital européen Georges-Pompidou, 20, rue Leblanc, 75015 Paris cedex 15, France

Reçu le 1er février 2006 ; accepté le 3 mars 2006Disponible sur internet le 29 mars 2006

Résumé

Une étude pharmacoépidémiologique, observationnelle transversale a été mise en place auprès d’un échantillon représentatif des médecinsgénéralistes et des cardiologues français afin de décrire les modalités de prescriptions de l’acétate de flécaïnide, antiarythmique de classe Ic, etleurs adéquations avec l’autorisation de mise sur le marché (AMM) et le résumé des caractéristiques du produit actuellement en vigueur (RCP).Au total, 941 médecins, 496 médecins généralistes et 445 cardiologues français ont participé à cette étude et 1116 patients vus en consultation ettraités par flécaïnide depuis plus d’un mois ont été inclus. Les patients traités étaient âgés de 68,7 ans en moyenne et la proportion de femmesétait de 54 %. La prescription initiale de flécaïnide émanait majoritairement du cardiologue (96 %) et le bilan comportait un ECG (98 %), unholter cardiaque (56 %) et/ou une échographie cardiaque (71 %). L’indication préférentielle était les troubles du rythme supraventriculaire (95 %)et principalement la fibrillation atriale (63 %). Une faible proportion de patients coronariens (7 %) et d’insuffisants cardiaques (4 %) étaitretrouvée. Flécaïnide était prescrit avec une posologie médiane de 150 mg par jour majoritairement sous forme LP (64 %). Au total, les indica-tions telles qu’elles figurent dans le RCP étaient respectées dans 90 % des cas, les contre-indications dans 91 % des cas et le suivi des patients ontété jugés adéquat dans 99 % des cas. En conclusion, cette étude a montré que les conditions de prescription de flécaïnide en France étaientconformes aux données du résumé des caractéristiques du produit pour la majorité des prescripteurs avec un respect des indications, descontre-indications et des recommandations de surveillance de 84 %.© 2006 Publié par Elsevier SAS.

Abstract

A pharmacoepidemiological cross-sectional observational study was performed among a representative sample of French general practitionersand cardiologists. The aim of this study was to describe the prescription modalities of flecainide acetate, an Ic class antiarrhythmic, and how thesemodalities match the marketing authorization and the current summary of product characteristics. A total of 941 physicians participated in thestudy, 496 GPs and 445 cardiologists, and 1116 patients treated with flecainide for more than one month were included. On average, the patients

rrespondant.-mail : [email protected] (N. Danchin).

- see front matter © 2006 Publié par Elsevier SAS..ancard.2006.03.001

mailto:[email protected]

dx.doi.org/10.1016/j.ancard.2006.03.001

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were 68.7-years-old and 54% of them were women. Most of the initial flecainide prescriptions came from cardiologists (96%) and the check-upincluded an electrocardiogram (98%), a Holter monitoring (56%) and/or an echocardiography (71%). The preferred indication was supraventri-cular rhythm disorders (95%) and mostly atrial fibrillation (63%). A small proportion of coronary patients (7%) and of patient suffering fromcardiac insufficiency (4%) was found. Flecainide was prescribed with a median posology of 150 mg per day, mostly as LP form (64%). Overall,the indications specified in the summary of product characteristics were respected in 90% of the cases, the contraindications in 91% of the casesand the patient follow-up was appropriate in 99% of the cases. In conclusion, the study showed that the prescription’s conditions of flecainide inFrance complied with the summary of product characteristics data for most of the prescribing physicians with a respect of the indications, contra-indications and management recommendations in 84% of the cases.© 2006 Publié par Elsevier SAS.

Mots clés : Arythmie cardiaque ; Acétate de flécaïnide ; Recommandations ; Bon usage

Keywords: Arrhythmia; Flecainide acetate; Guidelines; Appropriate use

1. Introduction

L’acétate de flécaïnide (flécaïnide), mis sur le marché de-puis 1984, est indiqué dans la prévention des récidives destroubles du rythme supraventriculaires, notamment la fibrilla-tion atriale, dans le traitement et la prévention des récidives destroubles du rythme ventriculaires documentés, symptomatiqueset invalidants et dans la prévention des chocs électriques chezles patients porteurs d’un défibrillateur implantable. Les princi-pales contre-indications sont l’insuffisance cardiaque chro-nique, les antécédents d’infarctus du myocarde et certains trou-bles de la conduction lorsqu’ils ne sont pas appareillés.

La fibrillation atriale est l’arythmie cardiaque la plus fré-quente. Sa prévalence augmente avec l’âge, passant de 3 à5 % à 65 ans jusqu’à 10 % pour les plus de 80 ans [1–3]. C’estune maladie sévère par ses complications avec un impactconsidérable sur la morbidité et la mortalité en particulier car-diovasculaire [4,5]. La prise en charge de cette arythmie estcomplexe et encadrée depuis 2001 par des recommandationsconjointement établies par les américains et les européens(AHA/ACC/ESC) [6]. En dehors des anticoagulants qui sontessentiels pour prévenir les accidents thromboemboliques, lestraitements médicamenteux relèvent de deux stratégies, soit lemaintien du rythme sinusal par des antiarythmiques, soit le ra-lentissement de la fréquence ventriculaire par des ralentisseursnodaux [7]. Aucune de ces stratégies n’est supérieure à l’autre[8].

Toutefois, l’usage des antiarythmiques ne s’adresse qu’auxpatients avec FA paroxystique ou persistante réduite en rythmesinusal, l’objectif étant de prévenir les récidives, de diminuerles symptômes et d’améliorer la qualité de vie. L’utilisation desantiarythmiques de la classe Ic est réservée aux patients symp-tomatiques ayant une fonction ventriculaire gauche normale.Leur principal risque est un effet proarythmique, si bien queleurs indications doivent être soigneusement posées, la néces-sité du traitement doit être établie, les contre-indications doi-vent être recherchées et les patients doivent être régulièrementsurveillés.

Le but de l’étude OBEPINE était d’apprécier, en conditionréelle, l’usage de flécaïnide en France, de déterminer le profildes patients traités, ainsi que les modalités de prescription etd’utilisation dans les différentes indications et enfin d’évaluer

leur adéquation à l’autorisation de mise sur le marché et aurésumé des caractéristiques du produit en vigueur.

