EXTRACTION DE 3E MOLAIRE

EXTRACTIONS DES DENTS INCLUSES

I. — DENTS DE SAGESSE INFÉRIEURES INCLUSES

Les dents de sagesse inférieures, qu'elles soient incluses ou enclavées, provoquent au cours de leur évolution des accidents parfoistrès graves qui obligent à en pratiquer l'avulsion.

Les phénomènes pathologiques et leur thérapeutique chirurgicale varient selon l'emplacement, la position et la forme de la dent.Normalement la troisième molaire, dite « dent de sagesse », se place sur l'arcade dentaire derrière et au contact immédiat de la deuxièmemolaire, en avant de la branche montante du maxillaire inférieur.

Variétés topographiques et morphologiques

La dent incluse se présente en position des plus variables que nous pouvons essayer de schématiser ainsi

FIG. 1. - a et b, Dent en inclusion verticale;c, dent en inclusion oblique mésiale (ou antérieure);d, dent en inclusion horizontale mésiale (ou antérieure), couronne en avant;e, dent en inclusion oblique mésiale « inversée » (couronne en bas et en avant);f, dent en inclusion oblique distale (couronne en arrière);g, dent en inclusion horizontale distale (couronne en arrière);

Ces diverses malpositions in situ sont indiquées en traits pleins; par opposition, l'emplacement des dents incluses en ectopie est schématisé pardes traits interrompus

h, dent en ectopie vers l'angle mandibulaire;i, dent en ectopie vers l'apophyse coronoïde;j, dent en ectopie vers le condyle;k, dent en ectopie vers le bord basilaire.

Dent en position verticale. — Elle a son emplacement habituel : haute (1, a), basse (1, b), plus ou moins profonde suivant les cassimplement enclavée, sous-muqueuse en partie (fig. 2)incluse dans sa plus grande partie avec une seule partie antérieure sous-muqueuse en communication avec la cavité buccale (fig. 3);incluse en profondeur moyenne, avec trois à cinq millimètres de toit osseux, sa plus grande partie se projetant au-dessus du plan du

canal dentaire (fig. 4);profondément incluse, avec un toit osseux de cinq millimètres à un centimètre, se projetant dans sa plus grande partie au-dessous du

plan du canal dentaire (fig. 5). Dans ces cas, l'extrémité raçliculaire étant de plus en plus éloignée du point de départ de leur pédiculevasculo-nerveux, les racines prennent une forme de plus en plus courbe (thèse de Langard, Lyon, 1943).

Dents en position « oblique mésiale ». — Leur axe étant oblique en haut et en avant de 30 à 80 degrés (fig. 1, c). La dent est plus oumoins enfouie dans le maxillaire depuis l'inclusion complète, un cuspide antérieur émergeant de l'alvéole sous la muqueuse (fig. 6), l'inclu-sion totale mais superficielle sous une mince lame corticale (fig. 7) jusqu'à l'inclusion profonde sous un « toit » osseux plus ou moinsimportant (fig. 8).

Selon ces éventualités, la couronne a tendance à buter contre la deuxième molaire au niveau de sa couronne, de son collet ou de saracine.

122 EXTRACTIONS DES DENTS INCLUSES

Dents incluses en position horizontale (axe à 90 degrés par rapport à la normale). — Elles sont plus ou moins profondes suivant le casinclusion incomplète, cuspide postérieur émergeant de l'alvéole sous la muqueuse (fig. 1) : la dent se projette au-dessus du plan du

canal dentaire;inclusion complète superficielle, totalement enfouie dans l'os, la face postérieure de la couronne recouverte par une mince

corticale (fig. 2);inclusion plus ou moins profonde, avec un toit de deux à dix millimètres (fig. 3). Dans les cas extrêmes, une grande partie de l'image

de la dent se projette sous le canal dentaire.Selon ces éventualités, la couronne (face triturante) a tendance à être en contact avec la couronne, le collet, la racine distale de la

deuxième molaire.Dents incluses en position oblique mésiale inversée. — Leur axe oblique en bas et en avant, entre 90 et 120 degrés et plus; elles

peuvent être plus ou moins enfouies dans l'osinclusion incomplète, une partie de la face postérieure de la couronne émergeant sous la muqueuse (fig. 4) ;inclusion complète superficielle, avec un toit osseux de un à deux millimètres (fig. 5);inclusion complète profonde, avec un toit osseux de cinq millimètres et plus (fig. 6).La plupart de ces dents dont le pédicule est « élongé » ont des racines à courbure inversée par rapport à la normale (courbure de

Capdepont).Dents incluses obliques distales. — Leur couronne est basculée vers l'arrière; leur inclusion peut être plus ou moins profonde (fig. 7).La plupart des dents que nous avons décrites présentent des difficultés d'extraction dues surtout à la malposition de la couronne

et, accessoirement, des racines : obstacle coronaire. Il existe, par ailleurs, des dents qui, en plus de l'obstacle coronaire ou global, créentdes difficultés supplémentaires en raison de la forme particulière et de la position de leurs racines

dents incluses à racines courbes et convergentes, dites « barrées », enserrant un septum osseux épais (fig. 8);dents incluses à racines courbes divergentes (fig. 9);dents incluses à racines très longues, très fortes et très courbes (selon la règle) (fig. 10);dents incluses horizontales à racines inversées « en bec d'aigle » (G. Ginestet) (fig. 11).Toutes ces dents opposent donc à l'extraction un obstacle radiculaire.

Exceptionnellement, on peut observer deux molaires incluses horizontales en tête-bêche, en contact par la face triturante de leurcouronne (fig. 12).


Technique générale de l'extraction

Nous prenons comme type la dent de sagesse incluse, la plus fréquemment rencontrée, dont l'extraction offre quelques difficultés,la dent incluse en position oblique mésiale peu profonde. Les principes généraux que nous adoptons sont valables pour toutes les dentsde sagesse inférieures incluses, avec quelques variantes que nous indiquerons pour les diverses variétés décrites.

ANESTHÉSIE. - On pratique l'anesthésie régionale à l'épine de Spix (voir p. 95, fig. 2 et 3) que nous complétons le plus souvent parune anesthésie locale, surtout pour « ischémier » la région.

En cas de trismus gênant, nous pratiquons une anesthésie massétérine de Bercher (p. 91, fig. 7 et p. 95, fig. 1) ou un attouchementde la région du ganglio-sphéno-palatin (p. 91, fig. 4).

INCISION. - On fait une incision en baïonnette à branches longitudinales de deux à trois centimètres : l'une face au bord internedu trigone, partant de la base du pilier et allant jusqu'à l'angle postéro-interne de la deuxième molaire; l'autre partant de l'angle postéro-externe de cette dent et se dirigeant obliquement en avant vers la ligne oblique externe; une branche transversale les réunit longeant laface postérieure de la deuxième molaire (fig. 1, a, b, c).

Libération du lambeau muqueux, à la rugine longue et fine (p. 81, fig. 1 ou 3), avec précaution, pour ne pas déchirer la muqueuse.Manier la rugine en gardant le contact osseux, en « dédolant » jusqu'à découverte complète de la zone osseuse recouvrant la dent dontla position, la forme et les rapports ont été précisés par les radiographies (fig. 2).

A ce moment charger le lambeau (fig. 3) et le récliner en dehors à l'aide d'un écarteur approprié (p. 75, fig. 3 et 8).

