Évolutions 2007/2008 du dispositif CEA et de son environnement > Assemblée Générale ARCEA 27 Mars 2008

Évolutions 2007/2008 du dispositif CEA et de son environnement

> Assemblée Générale ARCEA 27 Mars 2008

Ordre du jour

1. Les intervenants du marché

2. Point des effectifs du dispositif CEA au 1er janvier 2008

3. Évolution du contexte du régime (Sécurité Sociale,…)

4. Questions diverses

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1. Les intervenants du marché

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Les opérateurs du marché

Quelles opportunités de développement pour le Groupe APRI ?

Les opérateurs du marché

La loi du 31 décembre 1989 (dite EVIN) ne reconnaît que trois typesd’intervenants susceptibles d’offrir des garanties complémentairesà celles de la Sécurité Sociale dans le domaine de la prévoyance.

Les mutuellesLes mutuelles

Les Institutions de prévoyanceLes Institutions de prévoyance

Les compagnies d’assuranceLes compagnies d’assurance

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LES MUTUELLESLES MUTUELLES

*Elles sont régies par le code de la Mutualité.

*Ce sont des «sociétés de personnes».

*Leur gestion est assurée directement par les mutualistes.

*Leur vocation est non lucrative.

*Leur champ d’intervention est principalement limité à la couverture des

seuls frais médicaux mais elles peuvent demander l’agrément pour les

autres risques relevant de la prévoyance,

*La couverture proposée est essentiellement facultative et individuelle,

plus rarement conventionnelle.

*Elles bénéficient pour le moment d’un statut fiscal privilégié.

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*On peut également distinguer les mutuelles selon des critères :

- géographiques (mutuelles nationales, régionales, ...)- d’activité (mutuelles professionnelles, interprofessionnelles, ...)- ...

*Ces mutuelles peuvent se regrouper au sein d’unions (régionales,

techniques, ...) qui elles mêmes peuvent adhérer à des fédérations.

Le mouvement mutualiste s’articule pour l’essentiel en France autour d’une Fédération Nationale : la Fédération Nationale de la Mutualité Française Fédération Nationale de la Mutualité Française (FNMF)(FNMF), qui regroupe la part la plus significative des effectifs mutualistes.

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*D’autres fédérations ont vu également le jour, notamment dans le domaine de la mutualité d’entreprise ou interprofessionnelle (ex : FNIM).

*Elles sont soumises au contrôle de l’Autorité de Contrôle des Assurances et des Mutuelles (ACAM) et à la tutelle de la DDASS(Direction Départementale des Affaires Sanitaires et Sociales) ou du Ministère en charge de la Sécurité Sociales. (1)

*Le plus des mutuelles : le réseau de soins.

(1) Les plus importantes sont en effet soumises directement au contrôle du Ministère en charge des affaires sociales.

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LES INSTITUTIONS DE PREVOYANCELES INSTITUTIONS DE PREVOYANCE

*Elles sont régies par le code de la Sécurité Sociale.*Ce sont des «sociétés de personnes».*Leur gestion est paritaire (représentants employeurs et salariés à parité dans les différentes instances : conseil, assemblée générale, ...).*Leur vocation est non lucrative.*Leur champ d’intervention couvre l’ensemble de la gamme des couvertures prévoyance, ainsi que l’épargne retraite1 (régimes à cotisations définies ou à prestations définies, indemnités de fin de carrière, ...).*La couverture proposée est conventionnelle ou, le cas échéant, facultative.

11 Si elles ont l’agrément administratif dans les branches correspondantesSi elles ont l’agrément administratif dans les branches correspondantes.

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NOTA : la couverture individuelle n’est possible que dans le cas du prolongement de la couverture existant en activité (Cf. maintien de la garantie frais médicaux aux retraités).

Contrepartie de leur statut d’organisme à but non lucratif, elles bénéficient, pour le moment, d’un cadre fiscal privilégié.

On distingue 3 grands types d’institutions de prévoyance :

- les institutions professionnelles,- les institutions d’entreprises,- les institutions interprofessionnelles.

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*La majeure partie des institutions de prévoyance se sont regroupées au sein

d’un «syndicat» professionnel : le Centre Technique des Institutions de

Prévoyance (CTIP), qui les représente, notamment auprès des pouvoirs publics.

*Elles sont soumises au contrôle de l’Autorité de Contrôle des Assurances

et des Mutuelles (ACAM) et à la tutelle du Ministère en charge de la Sécurité

Sociale.