2. Matériel et méthode

L’étude OBEPINE est une étude pharmacoépidémiologiqueobservationnelle, transversale, mise en place auprès d’unéchantillon représentatif des médecins généralistes et de cardio-logues en France. Le recrutement des médecins a eu lieud’avril à mai 2005. Les patients ont été inclus entre le 20 maiet le 30 juillet 2005.

Le protocole a été approuvé par le Comité national de l’or-dre des médecins (CNOM), le Comité consultatif sur le traite-ment de l’information en matière de recherche dans le domainede la santé (CCTIRS) et la Commission nationale de l’informa-tique et libertés (CNIL).

La méthodologie, le recueil des données et l’analyse statis-tique ont été validés par un comité scientifique pluridiscipli-naire dont les membres sont signataires de cet article.

2.1. Médecins

L’échantillon des médecins observateurs a été constitué partirage au sort avec stratification géographique en fonction decinq régions (Nord, Centre Ouest, Centre Sud, Est et Île-de-France) à partir des listes exhaustives des médecins généralis-tes (source CEGEDIM, n = 65 019) et des cardiologues (sourcePHARBASE, n = 7459) français.

Les médecins tirés au sort ont été sollicités pour participer àl’étude par un courrier auquel étaient joints un coupon-réponseet le synopsis du protocole. Le recrutement s’est arrêté dès que900 médecins recrutés de façon consécutive avaient accepté departiciper à l’étude. Les médecins ont reçu les documents parvoie postale et la mise en place de l’étude a été effectuée autéléphone par un médecin attaché de recherche en épidémiolo-gie.

2.2. Patients

Le médecin observateur devait inclure de manière prospec-tive et consécutive, les deux premiers patients vus en consulta-tion et traités depuis au moins un mois par flécaïnide. Les pa-

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tients devaient avoir donné leur accord pour la consultation deleur dossier médical en vue du contrôle de qualité des donnéessur site prévu dans le protocole. L’inclusion de patients déjàtraités devait permettre d’éviter d’introduire des biais d’incita-tion à la prescription ou de sélection des indications.

La période d’observation a été de six semaines pour les mé-decins généralistes et de quatre semaines pour les cardiologuespour tenir compte de la différence escomptée de fréquence desconsultations pour ces pathologies.

Le calcul du nombre de patients nécessaires était fondé surl’hypothèse du comité scientifique estimant entre 10 et 20 % letaux de mésusage global (défini comme l’ensemble du non-res-pect des indications et contre-indications par rapport au résumédes caractéristiques du produit).

Pour observer un mésusage global entre 10 et 20 % avecune précision de 1,5 à 2 %, environ 1500 patients étaient né-cessaires.

2.3. Recueil des données

Chaque médecin remplissait un questionnaire en indiquantson âge, son sexe, sa spécialité, son type d’exercice ainsi quel’année d’obtention de sa thèse. Par ailleurs, chaque médecindevait tenir un registre pendant toute la période d’observationde l’étude, notant l’ensemble des patients traités par un antia-rythmique, qu’ils soient inclus ou non dans l’étude. Ce registrea permis de vérifier que les deux premiers patients inclus cor-respondaient bien aux deux premiers patients vus en consulta-tion et répondant aux critères d’inclusion.

Pour chaque patient inclus, le médecin remplissait un cahierd’observation contenant des données sur la situation sociodé-mographique (âge, sexe) et sur l’état clinique du patient aumoment de la consultation, sur la prescription initiale de flécaï-nide (date, prescripteur, indication thérapeutique, exploration(s) effectuée(s), symptomatologie), la prescription actuelle deflécaïnide (posologie, forme), la fréquence des contrôles et dela réévaluation du traitement et sur la prescription d’autre(s)traitement(s) à visée cardiovasculaire.

2.4. Contrôle de qualité des données

Afin de s’assurer de l’existence des patients et d’évaluer laqualité des données clés recueillies, des contrôles sur sites avecconsultation des dossiers médicaux des patients ont été effec-tués par des attachés de recherche clinique. Chaque donnée clécontenue dans le cahier d’observation de l’étude était comparéeaux données contenues dans les dossiers médicaux des patientspuis classée en donnée concordante, discordante ou man-quante. Aucune correction n’était apportée en cas de donnéediscordante.

Ce contrôle de qualité a été réalisé auprès de 87 centres, 49cardiologues et 38 médecins généralistes (parmi les 100 méde-cins observateurs tirés au sort) entre le 24 juin et le 13 juillet2005. Au total 176 dossiers patients, soit 16 % des dossiers despatients inclus ont été audités.

Les résultats obtenus montrent un taux de données man-quantes plus élevé chez les médecins généralistes que chezles cardiologues (30 vs 15 %). Cela peut en partie s’expliquerpar le fait que le traitement par flécaïnide est initié principale-ment chez les cardiologues alors que les médecins généralistesassurant essentiellement le renouvellement n’ont pas toujoursdans le dossier médical des patients, la totalité des informationsrelatives à la prescription initiale.

Cependant, les taux de concordances entre les données re-cueillies et les données sources sont satisfaisants, de 84 à100 %.

Ces résultats du contrôle de qualité sont conformes à ceuxgénéralement retrouvés dans les études pharmacoépidémiologi-ques.

2.5. Évaluation du bon usage

Le bon usage a été évalué en se référant aux données durésumé des caractéristiques du produit (RCP) de flécaïnide eten estimant la qualité du suivi des patients. Trois niveaux debon usage ont ainsi été définis :

● un premier niveau correspondant au respect des indicationsdans tous leurs détails, en particulier clinique ;

● un deuxième niveau correspondant au respect des contre-in-dications absolues (pathologies ou traitements associés) ;

● un troisième niveau correspondant à un suivi du patientconsidéré comme adéquat par le comité scientifique si lecontrôle ECG ou holter était effectué au moins tous les deuxans et si, pour les traitements datant de plus d’un an, uneréévaluation avait été faite.

2.6. Analyses statistiques

L’analyse a porté sur tous les patients à l’exclusion de ceuxpour lesquels le traitement par flécaïnide avait été initié le jourde la consultation.