TAILLE D'UN VOLET OSSEUX. - Préparer par une série de trous de fraise (ronde lancéolée de Thomas, no 7 ou 8) un tracé ovoïdeparallèle à l'axe de la dent (trous séparés par deux à trois millimètres) (fig. 3). Ces trous sont réunis par des traits de fraise à fissure no 6ou 7, ou au burin.

Soulever le volet ainsi tracé au ciseau-burin frappé (p. 81, fig. 5); détruire le tissu spongieux sur toute l'aire découverte, à lafraise ronde, au ciseau ou à la gouge frappée (p. 81, fig. 6) jusqu'à découverte de la couronne.

Dégager la totalité de la couronne et le début de la racine (face distale) en insistant à ce niveau pour détruire assez de tissu osseuxsur le dos de la dent pour permettre son redressement ultérieur (fig. 4, a); libérer discrètement à la fraise (ou au ciseau) les flancs externeet interne de la dent, ou, mieux, à la fraise à fissure faire une tranchée externe profonde et nette jusqu'à mi-hauteur de la dent pourpermettre le passage et l'appui d'un élévateur (fig. 5, b et 6, a).

Toutes ces manœuvres peuvent être faites à la fraise «à fissure » comme nous l'a appris notre maître Bercher, à une époque où nousne disposions pas des fraises excellentes que les fabricants mettent actuellement à notre disposition.


A ce stade la dent est dégagée sur son flanc externe par la tranchée creusée à la fraise, sur sa face postérieure, par la résection du dososseux. Elle pourrait être basculée vers l'arrière et en dedans, mais pour la soulever, il faut creuser en avant et au ras de la couronne unpuisard, avec une fraise ronde lancéolée no 8; un élévateur introduit du côté vestibulaire dans ce puisard, prenant point d'appui sur sonbord antérieur, redressera la dent en la soulevant. Il est possible de la luxer en dedans avec un élévateur coudé introduit dans la tranchéeexterne et prenant point d'appui sur son bord externe.

La cavité, débarrassée des débris osseux et du sang, est curetée pour enlever les éléments du sac péricoronaire qui pourraient subsister.Tamponnement hémostatique. Mise en place d'une mèche iodoformée non tassée; suture du lambeau muqueux rabattu.

FIG. 1. - a, La tranchée externe (en pointillé).b, Le coin osseux à réséquer en arrière de la dent (strié).

FIG. 2. — a, La tranchée externe (en pointillé).b, La résection du (( dos )) osseux de la dent.c, Le puisard antéro-externe.

FIG. 3. — Vue cavalière de la zone réséquée; du « puisard »; de la tranchée externe (b, c, a).FIG. 4. — La dent est basculée vers l'arrière. a, La tranchée externe; b, « dos » réséqué.FIG. 5. — Luxation de la dent en dedans. a, La tranchée externe.FIG. 6. — La cavité après l'extraction de la dent (a, b, c).FIG. 7. — Fermeture de la brèche; la mèche iodoformée est maintenue pendant un à trois jours.


10 Dents incluses en position verticalePOSITION VERTICALE HAUTE

La dent, masquée par la muqueuse, n'est le plus souvent pas complètement incluse, mais elle est arrêtée dans son évolution par unéperon osseux postérieur qui la coiffe en partie.

TECHNIQUE. - Après avoir incisé et récliné le lambeau muqueux, détruire à la fraise et au ciseau frappé le « redan » osseux quibloque la dent en haut et en arrière (fig. 1, a). La dent étant en contact par sa face mésiale convexe avec la face distale de la précédente,également convexe mais en sens inverse, il n'existe entre les deux qu'un « point de contact ». Par ailleurs, les racines sont courbes àconcavité postérieure. Ces deux dispositions facilitent l'action de l'élévateur (ou de la « langue de carpe ») introduit à la partie mésialede l'alvéole : il soulève la dent tout en la basculant en arrière (fig. 2, b).

POSITION VERTICALE BASSELa dent est profondément incluse; sa surface triturante est au-dessous du plan du collet de la deuxième molaire.TECHNIQUE. - Tracer et écarter le lambeau muqueux habituel. Découvrir la couronne dentaire par résection de tout le toit osseux

qui la couvre (fig. 3, a) comme précédemment (p. 127, fig. 3 et 4). Réséquer le redan osseux postérieur plus largement que précédemment(fig. 4, a). Creuser la tranchée externe (4, b) et le puisard (5, c). A l'élévateur, essayer de luxer la dent en dedans en complétant sonaction par l'élévateur droit qui, introduit dans le puisard antérieur, soulève la dent et la bascule en arrière (fig. 6, a et b).

DENT EN POSITION INTERNE, « LINGUALE » (fig. 7)Sa moitié interne est apparente, l'obstacle osseux est postérieur et externe.TECHNIQUE. - Tracé et libération du lambeau muqueux. Résection du « dos » osseux qui bloque la dent en arrière (8, a). Creuser

la tranchée externe (8, b). A l'élévateur essayer de luxer la dent vers la langue; le plus souvent elle cède facilement parce qu'il n'existepas de margelle osseuse interne ou elle est très mince en regard de la couronne; dans le cas contraire, explorer à nouveau au syndesmotomele flanc interne de la dent, creuser un puisard antéro-externe par où l'élévateur soulèvera la dent et la luxera en dedans (8, c).

20 Dents incluses obliques mésiales

Nous avons décrit précédemment l'extraction de la dent en position peu profonde.

DENTS INCLUSES OBLIQUES MÉSIALES SUPERFICIELLESIci la partie postérieure de la dent est en partie découverte. Les obstacles à l'extraction sont le « dos » osseux qui bloque la dent

en arrière, le cuspide antérieur qui tend à être en contact, sous un toit osseux, avec la dent précédente (9).TECHNIQUE. - Réséquer le dos osseux sur une hauteur suffisante pour permettre la bascule postérieure de la dent. Il faut

en profondeur dépasser le collet (fig. 9, a). Détruire le toit osseux antérieur qui recouvre parfois la partie antérieure de la dent. Creuserun puisard antéro-externe et à l'élévateur soulever la dent suivant sa courbe naturelle (9, b). La saisir au davier.

Variante : Lorsque les cuspides antérieurs sont volumineux et plus encastrés vers la dent précédente, après la destruction de l'obstaclepostérieur et la création du « puisard », si la dent ne peut être mobilisée jusqu'à la luxation, il est préférable, plutôt que d'augmenter larésection osseuse, d'amputer la couronne de sa partie antérieure à la fraise à fissure n°4 ou 5, montée sur un angle droit ou contre angle(fig. 10, a).

Nous pratiquons parfois d'emblée la résection coronaire antérieure, lorsque nous voulons limiter la résection du mur osseux posté-rieur (fig. 11, a et b).


DENTS OBLIQUES MÉSIALES EN POSITION TRÈS PROFONDE

L'obstacle osseux est très important. Vouloir découvrir la dent complètement obligerait à faire une résection osseuse très largecausant des dégâts sérieux, comportant des séquelles souvent importantes (hémorragie, infection, névrite, voire fracture).

TECHNIQUE. - Réséquer l'os recouvrant la dent à l'aplomb de la couronne jusqu'à la partie distale du collet ou même en ladépassant (fig. 1, a).