*Un des plus des institutions : l’action sociale.

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LES COMPAGNIES D’ASSURANCELES COMPAGNIES D’ASSURANCE

En préambule, il convient de distinguer les compagnies d’assurance

à forme mutuelle et les autres compagnies d’assurance.

* LES COMPAGNIES D’ASSURANCE A FORME MUTUELLELES COMPAGNIES D’ASSURANCE A FORME MUTUELLE

*Elles sont régies par le code des assurances.

*Ce sont des sociétés de personnes.

*Leur gestion est assurée directement par les sociétaires.

*Leur vocation est non lucrative.

*Leur champ d’intervention est orienté vers les risques non vie. En effet,

cette structure juridique n’est pas compatible avec la couverture des

risques vie (structure à cotisations variables).

*La couverture proposée est facultative ou conventionnelle.

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*Elles ont un statut fiscal spécifique à mi chemin entre celui des institutions et des mutuelles et celui des compagnies d’assurance (notamment soumission à l’impôt sur les sociétés pour une partie de leurs activités).

Comme pour les mutuelles régies par le code de la mutualité, il existe des classifications de ces mutuelles en fonction de différents critères.

*Le terme «mutuelle» étant protégé depuis juin 1985, les mutuelles d’assurance doivent suivre nécessairement leur dénomination de mutuelles par le terme «d’assurance».

exemple : Mutuelles du Mans Assurances.

* LES COMPAGNIES D’ASSURANCE A FORME MUTUELLE

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* LES COMPAGNIES D’ASSURANCE A FORME MUTUELLE

*Les mutuelles d’assurance se sont regroupées pour la plupart au sein du

GEMA (Groupement des Sociétés d’Assurances à caractère mutuel),

mais certaines sont également adhérentes à la FFSA (Fédération

Française des Sociétés d’Assurance).

*Elles sont soumises au contrôle de l’Autorité de Contrôle des

Assurances et des Mutuelles (ACAM).

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*Elles sont régies par le code des assurances.

*Ce sont des sociétés de capitaux.

*Elles sont contrôlées par les actionnaires.

*Leur vocation est lucrative.

*Leur champ d’intervention dépend des agréments demandés (vie ou/et

non –vie)

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*La couverture proposée est facultative et conventionnelle.

*Leur statut fiscal est celui d’un organisme à but lucratif soumis notamment

à l’impôt sur les sociétés.

*Les compagnies d’assurance bénéficient d’une représentation auprès des

pouvoirs publics au travers de la FFSA (Fédération Française des Sociétés

d’Assurance).

*Elles sont soumises au contrôle de l’Autorité de Contrôle des Assurances

Et des Mutuelles (ACAM) et à la tutelle du Ministère des Finances.

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2. Évolution des effectifs du dispositif CEA au 1er janvier 2008

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REGIME DE BASEmutualistes bénéficiaires mutualistes bénéficiaires mutualistes bénéficiaires

actifs 17 484 34 329 17 602 34 994 17 989 34 988

retraités - de 65 ans 2 048 2 713 2 199 2 913 1 782 2 290

congés parentaux 12 39 17 54 15 47

invalides (2ème et 3ème catégories)

76 112 71 103 68 100

conjoints survivants d'actifs - de 55 ans < seuil

8 22 9 23 5 16

orphelins ou enfants d'un salarié divorcé

21 32 25 41 23 38

SOUS-TOTAL 19 649 37 247 19 923 38 128 19 882 37 479

conjoints survivants d'actifs+ de 55 ans < seuil

194 199 192 197 190 194

conjoints survivants deretraités

1 267 1 288 1 298 1 321 1 334 1 349

retraités + de 65 ans 11 101 15 550 10 976 15 352 11 460 15 960

invalides (1ère catégorie) 4 9 4 9 3 6

SOUS-TOTAL 12 566 17 046 12 470 16 879 12 987 17 509

licenciés… 448 552 453 561 439 523conjoints salariés 1 926 1 926 1 893 1 893 1 892 1 892

enfants cotisants 255 255 243 243 260 260SOUS-TOTAL 2 629 2 733 2 589 2 697 2 591 2 675