L’analyse est essentiellement descriptive. Les variablesquantitatives ont été décrites (distribution) par leur effectif,moyenne, écart-type, médiane, valeurs extrêmes (minimum etmaximum) et le nombre de données manquantes. Les variablesqualitatives ont été décrites (répartition) par l’effectif et lepourcentage de chacune des modalités de réponse, ainsi quele nombre de données manquantes. Les données manquantesn’ont pas été intégrées dans le calcul des pourcentages. L’ana-lyse statistique a été effectuée par le logiciel SAS 8.02.

Les variables quantitatives ont été comparées par le t-test deStudent ou, si les conditions de ce test (normalité des distribu-tions et égalité des variances) n’étaient pas remplies, par le testnon paramétrique de Mann-Whitney-Wilcoxon.

Les variables qualitatives nominales ont été comparées parle test du χ2 ou, si les conditions d’utilisation de ce test (un deseffectifs théoriques du tableau de contingence inférieur à 5)n’étaient pas remplies, par le test exact de Fisher.

Les variables qualitatives ordinales ont été comparées par letest non paramétrique de Mann-Whitney-Wilcoxon.


3. Résultats

3.1. Échantillon de médecins participant

Au total, 9158 médecins (4526 médecins généralistes et4632 cardiologues) ont été contactés et 1065 ont accepté departiciper à l’étude (1857 refus et 5925 non-réponses).

Finalement, 941 médecins, 445 généralistes et 496 cardiolo-gues ont participé à l’étude. Cinq cent quatre-vingts médecins,253 généralistes et 327 cardiologues ont complété le registre etinclus au moins un patient.

La répartition géographique des médecins actifs et inactifset la répartition homme–femme des médecins actifs ont étécomparées à titre descriptif aux données des médecins généra-listes et cardiologues en activité (Direction de la recherche, desétudes, de l’évaluation et des statistiques, DREES, 2004).(Tableaux 1 et 2).

Tableau 1Comparaison entre l’échantillon des médecins actifs et l’échantillon des médecins i

Caractéristiques des médecins ObépineActifs

Médecins généralistes n = 253Régions n pourcentage (%)Centre Ouest 62 (24,5 %)Centre Sud 81 (32,0 %)Est 24 (9,5 %)Île-de-France 34 (3,4 %)Nord 52 (20,6 %)Cardiologues n = 327Régions n pourcentage (%)Centre Ouest 67 (20,5 %)Centre Sud 86 (26,3 %)Est 44 (13,5 %)Île-de-France 77 (23,5 %)Nord 53 (16,2 %)

NS : Non Significatif ; S : Significatif.

Tableau 2Comparaison entre l’échantillon des médecins actifs OBEPINE et l’échantillon destatistiques (DREES) 2004

ObépineCaractéristiques des médecins ActifsMédecins généralistes n = 253Régions n pourcentage (%)Centre Ouest 62 (24,5 %)Centre Sud 81 (32,0 %)Est 24 (9,5 %)Île-de-France 34 (3,4 %)Nord 52 (20,6 %)Sexe n pourcentage (%)Féminin 34 (14 %)Cardiologues n = 327Régions n pourcentage (%)Centre Ouest 67 (20,5 %)Centre Sud 86 (26,3 %)Est 44 (13,5 %)Île-de-France 77 (23,5 %)Nord 53 (16,2 %)Sexe n pourcentage (%)Féminin 54 (16,9 %)

NS : Non Significatif ; S : Significatif.

3.2. Description des patients inclus

L’analyse descriptive des patients du registre a permis demettre en évidence que 87 % des médecins avaient bien inclusles deux premiers patients vus en consultation et répondant auxcritères d’inclusion. Le manque de temps était la principale rai-son invoquée par le médecin pour expliquer le défaut d’inclu-sion.

Sur les 1131 patients sélectionnés par les médecins observa-teurs, 15 patients n’ont pas été pris en compte dans l’analysecar il s’agissait d’une initiation de traitement par flécaïnide.

Mille cent seize patients ont été analysés, 486 inclus par lesmédecins généralistes, 630 par les cardiologues (133 à l’hôpi-tal, 497 en ville). Ce nombre de patients apporte une précisionabsolue de 1,8 % pour l’hypothèse initiale.

La moyenne d’âge des patients est de 68,7 ± 12,1 ans, avecun âge légèrement plus jeune en cardiologie hospitalière, enmoyenne 64,4 ± 14,7 ans. Cinquante-deux pour cent des pa-

nactifs ou ayant refusé de participer à l’étude OBEPINE

Obépine Test statistiqueInactifs ou refus χ2n = 1546

p ≤ 0,05 (S)345 (22,3 %)356 (23,0 %)156 (10,1 %)168 (10,9 %)521 (33,7 %)n = 501

p = 0,795 (NS)83 (16,6 %)133 (26,5 %)79 (15,8 %)116 (23,1 %)90 (18,0 %)

s médecins de la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des

France Test statistiqueDREES (2004) χ2n = 67 415

p ≤ 0,05 (S)13 891 (20,6 %)19 792 (29,4 %)9525 (14,1 %)12 287 (18,2 %)11 920 (17,7 %)

19 078 (28,3 %) p ≤ 0,05 (S)n = 5 899

p = 0,471 (NS)1027 (17,4 %)1745 (29,6 %)735 (12,5 %)1501 (25,4 %)891 (15,1 %)

991 (16,8 %) p = 0,896 (NS)


tients ont plus de 70 ans. Les femmes représentent 53,6 % despatients (de 50 % en cardiologie hospitalière à 57,5 % en mé-decine générale). (Tableau 3)

3.3. Mode de prescription initiale d’acétate de flécaïnide

La prescription initiale de flécaïnide émanait majoritaire-ment du cardiologue (96,5 % des cas), la part d’initiation detraitement par le médecin généraliste ou un autre spécialiste(anesthésiste–réanimateur) était limitée (3 et 0,5 % respective-ment).

L’initiation de la prescription était en milieu hospitalier dansun tiers des cas et en ville dans les deux tiers des cas.(Tableau 4).