Faire une tranchée externe tout le long de la couronne pour la dégager (fig. 1, b).Amputer à la fraise à fissure n° 4 son tiers antérieur (1, c). A ce moment, la dent, dont les racines ne sont pas rétentives, est mobilisée

à l'élévateur et peut être luxée dans la brèche osseuse où elle peut être saisie au davier fin.Si le mouvement de rotation s'avère impossible malgré l'amputation coronaire partielle, décapiter la couronne à la fraise à fissure,

mobiliser le moignon radiculaire et le luxer à l'élévateur (fig. 2, d).Si les racines ne peuvent être extraites malgré cette manoeuvre, les séparer à la fraise et les extraire individuellement (3, a).

30 Dents incluses en position horizontale mésialeINCLUSION SUPERFICIELLE

La couronne arrive au contact de la couronne et des racines de la dent précédente. Deux obstacles majeurs à l'extraction : le dososseux surmontant la dent (fig. 4, a) et l'engrènement des couronnes dont les plans des surfaces en contact sont concentriques et favorisentce dernier, rendant impossible la rotation de la dent (fig. 4, b et b').

• TECHNIQUE. - Réséquer le toit osseux (fig. 5, a).Faire une mince tranchée externe dépassant le pôle externe de la couronne (5, b), essayer de mobiliser la dent à l'élévateur.Décapiter la couronne à la fraise à fissure (5, c) et l'extraire; nous faisons parfois précéder cette manoeuvre par le forage à la fraise

ronde n° 6 au niveau du collet en son milieu et de haut en bas; à partir de ce forage, nous tranchons le collet le plus complètementpossible, puis nous faisons céder ce qui reste de dentine à l'élévateur, libérant ainsi la couronne.

Les racines non rétentives sont alors facilement extraites.Si les racines ne peuvent être libérées et extraites, les séparer à la fraise à fissure n° 5, montée sur pièce à main et maniée transver-

salement (6, a).Après séparation des racines, leur luxation peut être facilitée par la taille d'une rainure sur la face supérieure de la racine distale

par où elle sera accrochée par un instrument approprié (syndesmotome coudé sur le plat, élévateur, crochet fort) (fig. 7, a).


INCLUSION PROFONDE

La dent est recouverte par une épaisseur d'os de 5 à 10 mm qui devra être réséquée. Notons en passant qu'à aucun prix, sauf castrès exceptionnel, l'extraction de la deuxième molaire dans le but de faciliter l'intervention n'est motivée.

TECHNIQUE. - Lambeau muqueux en baïonnette habituel taillé et écarté. Pratiquer une série de forages au niveau de la partiecoronaire de la dent pour délimiter le volet osseux à réséquer. Attaquer l'os à la fraise ou au ciseau burin frappé jusqu'à découverte dela couronne, en évitant de détruire la table externe et la table interne de l'os (fig. 1, a). Dégager progressivement toute la moitié supé-rieure de la couronne et le début de la racine (fig. 2). Explorer au syndesmotome les flancs externe et interne de la dent et sa face tritu-rante. Détruire à la fraise ou au burin la couche d'os qui couvre directement la racine (deux à trois millimètres) jusqu'à ce qu'on ait dépasséle sommet de sa courbe rétentive (2, a, b).

Essayer de mobiliser la dent à l'élévateur, ce qui est en général impossible car elle est calée en avant et en arrière. On peut alorsfaire une tranchée externe tout le long de la couronne et de la partie antérieure des racines jusqu'à ce qu'on puisse la mobiliser et lasoulever à l'élévateur. Mais il est plus simple et plus logique, pour éviter une résection osseuse plus ample, de décapiter la dent (2, c).

Enlever la couronne, puis le bloc radiculaire en pratiquant au besoin une encoche à son bord supérieur pour pouvoir mieuxl'« accrocher » et le retirer de sa loge (fig. 3, d). Luxer le bloc radiculaire en haut à l'élévateur (fig. 4).

40 Dents en inclusion oblique distale (couronne légèrement basculée en arrière)

TECHNIQUE. - Découverte de la couronne dentaire selon la technique habituelle de résection du bloc osseux qui la surmonte, endégageant ses faces mésiale et distale (fig. 5, a). Creuser la tranchée externe jusqu'au-dessous du collet (5, b). Faire le puisard antéro-externe (5, c). Luxer la dent en arrière et la soulever, manoeuvre rendue possible par le dégagement de son bord postérieur (fig. 6).

Variante : Pour éviter une résection osseuse trop importante, après avoir découvert la couronne, creuser la tranchée externe, amputerobliquement les cuspides postérieurs de la dent (fig. 7, a, b, c).

Luxer la dent en arrière et en haut (fig. 8).

50 Dents en inclusion oblique mésiale inversée (couronne en bas et en avant)

Ces dents sont des plus délicates à extraire, si l'on veut éviter un délabrement important. Un toit osseux de cinq à dix millimètresrecouvre la dent; les racines sont dans la branche montante, mais leur courbure est inversée.

TECHNIQUE. - Manœuvres préliminaires habituelles. Résection du toit osseux jusqu'à découverte de la couronne en évitant dansla mesure du possible de mutiler les tables externe et interne de l'os (fig. 9, a). La dégager en avant en veillant à ne pas découvrir laracine distale de la dent précédente (9, b). Creuser la tranchée externe (9, c). Décapiter la couronne (10, d) à la fraise à fissure pouréviter une résection osseuse trop importante au-dessus des racines (10, e).

Extraire la couronne libérée, puis le bloc radiculaire comme précédemment, avec ou sans « encoche », en l'attirant en avant (11, a),puis en haut (11, b), après l'avoir mobilisé à l'élévateur,


60 Dents de sagesse inférieures incluses avec « obstacle radiculaire »

DENTS A RACINES COURBES CONVERGENTES DITES BARRÉES

TECHNIQUE. - Manœuvres préliminaires habituelles (taille et écartement du lambeau muqueux, préparation des forages du voletosseux).

Découverte de la couronne par résection de l'os qui la surplombe (fig. 1, a).Taille de la tranchée externe (1, b).Dégager le flanc postérieur de la couronne et de la racine distale à la fraise jusqu'au sommet de sa courbe rétentive (1, c).Malgré la découverte étendue de la couronne, la mobilisation de la dent est impossible à cause du bloc osseux interradiculaire.Sectionner transversalement la dent en deux à la fraise à fissure no 5, faire éclater la dent en deux moitiés mésiale et distale à l'éléva-

teur, mais elles sont difficilement mobilisables (fig. 2).Détruire à la grosse fraise ronde no 10 ou 12 le plus possible du septum radiculaire; on peut alors donner du jeu aux racines (fig. 3, a).Mobiliser et luxer la racine distale la première en la basculant en avant (fig. 4).Mobiliser et luxer la racine mésiale dans la loge vide de la précédente avec un élévateur coudé ou un élévateur de Pont (fig. 5).

DENTS A RACINES DIVERGENTES

L'obstacle est ici le coin osseux triangulaire interradiculaire (fig. 6, a).