TOTAL 34 844 57 026 34 982 57 704 35 460 57 663

CEAEFFECTIFS AU 1ER JANVIER 2008

Catégorie C

Catégorie B

Catégorie A

janvier-07 juillet-07 janvier-08

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REGIME OPTIONNELmutualistes bénéficiaires mutualistes bénéficiaires mutualistes bénéficiaires

actifs 2 247 4 923 2 568 5 661 2 707 5 869périphériques - 60 ans 234 244 250 273 242 259retraités 2 209 3 258 2 455 3 605 2 450 3 571périphériques + 60 ans 544 553 601 611 633 642

SOUS-TOTAL 5 234 8 978 5 874 10 150 6 032 10 341

actifs 4 682 8 991 4 947 9 575 4 971 9 630périphériques - 60 ans 440 488 445 496 410 448retraités 6 350 8 467 6 680 8 894 6 749 8 942périphériques + 60 ans 1 421 1 465 1 457 1 503 1 524 1 570

SOUS-TOTAL 12 893 19 411 13 529 20 468 13 654 20 590

actifs 247 396 271 432 298 468périphériques - 60 ans 20 20 20 20 19 1retraités 574 708 688 851 709 875périphériques + 60 ans 168 169 197 198 201 202

SOUS-TOTAL 1 009 1 293 1 176 1 501 1 227 1 546

TOTAL 19 136 29 682 20 579 32 119 20 913 32 477

janvier-08juillet-07

Option 3

Option 2

Option 1

janvier-07

CEAEFFECTIFS AU 1ER JANVIER 2008

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3. Évolution du contexte du régime

(Sécurité Sociale,…)

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Évolutions Santé 2007 / 2008

!

Traitement antitabac

> La mesure : La Sécurité sociale prend en charge les traitements de substitution au tabac dans la limite de 50€ par an.

Quand ? Depuis le 1er février 2007

Quel fonctionnement ?

La SS prend en charge des traitements destinés à l’arrêt du tabac dans la limite de 50 € par an et par bénéficiaire.Une ordonnance exclusivement rédigée pour ce traitement est nécessaire.

Quels actes ? La plupart des traitements de type patch, gomme, pastille, inhalateur....

Qui est concerné? Tous les mutualistes

Position de la SMAPRI

La SMAPRI rembourse « 100% des frais réels sous déduction des prestations de la SS, dans la limite de 50€ par personne et par an » au titre du traitement antitabac.

Cette prise en charge est rétroactive au 1er janvier 2008 .Pas d’augmentation tarifaire.

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!

Base de Remboursement de la consultation du médecin généraliste

> La mesure : La consultation d’un médecin généraliste est tarifée à 22 € au lieu de 21 €.

Quand ? Depuis le 1er juillet 2007


Revalorisation de la base de remboursement de la consultation du médecin généraliste (1)

Quel montant ? 22 € au lieu de 21 €


Prise en charge de l’augmentation dans la limite de chaque contrat.

(1) Une nouvelle revalorisation à 23€ est prévue au 01/07/2008.


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!

Base de remboursement des actes infirmiers

> La mesure : Les tarifs des actes infirmiers ont été revalorisés au 26/07/2007

Quand ? Tarifs applicables depuis le 26/07/2007

Quels actes ?

Codes actes AMI (actes infirmiers autres que actes codés AIS : 3 € Codes actes AIS (actes applicables aux séances de soins et aux gardes au domicile des malades) : 2,50 € IFD (indemnités forfaitaire de déplacement) : 2,20 € Majoration du dimanche : 7,80 €


Prise en charge de ces augmentations dans les limites du contrat.


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!Plafond journalier de participation forfaitaire

> La mesure : Le plafond de la participation forfaitaire instauré en 2005 est relevé à 4 € lorsque plusieurs actes sont réalisés par le même professionnel le même jour.

Quand ? A compter du 3 Août 2007

Quel fonctionnement

?

Le nombre de franchises de 1€ laissées à la charge du patient sur chaque consultation et chaque acte de biologie, est limitée à 4 par jour lorsqu’un même professionnel de santé effectue plusieurs actes le même jour.Auparavant, la limite était de 1€ par jour.La limite annuelle de 50€ reste inchangée.

Quels actes ?

Tous les actes et consultations réalisés par des médecins généralistes ou spécialistes : en ville, dans un centre de santé, en établissement hors hospitalisation (urgence non suivie d’une hospitalisation, soins externes) actes de biologies hors actes de prélèvement

Qui est concerné?