Dans plus de 99 % des cas, le patient a été exploré au mo-ment de l’initiation du traitement par flécaïnide, principalement

Tableau 3Caractéristiques des patients au moment de la consultation

Médecingénéraliste(n = 486)

H(

Caractéristiques démographiquesÂge (années)

DM 0 1Moyenne 69,5 6Écart-type 11,9 1Minimum–maximum 29–100 5

Sexe n pourcentage (%)DM 1 2Femme 279 (57,5 %) 6

État clinique n pourcentage (%)Symptomatologie relative aux troubles du rythme 81 (16,7 %) 4Insuffisance coronaire 35 (7,2 %) 1Infarctus du myocarde 5 (1,0 %) 2Insuffisance cardiaque chronique 29 (6,0 %) 6Hypertension artérielle 246 (50,8 %) 6Valvulopathie 100 (20,6 %) 1Troubles de la conduction 59 (12,3 %) 2Maladie de l’oreillette 20 (4,2 %) 8Autre cardiopathie 22 (4,6 %) 1Antécédent d’accident vasculaire cérébral 40 (8,3 %) 1Pacemaker 16 (3,3 %) 8Antécédent d’ablation 15 (3,1 %) 9Insuffisance rénale 14 (2,9 %) 6

DM : Données manquantes.

Tableau 4Caractéristiques des prescripteurs de flécaïnide

TotalInitiat

Médecin prescripteur de flécaïnide n pourcentage (%)DM 17Cardiologue 1061Médecin généraliste 33 (3,Un médecin d’une autre spécialité 5 (0,5Lieu de la prescription n pourcentage (%)DM 427a

En ville 456 (6À l’hôpital 231 (3En ville et à l’hôpital 2 (0,3

DM : Données manquantes.a Parmi les 427 DM, 311 (73 %) provenaient des cardiologues et 116 (27 %) de

par ECG (98 %), holter cardiaque (56 %), échographie car-diaque (71 %) ou épreuve d’effort (14 %). (Tableau 5).

Au moment de l’inclusion dans l’étude, le traitement parflécaïnide était instauré en médiane depuis deux ans et deuxmois. Un tiers des patients était traité depuis moins d’un anet un quart depuis plus de cinq ans.

Un traitement antérieur par un autre antiarythmique était re-trouvé pour 56.3 % des patients : classe I (28 %), classe II(35 %), classe III (60 %) ou classe IV (5 %). (Tableau 6).

3.4. Indication lors de la prescription de l’acétatede flécaïnide

Le flécaïnide a été essentiellement prescrit dans le cadre detroubles du rythme supraventriculaire (94,6 %). (Tableau 7).

Cardiologue Total(n = 1116)ospitalier

n = 133)Libéral(n = 497)

Sous-total(n = 630)

3 4 44,4 69,0 68,0 68,74,7 11,4 12,3 12,1–90 24–96 5–96 5–100

6 8 95 (49,6 %) 249 (50,7 %) 314 (50,5 %) 593 (53,6 %)

0 (30,1 %) 147 (29,6 %) 187 (29,7 %) 268 (24,0 %)4 (10,5 %) 34 (6,8 %) 48 (7,6 %) 83 (7,5 %)(1,5 %) 4 (0,8 %) 6 (1,0 %) 11 (1,0 %)(4,5 %) 13 (2,6 %) 19 (3,0 %) 48 (4,3 %)2 (46,6 %) 221 (44,5 %) 283 (44,9 %) 529 (47,5 %)9 (14,3 %) 127 (25,6 %) 146 (23,2 %) 246 (22,1 %)4 (18,2 %) 124 (25,0 %) 148 (23,6 %) 207 (18,7 %)(6,1 %) 32 (6,5 %) 40 (6,4 %) 60 (5,4 %%)2 (9,1 %) 46 (9,3 %) 58 (9,3 %) 80 (7,2 %)2 (9,0 %) 44 (8,9 % 56 (8,9 %) 96 (8,6 %)(6,0 %) 38 (7,6 %) 46 (7,3 %) 62 (5,6 %)(6,8 %) 22 (4,4 %) 31 (4,9 %) 46 (4,1 %)(4,5 %) 9 (1,8 %) 15 (2,4 %) 29 (2,6 %)

Totalion (n = 1116) Réévaluation (n = 1116)

11(96,5 %) 769 (91,2 %)0 %) 62 (7,4 %)%) 12 (1,4 %)

Non applicable6,2 %) Non applicable3,5 %) Non applicable%) Non applicable

s médecins généralistes.

Tableau 6Caractéristiques du traitement par flécaïnide


Cardiologue Total(n = 1116)Hospitalier

(n = 133)Libéral(n = 497)

Sous-total(n = 630)

Ancienneté du traitement par flécaïnide (mois)DM 1 1 1 2 3Moyenne 49,0 33,5 36,9 36,2 41,8Écart-type 49,7 44,9 43,7 43,9 46,9Est-ce le premier antiarythmique qui a été prescrit au patientn, pourcentage (%)DM 1 0 0 0 1Oui 257 (53,0 %) 50 (37,6 %) 209 (42,1 %) 259 (41,1 %) 516 (46,3 %)Ne sait pas 23 (4,7 %) 2 (1,5 %) 9 (1,8 %) 11 (1,7 %) 34 (3,0 %)Si non, antiarythmique précédent :

DM 4 5 3 8 12Classe Ia, Ib, Ic 49 (24,4 %) 18 (23,7 %) 80 (29,0 %) 98 (27,8 %) 147 (26,6 %)Classe II 70 (34,8 %) 26 (34,2 %) 86 (31,2 %) 112 (31,8 %) 182 (32,9 %)Classe III 105 (52,2 %) 49 (64,5 %) 156 (56,5 %) 205 (58,2 %) 310 (56,1 %)Classe IV 14 (7,0 %) 3 (3,9 %) 10 (3,6 %) 13 (3,7 %) 27 (4,9 %)


Tableau 7Indication de la prescription initiale de flécaïnide


Cardiologue Totala

(n = 1116)Hospitalier(n = 133)

Libéral(n = 497)

Sous-total(n = 630)