TECHNIQUE. - Abord et découverte de la dent comme précédemment.Résection du toit osseux libérant complètement la couronne.Tailler la tranchée externe : impossibilité de mobiliser la dent; la sectionner transversalement en son milieu avec une fraise à

fissure n° 5, agrandir la fente à la fraise no 8, faire éclater et séparer en deux fragments corono-radiculaires, l'un mésial, l'autre distal (fig. 7).Mobiliser au syndesmotome puis à l'élévateur les deux blocs si possible.Luxer la racine mésiale la première en raison de sa forme favorable (fig. 8).Mobiliser et luxer à l'élévateur coudé le bloc corono-radiculaire distal dans la loge vide du précédent. Si nécessaire, au cas où l'apex

serait rétentif, détruire le triangle osseux interradiculaire (fig. 9, a et b).

NOTA. - Fig. 6, 7, 8 et 9 : a, bloc osseux interradiculaire; b, racine distale courbe et rétentive.


DENTS A RACINES TRÈS LONGUES, TRÈS FORTES ET TRÈS COURBES (SELON LA RÈGLE)

Il est impossible d'extraire ces dents comme les précédentes sans artifices techniques.

TECHNIQUE. - Manœuvres préliminaires habituelles pour aborder la dent.Réséquer après forage le toit osseux qui surplombe la dent jusqu'à découverte de la couronne (fig. 1, a).Tailler la tranchée externe (1, b) en débordant légèrement en arrière et en avant; respecter soigneusement l'alvéole de la racine

postérieure de la dent précédente.Section oblique de la couronne de la dent, impossible à mobiliser entière en raison de sa forme. Nous faisons la section oblique

de haut en bas et d'avant en arrière; la décapitation normale est impossible à cause de la couronne de la dent voisine, à moins de faireune résection osseuse externe large et intempestive (1, c).

Dès lors, la butée postérieure coronaire étant extraite, il est facile, grâce à l'appui que donne la moitié antérieure de la couronne,de soulever suivant sa courbe et de basculer en arrière le bloc corono-radiculaire restant.

Si l'exagération de la courbe radiculaire ne permet pas la luxation totale, la dent reste coincée; nous la décapitons sans difficulté (fig. 2).Le bloc radiculaire ainsi tronqué est luxé à l'élévateur (fig. 3).

DENTS A RACINES INVERSÉES «EN BEC D'AIGLE » (*).

La courbe des racines est inverse à la normale, sa concavité est antérieure, il est donc impossible de soulever la dent à moins derésection osseuse importante (fig. 4).

TECHNIQUE. - Abord et découverte de la dent suivant la technique habituelle. Résection du toit osseux étendue vers l'arrière jusqu'àl'aplomb du sommet de la courbe de la racine distale (4, a). Réséquer le tissu osseux en avant de la face mésiale de la couronne (4, d).

Ces différents obstacles osseux étant supprimés, essayer discrètement de mobiliser, vers l'avant et vers l'arrière, la dent pour la luxervers l'avant, dans le sens de la courbure de la racine. En cas de difficulté, amputer les cuspides antérieurs (fig. 5, a); dès lors, l'élévateurplacé en arrière de la dent peut la basculer en avant; elle s'extériorise en partie, un élévateur droit placé en avant termine la luxation (fig. 6).

7° Dents incluses en position horizontale sous la deuxième molaire (obstacle corono-radiculaire global)

Cas exceptionnel (fig. 7).

TECHNIQUE. - Contrairement à nos principes, nous sommes obligés ici de sacrifier la dent de douze ans pour aborder la dent desagesse. Extraction de la deuxième molaire. Résection de toute l'aire osseuse alvéolaire de la deuxième molaire en conservant au maxi-mum les tables externe et interne jusqu'à découverte de la dent incluse. Dégager à la fraise son flanc externe (fig. 7).

Tronçonner transversalement la dent en son milieu; introduire un élévateur dans la brèche et la faire éclater; enlever le tronçonpostérieur le premier (fig. 8), le plus facilement abordable; refouler en arrière le segment antérieur de la dent après l'avoir encoché ounon suivant les besoins (fig. 9).

(*) G. Ginestet et T. Paoli, Congrès de Stomatologie, Paris, 1938,


8° Dents de sagesse tête-bêche incluses

Deux molaires — dents de sagesse, dont une en surnombre, ou dent de sagesse et deuxième molaire — sont incluses, horizontales,opposées par leur extrémité coronaire, en tête-bêche. Cette éventualité est très rare.

Leur extraction n'offre rien de particulier en dehors de la nécessité d'une trépanation osseuse importante pour les dégager. La dentla plus postérieure est dans l'angle ou la branche montante, la première est parfois engagée par ses racines sous la molaire précédente(dent de 6 ans ou de 12 ans).

TECHNIQUE. - Faire un volet muqueux en rapport avec la masse incluse, de 4 à 5 cm de long, demi-circulaire, à charnière internede 3 à 4 cm (fig. 1).

Le ruginer et l'éverser vers la langue, amarré par un crochet, un fil ou un écarteur.Faire, à la fraise ronde chirurgicale à os no 7 ou 8, une couronne de forages qui délimite la surface à réséquer, dépassant largement

celle des couronnes incluses (fig. 2).

Faire « sauter » le volet au ciseau frappé et à la fraise ronde no 12 (fig. 3).

Les dents découvertes dans leur loge, essayer à l'élévateur coudé de mobiliser celle qui est le plus à portée et dont les deux racinesont pu, de ce fait, être plus dégagées en surface : la première mésiale (fig. 4, a). Si elle peut être redressée, la luxer hors de sa niche; si elleest coincée en avant par ses racines, en arrière par la couronne opposée, la décapiter (fig. 5).

La couronne est extraite facilement d'abord, puis le bloc radiculaire, refoulé vers l'arrière avec un élévateur ou un burin, après l'avoirencoché, si nécessaire, pour avoir une prise (fig. 5).

Faire descendre la dent postérieure qui ne résiste pas, à moins que ses racines soient rétentives, avec un élévateur fin.Si besoin, faire une encoche au collet pour avoir une prise (fig. 6, a) et même la décapiter. Quand les racines résistent, par leur forme,

les séparer à la fraise et les extraire individuellement.Tamponner légèrement à la mèche iodoformée, suturer le lambeau (fig. 7); enlever la mèche le lendemain. Lorsqu'un caillot remplit

l'alvéole tout de suite, sans écoulement sanguin notable, nous fermons la brèche sans tamponnement par mèche.


9° Dents de sagesse ectopiquesDANS LA RÉGION CONDYLIENNE

La dent de sagesse évolue très rarement dans la région condylienne. Si elle provoque des accidents, si elle risque de causer unefracture, il faut la retirer. La région est « barrée » par les branches supérieures du VII (fig. 1, a). Les radiographies doivent bien préciserla position, la forme et les rapports de la dent.

TECHNIQUE. - Anesthésie locale ou mieux générale par intubation.Voies d'accès : incision d'abord de l'articulation, type G. Ginestet ou Aubry-Palfer-Sollier; ici incision de Ginestet élargie en bas

(fig. 1, b).Découverte de la capsule de l'articulation temporo-maxillaire; la mettre bien à nu (fig. 2, a), récliner les parties molles dans toute

leur épaisseur, en bas et en avant, les filets nerveux du VII sont compris (2, b).Ruginer le col du condyle et sa base (2, c).Repérer le bord postérieur de l'os et protéger le conduit auditif.Repérer l'échancrure sigmoïde.Attaquer l'os à la fraise face à la dent, par une série de forages (2, c); il n'est pas épais et on rencontre vite la dent; réunir les trous

à la fraise, pour éviter le traumatisme du maillet; enlever le couvercle osseux à la gouge ou au ciseau à main; agrandir la brèche sansdéborder vers les parties molles, réclinées en bas et en avant. Découvrir la dent au maximum sans effort, la plus grande partie de lacouronne et du collet; ne pas user d'élévateur à moins qu'elle « flotte ».