Les assurés concernés par la participation forfaitaire de 1 €, c’est-à-dire tous les assurés à l’exception : Des enfants de moins de 18 ans Des bénéficiaires de la CMU Complémentaire ou de l’Aide Médicale d’Etat Des femmes enceintes de plus de 6 mois.


Cette franchise demeure non remboursable dans le cadre du contrat responsable.


23

!

Remboursements hors du parcours de soin

> La mesure : La SS réduit son taux de remboursement des consultations réalisées hors du parcours de soin. De 60%, il passe à 50% de la Base de Remboursement.

Quand ? Depuis le 2 septembre 2007


Le régime général rembourse désormais 50% (au lieu de 60%) de la Base de Remboursement pour les consultations et visites hors du parcours de soins.La hausse du Ticket Modérateur provoquée par ce désengagement ne peut pas être prise en charge par la complémentaire dans le cadre du contrat responsable.

Qui est concerné?

Les assurés sociaux qui n’ont pas déclaré de médecin traitant à leur caisse Les assurés sociaux qui consultent un spécialiste sans avoir été orienté par leur médecin traitant

Quels actes ? Les consultations et visites des généralistes et spécialistes

Quelles exceptions ? Les cas prévus pas la loi de réforme de l’Assurance Maladie du 13/08/2004

Position de la SMAPRIPas d’impact sur les remboursements complémentaires puisque le contrat responsable n’autorise pas la prise en charge de la hausse du Ticket Modérateur.


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Spécialiste :

-Secteur 1 (dépassement

autorisé encadré) : 25 €

-Secteur 2 (hon. libres) : 23 €

!

Bases de remboursement SS pour les consultationsAu 2 septembre 2007 Source : Ameli.fr

Dans le parcours de soinsHors du parcours de soins

Médecins traitants (Taux RO : 70%)

Généraliste :

Tous secteurs :22 €

Spécialiste :

-Secteur 1 : 25 €-Secteur 2 (hon.

libres) : 23 €

PsychiatreNeuropsychiatre

Neurologue :

-Secteur 1 : 37 €-Secteur 2 (hon. libres) : 34,30 €

Généraliste :


(Taux RO : 50%)

Neurologue :

-Secteur 1 (dépassement

autorisé encadré) : 37 €

-Secteur 2 (hon. libres) : 34,30 €

Cardiologue :

Tous secteurs :45,73 €


25

Médecins correspondants (Taux RO : 70%)

Pour suivi régulier

Généraliste :

-Secteurs 1 et 2 avec option coordination : 25 €

-Secteur 2 (hon. libres) : 22 €

Spécialiste

-Secteurs 1 et 2 avec option coordination : 28 €-Secteur 2 (hon. libres) :

23 €

Cardiologue

-Secteurs 1 et 2 avec option

coordination : 49 €-Secteur 2 (hon. libres) : 45,73 €

PsychiatreNeuropsychiatre

Neurologue

-Secteurs 1 et 2 avec option coordination : 41€

-Secteur 2 (hon. Libres) 34,30 €

Pour suivi ponctuel

Spécialiste


Psychiatre, neuropsychiatreNeurologue

Tous secteurs : 55 €


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Médecins en accès direct (Taux RO : 70%)

Gynécologue / ophtalmologue :

-Secteurs 1 et 2 avec option coordination – suivi régulier : 28 €- Secteur 2 hon. Libres – suivi régulier : 23 €- Secteur 1 – consultation ponctuelle : 25 €- Secteur 2 hon. Libres - consultation ponctuelle : 23 €

Psychiatre / neuropsychiatre :

patients de 16 à 25 ans :-Secteurs 1 et 2 avec option coordination : 41 €-Secteur 2 (honoraires libres) : 34,30 €

Chirurgiens dentistes :

21 €Pas de

participation forfaitaire de 1 €

(Si le choix du médecin traitant n’a pas été fait, les tarifs sont majorés et le taux de remboursement du RO est de 50%)

Enfants et adolescents de moins de 16 ans (Taux RO : 70%)

(Tous médecins en accès direct)

Généraliste :

Moins de 2 ans : 27 €2 à 6 ans : 25 €7 à 16 ans : 22 €

Spécialiste :

-Secteurs 1 : 28 €-Secteur 2 (hon. libres) : 23 €

Pédiatre :

-Secteurs 1 : 28 €(31 € pour les enfants de moins de 2 ans)-Secteur 2 (hon. libres) : 23 €(28 € pour les enfants de moins de 2 ans)