Trouble du rythme supraventriculaire 446 (91,8 %) 131 (98,5 %) 479 (96,4 %) 610 (96,8 %) 1056 (94,6 %)Fibrillation atriale 260 (53,5 %) 101 (75,9 %) 338 (68,0 %) 439 (69,7 %) 699 (62,6 %)Flutter atriale 30 (6,2 %) 9 (6,8 %) 33 (6,6 %) 42 (6,7 %) 72 (6,5 %)ESSV isolée 83 (17,1 %) 11 (8,3 %) 65 (13,1 %) 76 (12,1 %) 159 (14,2 %)ESSV isolée symptomatique et invalidante

DM 10 1 10 11 21Oui 43 (8,8 %) 6 (4,5 %) 27 (5,4 %) 33 (5,2 %) 76 (6,8 %)

Tachycardie atriale 25 (5,1 %) 2 (1,5 %) 26 (5,2 %) 28 (4,4 %) 53 (4,7 %)Tachycardie jonctionnelle 36 (7,4 %) 7 (5,3 %) 22 (4,4 %) 29 (4,6 %) 65 (5,8 %)Autre 5 (1,0 %) 0 (0 %) 3 (0,6 %) 3 (0,5 %) 8 (0,7 %)Trouble du rythme ventriculaire 71 (14,6 %) 9 (6,8 %) 40 (8,0 %) 49 (7,8 %) 120 (10,8 %)Extrasystolie ventriculaire 55 (11,3 %) 8 (6,0 %) 38 (7,6 %) 46 (7,3 %) 101 (9,1 %)Tachycardie ventriculaire 15 (3,1 %) 1 (0,8 %) 4 (0,8 %) 5 (0,8 %) 20 (1,8 %)Fibrillation ventriculaire 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %)Autre 2 (0,4 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 2 (0,2 %)Prévention des chocs électriques chez les patients porteursd’un défibrillateurImplantable 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 2 (0,4 %) 2 (0,3 %) 2 (0,2 %)Autre 1 (0,2 %) 0 (0,0 %) 1 (0,2 %) 1 (0,2 %) 2 (0,2 %)

ESSV : Extrasystolie supraventriculaire ; DM : Données manquantes.a L’indication trouble du rythme supraventriculaire isolée était retrouvée chez 89,1 % des patients, l’indication trouble du rythme ventriculaire isolée était

retrouvée chez 5,2 % des patients et les deux indications conjointes chez 5,1 % des patients.

Tableau 5Exploration réalisée à l’initiation de flécaïnide


Cardiologue Total(n = 1116)Hospitalier

(n = 133)Libéral(n = 497)

Sous-total(n = 630)

Exploration effectuée n pourcentage (%)Aucune 5 (1,0 %) 3 (2,3 %) 2 (0,4 %) 5 (0,8 %) 10 (0,9 %)ECG 478 (98,4 %) 126 (94,7 %) 489 (98,4 %) 615 (97,6 %) 1093 (97,9 %)Holter 278 (57,2 %) 58 (43,6 %) 294 (59,2 %) 352 (55,9 %) 630 (56,5 %)Échographie cardiaque 322 (66,3 %) 104 (43,6 %) 370 (74,4 %) 474 (75,2 %) 796 (71,3 %)


Parmi les indications supraventriculaires, la fibrillation atrialereprésentait 53,5 % des prescriptions des médecins généralisteset 69,7 % de celles des cardiologues (75,9 % pour les hospita-liers, 68,0 % en ville).

Les extrasystolies supraventriculaires isolées (ESSV) repré-sentent 15 % des indications : 17,1 % en médecine générale,8,3 % en cardiologie hospitalière et 13,1 % en cardiologie li-bérale respectivement. Parmi les ESSV isolées, 91 % étaient


symptomatiques, et dans près de la moitié des cas, invalidantes(76 cas). La prescription avait été initiée par le cardiologuedans 94,4 % des cas.

Les indications ventriculaires représentaient 10,8 % desprescriptions de flécaïnide. Dans ces indications les écarts entreles spécialités semblent plus importants mais portent sur despopulations de patients beaucoup plus faibles. Ainsi, pour lesmédecins généralistes et les cardiologues (hôpital et ville), lesextrasystolies ventriculaires représentent 11,1 et 7,3 % (6,0 et7,6 %) respectivement et les tachycardies ventriculaires 3,1 et0,8 % (0,8 et 0,8 %) des indications.

L’indication supraventriculaire isolée était retrouvée chez89,1 % des patients, l’indication ventriculaire isolée chez5,2 % des patients et les deux indications étaient combinéeschez 5,1 % des patients.

Enfin, 0,2 % des patients étaient porteurs de défibrillateurimplantable et recevaient flécaïnide pour prévention des chocsélectriques.

Les patients étaient symptomatiques dans 82,4 % des cas,présentant essentiellement des palpitations (82 %), une dys-pnée (30 %) ou des malaises (25 %), et la symptomatologieétait invalidante dans 61 % des cas.

3.5. La prescription actuelle et le suivi des patients

Le jour de la consultation, flécaïnide était prescrit avec uneposologie médiane de 150 mg par jour majoritairement sousforme à libération prolongée (63,6 %). Quarante-deux pour

Tableau 8Prescription actuelle de flécaïnide

Généraliste(n = 486) H

(Réévaluation du traitement n pourcentage (%)DM 3 0Oui 412 (85,3 %) 1Si oui, ancienneté de la dernière réévaluation

DM 23 6Moyenne 8,4 5Écart-type 13,9 1Médiane 4 1

Posologie actuelle (mg)DM 3 0Moyenne 136,4 1Écart-type 52,6 5Médiane 100 1Minimum–maximum 50–400 5Posologie actuelle n pourcentage (%)50 mg/j 31 (6,4 %) 1100 mg/j 233 (48,2 %) 4125 mg/j 0 (0,0 %) 0150 mg/j 69 (14,3 %) 2200 mg/j 143 (29,6 %) 5250 mg/j 2 (0,4 %) 0300 mg/j 4 (0,8 %) 8400 mg/j 1 (0,2 %) 0Flécaïnide à libération prolongée n pourcentage (%)DM 4 0Oui 270 (56,0 %) 1


cent des patients étaient traités par 100 mg par jour, et35,4 % par 200 mg par jour. Les cardiologues prescrivaientdes posologies plus élevées que les médecins généralistes etplus fréquemment la forme LP (70 vs 56 %) (Tableau 8).