La couper à la fraise au-dessous du collet (fig. 3); extraire le bloc radiculaire, en augmentant la résection dentinaire et osseuse ensurface et en haut si nécessaire. Puis extraire la couronne devenue abordable et mobile. Fermer sans drainer (fig. 4).

C'est une opération très délicate.Immobiliser la mâchoire pendant quinze jours.

DANS LA BRANCHE MONTANTEL'extraction est délicate aussi, mais pratiquement sans risques, par voie buccale.TECHNIQUE. - Anesthésie locale et trans-sigmoïdienne.Voie d'accès : incision verticale le long du bord antérieur de la branche montante, de 3 à 4 cm, face à la dent; elle est en général

antérieure (fig. 6).Écarter les fibres du masséter en dehors, du temporal aussi qui vient coiffer très bas la base du coroné et le bord antérieur de la

branche montante; bien ruginer l'os sur l'étendue de la projection de la dent, écarter avec des écarteurs de Farabeuf modifiés (p. 75,fig. 3).

Il faut en général pincer et coaguler deux ou trois vaisseaux.Attaquer l'os, à la pince-gouge longue et fine; on peut préparer le volet à la fraise comme précédemment (fig. 7).Détruire progressivement le bord antérieur de la branche montante, à la rencontre de la dent. Dès qu'elle est découverte, agrandir

la brèche à la pince-gouge et à la fraise si nécessaire. Le maillet pourrait favoriser la fracture; faire de la place de haut en bas jusqu'à ceque la dent puisse être luxée (fig. 8).

Essayer de l'extraire entière pour ne pas perdre de vue un fragment qui, en raison de la profondeur, pourrait être difficile à retrouver.Un aspirateur est indispensable pour libérer le champ opératoire du sang et de la salive.

Fermer sans drainage, après « avoir capitonné » la brèche au catgut.


DENT DE SAGESSE ECTOPIQUE INCLUSE DANS L'ANGLE

La dent se trouve dans l'épaisseur de l'angle qu'elle « souffle », couronne en bas le plus souvent; elle est très postérieure, le longdu bord de la branche montante en général. Elle peut rester longtemps silencieuse, mais il y a intérêt à l'extraire (fig. 1, a).

TECHNIQUE. - Anesthésie locale en dehors, en dedans, en avant et en arrière de l'angle, jusqu'à l'os, ou anesthésie générale depréférence.

Incision courbe, à cheval sur l'angle, à 1 cm à distance de l'os, de 3 à 4 cm de longueur, intéressant la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, l'aponévrose superficielle (1, b). On sent du doigt l'angle en profondeur, masqué, le plus souvent, par une couche de tissucellulo-adipeux, parcouru de filets nerveux dépendant du plexus cervical, de vaisseaux sans importance. En discisant ce tissu, on arriveau contact de l'os, qui est dégagé progressivement en l'abordant par derrière pour éviter de remonter sur la joue où passent, au-dessusde l'angle, des filets du VII. La profondeur surprend, alors qu'au palper l'angle paraît être directement sous la peau. En écartant bienles plans incisés et discisés, on découvre au décolleur mousse, puis à la rugine, le maxillaire recouvert par les insertions du masséterenrobées par son aponévrose (2, a).

Celle-ci est incisée sur tout le long de l'angle, au ras de son bord libre, sur 3 à 4 cm jusqu'à l'os (2, b).A la rugine, les insertions musculaires sont rompues sur toute la longueur de l'incision et sur une hauteur de 1,5 à 2 cm, face à la

saillie de la dent qui apparaît nettement; les faisceaux musculaires sont relevés par l'écarteur (3, a). L'os bien mis à nu sur la surfacecorrespondant à la projection de la dent (3, b) est ainsi attaqué à la fraise à os qui trace un volet par une série de forages.

L'opercule ainsi délimité est soulevé au ciseau frappé ou détruit à la fraise jusqu'au moment où la dent apparaît sur sa plus grandeétendue (4, a, b); l'os spongieux qui l'enrobe est détruit à la fraise et au ciseau jusqu'à ce qu'elle puisse être mobilisée avec un élévateur.Elle est luxée hors de sa loge (5, a, b).

Curetage soigneux de la cavité osseuse.Remise en place de la lame massétérine relevée par l'écarteur; suture soigneuse de son aponévrose à celle du ptérygoïdien interne

qui la continue en dedans (fig. 6).Hémostase, si utile, par coagulation ou au catgut.Suture des berges cutanées très soigneuse, au crinercé 20 serti, ou au séracap 00.Pansement compressif.


— DENTS DE SAGESSE SUPÉRIEURES INCLUSES

Elles sont plus rarement incluses que les inférieures, car en général elles n'ont pas d'obstacles à leur évolution. Cependant, dans lesmaxillaires étroits en largeur et en longueur, elles peuvent rester incluses et provoquer des accidents. Leur extraction s'impose.

Elles sont en inclusion verticale dans leur axe normal, parallèles à la deuxième molaire et plaquées contre elle. Les apex soulèventle plancher du sinus (fig. 1, a).

Elles sont aussi souvent dans l'épaisseur du plancher de la tubérosité, obliquement couchées, la couronne en avant (fig. 2); plusrarement en arrière (fig. 3), cherchant une issue à leur inclusion sur le versant jugal du maxillaire.

Gênée dans son évolution, la dent, surplombée par une mince couche osseuse du plancher du sinus, évolue en profondeur et se placeparfois entre le plancher et les racines de la dent de 12 ans qui encadrent sa couronne. Elle est profondément incluse et sa couronne estcoiffée par les racines de la deuxième molaire. Les accidents causés à celle-ci, qui tend à être expulsée de sa loge, sont à la base dudiagnostic. L'extraction de la dent incluse est impossible sans l'avulsion de celle qui a entravé son évolution et qui en sera à son tourvictime (fig. 4).

10 Dent incluse en position verticale

TECHNIQUE. - Le malade est opéré sur le fauteuil ou, mieux, sur la table d'opération en position de Rose (tête en hyperextension).Tailler un volet muqueux, triangulaire en L renversé, à pédicule postéro-externe (fig. 5, a), jusqu'au périoste.Ruginer l'os selon le tracé du volet; rabattre celui-ci et le maintenir par un écarteur à 4 griffes coudé ou autre; détruire à la pince-

gouge coudée ou au ciseau la mince couche osseuse qui recouvre la couronne. Si celle-ci est légèrement éversée vers le vestibule, elle estfacilement mise à jour. Médiane, elle n'est vue qu'en partie, cachée à moitié par le volet muqueux et osseux du versant palatin. Il fautcompléter la voie d'accès en réclinant en dedans le volet symétrique au précédent, après avoir prolongé la branche transversale de l'Lpour en faire un T symétrique (6, b). Réséquer l'os qui recouvre encore la dent dont la couronne montre toute sa face triturante.