Psychiatre / neuropsychiatre neurologue :

- Secteur 1 : 41 €- Secteur 2 : 34,30 €

Cardiologue :

Secteur 1 : 49 €Secteur 2 : 45,73 €


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!Exemples de remboursement pour les consultationsDepuis le 2 Septembre 2007

Dans le parcours de soinsGarantie égale à « 100% FR – SS dans la limite de 200% BR »

{+} Consultation du médecin traitantFrais réels : 22 €Base de Remboursement : 22 €Remboursement SS diminué de la participation forfaitaire = (22 € x 70%) – 1 €= 14,40 €Reste à charge : 1 € de participation forfaitaireRemboursement complémentaire : 6,60 €

{+} Consultation (suivi régulier) d’un spécialiste secteur 1 après orientation par le médecin traitantFrais réels : 28€Base de Remboursement : 28 €Remboursement SS diminué de la participation forfaitaire = (28 € x 70%) – 1 €= 18,60 €Reste à charge : 1 € de participation forfaitaireRemboursement complémentaire : 8,40 €

{+} Consultation (suivi régulier) d’un spécialiste secteur 2 après orientation par le médecin traitantFrais réels : 43 € (dont 20 € de dépassement)Base de Remboursements : 23 €Remboursement SS diminué de la participation forfaitaire = (23 € x 70%) – 1 €= 15,10 €Reste à charge : 1 € de participation forfaitaireRemboursement complémentaire : 43 € – (15,10 € + 1 €) = 26,90 €


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!Exemples de remboursement pour les consultations Depuis le 2 Septembre 2007

Hors du parcours de soinsGarantie égale à « 100% FR – SS dans la limite de 200% BR »

{+} Consultation d’un généraliste de secteur 1Frais réels : 22 € Base de Remboursement : 22 €Remboursement SS diminué de la participation forfaitaire = (22 € x 50%) – 1 € = 10 €Reste à charge : participation forfaitaire + augmentation du ticket modérateur = 1 € + 4,40 € = 5,40 €Remboursement complémentaire : 6,60 €

{+} Consultation d’un spécialiste de secteur 1Frais réels : 33 € (dont 8 € de dépassement)Base de Remboursement : 25 €Remboursement SS diminué de la participation forfaitaire = (25 € x 50%) – 1 € = 11,50 €Reste à charge : participation forfaitaire + augmentation du ticket modérateur + dépassement interdit au remboursement = 1 € + 5 € + 8 € = 14 €Remboursement complémentaire : 7,50 €

{+} Consultation d’un spécialiste de secteur 2Frais réels : 50 € (dont 27 € de dépassement)Base de Remboursement : 23 €Remboursement SS diminué de la participation forfaitaire = (23 € x 50%) – 1 € = 10,50 €Reste à charge : participation forfaitaire + augmentation du ticket modérateur + dépassement interdit au remboursement = 1 € + 4,60 € + 8 € = 13,60 €Remboursement complémentaire : 25,90 €


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!Nouvelles franchises médicales > La mesure : Une franchise restera à la charge des assurés sociaux pour les médicaments, les actes paramédicaux et le transport sanitaire.

Quand ? A partir du 01/01/2008


Une franchise de 0,50 € restera à la charge du patient sur chaque boîte de médicament ou autre conditionnement comme le flacon par exemple. Il n’est pas fixé de limite journalière du nombre de franchises à acquitter.Une franchise de 0,50 € restera à la charge du patient sur chaque acte para médical (actes infirmiers ou de kinésithérapie). Une limite de 2 € par jour (soit 4 actes) est fixée pour tenir compte des successions d’actes.Une franchise de 2 € restera à la charge du patient sur chaque transport sanitaire. Une limite de 4 € par jour est fixée, soit un aller-retour.La limite annuelle globale pour ces 3 nouvelles franchises est de 50 € par personne.En cas de tiers payant, la franchise est récupérée sur les soins postérieurs.

Quels actes ?

Chaque boîte de médicament ou autre conditionnement, remboursé par la SS (sauf fournie lors d’une hospitalisation)Chaque acte paramédical -actes infirmiers et de kinésithérapie- (sauf réalisé lors d’une hospitalisation)Chaque transport sanitaire (sauf réalisé en urgence)

Qui est concerné?