La fréquence des contrôles variait en fonction de la spécia-lité du médecin et du type d’exploration. Ainsi, les cardiolo-gues réalisaient un ECG plus fréquemment, 80 % des patientsen cardiologie avaient un ECG au moins tous les six mois. Uneholter cardiaque était réalisée au moins tous les ans chez77,7 % des patients. L’échographie cardiaque était plus fré-quemment réalisée en médecine générale (Tableau 9).

La nécessité de poursuivre le traitement avait été réévaluéepour 77 % des patients, et datait en moyenne de 7,4 mois(Tableau 8). Cette réévaluation de la justification de la pour-suite du traitement par flécaïnide avait été effectuée par un car-diologue pour 91,2 % des patients et par un médecin généra-liste pour 7,4 % des patients (Tableau 4).

3.6. Pathologies cardiaques associées

Au moment de l’étude, un certain nombre de patients pré-sentaient une pathologie cardiaque associée (Tableau 3).

Les médecins généralistes avaient tendance à déclarer légè-rement moins de valvulopathies, de cardiopathies, de troublesde la conduction, de maladies de l’oreillette, de pacemaker,légèrement plus d’insuffisances cardiaques chroniques et d’hy-pertensions artérielles, et autant d’insuffisances coronaires etd’antécédents d’AVC, que les cardiologues.


n = 133)Libéral(n = 497)

Sous-total(n = 630)

4 4 706 (79,7 %) 336 (68,2 %) 442 (70,6 %) 854 (77,0 %)

18 24 47,4 6,9 6,5 7,41,9 10,1 10,6 12,3

4 3 4

1 1 462,0 149,3 152,0 145,36,5 50,6 52,1 52,850 150 150 1500–300 50–300 50–300 50–400

(0,8 %) 18 (3,6 %) 19 (3,0 %) 50 (4,5 %)5 (33,8 %) 185 (37,3 %) 230 (36,6 %) 463 (41,6 %)(0,0 %) 1 (0,2 %) 1 (0,2 %) 1 (0,1 %)4 (18,0 %) 89 (17,9 %) 113 (18,0 %) 182 (16,4 %)5 (41,4 %) 196 (39,5 %) 251 (39,9 %) 394 (35,4 %)(0,0 %) 2 (0,4 %) 2 (0,3 %) 4 (0,4 %)(6,0 %) 5 (1,0 %) 13 (2,1 %) 17 (1,5 %)(0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 1 (0,1 %)

1 1 500 (75,2 %) 337 (67,9 %) 437 (69,5 %) 707 (63,6 %)

Tableau 9Fréquence des contrôles

Généraliste(n = 486)

Cardiologue Total (n = 1116)Hospitalier(n = 133)

Libéral(n = 497)

Sous-total(n = 630)

Un ECG n pourcentage (%)DM 34 6 14 20 54Au moins tous les trois mois 42 (9,3 %) 31 (24,4 %) 112 (23,2 %) 143 (23,4 %) 185 (17,4 %)Entre tous les trois mois et tous les six mois 184 (40,7 %) 67 (52,8 %) 267 (55,3 %) 334 (54,8 %) 518 (48,8 %)Entre tous les six mois et tous les ans 196 (43,4 %) 28 (22,0 %) 95 (19,7 %) 123 (20,2 %) 319 (30,0 %)Moins d’une fois par an 30 (6,6 %) 1 (0,8 %) 9 (1,9 %) 10 (1,6 %) 40 (3,8 %)Un holter cardiaque n pourcentage (%)DM 249 65 183 248 497Au moins tous les six mois 44 (18,6 %) 22 (32,4 %) 63 (20,1 %) 85 (22,3 %) 129 (20,8 %)Entre tous les six mois et tous les ans 141 (59,5 %) 34 (50,0 %) 165 (52,5 %) 199 (52,1 %) 340 (54,9 %)Entre tous les ans et tous les deux ans 40 (16,9 %) 9 (13,2 %) 67 (21,3 %) 76 (19,9 %) 116 (18,7 %)Moins d’une fois tous les deux ans 12 (5,1 %) 3 (4,4 %) 19 (6,1 %) 22 (5,8 %) 34 (5,5 %)Une échographie cardiaque n pourcentage (%)DM 161 53 146 199 360Au moins tous les six mois 63 (19,4 %) 11 (13,8 %) 19 (5,4 %) 30 (7,0 %) 93 (12,3 %)Entre tous les six mois et tous les ans 190 (58,5 %) 37 (46,3 %) 210 (59,8 %) 247 (57,3 %) 437 (57,8 %)Entre tous les ans et tous les deux ans 58 (17,8 %) 25 (31,3 %) 80 (22,8 %) 105 (24,4 %) 163 (21,6 %)Moins d’une fois tous les deux ans 14 (4,3 %) 7 (8,8 %) 42 (12,0 %) 49 (11,4 %) 63 (8,3 %)Aucun contrôle depuis l’initiation n pourcentage (%) 27 (5,6 %) 6 (4,5 %) 11 (2,2 %) 17 (2,7 %) 44 (3,9 %)



Pour les patients en insuffisance cardiaque, la moitié d’entreeux avait une fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG)documentée, davantage chez les cardiologues que chez les mé-decins généralistes. La médiane des FEVG documentées étaitde 50 %, et seulement 17 % avaient une FEVG inférieure ouégale à 40 %.

Des troubles de la conduction, blocs auriculoventriculaires(BAV) et blocs de branche (BB) étaient rapportés chez 18,2 %des patients. Ces troubles de la conduction représentaient unecontre-indication à l’utilisation de flécaïnide du fait de l’ab-sence d’appareillage pour un patient avec BAV deuxième de-gré, huit patients avec BBG complet, cinq patients avec blocbifasciculaire et 25 patients avec maladie de l’oreillette.

Enfin, 2,6 % des patients avaient une insuffisance rénale.