Réséquer à la fraise ou au ciseau frappé l'os qui entoure la couronne, jusqu'à son collet; toute la couronne est dégagée (fig. 1).Avec un élévateur introduit dans l'espace interdentaire, ébranler la dent et la luxer ou la saisir avec un davier à dent de sagesse supé-

rieure ou davier en baïonnette (fig. 2). L'extraction est suivie d'un curetage discret de l'alvéole vide.Suture sur mèche, s'il y a hémorragie légère ou si l'alvéole reste sec; sans mèche, si un caillot remplit l'alvéole (fig. 3).L'extraction se fait au « fauteuil » ou en salle d'opération de préférence, le malade allongé, la tête en hyperextension, sous anesthésie

locale avec prémédication, générale dans certains cas.

2° Dent en position oblique

POSITION OBLIQUE MÉSIALE (fig. 4)La dent couchée, couronne en avant, dans le plancher du sinus, est très proche du collet et de la racine postérieure de la deuxième

molaire; ses cuspides postérieurs affleurent la corticale.

TECHNIQUE. - Anesthésie locale.Taille d'un volet à deux valves par une incision en T à pied postérieur. Les deux volets sont rabattus après avoir été détachés à la

rugine. L'os dénudé est attaqué à la fraise ronde lancéolée 12, ou à la pince-gouge coudée. La couronne apparaît rapidement, sa facetriturante est découverte sous la couche d'os mince; elle est dégagée à la fraise ou au ciseau en évitant de découvrir les racines de la dentprécédente; mais elle ne peut être mobilisée car elle est coincée derrière la dent de 12 ans (4, a).

Détruire à la fraise ou au ciseau le bloc osseux assez épais qui couvre la face postéro-inférieure de la dent (4, b); ne rien faire enavant. Les racines « de dépouille » tiennent seules; un élévateur coudé insinué entre l'os et les cuspides antérieurs, puis le collet, luxe ladent (fig. 5). L'opération est terminée comme précédemment.

POSITION OBLIQUE DISTALEMême technique générale; la résection osseuse doit porter surtout sur le bloc osseux qui coiffe la dent en avant (fig. 6, a); en arrière

une légère tranchée suffit (6, b).Luxer en arrière et en bas.

3° Dent incluse sous la deuxième molaire

C'est une dent dont la couronne est coiffée par les racines de la deuxième molaire (p. 145, fig. 4).Extraction très difficile sans exérèse de la deuxième molaire.TECHNIQUE. - Extraire la deuxième molaire (fig. 7, a).Faire un lambeau muqueux par incision en T.

Réséquer le bloc osseux sur lequel repose la dent, jusqu'à mi-racines (7, b).Luxer la molaire incluse en bas (7, c).


III. - CANINES INCLUSES

Les canines incluses sont, par opposition aux canines enclavées, complètement enfouies dans l'os; elles n'ont par conséquent aucunrapport avec la muqueuse (buccale) et ne sont pas en communication avec la cavité buccale. Ce sont les canines supérieures qui sont leplus souvent incluses. Leur position dans l'os varie : la dent est située sur le versant palatin, sur le versant labial, vestibulaire, rarementà cheval sur les deux. Elle est plus ou moins profonde par rapport à la surface de l'os. Une seule canine peut être incluse; souvent lesdeux canines.

Les canines incluses passent souvent inaperçues, et ne sont décelées que par un examen attentif ou une radiographie occasionnelle.Leur exérèse ne s'impose pas dans tous les cas; elle doit être réalisée si elles causent des accidents.

1° Canines en position palatine

Il faut situer la dent avec le plus de précision possible par les radiographies. Placer la tête du patient de façon à avoir une vue directesur le palais antérieur, le plan occlusal de l'arcade étant vertical. La dent incluse se projette le plus souvent sur une aire s'étendant del'incisive centrale à la deuxième prémolaire, en dedans de l'arcade, plus ou moins près des dents voisines. Elle provoque souvent une légèresaillie.

ANESTHÉSIE : locale par infiltration de solution à 1 p. 100 adrénalinée, sur toute la région s'étendant pour une dent droite de D6 à G5,du liséré gingival au milieu du palais. Si la radiographie montre que la racine de la dent plonge en profondeur vers la fosse nasale, uneanesthésie complémentaire par contact d'Escat est recommandée (p. 91, fig. 3).

TECHNIQUE. - Incision de D6 à G4, demi-circulaire, longeant le collet des dents, en festons, à 2 mm en dedans pour éviter de dénuderles collets (fig. 1), faciliter les sutures et la cicatrisation ultérieure. Inciser jusqu'au périoste. Avec un décolleur ou, mieux, avec une rugineétroite et longue, détacher de l'os la muqueuse palatine très épaisse sur la surface semi-circonférentielle qui va de D6 à G4, G5 si néces-saire. Le pédicule naso-palatin est lié et sectionné, s'il limite trop le retournement du lambeau. Celui-ci est désinséré sur toute son étendueet fixé par un fil ou un crochet. Éviter de déchirer son bord libre au début du décollement (fig. 1).

En face de la dent, ou au pourtour de la saillie osseuse qu'elle provoque, délimiter par une série de trous de fraise ronde lancéolée no 8,une surface osseuse (fig. 1) ovalaire, de 1 cm2 de surface, qui va être taillée au ciseau frappé et enlevée (fig. 2). Elle pourrait aussi bienêtre détruite à la fraise à os. A ce moment l'os spongieux est attaqué à son tour sur toute la surface de la brèche, à moins que la couronnede la dent soit découverte; dans ce cas, la dégager progressivement en réséquant au ciseau à os ou à la fraise l'os qui l'enserre, au-dessuset autour d'elle. Essayer de mobiliser la couronne lorsqu'elle est entièrement libre, extrémité comprise; si elle ne bouge pas, continuer larésection osseuse vers l'extrémité radiculaire, essayer d'introduire dans la loge syndesmotome ou élévateur.

Si la dent a une forme régulière, à racine droite, elle doit à ce moment être mobilisable, un élévateur droit ou coudé insinué sous lacouronne la luxe et la libère de sa loge (fig. 3 et 4).

A la curette, faire la toilette de la cavité, enlever en particulier les débris de sac péricoronaire qui pourraient subsister, tamponneravec une mèche imbibée de liquide hémostatique, si besoin (hémostatique Ercé).

La remplacer par une mèche sèche iodoformée peu tassée qu'on laisse dépasser de 1/2 cm (fig. 5).Rabattre le volet muqueux, le suturer par des points simples à la tranche excentrique avec des points en U péridentaires

intercalés fig. 5).


Assurer une pression temporaire avec un tasseau de compresses enroulées ou pliées, ou modeler sur la région une masse de « stents »ramolli qui coiffera en partie les dents, rentrera dans les brèches éventuelles de la denture. Faire mordre fortement le sujet qui plaquerale stents sur la voûte palatine; laisser durcir la pâte, puis l'ébarber et la régulariser.

24 heures après enlever le stents et la mèche. Bains de bouche à la demande, antiseptiques et calmants. 8 jours après enlever les filsde suture.

Parfois la dent, en grande partie découverte, ne peut être luxée, la racine est rétentive par courbure de son axe le plus souvent.Compléter le dégagement au ciseau et à la fraise à fissure no 5-6; couper la dent à la fraise, si nécessaire (p. 149, fig. 6).