Les assurés sociaux à l’exception :des femmes enceintes à partir du 1er jour du 6ème mois de grossesse et jusqu’à 12 jours après l’accouchementdes bénéficiaires de la CMU Complémentairedes enfants de moins de 18 ans

Position de la SMAPRIPas de prise en charge des franchises pour respecter le cadre du contrat responsable.


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Évolution Santé 2007 / 2008

!

Extension du service tiers payant

> La mesure : Le tiers payant étendu est désormais disponible auprès des kinésithérapeutes.

Quand ? 1er janvier 2008


Le tiers payant étendu fonctionne pour les professionnels de santé suivants : Kinésithérapeutes (à partir de 2008) Laboratoires d’analyses Radiologues Pharmaciens si souscription d’une option

Qui est concerné?Tous les contrats collectifs et individuels possédant déjà le service tiers payant étendu.


Pas d’augmentation de cotisation liée à l’ajout des kinésithérapeutes au service tiers payant étendu.

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Évolution des services proposés par la SMAPRI

> La gestion des prestations santé

UNE SIMPLIFICATION DES DEMARCHES ET UNE RAPIDITE DE REMBOURSEMENT

À la SMAPRI, une attention toute particulière est portée au versement des prestations : le mutualiste est remboursé en 48 heures quel que soit son contrat.

Pour accélérer les remboursements, le mutualiste bénéficie automatiquement de la procédure Noémie (télétransmission directe avec les CPAM et remboursement par virement bancaire). Grâce à l’utilisation de la carte Vitale auprès des professionnels de santé, il n’y a plus aucune démarche à effectuer vis-à-vis de la Sécurité sociale ou de l’organisme complémentaire. Le salarié doit nous adresser la photocopie de l’attestation Vitale pour lui et ses bénéficiaires ainsi qu’un relevé d’identité bancaire.

Un message sur chaque décompte papier provenant de la CPAM confirme que les transmissions des données à notre organisme ont bien eu lieu.

Attention : C’est la date de l’exécution de l’acte qui est pris en compte et non celle de l’ordonnance, de la prescription ou de la demande de prise en charge Sécurité sociale.

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> La gestion des prestations santé

UNE RAPIDITE DE REMBOURSEMENT

Afin d’en faciliter la lecture, les décomptes sont le reflet de ceux de la Sécurité sociale.

Les décomptes sont édités immédiatement dès que les montants dépassent 150 € ou une fois par mois pour les montants inférieurs. Néanmoins, l’édition d'un décompte ne met pas en attente le paiement de la prestation.

Certains actes provenant de décomptes télétransmis nécessitent la production de pièces justificatives (factures optique ou dentaire par exemple). Le cas échéant, elles sont demandées au salarié par l'intermédiaire du décompte papier.

Pour les actes non télétransmis (prime de maternité, frais d'obsèques...), les pièces justificatives sont à transmettre directement accompagnées d'une demande de prestations.

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> Les services associés

LE SERVICE RELATIONS CLIENTS

Notre centre d’appels téléphoniques interne est à la disposition de tous (entreprises, mutualistes ou professionnels de santé) :

du Lundi au Vendredi, de 8 heures à 18 heures sans interruption

- 45 téléconseillers pour répondre à toutes questions relatives au contrat souscrit, aux prestations versées, aux garanties offertes, aux démarches à effectuer, …

jusqu’à 3000 appels par jour

- Un outil de gestion d’appels pour distribuer et diriger les appels entrants :

• vers le groupe de téléconseillers de référence (spécialisation des téléconseillers selon les contrats souscrits)

• vers les postes spécifiques pour les prises en charge hospitalisation

• pour éviter les temps d’attente. 34


L’ASSISTANCE : UN SERVICE UTILE AU-DELA DES PRESTATIONS PREVUES PAR LE CONTRAT

Pour faire face à l’imprévu en tous lieux et en toutes circonstances, 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7.

La carte ASSISTANCE offre notamment :

• une assistance médicale sur tout le territoire français,

• une assistance à domicile en cas d’hospitalisation (garde d’enfants…),

• une assistance téléphonique pour toutes les questions administratives, juridiques...


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L’ASSISTANCE : DETAIL DES GARANTIES

ASSISTANCE JURIDIQUE

Informations pratiquesVotre contrat Assistance renseigne sur les formalités administratives, les services publics, le logement, les impôts, les salaires, la famille, les vacances, etc...