Tableau 10Autre(s) traitement(s) à visée cardiovasculaire

Médecin généraliste(n = 414) Hospitali

(n = 117)Au moins un traitement à visée antiarythmique 90 (21,7 %) 27 (23,1Autre traitement antiarythmique 36 (8,7 %) 8 (6,8 %)Bêtabloquant 148 (35,7 %) 50 (42,7Inhibiteur calcique 73 (17,6 %) 18 (15,4Inhibiteur de l’enzyme de conversion 93 (22,5 %) 12 (10,3Antagoniste de l’angiotensine-2 105 (25,4 %) 33 (28,2Diurétique 149 (36,0 %) 33 (28,2Autre antihypertenseur 25 (6,0 %) 5 (4,3 %)Dérivé nitré 13 (3,1 %) 3 (2,6 %)Autre antiangineux 17 (4,1 %) 4 (3,4 %)Digitalique 22 (5,3 %) 11 (9,4 %Antiagrégant plaquettaire 135 (32,6 %) 46 (39,3Anticoagulant 105 (25,4 %) 51 (43,6Statine 123 (29,7 %) 27 (23,1Autre hypolipémiant 41 (9,9 %) 9 (7,7 %)Autre 8 (1,9 %) 1 (0,9 %)

3.7. Les traitements associés

Les patients recevaient d’autres traitements à visée cardio-vasculaire dans 86,8 % des cas (965 patients). Au moins unautre traitement à visée antiarythmique (antiarythmique, bêta-bloquant et/ou inhibiteur calcique) était prescrit chez 198 pa-tients (20,5 %) (Tableau 10). Des bêtabloquants pour l’insuffi-sance cardiaque étaient prescrits chez huit patients.

Les traitements antithrombotiques étaient suivis par 67 %des patients.

3.8. Bon usage de flécaïnide

● Le premier niveau de bon usage, respect des indications aété strictement respecté chez 90 % des patients de l’étude ;

Cardiologue Total(n = 965)er Libéral

(n = 434)Sous-total(n = 551)

%) 81 (18,7 %) 108 (19,6 %) 198 (20,5 %)32 (7,4 %) 40 (7,3 %) 76 (7,9 %)

%) 155 (35,7 %) 205 (37,2 %) 353 (36,6 %)%) 72 (16,6 %) 90 (16,3 %) 163 (16,9 %)%) 75 (17,3 %) 87 (15,8 %) 180 (18,7 %)%) 99 (22,8 %) 132 (24,0 %) 237 (24,6 %)%) 129 (29,7 %) 162 (29,4 %) 311 (32,2 %)

24 (5,5 %) 29 (5,3 %) 54 (5,6 %)14 (3,2 %) 17 (3,1 %) 30 (3,1 %)21 (4,8 %) 25 (4,5 %) 42 (4,4 %)

) 25 (5,8 %) 36 (6,5 %) 58 (6,0 %)%) 164 (37,8 %) 210 (38,1 %) 345 (35,8 %)%) 147 (33,9 %) 198 (35,9 %) 303 (31,4 %)%) 123 (28,3 %) 150 (27,2 %) 273 (28,3 %)

35 (8,1 %) 44 (8,0 %) 85 (8,8 %)8 (1,8 %) 9 (1,6 %) 17 (1,8 %)


● le deuxième niveau, respect des contre-indications, a étéstrictement respecté dans 91 % des cas ;

● enfin, le troisième niveau, suivi des patients, a été jugé adé-quat par le comité scientifique pour 99 % des patients.

En conclusion, le pourcentage de patients traités par flécaï-nide dans le respect des indications, des contre-indications etavec un suivi adapté, est de 84 %. (Tableau 11).

4. Discussion

OBEPINE était une étude observationnelle dont le but étaitd’apprécier « dans la vraie vie » les modalités de prescriptionet d’utilisation de flécaïnide dans ses différentes indications,principalement la fibrillation atriale, dont le traitement restecomplexe et difficile à appréhender.

Les médecins observateurs de l’étude ont été recrutés partirage au sort avec stratification en fonction des régions géo-graphiques. Il n’existait pas de différence significative entre lescardiologues observateurs actifs et inactifs et entre les cardio-logues observateurs actifs et les données de la DREES. Seull’échantillon de médecins généralistes comportait un taux defemmes moins élevé que dans la population nationale et étaitsous-représenté dans les régions Île-de-France et Est par rap-port aux données de la DREES. Ces différences sont celleshabituellement retrouvées dans les études épidémiologiques.En effet, les femmes et les médecins de la région parisienneparticipent généralement moins aux études.

L’échantillon des médecins observateurs peut donc êtreconsidéré comme représentatif de la population de médecinsen activité (DREES 2004).

La fibrillation atriale constitue une charge économiquemajeure pour la société avec un coût qui peut être estimé àenviron dix milliards d’euros pour l’Europe des 25 [9]. La pré-valence de la fibrillation atriale augmente rapidement, principa-lement du fait du vieillissement de la population [10,11].

La lecture des volumineuses recommandations [6] permetde s’apercevoir rapidement de la complexité du traitement dela fibrillation atriale. De plus, les modalités de prescription

Tableau 11Évaluation du bon usage


H(

Premier niveau : respect des indicationsOui 414 (85,2 %) 1Non 72 (14,8 %) 1Deuxième niveau : respect des contre-indications absoluesOui 433 (89,1 %) 1Non 53 (10,9 %) 1Troisième niveau : suivi adéquat du patientDM 2 0Oui 478 (98,8 %) 1Non 6 (1,2 %) 1Respect des trois niveauxOui 382 (78,6 %) 1Non 104 (21,4 %) 1


évoluent, ces recommandations faisant actuellement l’objetd’une mise à jour qui sera prochainement disponible.

Il y a peu de données à type de registre publiées actuelle-ment sur la fibrillation atriale en France, les plus utiles dans lacomparaison avec l’étude OBEPINE étant celle des études CO-CAF [9] et ALFA [12]. À l’échelon européen on dispose desdonnées récemment publiées dans l’enquête Euro Heart Survey[7].

OBEPINE montre clairement que la primoprescription deflécaïnide revient quasi exclusivement au cardiologue(91,2 %) qu’il soit hospitalier ou libéral, le médecin généralisteétant celui qui réalise le plus souvent le renouvellement.