La couronne est enlevée; sur la racine, agir avec les élévateurs ou un davier fin à racine, ou tailler une encoche à la fraise, qui permetà un instrument courbe, fort crochet ou syndesmotome coudé sur le plat, de l'accrocher et de la retirer de sa loge (p. 149, fig. 7).

Terminer comme précédemment.

2° La canine est engagée par son extrémité coronaire entre les racines de Dl et D2

Découverte, elle ne peut être libérée par cette extrémité sous peine de lésions des dents voisines.Essayer de dégager la racine, mais si elle plonge dans la profondeur elle ne peut être abordée sans dégâts osseux importants et risque

d'atteinte du nez ou du sinus.

Sectionner alors la dent aussi près que possible du collet pour laisser une prise importante sur la racine. La luxer à l'élévateur ouau davier à racine fin, en baïonnette si besoin (fig. 1).

La couronne, encochée à la fraise, est désenclavée avec un crochet ou un élévateur, un syndesmotome coudé sur le plat, ou saisieavec un davier (fig. 2).

La couronne peut aussi bien être parfois extraite la première.

3° La canine est à cheval sur le versant palatin et le versant vestibulaire

Elle est courbe et profonde, la couronne dans le palais, la racine dans le vestibule, passant entre les racines de D4, D5 (fig. 3).Découvrir la dent par voie palatine, dégager la couronne le plus possible. Essayer la luxation sans fracturer la racine (fig. 4, a), mais

souvent sa forme et sa profondeur sont des obstacles sérieux, qui exigeraient un délabrement osseux important, des risques pour les dentsvoisines.

Aller par voie vestibulaire découvrir l'apex pour refouler la dent dans la brèche palatine et tout au moins mobiliser la racine (fig. 4, bet 5, b). Si elle ne cède pas, sectionner la dent au-dessous du collet et extraire les deux parties individuellement (fig. 6).

Lorsque la racine est enclavée nettement, après l'avoir dégagée au syndesmotome ou élévateur fin, la refouler avec un poinçon tronqué,frappé au maillet, selon la méthode de Merle-Béral (fig. 7).

Terminer comme précédemment.


4° Canine en position intermédiaire avec racine en crochet dans le vestibule

La radiographie fait prévoir la difficulté.Aborder la couronne par voie palatine comme précédemment.Essayer de mobiliser la dent découverte, si la racine n'est pas trop courbe et l'extrémité apicale pas trop rétentive, l'élévateur

agissant dans le sens de la courbure peut parfois luxer l'organe. Ne pas insister, ne pas exercer de forte pression dangereuse pour les dentsvoisines (fig. 1).

Découvrir la racine par voie vestibulaire, la sectionner à la fraise à fissure le plus loin possible vers la couronne. Attention auxracines de D4, D5 (fig. 2).

Avec un poinçon mousse « frappé », refouler la dent tronquée vers la brèche palatine. La manoeuvre inverse est impossible car lacouronne est plus large que la partie radiculaire (fig. 3).

LES DEUX CANINES SONT INCLUSES DANS LE PALAIS. - Après un repérage radiographique, faire un volet muqueux Comme précé-demment mais s'étendant d'une façon symétrique de D6 à G6. Attaquer chaque dent séparément, en faisant un volet osseux délimitépar des trous de fraise (fig. 4, a), puis dégager la dent et la luxer (4, b).

Les deux manoeuvres sont indiquées sur la même figure mais intéressent une seule dent d'abord, puis l'autre.Terminer comme pour une extraction unique.

5° Canine en position vestibulaire

L'extraction est en général plus facile, l'os est moins dense, la dent plus superficielle, l'abord plus aisé.Repérage radiographique soigneux, pour bien préciser la position de la dent, sur le versant vestibulaire.Éviter d'attaquer la dent par voie palatine si elle est bien vestibulaire et vice versa.Anesthésie locale de toute la zone canine, à l'aide d'une solution à 1 p. 100, adrénalinée (2 cm3), après prémédication; si nécessaire,

anesthésie complémentaire d'Escat (p. 91, fig. 3).

TECHNIQUE. Incision (p. 67, fig. 3) courbe à concavité supérieure de 3 cm, délimitant un lambeau à charnière supérieure, àmi-distance du fond du vestibule et du bord gingival, centré par la projection de la dent. Inciser jusqu'à l'os d'emblée. Détacher à larugine le lambeau de bas en haut, l'amarrer avec un crochet, un écarteur à 4 griffes ou, mieux, un écarteur spécial de la lèvre et du lambeau(p. 67, fig. 5, a). Ruginer toute l'aire de projection de la dent centrée parfois par saillie osseuse (fig. 5). Préparer avec des trous de fraiseun volet osseux (fig. 6). Faire sauter le volet au ciseau frappé (ou automatique). Découvrir la dent et la dégager sur la plus grandeétendue possible au ciseau et à la fraise; la mobiliser à l'élévateur et la luxer ou la saisir avec un davier fin à racines (fig. 7).

S'il y a une hémorragie persistante, tamponner en laissant dépasser la mèche de 1/2 cm, sinon laisser la brèche vide, un caillot lacomblera.

Rabattre le lambeau et le suturer. Au cours du dégagement de la dent à la fraise, ciseau et élévateur, ne pas aller en profondeur pourne pas blesser le sinus ou la fosse nasale,


6° Canines inférieures incluses

Elles se présentent en général en position oblique, couronne en haut, sur le versant vestibulaire du rempart alvéolaire. Les racinesdes dents voisines, des prémolaires inférieures, sont déformées et refoulées vers l'arrière; celles des incisives ne sont pas intéressées parcequ'elles ont été formées tôt.

L'extraction s'impose si des phénomènes douloureux se produisent ou si l'on veut faire une prothèse de remplacement après ledéveloppement complet de la denture.

TECHNIQUE. - Anesthésie régionale à l'épine de Spix et anesthésie locale.Taille d'un volet muqueux, à la dimension de la dent, en U, large, retourné à pédicule inférieur, ne dégageant pas toute la surface

de la dent, mais obligatoirement la couronne et une partie de la racine qui sont les plus volumineuses (fig. 1).Tailler directement jusqu'au périoste, détacher le lambeau à la rugine, le rabattre, amarrer les deux coins avec des fils ou des pinces

de Chaput ou un écarteur.Tracer à la fraise ronde lancéolée no 7 ou 8 les contours d'un volet osseux, ovoïde, centré par la projection de la dent, en faisant

attention aux racines voisines (fig. 1).Réunir les trous à la fraise à fissure ou au ciseau frappé (fig. 2).Soulever le volet ainsi délimité avec le ciseau frappé : la dent apparaît; au ciseau ou à la fraise, exciser le tissu osseux qui enrobe

la dent sur toute la hauteur et la largeur de la couronne, pour bien la dégager (fig. 3). Essayer de mobiliser la dent avec un élévateursi la racine n'est pas rétentive, elle peut être luxée. Si elle résiste, reprendre la libération par résection du tissu spongieux en évitant lesracines voisines et branches du nerf mentonnier qui émergent vers l'apex de la canine (fig. 1, m et 2, m). Généralement l'extraction à cestade est facile. Sinon, plutôt que de faire des dégâts dans l'os, couper la dent au-dessous du collet et l'extraire en deux parties.