Problèmes Juridiques

L’assistance fournit toutes les informations concernant le droit des consommateurs, la justice, les régimes matrimoniaux, les successions, etc…

Notre responsabilité ne pourra en aucun cas recherchée dans le cas d’une mauvaise utilisation ou d’une interprétation inexacte des renseignements communiqués.

ASSISTANCE MEDICALE

Le service médical donne tous les conseils nécessaires et indique les services spécialisés.Utilisation du contrat Assistance pour :• contacter les services d’urgence, • rechercher et organiser la venue d’un médecin, • rechercher et envoyer une infirmière ou un auxiliaire

paramédical, • organiser et prendre en charge l’acheminement des médicaments si l’assuré (ou un membre de son entourage) est dans l’incapacité physique de se déplacer.HospitalisationLe service Assistance :• oriente vers le centre de soins le plus proche et le mieux adapté,• organise le transport (aller et retour) en ambulance,

• réserve un lit en milieu hospitalier,

• réserve pour un proche parent, une chambre dans un hôtel proche du lieu de l’hospitalisation.

Prise en charge des enfants (de moins de 16 ans) ou des ascendants (vivant habituellement au foyer) :

Le contrat Assistance organise et prend en charge

• leur garde pendant 48 heures,

• la venue d’un proche parent ou leur transfert chez un proche parent.

Prise en charge des animaux de compagnie.

Le contrat Assistance organise et prend en charge la garde à l’extérieur ou l’entretien à domicile des animaux durant une période maximum de 30 jours, sous réserve qu’ils aient reçu les vaccinations obligatoires.

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Comment gérer le retour à domicile ?Après une hospitalisation de 5 jours minimum, les assurés peuvent bénéficier d’une aide ménagère à concurrence de 20 heures dans les 5 jours qui suivent la sortie de l’hôpital.Enfant malade Si l’enfant a moins de 16 ans et que le médecin estime indispensable une présence à son chevet, le service Assistance met à disposition et rémunère une aide maternelle pendant 48 heures.Voyage Le contrat prévoit de :• transmettre gratuitement les messages urgents par les moyens les plus rapides à toute personne restée en France,

• recherche et envoyer les médicaments de nécessité absolue,

• organiser toutes les mesures conservatoires consécutives à un vol, un incendie ou dégâts des eaux survenus au domicile principale.

Un décès survient

Les services Assistance :

• indique à la famille les formalités à accomplir,

• organise et prend en charge la venue d’un proche parent si sa présence s’avère indispensable.

Les enfants :

Les services Assistance organise et prend en charge :

• la garde des enfants de moins de 16 ans pendant 48 heures,

• la venue d’un proche parent ou leur transfert chez un proche parent.

Bénéficiaires• Toute personne physique, ayant la qualité d’assuré et résidant en France.• Le conjoint, vivant sous le toit de l’assuré, ou son compagnon en cas de concubinage notoire.•Les descendants et ascendants fiscalement à charge et vivant sous le toit de l’assuré.Validité territorialeFrance métropolitaine, Corse comprise.Exclusions généralesDans tous les cas, l’organisation des premiers secours est à la charge des autorités locales.Pas de remboursement de prestations à posteriori de la durée de la garantie.Sont exclus : les dommages résultant de la participation à toutes épreuves, courses, compétitions motorisées ou leurs essais ainsi que ceux provoqués intentionnellement par l’assuré.Sauf accord, ne sont pas pris en charge les frais de restauration, taxi et hôtel.

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> Votre contrat : outils d’information

Notre site Internet : www.groupe-apri.com propose des informations sur l’actualité de la protection sociale, telles que le parcours de soins, les tarifs pratiqués, etc, …

Grâce à sont numéro d’adhérent indiqué sur le décompte de prestations (en haut à gauche de son nom) ou sur sa carte de tiers-payant, le mutualiste peut sur ce site :

consulter, au jour le jour ses prestations versées par la SMAPRI,

effectuer une demande de prise en charge hospitalière en remplissant un formulaire en ligne qui sera transmis au service concerné,

consulter son espace personnel (informations mentionnées par le mutualiste pour accéder aux services santé en ligne),

transmettre à la SMAPRI ses nouvelles coordonnées (adresse et/ou n° de téléphone) en remplissant un formulaire en ligne.


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http://www.groupe-apri.com/

Documents

Évolutions 2007/2008 du dispositif CEA et de son environnement > Assemblée Générale ARCEA 27 Mars 2008