Les indications préférentielles sont les troubles du rythmesupraventriculaire (94,6 %), avant tout la fibrillation atriale(699 cas au total soit 62,6 % des patients de l’étude). Le nom-bre de patients traités par flécaïnide pour des extrasystoles su-praventriculaires isolées était de 159, soit 14 % des patients,l’extrasystolie étant considérée comme symptomatique et inva-lidante dans la majorité des cas. Près de la moitié des patientstraités pour des indications ventriculaires (extrasystoles ventri-culaires, tachycardie ventriculaire) étaient des patients ayantégalement une indication à l’étage supraventriculaire. Ce « por-trait » du patient traité par flécaïnide correspond donc de trèsprès aux indications du résumé des caractéristiques du produit.

L’âge moyen des patients était de 68,7 ans, soit très prochede l’âge retrouvé dans la plupart des séries épidémiologiquesou des essais contrôlés réalisés chez des patients ambulatoiresaffectés de fibrillation atriale, comme AFFIRM [13] par exem-ple.

Là aussi, ils ont le profil type des patients pour lesquels lesrecommandations AHA/ACC/ESC préconisent le traitementpar les médicaments antiarythmiques de classe I [6], c’est-à-dire des patients à cœur sain, avec une fibrillation atriale symp-tomatique.

Concernant les contre-indications à l’usage de flécaïnide etle terrain pathologique de ces malades, on retrouve une trèsfaible proportion de patients coronariens (7,5 %). Rappelonsque la contre-indication ne concerne que les patients ayant euun antécédent d’infarctus du myocarde. La proportion retrou-vée d’insuffisance cardiaque est très faible, inférieure à 5 %,


n = 133)Libéral(n = 497)

Sous-total(n = 630)

23 (92,5 %) 463 (93,2 %) 586 (93,0 %) 1000 (89,6 %)0 (7,5 %) 34 (6,8 %) 44 (7,0 %) 116 (10,4 %)

21 (91,0 %) 467 (94,0 %) 588 (93,3 %) 1021(91,5 %)2 (9,0 %) 30 (6,0 %) 42 (6,7 %) 95 (8,5 %)

1 1 332 (99,2 %) 490 (98,8 %) 622 (98,9 %) 1100 (98,8 %)(0,8 %) 6 (1,2 %) 7 (1,1 %) 13 (1,2 %)

16 (87,2 %) 440 (88,5 %) 556 (88,3 %) 938 (84,1 %)7 (12,8 %) 57 (11,5 %) 74 (11,7 %) 178 (15,9 %)


les questionnaires de ce type étant toujours difficiles à établircar on sait que certains patients peuvent avoir été victimes depoussées d’insuffisance cardiaque au moment de leur passageen fibrillation atriale sans que cela constitue obligatoirementune contre-indication à un traitement justement prescrit pouréviter les passages en fibrillation et donc les décompensationscardiaques. De même, la proportion de troubles de conduction(18,7 %) doit tenir compte des troubles de conduction mineursne constituant pas une contre-indication réelle à l’utilisation duflécaïnide (bloc incomplet droit, bloc auriculoventriculaire dupremier degré par exemple). Le profil des patients de l’étudecorrespond donc bien au respect des contre-indications de flé-caïnide.

La coprescription avec les bêtabloquants est supérieure à cequ’elle était ces dernières années, et atteint dans l’étude36,6 %, le prescripteur étant actuellement de plus en plus sou-vent enclin à associer les bêtabloquants au flécaïnide. Demême les proportions d’inhibiteurs de l’enzyme de conversion(18,7 %) et d’antagonistes de l’angiotensine II (24,6 %) sontprobablement croissantes, l’intérêt de ces médicaments chez lespatients en fibrillation atriale étant de plus en plus souvent re-marqué [14].

La posologie de flécaïnide utilisée par les prescripteurs danscette étude est en fait relativement peu élevée, elle est le plussouvent de 100 mg : 41,6 % des cas contre 35,4 % des cas pourla prescription à 200 mg. Cet élément souligne le choix desprescripteurs de probablement privilégier la sécurité. La formeLP permettant une meilleure stabilité des taux sériques est ac-tuellement préférée (63,6 % des cas), probablement encoredans un souci de sécurité d’emploi.

Concernant le suivi de ces patients les résultats confirmentla prudence notée en cas de primoprescription avec 80 % descardiologues qui effectuent un électrocardiogramme au moinstous les six mois. Pour l’échocardiogramme il est le plus sou-vent réalisé dans un délai allant de six mois à un an. La pro-portion de patients n’ayant pas été contrôlés est inférieure à4 %.

L’analyse du mésusage est difficile à cerner du fait dumanque de critères de référence, notamment dans la littérature.L’étude PEPS [15] a rapporté des chiffres très voisins lors del’usage d’un autre antiarythmique de classe I, la propafénone.L’étude pharmacoépidémiologique EPIFLEC [16] réalisée chez151 cardiologues libéraux confirme que la population cible duflécaïnide dans la prévention de la récidive de la FA est unepopulation âgée de 68–69 ans, ayant dans 50 % des cas unehypertension artérielle. L’existence d’une pathologie corona-rienne est limitée dans les deux études à environ 7 % des caset la fréquence de l’insuffisance cardiaque varie entre 2 et 4 %dans EPIFLEC, et est égale à 4,3 % dans l’étude OBEPINE.On constate dans les deux études que la prescription associéede médicaments antithrombotiques (anticoagulants ou antiagré-gants plaquettaires) atteint des fréquences comparables : 74 à83 % des patients dans EPIFLEC et 67 % dans OBEPINE. Cesrésultats confirment que les populations exposées à la flécaï-nide aujourd’hui le sont dans le respect des contre-indicationsdu traitement antiarythmique.

Les résultats d’OBEPINE suggèrent que les conseils de pru-dence dans l’utilisation des traitements antiarythmiques, prodi-gués depuis deux décennies, sont pris en compte dans la pra-tique quotidienne. En ce qui concerne l’acétate de flécaïnide,l’étude montre un respect des indications et des contre-indica-tions ainsi que des recommandations de surveillance dans prèsde 85 % des cas. Ces données sont déclaratives mais leur exac-titude peut être vérifiée grâce au contrôle qualité qui a été ef-fectué et au recoupement des différents items qui montrent unprofil de patients tout à fait conforme à celui le plus souventrencontré en pratique quotidienne.

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Documents

Étude de l'usage de l'acétate de flécaïnide auprès des médecins généralistes et des cardiologues hospitaliers ou libéraux en France. OBEPINE : étude observationnelle