Mettre une mèche iodoformée non tassée, rabattre le lambeau et suturer; enlever la mèche le lendemain. Si le suintement sanguinest minime, souvent nous ne « méchons » pas; s'il est abondant nous tamponnons pendant 24 à 48 heures.

Si la dent est verticale, on taille le même lambeau, descendant un peu plus bas. Préparation à la fraise du volet ovoïde à axe verticalcomme la dent, soulever le volet au ciseau ou le détruire. Dégager la dent avec précaution dans sa partie coronaire pour essayer de laluxer. Mais souvent l'extrémité coronaire est enclavée dans l'espace interdentaire vers le collet de d2 à d4 (fig. 4) (ici, dent inférieuredroite). Plutôt que de réséquer plus de tissu osseux dans cette zone, décapiter la dent à la fraise à fissure (fig. 5). Faciliter l'extractionde la racine, si nécessaire, en l'encochant superficiellement (fig. 6). Terminer comme précédemment.


IV. — DENT ECTOPIQUE INCLUSE DANS LE BORD BASILAIRE (PRÉMOLAIRE)

Cette dent peut être extraite par voie vestibulaire, mais avec beaucoup de difficultés et le sacrifice du nerf mentonnier.Nous préférons la voie cutanée (fig. 1), à condition d'inciser la peau et les plans sous - cutanés nettement au - dessous du bord osseux,

1/2 à 1 cm pour éviter la branche du VII (p. 65, fig. 2, 2) et déporter la cicatrice dans la région sous-maxillaire.

TECHNIQUE. - Anesthésie régionale à l'épine de Spix et locale sous-cutanée.Incision sous-maxillaire de 3 cm, parallèle à l'os. Inciser la peau, le muscle peaucier et l'aponévrose superficielle. Faire l'hémostase.Soulever vers la joue la berge supérieure de la brèche, qui englobe le rameau du VII, s'il est en position basse.Découvrir le rebord osseux maxillaire directement, il n'est plus recouvert par des tissus à ménager.Inciser au bistouri à résection (p. 81, fig. 4) le tissu cellulo-adipeux et le périoste sur le sommet inférieur de la saillie osseuse (fig. 2).Ruginer le bord basilaire sur toute la largeur de la dent et sur 1 à 1,5 cm de hauteur (fig. 3).Tracer à la fraise une série de forages pour délimiter l'aire de résection du volet osseux, à la dimension de la dent qui fait en général

saillie; enlever au ciseau ou à la fraise l'opercule qui la recouvre. Tout cela peut se faire aussi au ciseau.Dégagement de la couronne et de la plus grande partie de la racine, de la même façon.Luxation à l'élévateur (fig. 4).Fermeture en deux plans, musculaire et sous-cutané au catgut 00, cutané au crinercé no 20, par points séparés, ou suture intrader-

mique sur plaquette (p. 77, fig. 12), sans drainage.Pansement compressif.

V. — EXTRACTION D'UNE MÉSIODENS

C'est une dent placée dans la région incisive supérieure entre les racines de Dl et Gl, en général la couronne vers le palais et la racinevers le vestibule (fig. 5).

TECHNIQUE. - Anesthésie locale.Incision : tailler un lambeau palatin à charnière inférieure, à 1 à 2 mm du collet des dents de D3 à G3 ou D4 à G4, selon la situation

et le volume de la dent, jusqu'à l'os; détacher ce lambeau à la rugine en évitant de meurtrir son bord libre et en ménageant la genciveau collet des dents. Tamponner, écraser ou pincer le paquet vasculo-nerveux naso-palatin si nécessaire.

Découverte de la dent en faisant « sauter » à la fraise et au ciseau l'os qui la recouvre, peu épais en général. Ne pas léser les racinesde Dl et Gl.

Dès qu'elle est découverte, dégager sa couronne avec précaution à l'élévateur fin (type Brugirard), en s'aidant parfois de la fraiseou du ciseau, jusqu'à luxation.

Cureter la loge osseuse.Rabattre le volet muqueux et le suturer comme après l'extraction des canines (p. 149, fig. 5).

1 58 EXTRACTIONS DES DENTS INCLUSES

VI. — GERMECTOMIE DE LA DENT DE SAGESSE INFÉRIEURE

La suppression du germe de la troisième molaire inférieure est réclamée par les spécialistes d'orthopédie dento-faciale lorsquel'évolution de la dent leur fait craindre une récidive des malpositions dentaires qu'ils ont mis parfois plusieurs années à corriger. Laradiographie montre la situation plus ou moins profonde du germe de la dent, constituée essentiellement par la couronne avec, suivantl'âge, l'ébauche des racines.

L'extraction de ce germe est souvent plus délicate que celle d'une dent car, de forme grossièrement arrondie, il « roule » dans saloge lorsqu'on veut le saisir.

TECHNIQUE. — Anesthésie tronculaire à l'épine de Spix, complétée par une anesthésie locale à rôle surtout hémostatique.Incision (fig. 1) en baïonnette, comme pour la dent de sagesse incluse, descendant suffisamment dans le vestibule en raison de la

profondeur du germe. Libération, écartement et maintien du volet muqueux par un écarteur.Préparation d'un volet osseux par des forages sur le toit recouvrant le germe. La surface ainsi délimitée est soulevée au ciseau frappé

ou détruite à la fraise. L'épaisseur, qui peut atteindre 5 mm, oblige à faire une trépanation profonde (fig. 2).La partie supérieure du germe apparaît en partie.Dégager à la fraise à fissure et à la fraise ronde la couronne sur tout son pourtour en descendant jusqu'au collet. Lorsqu'elle est

en position médiane, à égale distance des deux tables, il faut agrandir la trépanation en dedans et pour cela récliner et soulever la bergemuqueuse interne, amarrée par un crochet ou un fil (fig. 3).

Le germe, bien que paraissant complètement libéré, ne peut être extériorisé à l'élévateur ou au davier, car il « flotte » dans sa cavitéosseuse rétentive comme une boule dans une sphère creuse d'un diamètre à peine plus grand. Il faut donc élargir l'orifice avec une fraiseà fissure, une fraise courte de Lindemann ou une fraise en spirale (fig. 4, a). Dès lors, l'espace libre est suffisant pour laisser agir unélévateur coudé (fig. 5).

Cureter avec précaution la loge vide, tamponner temporairement si besoin, rabattre le lambeau muqueux et suturer (fig. 6).

* *

En terminant ce chapitre sur les extractions, nous devons rappeler que ces interventions, très souvent pratiquées par les chirurgiens-dentistes et les stomatologistes, doivent être réalisées avec beaucoup de soin pour ne pas laisser un souvenir pénible au patient. Celui-cidevra être préparé à l'intervention par une prémédication appropriée. L'anesthésie doit être parfaite; nous poussons le souci jusqu'àanalgésier la gencive par un anesthésique de contact (tamponnement, badigeonnage ou pulvérisation) avant d'introduire l'aiguille àinjection locale et même régionale.

Les divers instruments utilisés doivent être maniés sans brutalité, leur action doit être contrôlée et réalisée avec une entière sûretéde main.

'Après l'intervention, les soins post-opératoires doivent être bien précisés : médication antalgique, anti-hémorragique et anti-infectieuse en fonction de l'importance de l'intervention et de l'état du sujet. « Suivre » le patient régulièrement jusqu'à guérison.

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EXTRACTION DE 3E MOLAIRE